Lembar Cheklist [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BIDDOKKES POLDA SUMSEL RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG



CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI Nama pasien No RM Ruang Rawat



: : :



Sign-in :



Time-Out :



Sign-Out :



Sebelum tindakan operasi



Sebelum tindakan incisi



Sebelum menutup luka dan meninggalkan kamar operasi



Perawat OK dan tim anesthesia mengkofirmasi :



Dipimpin oleh salah satu anggota tim semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika mengancam jiwa



Perawat melakukan konfirmasi secara verbal



Identitas Tindakan Area SIO SIA Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan Alergi Alergi terhadap



Verbalisasi anggota tim : Ya Konfirmasi : Identitas Tindakan



)



Ttd Dr. Anestesi (



)



Tidak ada pemeriksaan spesimen Peninjauan kembali kegiatan : Pembedah Anesthesi OK



(



Perhatian pertama fase pemulihan : ........................................................... ........................................................... ...........................................................



Perhatian khusus: Tahap penting/khusus dalam pembedahan : ...................................................................... ...................................................................... Perkiraan lama operasi: Jam: Antisipasi kehilangan darah : ..................................................................... ..................................................................... Adakah hal khusus yang perlu di perhatikan: ..................................................................... Scrub dan circulating nurse : Petunjuk sterilisasi telah di konfirmasi Perlu peralatan tambahan:.......................... Tgl : Jam :



Ttd Perawat )



Tanggal Paraf Pembedah Anesthesi SN/CN



Tgl Jam



Ttd Dr. Bedah



Ttd Dr. Anestesi



Ttd Perawat



(



(



(



)



Alat tajam



Kelengkapan specimen : Label Formulir



Pemberian antibiotik, profilaksis : 1 jam sebelum operasi Jam : Intra Op Jam :



: :



kelengkapan kasa



Instrumen



Penayangan hasil pemeriksaan penunjang : Rontgen Ditayangkan Benar CT Scan Ditayangkan Benar MRI Ditayangkan Benar Tidak diperlukan



Bila ada, konfirmasi akses intra vena ................................................................... .................................................................... Kesiapan anesthesia : Ada Obat Bila alat atau obat tidak lengkap, rencana antisipasi : .................................................................... .................................................................... ....................................................................



(



Area



Tidak alergi



Bila ada, rencana antisipasi : ................................................................... ................................................................... Resiko kehilangan darah : Ada Tidak ada



Ttd Dr. Bedah



Tindakan



Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan



Resiko aspirasi dan faktor penyulit Ada Tidak ada



Tgl Jam



Tidak



)



: : : : :



: :



Ttd Dr. Bedah )



(



)



Ttd Dr. Anestesi



Ttd Perawat



(



(



)



)



ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF INSTLASI BEDAH RS. BHAYANGKARA PALEMBANG Petunjuk: (1) berikan ceklist () pada kotak dan nomor diagnose keperawatan yang sesuai pengkajian; (2) tulis kan pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tertera pada kotak pilihan;(3) untuk diagnose keperawatan resiko/gangguan pilih&coret salah satunya sesuai hasil pengkajian. Data Perawatan Pre Operatif a. Kesadaran Sadar Mengantuk Tidur Sedasi Lain-lain b. Status pernapasan Normal Sesak Suara nafas Normal Ronkhi Mengi Alat Bantu Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT c. Status cardiopulmonal Edema perifer Ya, lokasi........ Tidak Alat Bantu Terpasang face maker Terpasang kateter jantung d. Kulit Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato e. Status musculoskeletal TAK Paralisis Traksi Alatbantu……. f. Sistem perkemihan TAK Terpasang kateter Dan lain-lain….. g. Kerusakan sensori TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan Alat bantu Alat dengan Kacamata



Data perawatan Intra Operatif TTV: TD...../....mmHg SO2...%. HR:.... x/mnt Perdarahan : kasa..........cc Irigasi/pencucian:.......cc Diagnosa Keperawatan Intra Operatif



1.Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan - Identifikasi jenis luka operasi Bersih Bersih terkontaminasi Terkontaminasi Kotor/terinfeksi - Laksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi pelanggaran selama prosedur berlangsung -Lakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur -Batasi personel dikamar operasi -Ganti kateter urin bila pemasangannya sudah lama 2. Resiko/gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan bagian tubuh/tonjolan Diagnosa keperawatan pre operatif Posisi supine Prone Jacknife lateral kiri / kanan 1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his -Atur posisi dengan benar a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri Ya Tidak -Berikan pengganjal untuk siku, tumit, lengan, kaki Skala nyeri (0-10):...................lokasi........................................ -Catat apabila ada kemerahan, lecet pada tumit pasien Yang memperingankan/memperberat:...................................... Waktu:.................................................... 3. Resiko/gangguan hypothermia b.d penggunaan b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri AC,operasi lama c. Intervensi - Pastikan suhu tidak terlalu dingin (20-24) - Lakukan dan ajarkan manajemen menurunkan nyeri: tarik nafas dalam,tehnik distraksi - Gunakan selimut hangat & berikan infus/irigasi hangat dll 4.Resiko cidera (jatuh, elektik, luka bakar tertinggal - Evaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi benda asing) b.d pemakaian alat penunjang; operasi 2. Cemas b.d kurang pengetahuan ; stress akan pembedahan a. Status psikologis Tenang Gelisah Banyak bicara Menangis Lemah Lain-lain......... b. Hasil yang di harapkan: mengungkapkan penurunan kesemasan, kemampuan koping, prosedur operasi bisa di pahami c. Intervensi - Kaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat, - Berikan perjelasan &perhatian sesuai umur - Beritahu urutan & kegiatan preoperative - Evaluasi respon atas penjelasan 3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan & elektrolit b.d adanya perdarahan a. Adanya luka Ya, lokasi..................... Tidak b. Hasil yang diharapkan: tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit Intervensi : - Kaji adanya pendarahan - Berikan cairan sesuai indikasi - Catat intake-Output 4



Gangguan pola napas& jalan napas; pertukaran gas b.d penumpukan cairan di udara, darah di pleura; penekanan masa di tenggorokan Intervensi Pastikan O2 terpasang dengan baik ketika transportasi ke kamar operasi Observasi pasien sebelum, selama& setelah operasi terutama anestesi lokal



membuka rongga Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar, tourniquet, pasien dalam pengaruh narkose, prosedur operasi membuka rongga - Jangan tinggalkan pasien sendiri/ pastikan pengatur posisi/penahan terfiksasi dengan benar - Pastikan neutral plate & tourniquet terpasang dengan benar - Pastikan kulit pasien tidak basah - Lakukan penghitungan kasa, jarum & instrument dengan benar - Catat kasa/ implant yang sengaja di tinggalkan dalam tubuh pasien



Data Perawatan Post Operatif a. Keluhan nyeri Ya Tidak Tidak bisa dikaji Skala nyeri (0-10)........................ b. Kondisi kulit Dingin Hangat Kering Lembab Utuh c. Kesadaran : Sadar Mengantuk Terintubasi d. TTV :TD......./.....mmHg SO2....% HR :......x/mnt Diagnosa keperawatan post operatif 1. Nyeri b.d luka operasi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi 3. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret 4. Resiko tinggi jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose Intervensi post operatif - Kaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik - Kaji status pernafasan & oastikan jalan nafas efektif - Pastikan pasien tidak di tinggalkan sendiri - Transfortasikan pasien ke RR/saat serah terima dengan benar Alasan pembatalan / penundaan operasi; Dokter yang menjelaskan :……………………… Ttd :………………… Post operasi ke : Dengan :



R Intensif Ruangan Brjln sendiri



Discharge planning (khusus ODC) -



5 Resiko/Ggn keseimbangan cairan b.d prosedur pembedahan perdarahan - Hitung perdarahan dan komunikasikan kepada tim operasi - Catat output dari kateter, drain, selama operasi - Catat jumlah & jenis cairan yang diberikan (darah, elektrolit) - Observasi & catat TTV pasien selama operasi



Stretcher



RR Rumah Kursi roda



Tanyakan apakah ada pusing, mual dll bila ada Biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang Jelaskan cara & rute penggunaan obat, perawatan luka di rumah (rekomendasikan kepuskesmas/ RS terdekat Informasikan dengan jelas tanggal control Pastikan pasien tidak pulang sendiri



Diagnosa keperawatan tambahan