Lembar Kuesioner [PDF]

Citation preview

Lampiran 2: Kuesioner ECOHIS Data Orang Tua/Wali Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Pekerjaan : Tingkat Pendidikan : Data Anak Nama : Umur : (Beri tanda centang () pada kolom di bawah ini yang dianggap sesuai keadaan) No 1



2



3



4



5



6



7 8



Pertanyaan Apakah anak ibu pernah mengalami sakit pada gigi, mulut, dan rahang? Apakah anak ibu pernah kesulitan dalam minum minuman panas atau dingin karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah kesulitan makan beberapa jenis makanan karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah kesulitan dalam berbicara karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah tidak sekolah karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah mengalami kesulitan tidur karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah lekas marah atau frustasi karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah menolak untuk tersenyum atau tertawa di depan anak lainnya karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah



Tidak Pernah



ECOHIS Sangat Kadang Jarang -kadang



Sering



Sangat Sering



9



10



11



12



13



mendapatkan perawatan gigi? Apakah anak ibu pernah menolak untuk berbicara dengan anak lainya karena masalah pada gigi dan mulut atau setelah mendapatkan perawatan gigi? Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya pernah merasa kesal karena masalah pada gigi dan mulut anak anda atau setelah anak anda mendapatkan perawatan gigi? Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya pernah merasa bersalah karena masalah pada gigi dan mulut anak anda atau setelah anak anda mendapatkan perawatan gigi? Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya pernah tidak masuk kerja karena masalah pada gigi dan mulut anak anda atau setelah anak anda mendapatkan perawatan gigi? Apakah pernah masalah gigi atau perawatan gigi anak anda berdampak pada keadaan keuangan keluarga anda?



Keterangan : Tidak Pernah



= Tidak pernah dalam sebulan



Sangat Jarang



= Kurang dari 1kali sebulan



Kadang-kadang = 1/2 kali dalam sebulan Sering



= 1/2 kali dalam seminggu



Sangat Sering



= Setiap hari