Lembar Kuesioner [PDF]

Citation preview

LEMBAR KUESIONER Nomor Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Hari/Tanggal



:



:



INFORMED CONSENT Penelitian ini berjudul “Hubungan Antara Kualitas Tidur dengan Tekanan Darah Pada Remaja/Mahasiswa Fakultas Kedokteran Usia 19-24 Tahun di Universitas Batam”. Penelitian ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas akhir matakuliah Skripsi. Penelitian ini dilaksanakan di Universitas Batam dimana akan menjadi respondennya adalah mahasiswa/mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Batam yang termasuk dalam kriteria inklusi. Dalam penelitian ini, responden akan diminta untuk mengisi kuesioner yang dibagikan oleh peneliti. Selanjutnya responden akan diperiksa tekanan darahnya oleh peneliti. Setelah mendapatkan penjelasan atas tindakan yang akan dilakukan, maka saya bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Angkatan



:



Bersedia untuk menjadi responden (sampel penelitian) dalam penelitian ini. Persetujuan ini diambil dan disepakati dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.



Batam,



Menyetujui



(



Februari 2013



Peneliti



)



Frianto Ismail



PITTSBURGH SLEEP QUALITY (PSQI) PETUNJUK : Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan anda tidur selama sebulan terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang akurat untuk hari dan malam dalam satu bulan terakhir. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.



1.



Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasa mulai tidur di malam hari ? BIASA TIDUR JAM



2.



Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda biasanya menghabiskan waktu ditempat tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur ? JUMLAH MENIT



3.



Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi ? BIASA BANGUN JAM



4.



Selama sebulan terakhir, berapa jam biasanya anda merasakan tidur nyenyak di malam hari ? JUMLAH WAKTU TIDUR MALAM



PETUNJUK : untuk setiap pertanyaan di bawah ini, pilihlah sesuai dengan waktu kapan benar-benar terjadi. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut. 5.



Selama sebulan terakhir, masalah yang selalu mengganggu tidur Anda ..... Tidak selama sebulan terakhir a)



... tidak bisa tertidur dalam waktu 30 menit



b)



... bangun tengah malam atau bangun pagi



Kurang dari sekali seminggu



Sekali atau dua kali seminggu



Tiga kali atau lebih dalam seminggu



terlalu cepat c)



...bangun untuk pergi ke kamar mandi



d)



... tidak bisa bernapas dengan nyaman



e)



... batuk atau mendengkur dengan keras



f)



... merasa kedinginan



g)



... merasa kepanasan



h)



... mengalami mimpi buruk



i)



... merasa sakit badan/ pegal-pegal



j)



... alasan lainnya, jelaskan



.................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... Seberapa sering selama sebulan terakhir anda mengalami kesulitan tidur karena masalah tersebut



Sangat baik Cukup Baik Cukup Buruk Sangat Buruk 6.



Selama sebulan terakhir, bagaimana anda menilai kualitas tidur anda ?



7.



8.



9.



Tidak selama sebulan terakhir



Kurang dari sekali seminggu



Sekali atau dua kali seminggu



Tiga kali atau lebih dalam seminggu



Tidak ada masalah sama sekali



Hanya masalah kecil



Semua masalah



Masalah yang sangat besar



Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda minum obat (sesuai resep atau tidak) untuk membantu tidur anda ? Selama sebulan terakhir, seberapa sering muncul masalah-masalah yang dapat mengganggu Anda saat mengendarai kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial ?



Selama sebulan terakhir, berapa banyak masalah yang cukup membuat Anda tidak antusias untuk menyelesaikannya ?



Tidak ada teman tidur atau teman sekamar



Rekan/ teman sekamar berada di lain kamar



Teman dalam satu kamar, tapi beda tempat tidur



Teman di tempat tidur yang sama



10. Selama sebulan terakhir, seberapa besar masalah bagi anda untuk mendapatkan antusias dalam mengerjakan sesuatu ? Jika kamu mempunyai teman sekamar atau teman tidur, tanyakan kepada dia seberapa sering dalam satu bulan terakhir anda mengalami... Tidak selama sebulan terakhir a)



... mendengkur keras



b)



... lama jeda bernapas pada saat tidur



c) d)



...kaki berkedut atau menyentak pada saat tidur ... mengigau atau kebingungan saat tidur



e)



... kegelisahan lainnya pada saat tidur,



Kurang dari sekali seminggu



Sekali atau dua kali seminggu



Tiga kali atau lebih dalam seminggu



jelaskan



.................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... JUMLAH SKOR



:



KESIMPULAN



: Baik / Buruk



TEKANAN DARAH :



mmHg