Lembar Serah Terima Bayi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO



Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262 Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : [email protected]



LEMBAR SERAH TERIMA BAYI DI RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………… (Dokter/Perawat/Bidan) Ruang : …………………………………………………………………………………… Menyerahkan Bayi, No. RM Nama Tanggal Lahir Alamat



: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………….. (P/L) : …………………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………………



Kepada, Nama Alamat No. Identitas / KTP No. Tlp Hubungan Bayi



: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : ………………………………………................................................................... : …………………………………………………………………………………… : (Bapak/Ibu/Kakek/Nenek/ ……………………………………………………...)



Keterangan : 1. Pihak Keluarga menyerahkan fotocopy KTP 2. Membawa Surat Kuasa apabila penerima bayi bukan Orang Tua bayi



ttd Petugas RS yang menyerahkan



Sidoarjo, ………………….. Ttd Keluarga yang menerima



(……………………………………………………..)



(………………………………………………………)