Form Serah Terima Bayi Pulang [PDF]

Citation preview

SURAT SERAH TERIMA BAYI PULANG Pada hari ini ……… Tanggal ………., bulan………., tahun ………., bertempat di …………………………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………. Bertindak untuk dan atas nama RS. Penawar Medika sebagai pihak yang menyerahkan bayi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : ………………………………………………. Alamat : ………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………. Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima bayi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan identitas sebagai berikut : Nama Bayi Tanggal Lahir Bayi Berat Badan Bayi Surat Keterangan Lahir Keadaan Bayi



: ………………… : ………………… : ………………... : No .……………. : …………………



No. RM : …….. Jam : …….. Panjang Lahir : ……..



Dengan ini , maka tanggung jawab bayi berada pada pihak kedua. Demikian surat serah terima bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak-pihak yang berkepentingan. PIHAK KEDUA Yang Menerima,



PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan,



(………………………….) SAKSI



(……………………………) SAKSI



(………………………….)



(……………………………)



Jl. Lintas Timur Sumatera, Ds. Agung Dalam RT 03/02, Kec.Banjar Margo,Telp /(Fax) : 0726-7570122; HP 085381333002 Kabupaten Tulang Bawang 34596