Limfadenopati [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Limfadenopati adalah gejala penyakit yang ditandai dengan pembengkakan limfonodus (kelenjar getah bening). Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) yang abnormal terjadi bila besar KGB diameternya lebih dari 10 mm.1 Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simetris.1,2 Limfadenopati didefinisikan sebagai kelainan dalam ukuran atau karakter dari KGB, dapat berasal dari infiltrasi sel-sel intrinsik KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit atau karena infiltrasi sel-sel ekstrinsik (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di KGB (limfadenitis) atau infiltrasi sel-sel ganas.3,4,5 Beberapa faktor risiko limfadenopati yang dipertimbangkan untuk kearah keganasan adalah usia lebih tua, berbatas tegas, terfiksir, durasi lebih dari dua minggu, dan lokasi supraklavikula.6,7 Pengetahuan tentang faktor risiko ini sangat penting untuk menentukan penatalaksanaan limfadenopati yang tidak jelas. Selain itu, riwayat paparan lengkap, gejala klinis yang ada, dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dapat menentukan apakah limfadenopati adalah jinak atau ganas. Limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit serius atau keganasan dapat diamati selama satu bulan. Setelah itu pengujian tertentu atau biopsi harus dilakukan.7,8 Studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya di rujuk ke sub spesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Rendahnya prevalensi keganasan didukung oleh hasil dua kasus series di praktek dokter keluarga Amerika Serikat, dimana kasus seri I dari 80 pasien tidak ditemukan ada keganasan. Sedangkan kasus seri II dari 238 pasien dengan limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan hanya tiga yang didiagnosis dengan keganasan. Sebaliknya, prevalensi keganasan pada pemeriksaan KGB di pusat-pusat rujukan dengan melakukan biopsi didapatkan 40% sampai 60%. 7,8,9



1



BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN a. Pasien Nama Pasien



: An. H



Umur/BB



: 2,1 tahun/11,5 kg



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat/Tanggal Lahir



: Palangka Raya, 13 Maret 2013



Tanggal Masuk



: 17 April 2015, jam 09.35 WIB



Alamat



: Jl. Condrat No. 34 Komplek UNPAR



b. Orang Tua 1) Ayah



2) Ibu



Nama



: Tn. M



Nama



: Ny. R



Umur



: 49 tahun



Umur



: 42 tahun



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Swasta



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Jl. Condrat No.34



Alamat



: Jl. Condrat No.34



Komplek



Komplek



UNPAR



UNPAR



II. ANAMNESA Alloanamnesa terhadap ibu kandung pasien pada tanggal 18 April 2015 pukul 15.00 WIB. a. Keluhan Utama -



Terdapat benjolan pada leher dan ketiak



b. Riwayat Penyakit Sekarang -



Benjolan pada awalnya muncul pada leher sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Tiga hari kemudian benjolan muncul di bagian ketiak. Benjolan di rasakan semakin bertambah banyak dan membesar dari 1,5 cm sampai 4 cm. Benjolan tidak nyeri.



2



-



Benjolan muncul disertai demam, demam berlangsung selama 16 hari, demam bersifat hilang timbul dan tidak tinggi, tidak ada menggigil, mengigau, dan berkeringat banyak. Batuk (-), pilek (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (-), muntah



(-), bintik-bintik merah pada



tubuh (-), mudah lebam jika terbentur (+). -



Perut dirasakan membesar secara perlahan sejak 13 hari yang lalu.



-



Buang air besar normal, warna kuning, padat.



-



Buang air kecil normal, warna jernih kekuningan.



-



Pasien tampak pucat 1 hari SMRS.



-



Pasien tidak tampak lemah tetapi nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS.



c. Riwayat Penyakit Dahulu Asma (-), alergi (-) d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama, riwayat penyakit keganasan/tumor (-) e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pada saat hamil ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di Bidan Praktek, perdarahan tidak ada. Pasien lahir secara normal (spontan), usia kehamilan cukup bulan, saat lahir segera menangis, tubuh kemerahan, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 50 cm, penolong kelahiran Bidan Praktek, tempat di Praktek Bidan. f. Riwayat Perkembangan Tumbuh kembang anak sesuai dengan usia. g. Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar lengkap tetapi imunisasi ulangan tidak dilakukan. h. Makanan  Tidak mendapatkan ASI eksklusif  Jenis makanan lumat, lunak, dan padat diberikan bertahap sesuai umur.  Kuantitas dan kualitas makanan baik. i. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara.



3



Anak pertama usia 24 tahun, perempuan dan sehat. Anak kedua usia 17 tahun, perempuan dan sehat. Anak ketiga usia 8 tahun, laki-laki dan sehat. Tn. M



Ny R



An. H



Keterangan: = perempuan



= laki-laki



= pasien



Gambar 1. Skema Keluarga j. Riwayat Sosial Lingkungan -



Tinggal di rumah kayu daerah jl. Condrat, terdapat 2 pintu, 2 jendela, 2 ventilasi dan 2 kamar, Luas rumah ± 8x8 m2, dinding rumah terbuat dari kayu, lantai dari semen.



-



Sumber air: sumur bor.



-



Selalu cuci tangan sebelum dan sesudah memberi makan anak.



-



Di samping rumah terdapat bengkel motor.



-



Anak jarang bermain kotor di luar rumah.



-



Aktif bermain dengan teman sebaya.



-



Ayah pasien adalah seorang perokok aktif.



-



Menggunakan obat antinyamuk bakar.



III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran



: tampak sakit sedang : compos mentis



2. Pengukuran : Tanda-tanda vital Suhu



: 37 oC



4



Nadi



: 100x/menit



Respirasi



: 26x/menit



Berat badan



: 11,5 Kg



Panjang badan



: 87 cm



Lingkar kepala



: 50 cm



Lingkar Lengan Atas



: 15 cm



Lingkar perut



: 63 cm



Kulit



Sawo matang (+), ikterik (-), sianosis (-), turgor cepat kembali, lembab, pucat (+)



Kepala



Mata



Bentuk kepala



: Mesosefal, UUB dan UUK menutup



Rambut



: Hitam,tebal, distribusi merata susah dicabut



Palpebra



: ptosis (-) endoftalmus (-) eksoftalmus (-)



Alis



: tipis



Konjungtiva



: Anemis (+/+)



Sklera



: Ikterik (-)



Produksi air mata



: cukup



Refleks pupil



: isokor



Kornea



: Jernih



Hidung Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-), sekret (-) Telinga Simetris, sekret (-), serumen (-), nyeri (-) Mulut



Bibir lembab, merah muda. Gusi mudah berdarah (-), gusi mudah bengkak (-)



Lidah



Pucat (-), Tremor (-), Kotor (-), Warna merah muda



Faring



Hiperemi (-), Edema (-), Membran / pseudomembran (-)



Tonsil



Warna merah muda, Pembesaran (-), Abses (-), Membran / pseudomembran (-)



Leher



JVP (tidak meningkat), kaku kuduk (-), massa (-), tortikolis (-), Pembesaran KGB auricular posterior +/+ (ukuran 1,5 x1,5 cm, multiple, konsistensi padat, immobile, teraba hangat (-), eritema (-), nyeri (-), pembesaran KGB submandibula +/+ (ukuran 1,5 x2 cm, multiple, konsistensi padat, immobile, teraba hangat (-), eritema (-), nyeri (-))



Thoraks



Inspeksi



: Dinding dada simetris, retraksi (-), dispneu (-), pernafasan abdominal (-)



5



Palpasi



: Gerakan dada simetri, fremitus teraba di 2 lapang paru



Perkusi



: Sonor di kedua lapang paru



Auskultasi : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Jantung



Inspeksi



: ictus cordis terlihat di intercostae V midclavicula sinistra



Palpasi: – ictus cordis teraba di intercostae IV-V midclavicula sinistra – Thrill (-) Perkusi: Batas kiri atas



: intercostae II Linea Parasternalis Sinistra



Batas kiri bawah



: intercostae IV Linea Midclavicularis Sinistra



Batas kanan atas



: intercostae II Line Parasternalis Dextra



Batas kanan bawah : intercostae IV Linea Parasternalis Sinistra Kesan : Pembesaran jantung (-) Auskultasi



: Fekuensi 100 x/menit, irama beraturan



– Suara dasar Bunyi Jantung S1 S2 tunggal reguler, bising (-) – Gallop (-) murmur (-) Abdomen



Inspeksi



: Tampak cembung



Palpasi



: cembung, kencang, nyeri tekan (-), hepatomegali 2 cm



dari arcus costa, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, nyeri tekan (-), batas tegas, splenomegali schuffner 3 (permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, nyeri tekan (-), batas tegas), ginjal tidak teraba. Perkusi



: Timpani, redup di batas hepar dan spleen



Auskultasi



: Bising usus (+) normal



Genitalia



Dalam batas normal



Ekstremitas



Akral hangat, CRT 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau popliteal dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5 mm merupakan keadaan abnormal.3 Berdasarkan lokasinya limfadenopati diklasifikasikan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris.1,2,9 Sedangkan berdasarkan waktu terjadinya, dikatakan limfadenopati akut jika pembesaran KGB terjadi kurang dari 2 minggu, sedangkan limfadenopati subakut jika pembesaran KGB berlangsung 2-6 minggu dan limfadenopati kronis jika pembesaran KGB berlangsung lebih dari 6 minggu.10 3.2. Etiologi Limfadenopati Banyak keadaan yang dapat menimbulkan limfadenopati yaitu malignancies (keganasan), infections (infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain dan kondisi tak-lazim), iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik) dan obat-obatan..3 3.3 Patofisiologi Limfadenopati Patofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel (misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe. Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada limfosit terkandung dalamKGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit dan



11



makrofag, yang dapat menyebabkan KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat juga langsung menginfeksi KGB, menyebabkan limfadenitis). Pada keganasan, sel-sel kanker yang menginfiltrasi langsung atau berproliferasi di KGB.4 3.4 Pendekatan Klinis Limfadenopati 1. Anamnesis: Umur penderita, gejala konstitutional, riwayat paparan. 2. Karakteristik dari Limfadenopati: onset dan durasi, ukuran, nyeri, konsistensi, fiksasi dan lokasi. Tabel 1. Kelompok Kelenjar Getah Bening Berdasarkan Lokasi, Aliran Kelenjar dan Kemungkinan Diagnosis Bandingnya.9 Lokasi



Aliran Limfatik



Penyebab



Submandibular



Lidah, kelenjar submaxilla, bibir dan



Infeksi di kepala, leher, sinus-sinus



mulut, konjungtiva



telinga, mata, kulit kepala, faring



Bibir bawah, mukosa mulut, lidah, kulit



Syndrome



pipi



Epstein-Barr,



Sub mental



Mononucleosis,



virus



Cytomegalovirus,



Toxoplasmosiss Jugular



Lidah, tonsil, pinna, parotis



organisme Faringitis, rubella



Posterior cervical



Kulit kepala dan leher, kulit lengan dan



tuberkulosis, limfoma,keganasan kepala



dada, dada, leher dan nodus aksila



dan leher



Suboksipital



Kulit kepala dan kepala



infeksi lokal



Postauricular



Meatus auditorus eksternal, pinna, kulit



infeksi lokal



kepala Preauricular



Kelopak mata dan konjungtiva, region



kanalis auditorus eksterna



temporal, pinna Nodus Supraklavikular kanan



Mediastinum, paru-paru, esophagus



Nodus Supraklavikular kiri



Thorax,



paru-paru, kanker gastrointestinal atau retroperitoneal



abdomen



melewati



duktus



thoracic



limfoma,



kanker



retroperitoneal,



thorax



infeksi



atau



bakteri



aau



jamur Aksila



Lengan, dinding dada, payudara



infeksi, penyakit cat-scratch, loimfoma, kanker



payudara,



implant



silicon,



brucellosis, melanoma Epitrochlear



Aspek ulnar dari lengan dan tangan



Inguinal



Penis,



infeksi, limfoma, sarkoidosis, tularemia, sifilis sekunder



skrotum,



vulva,



vagina,



infeksi dari tangan dan kaki, PMS (virus



perineum, region glutea, dinding perut



herpes simpleks, ineksi gonokokus,



bawah, kanal anal bawah



sifilis, Chancroid, granuloma inguinal, limfogranuloma



venereum),limfoma,



keganasan pelvis, bubonic plague.



12



2. Pemeriksaan Fisik a). Pemeriksaan Fisik Umum 1. Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital : panas, anemia atau tampak toksik (toxic appearing) 2. Status



antropometrik



:



menggambarkan status



gizi



dan parameter



pertumbuhan 3. Kepala dan leher : Infeksi kulit (dermatitis seboroik, tinea kapitis), konjungtiva pucat (keganasan, penyakit autoimun), konjungtivitis, orofaring (faringitis, problem gigi, stomatitis) dan telinga (otiti media akut) 4. Jantung dan paru : ronkhi (pneumonia), konsolidasi ((curiga TB) 5. Abdomen : hepatoslenomegali (sistemik proses : Epstein Barr virus, Citomegalovirus, HIV, penyakit reumatik dan penyakit neoplastik), dan massa abdomen (neuroblastoma) 6. Ekstremitas : adenopati inguinal dan aksila 7. Kulit : rash, petikie, purpura, ekimosis, lesi oleh karema traumatik, atau curiga keganasan)9 b). Pemeriksaan Fisik Lokal (Pemeriksaan Limfadenopati) Dalam pemeriksaan palpasi KGB, yang perlu dipertimbangkan yaitu lokasi, ukuran, nyeri, konsistensi dan fiksasi. Semua nodus limfa harus dievaluasi termasuk preauricular, auricularis posterior, oksipital, servikal superior, servikal posterior, submaxilaris, submental, dan supraclavicular.9,10 Tabel 2. Gambaran Klinis Untuk Membedakan Limfadenopti Jinak Dengan Ganas4 Ciri



Ganas



Jinak



Ukuran



>2 cm



8 mg/dl atau meningkat 25 %, potassium > 6 meq/L atau meningkat 25%, fosfat > 4,5 mg/dl atau meningkat 25% dan kalsium