Referat Limfadenopati [PDF]

Citation preview

1



BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Limfadenopati adalah gejala penyakit yang ditandai dengan pembengkakan limfonodus (Kelenjar Getah Bening). Pembesaran kelenjar getah bening yang abnormal terjadi bila besar KGB diameternya >1 cm. Kelenjar Getah Bening (KGB) adalah sebagaian dari system pertahanan tubuh manusia. Tubuh manusia memiliki kurang lebih 600 KGB. Kelenjar getah bening terdapat di beberapa tempat, yaitu di submandibulla, aksila atau inguinal yang teraba pada orang sehat. Sekitar 55% pembesaran KGB terjadi di daerah kepala dan leher. Limfadenopati atau hyperplasia limfoid merujuk pada KGB yang abnormal, baik ukuran, konsistensi, dan jumlahnya. Limfadenopati adalah pembesaran kelenjar limfe sebagai respon terhadap proliferasi sel T atau limfosit B. Limfadenopati biasanya terjadi setelah infeksi suatu mikroorganisme. Organ ini sangat penting untuk fungsi system kekebalan tubuh, dimana tugasnya adalah menyerang infeksi dan menyaring cairan getah bening. Berdasarkan



lokasinya,



limfadenopati



limfadenopati generalisata dan limfadenopati



terbagi



menjadi



lokalisata. Penyebab



limfadenopati dapat diingat dengan mnemonik MIAMI: malignancies (keganasan),



infections



(infeksi),



1



autoimmune



disorders



(kelainan



2



autoimun), miscellaneous an unusual conditions (lain-lain dan kondisi tak lazim). Angka kejadian limfadenopati di Amerika Serikat diperkirakan 3845%. Dari studi Belanda terdapat 2.556 kasus limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan dan 10% dirujuk ke subspesialis, 3,2% membutuhkan biopsy dan 1,1% mengalami keganasan.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Anatomi Dan Fisiologi KGB Kelenjar Getah Bening (KGB) memiliki peran penting dalam system kekebalan tubuh. Limfonodus/KGB menyaring cairan limfe yang beredar di system limfe. Limfe adalah cairan yang dikembalikan dari cairan interstitium ke plasma melalui system limfe untuk pertahanan imun. Limfosit memiliki dua bentuk, yang berasal dari sel T (Thymus) dan sel B (Bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel turunannya seperti sel plasma, immunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral immunity, sedangkan limfosit T berperan untuk cell-mediated immunity. Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medulla, parakorteks, ketiganya berlokasi antara kapsul dan hillus. Bagian-bagian KGB yang terdiri dari subkapsular, korteks (folikel primer, folikel skunder dan zona interfolikuler) folikel di korteks ada tempat sel B proliferasi, interfolikuler adalah tempat diferensiasi dan proliferasi antigen-dependent T-cell. Bagian terdalam dari KGB adalah bagian medulla yang terdiri dari sel plasma dan small B lymphocytes yang memfasilitasi sekresi immunoglobulin keluar dari kelenjar limfe. Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal (limfadenopati lokalisata) KGB lokal hanya terjadi pada satu aerah saja dan KGB umum (limfadenopati generalisata) pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris.



3



4



2.2



Limfadenopati



2.2.1



Definisi Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm. Kepustakaan lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter kelenjar getah bening. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau poplitea dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5 mm merupakan keadaan abnormal.



2.2.2



Etiologi Banyak keadaan yang dapat menimbulkan limfadenopati. Keadaankeadaan tersebut dapat diingat dengan mnemonik MIAMI: malignancies (keganasan),



infections



(infeksi),



autoimmune



disorders



(kelainan



autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain dan kondisi tak-lazim), dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik).3 Obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati, antara lain, adalah3: alopurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin,



fenitoin,



primidon,



trimetoprimsulfametoksazol, sulindak.



pirimetamin,



kuinidin,



5



Keterangan: ACE angiotensin-converting enzyme, ANA antinuclear antibody, CMV cytomegalovirus, dsDNA double-stranded DNA, EBV Ebstein-Barr virus, HIV human immunodeficiency virus, MIF titer immunoglobulin M microimmunofluorescence to lymphogranuloma venerum antigen, Monospot heterophile antibody agglutination testing, PPD purified protein derivative



6



2.2.3. Patofisiologi Patofisiologi limfadenopati berdasarkan etiologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel (misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstisial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe. Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada limfosit yang terkandung dalam KGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit dan makrofag, yang dapat menyerang KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe, dapat juga langsung menginfeksi KGB yang akan menyebabkan limfadenitis, dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung atau proliferasi sel di KGB. 2.2.4. Lokasi Limfadenopati 2.2.4.1 Limfadenopati Servikal



7



Kelenjar getah bening servikal teraba pada sebagian besar anak, tetapi ditemukan juga pada 56% orang dewasa. Penyebab utama limfadenopati servikal adalah infeksi; pada anak, umumnya berupa infeksi virus akut yang swasirna. Pada infeksi mikobakterium atipikal, cat-scratch disease, toksoplasmosis, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan penyakit Kawasaki, limfadenopati dapat berlangsung selama beberapa bulan. Limfadenopati supraklavikula kemungkinan besar (54%-85%) disebabkan oleh keganasan. Kelenjar getah bening servikal yang mengalami inflamasi dalam beberapa hari, kemudian berfluktuasi (terutama pada anak-anak) khas untuk limfadenopati akibat infeksi stafilokokus dan streptokokus. Kelenjar getah bening servikal yang berfluktuasi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan tanpa tanda-tanda inflamasi atau nyeri yang signifikan merupakan petunjuk infeksi mikobakterium, mikobakterium atipikal atau Bartonella henselae (penyebab cat scratch disease). Kelenjar getah bening servikal yang keras, terutama pada orang usia lanjut dan perokok menunjukkan metastasis keganasan kepala dan leher (orofaring, nasofaring, laring, tiroid, dan esofagus). Limfadenopati servikal merupakan manifestasi limfadenitis tuberkulosa yang paling sering (63-77% kasus), disebut skrofula. Kelainan ini dapat juga disebabkan oleh mikobakterium nontuberkulosa.



8



2.2.4.2 Limfadenopati Epitroklear Penyebabnya meliputi infeksi di lengan bawah atau tangan, limfoma, sarkoidosis, tularemia dan sifilis skunder. Sebagian besar merupakan tanda keganasan. 2.2.4.3 Limfadenopati Aksila



Sebagian besar limfadenopati aksila disebabkan oleh infeksi atau jejas pada ekstremitas atas. Adenokarsinoma payudara sering bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila anterior dan sentral yang dapat teraba sebelum ditemukannya tumor primer. Limfoma jarang bermanifestasi sejak awal atau, kalaupun bermanifestasi, hanya di kelenjar getah bening aksila. Limfadenopati antekubital atau epitroklear dapat disebabkan oleh limfoma atau melanoma di ekstremitas, yang bermetastasis ke kelenjar getah bening ipsilateral.



9



2.2.4.4 Limfadenopati Supraklavikula Limfadenopati supraklavikula mempunyai keterkaitan erat dengan keganasan. Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan dengan keganasan di mediastinum, paru atau esophagus. Sedangkan limfadenopati supraklavikula kiri (nodus Virchow) berhubungan dengan keganasan abdominal (lambung, kandung empedu, pancreas, testis, ovarium atau prostat). 2.2.4.5 Limfadenopati Inguinal



Limfadedenopati inguinal jarang disebabkan oleh keganasan. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi merupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal. Namun ada beberapa kasus keganasan seperti pada karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva.



10



2.2.4.6 Limfadenopati generalisata Limfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakit autoimun, dan keganasan, dibandingkandengan lim fadenopati lokalisata. Penyebab jinak pada anak adalah infeksi adenovirus. Limfadenopati generalisata dapat disebabkan oleh leukemia, limfoma, atau penyebaran kanker padat stadium lanjut. Limfadenopati



generalisata



pada



penderita



luluh



imun



(immunocompromised) dan AIDS dapat terjadi karena tahap awal infeksi HIV, tuberkulosis, kriptokokosis, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan sarkoma



Kaposi.



Sarkoma



Kaposi



dapat



bermanifestasi



sebagai



limfadenopati generalisata sebelum timbulnya lesi kulit. Lokasi kelenjar getah bening daerah leher dapat dibagi menjadi 6 level. Pembagian ini berguna untuk memperkirakan sumber keganasan primer yang mungkin bermetastasis ke kelenjar getah bening tersebut dan tindakan diseksi leher. Kesulitan diagnosis adalah jika anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak mengarah pada diagnosis tertentu yang dapat dilanjutkan dengan uji spesifik. Tidak ada bukti yang mendukung manfaat pemberian antibiotik atau steroid pada keadaan ini, bahkan sebaiknya dihindari karena akan mengaburkan atau memperlambat diagnosis. Belum terdapat kesepakatan lama observasi yang diperlukan pada keadaan limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Beberapa ahli merekomendasikan perlunya evaluasi lebih spesifik atau biopsi pada



11



limfadenopati noninguinal yang tidak diketahui penyebabnya dan berlangsung lebih dari 1 bulan. 2.2.5. Diagnosis Limfadenopati 2.2.5.1 Anamnesis • Umur penderita dan lamanya limfadenopati Kemungkinan penyebab keganasan sangat rendah pada anak dan meningkat seiring bertambahnya usia. Kelenjar getah bening teraba pada periode neonatal dan sebagian besar anak sehat mempunyai kelenjar getah bening servikal, inguinal, dan aksila yang teraba. Sebagian besar penyebab limfadenopati pada anak adalah infeksi atau penyebab yang bersifat jinak. Berdasarkan sebuah laporan, dari 628 penderita yang menjalani biopsi karena limfadenopati, penyebab yang jinak dan swasirna (self-limiting) ditemukan pada 79% penderita berusia kurang dari 30 tahun, 59% penderita antara 31-50 tahun, dan 39% penderita di atas 50 tahun. Di sarana layanan kesehatan primer, penderita berusia 40 tahun atau lebih dengan limfadenopati mempunyai risiko keganasan sekitar 4%. Pada usia di bawah 40 tahun, risiko keganasan sebagai penyebab limfadenopati sebesar 0,4%. Limfadenopati yang berlangsung kurang dari 2 minggu atau lebih dari 1 tahun tanpa progresivitas ukuran mempunyai kemungkinan sangat kecil bahwa etiologinya adalah keganasan. • Pajanan Anamnesis



pajanan



penting



untuk



menentukan



penyebab



limfadenopati. Pajanan binatang dan gigitan serangga, penggunaan obat,



12



kontak penderita infeksi dan riwayat infeksi rekuren penting dalam evaluasi limfadenopati persisten. Pajanan setelah bepergian dan riwayat vaksinasi penting diketahui karena dapat berkaitan dengan limfadenopati persisten,



seperti



tuberkulosis,



tripanosomiasis,



scrub



typhus,



leishmaniasis, tularemia, bruselosis, sampar, dan anthrax. Pajanan rokok, alkohol, dan radiasi ultraviolet dapat berhubungan dengan metastasis karsinoma organ dalam, kanker kepala dan leher, atau kanker kulit. Pajanan silikon dan berilium dapat menimbulkan limfadenopati. Riwayat kontak seksual penting dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinal dan servikal yang ditransmisikan secara seksual. Penderita



acquired



immunodeficiency



syndrome



(AIDS)



mempunyai beberapa kemungkinan penyebab limfadenopati; risiko keganasan, seperti sarkoma Kaposi dan limfoma maligna non-Hodgkin meningkat pada kelompok ini. Riwayat keganasan pada keluarga, seperti kanker payudara atau familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma, dapat membantu menduga penyebab limfadenopati. • Gejala yang menyertai Gejala konstitusi, seperti fatigue, malaise, dan demam, sering menyertai limfadenopati servikal dan limfositosis atipikal pada sindrom mononukleosis. Demam, keringat malam, dan penurunan berat badan lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma B symptom. Pada limfoma Hodgkin, B symptom didapatkan pada 8% penderita stadium I dan 68% penderita stadium IV. B symptom juga didapatkan pada 10% penderita



13



limfoma non-Hodgkin. Gejala artralgia, kelemahan otot, atau ruam dapat menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun, seperti artritis reumatoid, lupus eritematosus, atau dermatomiositis. Nyeri pada limfadenopati setelah penggunaan alkohol merupakan hal yang jarang, tetapi spesifik untuk limfoma Hodgkin. 2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik • Karakter dan ukuran kelenjar getah bening Kelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri meningkatkan kemungkinan penyebab keganasan atau penyakit granulomatosa. Limfoma Hodgkin tipe sklerosa nodular mempunyai karakteristik terfiksasi dan terlokalisasi dengan konsistensi kenyal. Limfadenopati karena virus mempunyai karakteristik bilateral, dapat digerakkan, tidak nyeri, dan berbatas tegas. Limfadenopati dengan konsistensi lunak dan nyeri biasanya disebabkan oleh inflamasi karena infeksi. Pada kasus yang jarang, limfadenopati yang nyeri disebabkan oleh perdarahan pada kelenjar yang nekrotik atau tekanan dari kapsul kelenjar karena ekspansi tumor yang cepat. Pada umumnya, kelenjar getah bening normal berukuran sampai diameter 1 cm, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa kelenjar epitroklear lebih dari 0,5 cm atau kelenjar getah bening inguinal lebih dari 1,5 cm merupakan hal abnormal. Terdapat laporan bahwa pada 213 penderita dewasa, tidak ada keganasan pada penderita dengan ukuran kelenjar di bawah 1 cm, keganasan ditemukan pada 8% penderita dengan



14



ukuran kelenjar 1-2,25 cm dan pada 38% penderita denganukuran kelenjar di atas 2,25 cm. Pada anak, kelenjar getah bening berukuran lebih besar dari 2 cm disertai gambaran radiologi toraks abnormal tanpa adanya gejala kelainan telinga, hidung, dan tenggorokan merupakan gambaran prediktif untuk penyakit granulomatosa (tuberkulosis, catscratch disease, atau sarkoidosis) atau kanker (terutama limfoma). Tidak ada ketentuan pasti mengenai batas ukuran kelenjar yang menjadi tanda kecurigaan keganasan. Ada laporan bahwa ukuran kelenjar maksimum 2 cm dan 1,5 cm merupakan batas ukuran yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan ada tidaknya keganasan dan penyakit granulomatosa.



15



Limfadenopati Lokal pada KGB servikal



KGB nyeri dan merah



Curiga infeksi



KGB, -keras (bila kenyal mengarah ke limfoma), tidak nyeri dan terfiksasi



Curiga Keganasan



Periksa dengan seksama KGB yang membesar. (kulit kepala, rongga hidung an paranasalis, mulut dan lidah, Leher, Faring dan laring)



Terdapat infeksi seperti: tonsillitis, molar ke tiga yang terinfeksi, faringitis, infeksi pada kulit kepala



Tidak terdapat Infeksi



Terdapat tumor seperti, karsinoma lidah, tumor rongga postnasalis, tumor laring, karsinoma sel skuamosa



Tidak terdapat tumor. Periksa lagi sebagai limfadenopati umum



16



Limfadenopati Umum



Limfadenopati Umum meliputi : Darah perifer lengkap+hitung jenis, sedaiaan apus darah tepi, uji HIV-setelah konseling, kadar ACE (angiotensin converting enzyme), serologi troponema. Tes mantuk, foto rotgen thoraks, ultrasonografi limfa dan KGB abdomional



Lainnya Penyebab Infeksius Pemeriksaan



Diagnosa



Tes Mantoux +



TBC



Uji Paul-Bunnel Mononukleosis +



infeksiosa



Antibodi HIV +



Infeksi HIV



Penyebab Hematologik: Biasanya akan muncul gejala sistemik penyerta. :



Kadar serum ACE yang meningkat



-



SARKOID



-



Diagnosis yang lebih jarang



-



Limfadenopati angioimunoblastik histiositosis dan limfadenopati reaksi obat. Contohnya: Karsinoma skunder hipertiroidisme



Diagnosis masih tergantung biopsy (40.11) Biopsi eksisi (40.11) Diagnosis



-



Sediaan apus darah tepi abnormal Biopsy sumsum tulang abnormal Anemia normositik, normokrom trombositopenia Leukimia limfositik akut - Laukimia limfositik Kronok - Limfoma



17



2.2.5.2 Pemeriksaan Penunjang Limfadenopati 



Laboratorium :



-



Darah tepi lengkap, hapusan darah, Laju Endap Darah (LED) Darah lengkap dan hapusan untuk melihat kemungkinan infeksi atau keganasan darah, sedangkan LED untuk melihat adanya tanda inflamasi.



18



- Fungsi hati dan analisis urin: untuk melihat penyakit sistemik penyebab limfadenopati, sebagai tambahan dapat diperiksan Laktat Dehiroginase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat, untuk melihat tanda keganasan. - Serologi (toxoplasma, EBV, CMV, HIV,dll) - Tes mantoux: jika dicurigai adanya infeksi tuberculosis. - Rotgen Thorax: dilakukan apabila dicurigai adanya kelainan di paru seperti tuberculosis, lymphoma dan neuroblastoma. 



Ultrasonografi (USG)



-



USG merupakan salah satu teknik yang dapat mendiagnosis limfadenopati servikalis. Dengan menggunakan USG dapat mengetahui ukuran, bentuk, gambaran mikronodular, nekrosis intranodular serta ada atau tidaknya kalsifikasi.



Biopsi aspiasi jarum halus juga dapat



digunakan utuk lebih meyakini diagnosa limfadenopati. 



CT Scan Dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih.







Biopsi Dapat dilakukan dengan mengambil sel melalui jarum. Biopsi KGB memiliki nilai sensitivitas 98 % dan spesifisitas 95%.



19



2.2.6



Tatalaksana Limfadenopati Kegagalan mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakannya biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarah kepada keganasan. KGB yang menetap atau yang bertambah besar, walaupun dengan pengobatan yang adekuat, mengindikasikan diagnosis yang belum tepat. Pembedahan atau limfadenektomi (ICD9-40.2) dilakukan jika dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG, diperlukan untuk menangani pasien.



20



BAB III KESIMPULAN Fungsi



utama



limfonodus



adalah



sebagai



filtrasi



dari



berbagai



mikroorganisme asing dan partikel-partikel akubat hasil dari degenerasi sel-sel atau metabolisme. Limfadenopati adalah hyperplasia limfoid adalah pembesaran kelenjar limfe sebagai respon terhadap proliferasi limfosit T atau limfosit B. Limfadenopati



biasanya



terjadi



setelah



infeksi



suatu



mikroorganisme.



Limfadenopati menandakan adanya pembesaran kelenjar getah bening yang abnormal terjadi bila besar KGB diameternya >1cm Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata adalah pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati generalisata adalah apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauahan dan simetris.



21



DAFTAR PUSTAKA 1. Dorland W, A. N. Kamus Dorland. Terjemahan Huriawati Hartanto. Edisi pertama; Penerbit Buku Kedokteran. EGC., Jakarta 2002 2. Sherwood. L., Fisiologi Manusia: dari sel ke Sistem, Penerbit Buku Kedokteran. EGC., Jakarta, 2001 3. Vikramijit SK, dkk., Lymphadenopathy, 2012. 0 (diunduh tanggal 15 September 2014) 4. Oehadian, A., Pendekatan Diagnostik Limfadenopati, Continuing Medical Education,2010. 5. Farrer,



Robert.,



Lymphadenopathy.,



lymphadenopathy.



Differential



http://www.aafp.org/afp/1998



diagnosis



of



/1015/p1313.html



(diunduh tanggal 13 September 2014) 6. Elisabeth. J.C., Buku Saku Patofisiologi. Edisi ke 3., Penebit Buku Kedikteran. Jakarta. 2009 7. Bazmore., Andrew, Lymphadenopathy and Malignancy. 2002. http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103. html (diunduh tanggal 12 September 2014) 8. Price. A. Sylvia., Patofisiologi, Penerbit Buku Kedokteran. EGC., Jakarta. 2007 9. Britto. J. A., Kisi-Kisi Menembus Bedah., Penerbit Buku Kedokteran. EGC., Jakarta, 2005.