Referat 1 Limfadenopati [PDF]

Citation preview

REFERAT LIMFADENOPATI PADA LEHER



Disusun Oleh : Ahmad Rafi Faiq 1102015012



Pembimbing : dr. Kesuma Mulya, Sp.Rad



KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD CILEGON 2019



BAB I PENDAHULUAN



Limfadenopati merujuk kepada nodul limfa yang tidak normal ukurannya (lebih dari 1 cm) atau pada konsistensinya. Nodul supraklavikula, poplitea, dan iliaka yang teraba, dan nodul epitrochlear yang lebih besar dari 5 mm, dianggap abnormal.1 Secara umum banyak hal yang dapat menimbulkan limfadenopati, keadaan tersebut dapat diingat dengan singkatan MIAMI yang terdiri dari malignansi atau keganasan (limfoma, leukemia, neoplasma kulit, sarkoma kaposi, metastasis), infeksi (bruselosis, cat-scratch disease, CMV, HIV, infeksi primer, limfogranuloma venereum, mononukleosis, faringitis, rubela, tuberkulosis, tularemia, demam tifoid, sifilis, hepatitis), autoimun (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, dermatomiositis, sindrom sjogren), miscellaneous and unusual conditions atau berbagai macam dan kondisi tidak biasa (penyakit kawasaki, sarkoidosis), dan penyebab iatrogenik (serum sickness, obat).2,3 Epidemiologi limfadenopati belum diketahui secara pasti. Tiga perempat dari kasus limfadenopati yang diobservasi adalah limfadenopati lokal, dengan lokasi terbanyak di regio kepala dan leher. Limfadenopati lebih sering ditemukan pada populasi pediatrik dibanding populasi dewasa dengan infeksi bakteri dan virus merupakan penyebab utama. Limfadenopati akibat keganasan jarang dijumpai pada semua rentang usia, meski demikian perlu dicurigai pada kasus limfadenopati diatas umur empat puluh tahun.4,5 Anamnesis usia pasien, pajanan, gejala yang menyertai serta pemeriksaan fisik lokasi, ukuran, nyeri, konsistensi, dan mobilitas nodul limfa dapat menentukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.6 Pemeriksaan radiologi diantaranya yaitu ultrasonografi bisa berguna untuk diagnosis dan monitor pasien dengan limfadenopati, terutama jika mereka memiliki



kanker tiroid atau riwayat terapi radiasi saat muda. Magnetic Resonance Imaging (MRI), peningkatan gadolinium, dan rangkaian supresi lemak telah memungkinkan akurasi yang sebanding. CT-Scan, pemeriksaan CT nodul limfa dilakukan bersamaan selama pemeriksaan CT terhadap sebagian besar tumor suprahyoid dan infrahyoid atau peradangan.6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



I.



ANATOMI SISTEM LIMFATIK A. Anatomi Sistem Limfatik Secara garis besar sistem limfatik tubuh dapat dibagi atas sistem konduksi, jaringan limfoid dan organ limfoid. Sistem konduksi mentransportasi limfe dan terdiri atas pembuluh-pembuluh tubuler yaitu kapiler limfe, pembuluh limfe dan duktus torasikus. Hampir semua jaringan tubuh memiliki pembuluh atau saluran limfe yang mengalirkan cairan dari ruang interstisial.7 Definisi jaringan limfatik (atau yang sering disebut jaringan limfoid) adalah jaringan penyambung retikuler yang diinfiltrasi oleh limfosit. Jaringan limfoid ini terdistribusi luas di seluruh tubuh baik sebagai organ limfoid ataupun sebagai kumpulan limfosit difus dan padat. Organ limfoid sendiri merupakan massa atau sekumpulan jaringan limfoid yang dikelilingi oleh kapsul jaringan penyambung atau dilapisi oleh epitelium.8,9



Gambar 1. Sistem Limfe Tubuh dan Kelompok Kelenjar Limfe Utama B. Pembuluh Limfe Semakin ke dalam ukuran pembuluh limfe makin besar dan berlokasi dekat dengan vena. Seperti vena, pembuluh limfe memiliki katup yang mencegah terjadinya aliran balik. Protein yang dipindahkan dari ruang interstisial tidak dapat direabsorbsi dengan cara lain. Protein dapat memasuki kapiler limfe tanpa hambatan karena struktur khusus pada kapiler limfe tersebut, di mana pada ujung kapiler hanya tersusun atas selapis sel-sel endotel dengan susunan pola saling bertumpang sedemikian rupa seperti atap sehingga tepi yang menutup tersebut bebas membuka ke dalam membentuk katup kecil yang membuka ke dalam kapiler. Otot polos di dinding pembuluh limfe menyebabkan kontraksi beraturan guna membantu pengaliran limfe menuju ke duktus torasikus.10



Gambar 2. Struktur Khusus Kapiler Limfe C. Jaringan Limfoid Jaringan limfoid terdiri atas nodus dan nodulus limfoid yang mempunyai ukuran dan lokasi bervariasi. Ukuran nodus biasanya lebih besar, panjangnya berkisar 10 - 20 mm dan mempunyai kapsul; sedangkan nodulus panjangnya antara sepersekian milimeter sampai beberapa milimeter dan tidak mempunyai kapsul. Dalam tubuh manusia terdapat ratusan nodus limfoid ini (kelenjar limfe atau kelenjar getah bening) yang tersebar dengan ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji kacang. Meskipun ukuran kelenjarkelenjar ini dapat membesar atau mengecil sepanjang umur manusia, tiap kelenjar yang rusak atau hancur tidak akan beregenerasi. Jaringan limfoid berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuh yang bertugas untuk menyerang infeksi dan menyaring cairan limfe (atau cairan getah bening). Berdasarkan lokasi sebagian besar nodus limfoid ini berkelompok di daerah-daerah tertentu misalnya mulut, leher, lengan bawah, ketiak dan sela paha. Jaringan limfoid mukosa yang terorganisasi terdiri atas plak Peyer (Peyer’s patch) di usus kecil, tonsil faring dan folikel limfoid yang terisolasi.10,11,12 D. Organ Limfoid Organ limfoid terbagi atas: 1) Organ limfoid primer atau sentral, yaitu kelenjar timus dan bursa fabricius atau sejenisnya seperti sumsum tulang.



Membantu menghasilkan limfosit virgin dari immature progenitor cells yang diperlukan untuk pematangan, diferensiasi dan proliferasi sel T dan sel B sehingga menjadi limfosit yang dapat mengenal antigen, 2) Organ limfoid sekunder atau perifer, yang mempunyai fungsi untuk menciptakan lingkungan yang memfokuskan limfosit untuk mengenali antigen, menangkap dan mengumpulkan antigen dengan efektif, proliferasi dan diferensiasi limfosit yang disensitisasi oleh antigen spesifik serta merupakan tempat utama produksi antibodi. Organ limfoid sekunder yang utama adalah sistem imun kulit atau skin associated lymphoid tissue (SALT), mucosal associated lymphoid tissue (MALT), gut associated lymphoid tissue (GALT), kelenjar limfe, dan lien.10,11 II.



SISTEM LIMFATIK KEPALA DAN LEHER Bailey dan Love melaporkan sejumlah 300 nodus terdapat di leher. Menurut Roezin sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat di setiap sisi leher dan kebanyakan pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assessorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis adalah kelenjar limfe di rangkaian jugularis interna yang terbentang dari klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi dalam kelompok superior, media, dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental, sub mandibula, servikalis superfisialis, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius, skalenus anterior, dan supraklavikula.12,13



Gambar 3. Kelompok kelenjar limfe leher Penataan kelompok kelenjar limfe pada kepala dan leher leher dibagi dalam bentuk segitiga-segitiga yang dipisahkan oleh otot sternokleidomastoid menjadi segitiga anterior dan posterior. Segitiga posterior dibatasi oleh otot trapezius, klavikula, serta sternokleidomastoid. Segitiga anterior dibatasi oleh m. sternohioid, digastrikus, dan sternokleidomastoid. Segitiga-segitiga tersebut kemudian terbagi lagi menjadi segitiga-segitiga yang lebih kecil; dalam segitiga posterior terdapat segitiga supraklavikular dan segitiga oksipital. Segitiga anterior terbagi atas submandibula, karotid, dan segitiga muskular.14



Gambar 4. Segitiga-segitiga di area leher Pembagian kelompok kelenjar limfe leher bervariasi dan salah satu sistem klasifikasi yang sering dipergunakan adalah menurut Sloan Kettering Memorial Center Cancer Classification sebagai berikut:14 I. II.



Kelenjar di segitiga submental dan submandibula Kelenjar-kelenjar yang terletak di 1/3 atas, termasuk kelenjar limfe jugular superior, kelenjar digastrik dan kelenjar limfe servikal postero superior.



III.



Kelenjar limfe jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan m.omohioid dengan m. sternokleidomastoid dan batas posterior m. sternokleidomastoid.



IV. V.



Kelompok kelenjar daerah jugularis inferior dan supraklavikula Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.



Gambar 5. Daerah kelenjar limfe leher menurut Sloan Kattering Memorial Center Cancer Classification Klasifikasi lainnya adalah menurut Robbins dkk dari Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery (AAO-HNS) tahun 1991 yang kemudian dimodifikasi dan diperbaharui pada tahun 2002. Klasifikasi tersebut merupakan modifikasi dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center yang mengacu pada lokasi topografi tertentu daerah leher sesuai pola konsisten kelenjar limfe yang ada. Pembagian ini mengakibatkan acuan kelenjar limfe adalah sesuai levelnya dan bukan kelenjar limfe tertentu. Contohnya kelompok kelenjar limfe juguler inferior terletak di area IV sementara kelenjar jugulodigastrik berada di level II. Menurut klasifikasi ini, daerah leher dibagi atas 6 level yaitu level I hingga VI dan tiap-tiapnya menaungi kelompok kelenjar limfe spesifik. Level I akan dibagi menjadi level I A dan IB, level II menjadi IIA dan II B, dan level V menjadi level VA dan VB, lebih jelasnya sebagai sebagai berikut:15,16 



Level



submandibula



IA



merupakan



tempat



kelenjar



limfe



submental



dan







Level II A dan II B berlokasi di anteromedial saraf spinal assessorius sementara level II B berlokasi di bagian posteromedialnya.







Level III dan level IV terletak sepanjang rantai jugular tengah dan bawah







Level V membatasi kelompok kelenjar di segitiga posterior. Level V A dan V B dipisah oleh garis horisontal yang terletak di inferior kartilago krikoid.







Level VI merupakan kompartemen sentral yang berisi kelenjar paratrakea, retrosternal, prekrikoid, dan pretiroid.



Gambar 6. Pembagian level area leher menurut Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), 2002 III.



LIMFADENOPATI



A. Definisi Limfadenopati merujuk kepada nodul limfa yang tidak normal ukurannya (lebih dari 1 cm) atau pada konsistensinya. Nodul supraklavikula, poplitea,



dan iliaka yang teraba, dan nodul epitrochlear yang lebih besar dari 5 mm, dianggap abnormal.1 Limfadenopati juga merujuk kepada adanya penyakit yang melibatkan sistem retikuloendotelial, secara sekunder terdapat peningkatan limfosit dan makrofag sebagai tanggapan terhadap antigen. Kebanyakan limfadenopati pada anak sifatnya jinak dan merupakan penyakit self-limiting seperti infeksi virus. Penyebab lain yang dapat menyebabkan adenopati adalah akumulasi nodus terhadap sel inflamasi sebagai respon adanya infeksi pada kelenjar getah bening (limfadenitis) serta limfosit neoplastik atau makrofag (limfoma).17 Limfadenopati servikal sering terjadi pada anak-anak, walaupun lebih jarang terjadi pada bayi berumur kurang dari 1 tahun. Banyak anak kecil normal yang memiliki kelenjar limfe servikal yang teraba namun tidak berhubungan dengan infeksi atau penyakit sistemik. Pada anak usia lebih dari 1 tahun, kelenjar limfe servikal dapat berukuran 10 mm, sedangkan batas atas normal pada pada bayi adalah 3 mm (diameter short-axis).18 B. Klasifikasi Berdasarkan lokasinya limfadenopati dibagi menjadi 2 yaitu: 1. Limfadenopati generalisata: merupakan adanya pembesaran kelenjar limfe pada 2 atau lebih daerah yang tidak berdampingan (regio anatomi yang berbeda). Penyebab dari limfadenopati generalisata adalah karena infeksi, penyakit autoimun, keganasan, histiositosis, storage disease, hiperplasia jinak, dan reaksi obat. 



Infeksi: Seringkali



karena



sitomegalovirus,



infeksi



varicella,



virus dan



sistemik,



roseola



infantum,



adenovirus



semua



penyebab



limfadenopati generalisata HIV juga seringkali dikaitkan dengan adanya adenopati generalisata. Walaupun biasanya dikaitkan dengan



limfadenopati lokalisata namun beberapa infeksi bakteri juga bisa dikaitkan dengan limfadenopati generalisata seperti demam tifoid, sifilis, dan tuberkulosis. Lebih jarang lagi disebabkan oleh adanya bakterimia akibat endokarditis. 



Keganasan: Limfadenopati generalisata terjadi pada dua pertiga anak dengan leukimia limfoblastik akut (LLA) dan satu pertiga pada anak dengan leukimia



mieloblastik



menyebabkan



akut



limfadenopati



(LMA). regional



Limfoma namun



lebih



sering



limfadenopati



generalisata juga dapat terjadi. Pada kegenasan biasanya kelenjarnya menjadi lebih padat dan kurang mobile.







Gangguan penyimpanan (Storage disease): Bisa menyebabkan penyakit gangguan penyimpanan lipid. Pada penyakit Nieman-Pick, sphingomyelin dan lipid lainnya terakumulasi pada limpa, hati, kelenjar limfe dan SSP.







Reaksi obat: Reaksi obat dapat menyebabkan limfadenopati generalisata seperti akibat penggunaan fenitoin, mefenitoin, pirimetamin, fenilbutazon, allopurinol, serta isoniazid.19,20



2. Limfadenopati regional : merupakan adanya pembesaran satu atau lebih kelenjar limfe pada daerah yang berdampingan (pada satu regio). Kelenjar limfe berkumpul dan tersebar diseluruh tubuh seperti di kepala dan leher, axilla, mediastinum, abdomen, serta ekstremitas. Limfadenopati servikal : Limfadenopati servikal merupakan suatu kelainan yang sering terjadi pada anak-anak. Kelenjar limfe servikal mengalirkan lidah, telinga luar, laring, tiroid dan trakea. Inflamasi pada daerah tersebut bisa menyebabkan pembesaran atau hiperplasia pada masing-masing kelompok kelenjar yang bertanggung jawab. Adenopati



paling sering terjadi di kelenjar servikal pada anak dan biasanya disebabkan oleh adanya infeksi. 



Infeksi: Infeksi bakteri seringkali menyebabkan adanya adenopati servikal akibat respon likal terhadap infeksi lokal ataupun akibat infeksi pada kelenjar limfe itu sendiri (limfadenitis). Infeksi bakteri seringkali menyebabkan pembesaran kelenjar limfe yang hangat, eritem, serta teraba



lunak.



Limfadenitis



servikal



seringkali



diawali



oleh



pembesaran, lunak, dan kemudian naik turun. Tatalaksana pada kelenjar limfe supuratif adalah dengan antibiotik, insisi dan drainase. Pada pasien dengan adenopati servikal harus ditanyakan apakah terdapat nyeri tenggorokan atau telinga. Gambaran klasiknya adalah nyeri tenggorokan, demam, serta adenopati servikal anterior. 



Keganasan Keganasan pada anak-anak terjadi pada regio kepala dan leher pada satu per empat kasus. Penyebab tersering adalah neuroblastoma, leukimia, limfoma non-Hodgkin, rhabdomiosarkoma.







Penyakit Kawasaki Merupakan penyebab yang penting pada kasus limfadenopati servikal. Biasanya pada anak akan demam selama 5 hari, kemudian limfadenopati servikal merupakan salah satu dari 5 kriteria diagnostik penyakitnya.21,22



C. Epidemiologi Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabiladisebabkan infeksi virus.23



Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus ataupun



bakteri



merupakan



penyebab



utama



limfadenopati.



Infeksi



mononukeosis dan cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan disebabkan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenopati lokalisata lebih banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.23 Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia