LK 1 Mobilisasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MOBILISASI PADA Ny. R DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN STROKE DI RUANG TERATAI RSUD AMBARAWA



Disusun oleh : Afninda Nafariska



(P1337420617081)



PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2018



ASUHAN KEPERAWATAN MOBILISASI PADA Ny. R DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN STROKE DI RUANG TERATAI RSUD AMBARAWA Tanggal pengkajian: 16 Juli 2018 A. BIODATA 1. Biodata Pasien a. Nama b. Umur c. Alamat d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Tanggal masuk g. Diagnosa medis h. Nomor registrasi



Ruang/RS: Teratai/RSUD Ambarawa



: Ny. R : 68 tahun : Bringin, Kabupaten Semarang : SD : Petani : 14 Juli 2018 : Stroke dd stroke infark : RBI-18-07-0619



2. Biodata Penanggung Jawab a. Nama : Ny. R b. Umur : 45 tahun c. Alamat : Bringin, Kabupaten Semarang d. Pendidikan : SMP e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga f. Hubungan dengan klien: Anak B. KELUHAN UTAMA Pasien merasa berat pada daerah ekstremitas kanan serta sulit untuk digerakkan. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang pada 14 Juli 2018 pukul 16.00 WIB di IGD RSUD Ambarawa, kemudian pada pukul 17.00 WIB pasien dibawa ke ruang teratai untuk mendapatkan perawatan. Pasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan terasa berat dan sulit untuk digerakkan, serta merasa nyeri di kepala. Pasien baru kali ini dirawat dengan penyakit seperti yang diderita saat ini.



2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sebelum ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh pasien saat ini dan pasien tidak memiliki penyakit turunan. D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola Persepsi Kesehatan Kebiasaan yang dilakukan oleh pasien dan keluarga untuk menangani masalah kesehatan adalah dengan makan dan istirahat yang cukup. Jika ada anggota keluarga yang sakit, maka berobat ke posyandu terdekat. 2.



Pola Nutrisi dan Metabolisme a. Sebelum sakit Sebelum pasien dirawat di rumah sakit, pola makan pasien teratur yaitu 3x sehari. Nafsu makan pasien juga baik, untuk kebutuhan minum air putih 6-7 gelas tiap hari. b. Pada waktu sakit Pada waktu sakit, pasien makan teratur namun porsinya berkurang dari porsi sebelum sakit. Menu makan pasien sesuai diit yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien minum sebanyak 6-8 gelas perharinya. Pengkajian ABCD A (Antropometri) : Tinggi badan Berat badan Lingkar Lengan Atas IMT



: 145 cm : 45 kg : 21 cm : BB/(TB dalam m)2 45/(1,45)2 = 21,4 (normal)



B (Biochemical) Kadar Hb : 12,8 g/dL Albumin : 3,5 g/dL C (Clinical Sign) Turgor kulit baik (kembali < 2 detik) Keadaan rambut hitam disertai uban karena sudah lanjut usia Konjunctiva anemis D (Diet Intake) Pasien tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan. Pasien hanya tidak diperbolehkan makan makanan yang memiliki kandungan lemak jenuh dan lainnya yang dapat meningkatkan tekanan darah pasien.



3.



Pola Eliminasi a. Sebelum sakit Pola eliminasi pasien, baik BAB maupun BAK, lancar dan tidak memiliki gangguan yang terkait dengan pola eliminasi. Pasien BAK 4-5 kali sehari dengan warna urin kuning dan bau khas. Sedangkan untuk BAB sehari sekali dengan konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan. b. Pada waktu sakit Pasien mengatakan BAK lancar, dalam sehari pasien BAK 3-4 kali dengan warna urin kuning dan bau khas. Sedangkan untuk BAB, pasien mengatakan BAB sehari sekali dengan konsistensi lunak, warna normal, dan keluhannya sebah.



4.



Pola Istirahat dan Tidur a. Sebelum sakit Pasien mengatakan istirahat dan tidurnya tidak pernah merasa terganggu, pasien biasa tidur 6-7 jam setiap hari. Pasien juga tidak pernah tidur siang. Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang dilakukan sebelum tidur. b. Pada waktu sakit Saat dikaji, pasien mengatakan bahwa istirahat dan tidurnya tidak terganggu. Selama di rumah sakit, pasien tidur 3-5 jam /hari. Pada siang hari pasien tidur 1-2 jam /hari dan terbangun jika ada perawat datang ataupun lainnya.



5.



Pola Aktifitas dan Latihan a. Sebelum sakit Pasien mengatakan tinggal sendiri di rumah, pasien melakukan aktivitas seharihari tidak merasa terganggu dan tidak memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan aktivitasnya. Pasien dapat bekerja sebagai petani seperti biasa. b. Setelah sakit Saat dikaji, pasien mengatakan aktivitas yang dilakukannya menjadi minimal, seperti berbaring di tempat tidur karena harus terpasang infus, tidak dapat menjalankan aktivitas seperti sebelum sakit karena harus dirawat di rumah sakit, dan pasien harus dibantu keluarga saat melakukan aktivitas di rumah sakit karena ekstremitas kanan pasien terasa berat, sehingga BAB dan BAK pasien dilakukan di tempat tidur dengan dibantu keluarga untuk menghindari kejadian yang tidak diinginkan seperti terjatuh.



Kekuatan Otot Sebelum sakit, pasien memiliki kekuatan otot 5 pada bagian ekstremitas kanan dan kiri. Dalam keadaan normal (5) mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal. Kanan



Kiri



Atas



5



5



Bawah



5



5



Saat pasien sakit, Kanan



Kiri



Atas



3



5



Bawah



3



5



Pada ekstremitas bagian kanan yaitu kaki dan tangan kanan kekuatan ototnya 3, jadi mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi tetapi tidak bisa menahan beban, serta pada ekstremitas bagian kiri yaitu kaki dan tangan kiri kekuatan ototnya normal (5), jadi mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal.



6.



Pola Peran dan Hubungan a. Sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga baik-baik saja. Tidak terdapat masalah yang berarti dan perannya sebagai petani memang sedikit terdapat masalah, tetapi dapat diatasi sendiri oleh pasien dan keluarga. b. Saat dikaji Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan tenaga kesehatan baikbaik saja. Hanya saja pasien belum bisa menjalankan perannya sebagai petani karena dirawat di rumah sakit dan ekstremitas sebalah kanan belum bisa digerakkan secara normal.



7.



Pola Persepsi Sensori Pasien tidak mengeluhkan pada panca inderanya.



8.



Pola Persepsi Diri atau Konsep Diri a. Gambaran diri Pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya. b. Identitas diri Pasien mengatakan bahwa dia seorang wanita berusia 68 tahun, beragama Islam, dan sudah menikah namun suaminya sudah meninggal 5 tahun yang lalu, dikaruniai 4 orang anak. c. Harga diri Pasien tidak merasa minder ataupun malu dengan kondisinya saat ini. d. Peran diri Ny. R adalah seorang petani dan ibu dari 4 anak. e. Ideal diri Pasien dan keluarga percaya bahwa kondisinya akan membaik.



9.



Pola Seksual dan Reproduksi Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam seksual dan reproduksinya. Pasien dikaruniai 4 orang anak, yaitu 2 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual karena suaminya telah meninggal dan pasien telah lanjut usia.



10. Pola Mekanisme Koping Koping yang dilakukan pasien terhadap sakitnya yaitu merasa takut dan khawatir. Terkadang pasien memeriksakan diri ke posyandu terdekat. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Agama yang dianut pasien adalah agama Islam. Selama sakit, pasien merasa tidak ada gangguan untuk memenuhi kebutuhan spiritual (aktivitas ibadahnya) dan kebiasaan menjalankan ibadah secara teratur walaupun hanya dapat beribadah dengan berbaring di atas tempat tidur rumah sakit karena sedang dirawat. E. PEMERIKSAAN FISIK a. Tekanan darah : 200/100 mmHg Suhu : 36,5˚C Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit b. Pemeriksaan head to toe : 1. Kepala : Mesosefal, simetris, dan tidak ada lesi 2. Rambut : Berminyak dan disertai uban karena lanjut usia 3. Mata : Simetris, tidak memakai alat bantu, konjungtiva anemis 4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sekret, dan tidak ada tanda-tanda peradangan sinus 5. Mulut : Tidak ada stomatitis



6.



Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, dan tidak memakai alat bantu mendengar 7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfa 8. Genetalia : Tidak terpasang kateter 9. Ekstremitas : Ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infus sehingga pergerakannya tidak bebas, ekstremitas atas dan bawah bagian kanan terasa berat serta harus dibantu untuk menggerakknya, ekstremitas bawah kiri berfungsi dengan baik. 10. Integumen : Turgor kulit pasien kembali < 2 detik dan kulit lembap 11. Thorax - COR : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC Perkusi : Pekak Auskultasi : S1 dan S2 murni tak tampak gallop - Paru : Inspeksi : Expansi dada optimal, bentuk dada datar Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus simetris antara kanan dan kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler - Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak asites Palpasi : Ada nyeri tekan pada epigastrum Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK INSTALASI LABORATORIUM, pada tanggal 15 Juli 2018 a. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Parameter Pemeriksaan PDW Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Ureum Creatinin SGOT SGPT Asam urat Kolesterol Trigliserida HDL direct LDL kolesterol



Hasil 9,7 116 91 23,2 0,68 14 17 4,66 282 137 62,28 192,0



Satuan % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L IU/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL



Nilai Normal 10-18 82-115 < 120 10-50 0,45-0,75 0-35 0,35 2-7 < 200 70-140 37-92 < 150



b. Hasil Pemeriksaan Hematologi Parameter Pemeriksaan Eritrosit Leukosit Hemoglobin (Hb) Hemotokrin (Ht) Albumin Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil % PCT



Hasil 4,91 7,0 12,8 39,9 3,5 385 81,2 26,1 32,2 14,1 8,6 1,41 0,43 0,04 0,01 5,12 20,1 6,2 0,6 0,2 72,9 0,332



Satuan x 106 x 106 g/dL % g/dL x 103 fL Pg g/dL % mikro m3 103/mikro 103/mikro 103/mikro 103/mikro 103/mikro % % % % % %



G. PROGRAM TERAPI Program terapi yang dibutuhkan pasien adalah, 1. Infus asering 20 tpm 2. Injeksi piracetain 4x3 gr 3. Injeksi citicolin 2x500 mg 4. Injeksi ranitidin 2x1 A 5. Injeksi manitol 2x125 mg 6. Herbeser CD 1x200 g



Nilai Normal 3,8-5,2 3,6-11,0 11,7-15,5 35-47 3,4-5,0 150-400 82-98 27-32 32-37 10-16 7-11 1,0-4,5 0,2-1,0 0,04-0,8 0-0,2 1,8-7,5 25-40 2-8 2-4 0-1 50-70 0,2-0,5



ANALISIS DATA



No 1.



Tgl/Jam 16 Juli 2018/ 16.30 WIB



Data Fokus DS: Pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan (ekstremitas bagian kanan) terasa berat, mengeluh sulit untuk digerakkan serta perlu bantuan anggota tubuh lain ataupun bantuan dari keluarga, dan merasa pusing.



Masalah Hambatan mobilitas fisik



Etiologi Gangguan neuromuskular (stroke)



DO: - Pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur - Kekuatan otot pasien Kanan



Kiri



Atas



3



5



Bawah



3



5



Pada ekstremitas bagian kanan yaitu kaki dan tangan kanan kekuatan ototnya 3, jadi mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi tetapi tidak bisa menahan beban. Pada eksremitas bagian kiri yaitu kaki dan tangan kiri kekuatan ototnya 5 (normal), jadi mampu digerakkan dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal. DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (stroke)



TTD



INTERVENSI KEPERAWATAN No



Tgl/Jam



1.



16 Juli 2018/ 17.00 WIB



Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler (stroke)



Perencanaan Intervensi Tujuan Kriteria Hasil Setelah 1. Pasien mampu 1. Kaji dilakukan untuk bisa kemampuan tindakan bergerak bebas di mobilisasi keperawatan tempat dengan pasien 3x24 jam, atau tanpa alat 2. Lakukan diharapkan bantu latihan ROM pasien tidak 2. Pasien mampu pasif (dengan mengalami menggerakkan bantuan) dan hambatan ekstremitasnya ROM aktif, mobilitas dengan ROM sesuai fisik aktif (inisiatif indikasi sendiri) ataupun 3. Berikan dengan bantuan motivasi dan 3. Pasien fasilitas menunjukkan secara teratur peningkatan kepada dalam Range Of pasien Motion (ROM) selama latihan



TTD



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Tgl/Jam



1.



17 Juli 2018/ 14.30 WIB



14.40 WIB



15.00 WIB



2.



18 Juli 2018/ 20.20 WIB



20.45 WIB



21.00 WIB



Diagnosa Implementasi Keperawatan Hambatan 1. Mengkaji kemampuan mobilitas fisik mobilisasi pasien berhubungan dengan gangguan neuromuskuler (stroke) 2. Lakukan latihan ROM pasif (dengan bantuan) dan ROM aktif, sesuai indikasi



Respon DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan terasa berat DO : Tangan dan kaki sebelah kanan pasien kaku DS : Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan DO : Pasien tampak kesulitan dan meminta bantuan untuk digerakkan



3. Memberikan motivasi dan fasilitas secara teratur kepada pasien selama latihan



DS : Pasien mengatakan belum merasa termotivasi DO : Pasien belum ada kemauan untuk latihan ROM Hambatan 1. Mengkaji kemampuan DS : Pasien mengatakan mobilitas fisik mobilisasi pasien tangan dan kaki sebelah berhubungan kanan masih terasa berat dengan DO : Tangan dan kaki gangguan sebelah kanan pasien neuromuskuler agak kaku (stroke) 2. Lakukan latihan ROM DS : Pasien mengatakan pasif (dengan sudah mulai berlatih bantuan) dan ROM menggerakkan tangan aktif, sesuai indikasi dan kaki sebelah kanan perlahan-lahan DO : Pasien tampak menahan rasa sakit akibat gerakan perlahan tersebut 3. Memberikan motivasi dan fasilitas secara teratur kepada pasien selama latihan



DS : Pasien mengatakan sudah mulai termotivasi untuk sembuh DO : Pasien tampak bersemangat walau terkadang terlihat pasrah



TTD



3.



19 Juli 2018/ 20.10 WIB



20.30 WIB



21.05 WIB



Hambatan 1. Mengkaji kemampuan mobilitas fisik mobilisasi pasien berhubungan dengan gangguan neuromuskuler (stroke)



DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan masih terasa berat hanya saja tidak seberat kemarin DO : Pasien perlahan mencoba menggerakkan tangan kanannya



2. Lakukan latihan ROM pasif (dengan bantuan) dan ROM aktif, sesuai indikasi



DS : Pasien mengatakan akan terus mencoba menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan DO : Pasien masih tampak menahan sakit akibat gerakkan pelan yang dilakukan



3. Memberikan motivasi dan fasilitas secara teratur kepada pasien selama latihan



DS : Pasien mengatakan keluarga sangat berpengaruh dalam membantu dirinya untuk bisa bersemangat mengatasi situasi saat ini DO : Pasien terlihat dapat memotivasi diri tetapi masih tampak belum yakin sepenuhnya



EVALUASI No



Tgl/Jam



1.



19 Juli 2018/ 20.25 WIB



Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler (stroke)



Catatan Perkembangan S : Pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan masih terasa berat dan agak sulit untuk digerakkan. Pasien sudah mampu duduk di atas tempat tidur setelah dilakukan ROM pasif. Pasien sudah mulai termotivasi walaupun belum sepenuhnya. O : Pasien masih dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktivitas di atas tempat tidur. Kekuatan otot pasien Kanan Kiri Atas



3



5



Bawah



3



5



Pada ekstremitas bagian kanan yaitu kaki dan tangan kanan kekuatan ototnya 3, jadi mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi tetapi tidak bisa menahan beban. Pada eksremitas bagian kiri yaitu kaki dan tangan kiri kekuatan ototnya 5 (normal), jadi mampu digerakkan dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi. - Bantu pasien untuk melakukan latihan rutin ROM aktif dan pasif pada ektremitas bagian kanan - Monitor kekuatan otot pasien pada ekstremitas kanan - Anjurkan keluarga untuk tetap memotivasi dan mendampingi pasien setiap saat



TTD