LK AMPUTASI (Taufik AR) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS MASALAH KESEHATAN : AMPUTASI



Disusun oleh : Taufik Auliana Rahman KHGC 18052 4A S1 KEPERAWATAN



PRODI S1 KEPERAWATAN STIKes KARSA HUSADA GARUT 2021



DENGAN TINDAKAN OPRASI SIMS AMPUTASI DI RUANGAN OK RSUD Dr.SLAMET



I.



II.



IDANTITAS KLIEN Nama



:



Ny.A



Usia



:



76 Tahun



Jenis Kelamin



:



Perempuan



Alamat



:



Kp. Cilawu



Ruang Rawat



:



-



Tanggal Operasi



:



16 November 2021



Diagnosa Medis



:



Gagren Pedis



REKAM MEDIS



:



01110633



PREOPERATIF A. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama



: Klien mengeluh sakit pada kaki kirinya



Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sudah sejak 1 bulan lebih yang lalu klien merasakan hal yang aneh di kakinya, lama kelamaan merasa kaku dan jika di gerakan juga tertekan terasa sangat sakit dengan skla nyeri 4 – 6 (0-10), menurut klien keadaan kakinya yang seperti itu sangat mengganggu klien pun takut ada apa-apa dengan dengan yang di alaminya saat ini maka klien dan keluarga klien memeriksakan ke RSUD dr.Slamet, setelah hasil pemeriksaan klien dinyatakan harus di oprasi dan di jadwalkan pada tanggal 16 November 2021. Riwayat Penyakit keluarga



: Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang



menderita penyakit yang mirip dengan penyakit klien Riwayat Penyakit dahulu



: Klien mengatakan klien tidak pernah mengalami



penyakit berat ataupun menular klien hanya pernah mengalami sakit biasa seperti flu, batu, dan demam.



B. Psikospiritual Kecemasan Pra operatif



: Klien mengatakan sangat cemas saat mengetahui



bahwa jari kakinya ini harus dioperasi, klien awalnya menyangka sakit di jarinya itu adalah penyakit biasa, klien mengatakan takut untuk operasi Perasaan



: Klien mengatakan perasaannya sekarang takut dan



cemas mengenai operasinya dan klien pun banyak bertanya kepada perawat tentang bagaimana nanti prosedur operasinya. Koping



: Klien mengatakan dirinya dan keluarga sudah



menyetujui untuk operasi meskipun klien sangat takut untuk operasi namun kelurganya terlihat menyemagati klien dan mendoakan klien. Spiritual



: Klien beragama islam dan klien selalu berdoa



untuk kelancaran operasi dan kesembuhannya. Pengetahuan



: menurut klien dirinya tidak tau apa-apa mengenai



penyakitnya. C. Status nutrisi Klien mengatakan dirinya sudah puasa 8 jam sebelum operasi. D. Status Respirasi Kien mengatakan tidak punya riwayat penyakit asma atau pernafasan lainnya klien pun tidak merasakan sesak RR: 22x/mnit E. Status Eliminasi Klien mengatakan bahwa kemarin klien sudah BAB dan hari ini belum dan Klien terahir buang air kecil 2 jam yang lalu, klien mengatakan tidak pernah punya masalah tentang pola eliminasi. F. Tanda-tanda vital TD



:



130/80 mmHg



Suhu : 36,8 C



RR



:



22x/menit



Nadi



: 81x/menit



G. Pemeriksaan Penunjang : 1. HEMATOLOGI Darah Rutin Haemoglobin : 10,9 Trombosit



Gr/dl



: 646,000 /



Normal : 12-16 Gr/dl Normal : 150 Ribu – 440 Ribu mm/jam



Hemaktokrit : 34



Normal : 33-47 /mm



Eritrosit



: 37,2



Normal : 36 – 38 / mm



Lekosit



: 9,540



Normal 3,800 - 10,600



Hitung Jenis Lekosit Basofil



:0



Normal : 0 – 1 %



Eosinofil



:2



Normal : 1 – 6 %



Batang



:0



Normal : 3 – 3 %



Netrofil



: 76



Normal : 30 – 70 %



Limfosit



: 17



Normal : 30 – 45 %



Monosit



:5



Normal : 2 – 10 %



2. KIMIA KLINIK Ureum



: 19



Normal : 13 – 30 mg/dL



Kreatinin



: 1.2



Normal : 0.3 – 1.3 mg/dL



Glukosa Darah: 79



Normal : < 140 mg/dL



H. ANALISA DATA DATA



ETIOLOGI



MASALAH



Cedera fisik/jaringan dan trauma saraf



Nyeri Akut



DS : 



Klien mengatakan sakit di bagian kaki kirinya



DO :    



Wajah meringis Nadi : 81x/menit RR : 22x/menit TD : 130/80 mmHg







Skla nyeri 4-6 (010)



I. Diagnosa Keperawatan 1.



Ansietas berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang kegiatan perioperative



2.



Nyeri Akut berhubungan dengan Cedera fisik/jaringan dan trauma saraf



J. Rencana Keperawatan NOC



NIC



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama



3x24



mentoleransi



jam



pasien



dapat



nyeri



dan



nyeri



berkurang. Dengan kriteria hasil: 



Px. Tampak rileks







Nadi: 60-100x/mnt







RR:16-24x/mnt







TD:120/80mmHg







Skala nyeri berkurang 0-2.



 Catat



lokasi,



frekwensi



dan



intensitas nyeri (skala 0-10). Amati perubahan



karakteristik



nyeri,



misalnya kebas dan kesemutan.  Tinggikan



bagian



yang



sakit



dengan meninggikan tempat tidur atau



bantal



guling



sebagai



penyangga.  Tingkatkan



kenyamanan



klien



(rubah posisi sesering mungkin, dan



beri



Dotong



pijatan



punggung).



penggunaan



teknik



manajemen stres (napas dalam, visualisasi).  Berikan pijatan lembut pada sisa tungkai (puntung) sesuai toleransi bila balutan telah dilepas.  Kolaborasi analgetik



dalam



pemberian



Intevnsi Keperawatan : Intervensi 1. Kaji keluahn nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-5), frekuensi dan waktu. Menandai gejala nonverbal misalnya gelisah, takikardi, dan meringis 2. Dorong pengungkapan perasaan 3. Berikan aktivitas hiburan, mis : membaca, berkunjung, dll 4. Lakukan tindakan patiatif, mis : perubahan posisi, massae, renttan gerak pada kaki yang sakit 5. Intruksikan pasien/ dorong untuk menggunakan visualisasi/ bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik nafas dalam



Rasional -



-



Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan/ resolusi komplikasi . Catatan : sakit yang kronis tidak menimbulkan perubahan autonomic Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi persepsi akan intensitas rasa sakit. Memfokuskan kembali perhatian ; mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi. Meningkatkan relaksasi/ menurunkan ketegangan otot Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat.



K. Implementasi IMPLEMENTASI



L. EVALUASI



EVALUASI



III.



S



: Klien masih mengeluh sakit kaki kiri



O



: Klien terlihat masih agak cemas Nadi : 81x/menit, RR : 22x/menit, TD : 130/80 mmHg



A



: masalah teratasi sebagian



P



: lanjutkan intervensi



INTRAOPERATIF Pada tanggal 16 November 2021, pukul 11.30 WIB pasien diantar ke ruangan operasi menggunakan blangkar.   Dignosa                   Informed consent



: Gaggren Pedis : Telah di setujui oleh pasien dan orang tua pasien yang di buat pada tanggal 15 November 2021



  Persiapan kamar bedah 1.      Alat operatif steril a. Meja/tempat tidur operasi b. Monitor c. Standart infuse d. Suction 2.      Pelaksanaan pembedahan -          Operator :-          Asisten/Instrument: -          Anastesi                : -          Jenis anastesi         : Umum -          Obat anastesi         : 3. Persiapan instrument :



Intra Operatif : Pukul 11.30 Pasien dibawa keruangan operasi bedah umum kemudian dengan kesadaran compos mentis. Pukul 12.30 Pasien persiapan keruangan oprasi dengan menggati pakaian dan persiapan yang lainnya Pukul 01.00 Proses tindakan oprasi di laksanakan di ruangan OK kamar 3 Pukul 02.00 Oprasi selesai di laksakan lalu klien di bawa ke ruangan RR IV.



POST OPERATIF



1. ANALISA DATA DATA 1.



DS: klien mengatakan nyeri di daerah luka yang di insisi DO: Klien terlihat meringis, skala nyeri klien 4 (dari rentan 0-5)



ETIOLOGI



MASALAH



Adanya bekas luka insisi menyebabkan nyeri



Nyeri



2. PERENCANAAN KEPERAWATAN Tujuan: Rasa nyeri berkurang Kriteria hasil: Dapat menyatakan nyeri berkurang, tidak adanya perilaku yang menunjukkan adanya nyeri. Rencana tindakan 1.



Atur posisi semi fowler, ganjal kepala /leher dengan bantal kecil Rasional: Mencegah hyperekstensi leher dan melindungi integritas pada jahitan pada luka.



2.



Kaji respon verbal /non verbal lokasi, intensitas dan lamanya nyeri. Rasional: Mengevaluasi nyeri, menentukan rencana tindakan keefektifan terapi.



3.



Intruksikan pada klien agar menggunakan tangan untuk menahan leher pada saat alih posisi . Rasional: Mengurangi ketegangan otot.



4.



Beri makanan /cairan yang halus Rasional: Makanan yang halus lebih baik bagi klien yang menjalani kesulitan menelan.



5.



Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional: Memutuskan transfusi SSP pada rasa nyeri.



3. IMPLEMENTASI TINDAKAN 1. Mengatur posisi semi fowler, mengganjal kepala /leher dengan bantal kecil 2. Mengkaji respon verbal /non verbal lokasi, intensitas dan lamanya nyeri. 3. Mengintruksikan pada klien agar menggunakan tangan untuk menahan leher pada saat alih posisi . 4. Menganjurkan klien jangan dulu makan sebelum klien platus dan apabila sudah platus klien dianjurkan makan makanan yang halus dulu



5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik



4. EVALUASI S: klien mengatakan masih merasa nyeri



EVALUASI



1. Do: klien terlihat kesakitan skala nyeri 4 2. Do: klien terlihat kesakitan dan agak sulit untuk berbicara



3. Do: klien terlihat menggunakan tangan untuk menahan leher jika merubah posisi 4. Do: keluarga klien mengatakan akan memberikan makanan yg halus dan minum sedikitsedikit apabila klien sudah platus 5. Cipixim 2x1, Asam mefenamat 2x1, ranitidine 2x1, Ketolac Inj / IV,IUFO RC



O: Klien terlihat meringis dan skala nyeri 4 A: Masalah nyeri belum teratasi P: lanjutkan Intervensi