LK Anestesi Umum Pada App - An.g [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA PASIEN APPENDIX AKUT YANG AKAN DILAKUKAN APPENDIKTOMI DENGAN GENERAL ANESTESI DI RSUD. OTISTA



Disusun Oleh: Nama : Salma Zhafira Mutiara NPM : 191FI03033 Kelompok : 2 (dua)



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI



UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG 2021/2022



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI



UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG TAHUN AJARAN 2021/2022



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan pendahuluan/Laporan Asuhan Keperawatan Anestesi pada kasus Appendiktomi ini dibuat dan telah disetujui dalam rangka Praktik klinik Umum mahasiswa Program Studi Keperawatan Anestesiologi Universitas Bhakti kencana



Bandung , 10 Febuari 2022 Mahasiswa



(Salma Zhafira M.) Mengetahui



Pembimbing Akademik



(.....................................)



Pembimbing klinik



(.....................................)



Lampiran 3 FORMAT LAPORAN KASUS/ASKAN 1. Cover halaman depan 2. Halarnan pengesahan 3. (Format terlampir)



FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI DI RUANG OK ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN AN.G DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI APENDIKTOMI DENGAN TINDAKAN ANESTESI UMUM DI RUANG OK 3 RSUD OTISTA PADA TANGGAL 06 FEBUARI 2022 1. PENGKAJIAN 1) Pengumpulan data 1. Anamnesis a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Status perkawinan Golongan darah Alamat No. CM Diagnose medis Tindakan Operasi Tanggal MRS Tanggal pengkajian Jaminan



: An.G : 8th : Perempuan : Islam : Pelajar :: WNI : Belum Menikah : AB : Kp.Ciloa desa keramat mulya, soreang. : 730812 : Apendik : Apendiktomi : 05 Febuari 2022 : 06 Febuari 2022 Jam Pengkajian: 08.00 :



2) Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. A Umur : 36th Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Suku bangsa : WNI Hubungan dg Klien : Ayah Kandung Alamat : Kp.Ciloa desaa keramat mulya, soreang.



b. Riwayat Kesehatan



1) Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit Pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah b. Saat Pengkajian Pasien mengatakan sakit perut sebelah kanan jika lari, rasa sakit seperti ditusuk-tusuk dengan skala 4 (1-10) 2) Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan tersebut sejak 2 hari, keluhan disertai demam dan pusing 3hari yang lalu, keadaan umum lemah, bedrest (+). 3) Riwayat Penyakit Dahulu Ayah pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu seperti : diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, anemia, pingsan, mengorok. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti : diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma. 5) Riwayat Kesehatan  Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak pernah  Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada riwayat operasi  Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak ada riwayat anestesi  Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah? Tidak pernah  Reaksi alergi : Tidak ada alergi  Apakah pasien pernah didiagnosa penyakit menular? Tidak ada  Khusus pasien perempuan: Jumlah kehamilan : (-) Jumlah anak : (-) Menstruasi terakhir : (-) Menyusui : (-) 6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat: a) Obat yang pernah dikonsumsi : Tidak ada b) Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada 7) Riwayat Alergi



: Tidak ada alergi



8) Kebiasaan : a. Merokok b. Alkohol c. Kopi/the/soda



: (-) : (-) : (-)



c. Pola Kebutuhan Dasar 1) Udara atau oksigen Sebelum sakit



   



Gangguan pernafasan Alat bantu pernafasan Sirkulasi udara Keluhan



: TAK : TAK : Normal : TAK



Saat ini  Gangguan pernafasan  Alat bantu pernafasan  Sirkulasi udara  Keluhan



: TAK : TAK :Normal : TAK



2) Air/ minum Sebelum sakit  Frekuensi  Jenis  Cara  Minum terakhir  Keluhan Saat ini  Frekuensi  Jenis  Cara  Minum terakhir  Keluhan



3) Nutrisi/makanan Sebelum sakit  Frekuensi  Jenis  Porsi  Diet khusus  Makanan yang disukai  Napsu makan  Puasa terakhir  Keluhan Saat ini  Frekuensi  Jenis  Porsi  Diet khusus  Makanan yang disukai  Napsu makan  Puasa terakhir  Keluhan



: 8 gelas : Air Milneral : Normal : (-) : Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan



: 3gelas : Air Mineral : Normal : Sebelum puasa : Ibu pasien mengatakan anak tdk mau minum karena merengek



: 3x/hari : Nasi, Lauk pauk : 1porsi : (-) : Sayur soup : Normal : (-) : Tidak ada keluhan



: 2x/hari : Nasi, Sayur, Lauk pauk, Buah : 1/2porsi : (-) : (-) : Berkurang : (-) : Nafsu makan berkurang



4) Eleminasi a) BAB Sebelum sakit  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau  Cara (Spontan/dg alat)  Keluhan



: 1-2x/hari : Lembek : Kecoklatan : Khas Feses : Spontan : Tidak ada keluhan



Saat ini  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau  Cara (Spontan/dg alat)  Keluhan



: 1x/hari : Lembek : Kecoklatan : Khas Feses : Spontan : Tidak ada keluhan



b) BAK Sebelum sakit  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau  Cara (Spontan/dg alat)  Keluhan



: 3x/hari : Cair : Kuning : Khas Urine : Spontan : Tidak ada keluhan



Saat ini  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Bau  Cara (Spontan/dg alat)  Keluhan



: 2x/hari : Cair : Kuning : Khas urine : Spontan : Tidak ada keluhan



5) Pola aktifitas dan istirahat a) Aktifitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total



b) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit  Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak pernah  Berapa jam anda tidur : malam 8 jam, siang 2jam Saat ini  Apakah anda pernah mengalami insomnia?  Berapa jam anda tidur : malam 5jam, siang 1jam 6) Interaksi Sosial  Pasien baik dalam berinteraksi dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok dan teman. 7) Pemeliharaan Kesehatan  Rasa aman : Pasien dapat menjaga kesehatan dengan baik  Rasa nyaman : Pasien dapat merasa nyaman  Pemanfaatan pelayanan Kesehatan : Normal 8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya.  Konsumsi vitamin : Tidak ada  Imunisasi : (-)  Olahraga : 1x/minggu  Upaya keharmonisan keluarga : ayah pasien mengatakan keluarga harmonis  Stress dan adaptasi : (-) 2. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran umum Kesadaran : Composmentis GCS : V: 4 M: 6 M: 5 Penampilan : Tampak sakit berat TTV : Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,1oC, TD: 120/70mmHg, RR: 24x/menit Skala Nyeri : 4 (1-10) BB : 40Kg TB : 125Cm BMI : 19,0 b. Pemeriksaan 6B 1) BI (BREATH)  Wajah :







Normal



Edema Gigi palsu Gigi goyang Kumis/Jenggot mikrognathia Kemampuan membuka mulut < 3cm



Dagu kecil Gigi maju Hilangnya gigi ya tidak



     











Jarak Thyro – Mental < 6cm ya tidak Cuping hidung ya tidak Mallampati skor : I II III IV Tonsil : T0 TI T2 T3 T4 Kelenjar tiroid : Ukuran…………Intensitas……….. OBed Site Teachingruksi jalan napas Tidak ditemukan tumor Gigi maju stridor Bentuk leher : simetris Asimetris  Mobilitas leher :  Leher pendek : ya tidak  Dapatkah pasien menggerakan rahang ke depan? Ya Tidak  Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya Tidak  Apakah pasien menggunakan collar? Ya Tidak Thorax :  Bentuk thorax : Simetris  Pola napas : Bradipnea  Retraksi otot bantu napas :  Perkusi paru : Sonor hipersonor  Suara napas : ronci wheezing vesikler bronkovesikular



dullnes bronchial



2) B2 (BOOD) 



Konjungtiva



:



anemis



tidak







Vena jugularis



: pembesaran







BJ I



:



tunggal



ganda



regular



irregular







BJ 2



:



tunggal



ganda



regular



irregular







Bunyi jantung tambahan : BJ III



ya



tidak



murmur



3) B3 (BRAIN) 



Kesadaran







GCS







Reflek fisiologis



:



komposmentis



apatis



delirium



Samnolen



sopor



koma



: V: 4, M: 5, M: 6



a. Reflek bisep ( + ) b. Reflek trisep ( + )



c. Reflek brachiradialis ( + ) d. Reflek patella ( + ) e. Reflek achiles ( + ) 



Reflek pahtologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstermitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek Babinski ( - ) b. Reflek chaddok ( - ) c. Reflek schaeffer ( - ) d. Reflek Oppenheim ( - ) e. Reflek Gordon ( - )



4) B4 (BOWEL) 



Frekuensi peristaltic usus



: 7 x/menit







Titk Mc. Burney



:



Nyeri tekan







Borborygmi



:



ya



tidak







Pembesaran hepar



:



ya



tidak







Distensi



:



ya



tidak







Asites



:



shiffing dullness



nyeri lepas nyeri menjalar



undulasi



5) B5 (BLADER) 



Buang air kecil



:



spontan







Terpasang kateter



:



ya



tidak







Gagal ginjal



:



ya



tidak







Infeksi saluran kemih



:



ya



tidak







Produksi urine



: 700 cc







Retensi urine



:



ya



tidak



tidak



6) B6 (BONE) a) Pemeriksaan tulang belakang : 



Kelainan tulang belakang : kyphosis (-), scoliosis (-), lordosis (-), perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa), fibrosis (-), HNP (-)



b) Pemeriksaan ekstermitas







Ekstermitas atas 



Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-). IV line : terpasang ditangan kiri , ukuran abocatch 24, tetesan: 20x/mnt ROM: Aktif







Palpasi : Normal







Perfusi : Normal CRT : Kurang dari 2detik Edema : 1 Lakukan uji kekuatan otot : 4







Ekstermitas bawah 



Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-).







Palpasi : Normal







Perfusi : Normal CRT : Kurang dari 2detik Edema : 1 Lakukan uji kekuatan otot : 4 Kesimpulan palpasi ekstermitas : 



Edema



:1







Uji kekuatan otot : 4



3. Data penunjang diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai normal



12,8 g/dl



11,5 – 15,5g/dL



Darah rutin : -



HB



-



Leukosit



12.500/mm



5.000-20.000/mm



-



Trombsit



157.000/mm



150.000-450.000/mm



-



Hematokrit



36,8%



30-40%



-



Eritrosit



0-1/lpb



4,1-5,5jt/mcl



b. Pemeriksaan radiologi Hasil pemeriksaan radiologi



: Tidak terlampir : Tidak terlampir



4. Therapi saat ini : Tidak ada therapi 5. Kesimpulan status fisik (ASA) Pada kasus ini termasuk kedalam ASA 2, dengan keterangan pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan. 6. Pertimbangan anestesi a. Faktor penyulit : Pasien merengek/menangis pada saat akan dilakukan tindakan operasi/tindakan anestesi. b. Jenis anestesi : General Anestesi Indikasi



: Menghilangkan Kesadaran selama prosedur atau tindakan



pembedahan. c. Teknik Anestesi : LMA ukuran 3.0 Indikasi



: Untuk mencegah terjadinya aspirasi, membantu jalan nafas



7) Analisa Data No I. 1.



Symptom



Etiologi



Problem



Kerusakan dan perubahan struktur abdomen kanan bawah



Gangguan rasa nyaman nyeri



PRE ANESTESI DS : P : Pasien mengatakan nyeri Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk R : Pasien mengatakan nyeri bagian perut kanan bawah S : Skala nyeri 4 T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus



↓ Terasa nyeri dibagian abdomen kanan bawah ↓



DO : TD : 120/70mmHg RR : 24x/menit S : 36ºc N : 92x/menit II. No 1.



Nyeri Akibat Apendisitis ↓ Gangguan Rasa nyaman nyeri



Pasien tampak melindungi area Nyeri Pasien tampak meringis kesakitan Pasien tampak gelisah.



INTRA ANESTESI Symptom



Etiologi



DS : - Klien mengatakan Pembedahan apendiktomi nyeri pada luka operasi ↓ seperti di remas-remas. - Skala angka nyeri 6 Luka insisi dan nyeri dirasakan saat bergerak dibagian ↓ perut. - klien mengatakan Inkontinuitas jaringan terputus nyeri pada luka bekas ↓ operasi - klien mengatakan Aktivasi reseptor untuk beraktifitas sulit Nyeri terasa sakit dan lemas DO : - Klien terlihat meringis menahan nyeri dan ada luka bekas operasi di bagian perut. - Suhu tubuh 37,6ºC - Klien terlihat lemas - TD :111/70 mmHg. - S : 37,6ºC - N : 80x/menit. - RR : 19x/menit.



Problem Gangguan Nyeri Akut b.d insisi post bedah



↓



Merangsang thalamus dan konteks serebri ↓



Nyeri



III. PASCA ANESTESI 1.



DS : Klien mengatakan badannya terasa lemas Klien tidak mampu memenuhi kebutuhannya



Badannya terasa lemah ↓ Akibat Post Op Apprndisitis



Gangguan Aktivitas



secara mandiri DO : Keadaan Umum : Lemah Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. - TTV TD : 108/60 mmHg S : 36,5 °c N : 88 x/menit RR: 24 x/m



↓ Kelemahan fisik ↓ Pembatasan aktivitas ↓ Intoleran Aktivitas Fisik



II.



Problem ( Masalah ) a. PRE ANESTESI 1. Prioritas sedang ( mengancam status Kesehatan ) Alasan prioritas : karena pasien merasa tidak nyaman dan terganggu oleh rasa sakitnya b. INTRA ANESTESI 1. Prioritas sedang ( mengancam status Kesehatan ) Alasan prioritas : karena pasien merasakan nyeri dibagian bawah kanan abdomen c. PASCA ANESTESI 1. Prioritas sedang ( mengancam status Kesehatan ) Alasan prioritas : karena pasien mengalami pembatasan aktivitas akibat rasa nyeri yang dapat mengganggu kesehatannya.



III.



Rencana intervensi, Implementasi dan Evaluasi 1) Pra Anestesi Nama Umur Jenis Kelamin



No



Problem ( Masalah )



1.



Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan Nyeri.



: An. G : 8th : Perempuan



Tujuan



No.CM Dx Ruang



Rencana Intervensi Intervensi



Setelah dilakukan monitoring dalam 3x24 diharapkan nyeri klien berkurang atau hilang. -



-



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, observasi TTV. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut (bernafas dengan teratur). Ajarkan tindakan nyeri yang noninvasive. Relaksasi (nafas dalam/mandi air hangat dan aroma terapi lavender), Bantu pasien saat minum obat pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesic. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga.



: 730812 : Appendiktomi : Anyelir



Implementasi - Mengkaji TTV TD: 120/70 mmHg RR: 24x/menit N: 92x/menit S : 36 °c. - Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala pengukuran Numerik Rating Scale (NRS) dan menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien. - Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti: wajah, gelisah, meringis, menangis - Menganjurkan pasien untuk beristirahat - Menganjurkan kepada



Evaluasi S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: Klien terlihat gelisah dan meringis kesakitan - KU lemah - TTV TD : 120/70 mmHg N : 82 x/menit RR: 24x/menit S : 36,5 °c A: Masalah belum teratasi, nyeri masih tetap dalam skala 6 P: Intervensi dilanjutkan, observasi skala nyeri dan pemberian analgesik: - Infuse RL 0,5%/ 28 tpm.



Nama & Paraf



Salma Zhafira M



pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi tarik nafas dalam - Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgesic



Tanggal : Kesadaran TD RR Saturasi O2 Gambaran EKG



ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN : CM : 120/70 mmHg, Nadi : 100 x/mnt. : 20 x/mnt Suhu : 37°C : 99% :



Penyakit yang diderita Penggunaan obat sebelumnya Gigi palsu Alergi Kontak lensa Asesoris CATATAN LAINNYA :



: □ Tidak ada : □ Tidak ada : □ Tidak ada : □ Tidak ada : □ Tidak ada : □ Tidak ada



Pemasangan IV line Kesiapan mesin anestesi Kesiapan sumber gas medik Kesiapan volatile agent Kesiapan obat anestesi parenteral Kesiapan obat emergensi



: □ 1 buah □ 2 buah : □ Siap/Baik : □ Siap/Baik : □ Siap/Baik : □ Siap/Baik : □ Siap/Baik : □ Siap/Baik



□ Ada, Sebutkan…………… □ Ada, Sebutkan…………… □ Ada, permanen □ Ada, Sudah dilepas…………… □ Ada, Sebutkan…………… □ Ada, Sudah dilepas……… □ Ada, Sebutkan……………



□ ………. □ ………… □ ………… □ ………… □ ………… □ ………… □ …………



2) Intra Anestesi Nama Umur Jenis Kelamin No 1.



Problem ( Masalah ) Gangguan Nyeri Akut b.d Insisi post bedah



: An. G : 8th : Perempuan



No.CM Dx Ruang



: 730812 : Appendiktomi :



Rencana Intervensi Tujuan Intervensi setelah dilakukan monitoring selama 3 x 24 jam diharapkan klien akan mengalami penurunan rasa nyeri dengan kriteria hasil: - klien mengatakan nyeri hilang atau terkontrol dengan skala angka nyeri 2 - klien tampak rileks



1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 010) 2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler. 3. Dorong ambulansi dini 4. Berikan aktivitas hiburan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan analgesic sesuai indikasi



Implementasi -



-



-



-



Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyaman Memberikan informasi tentang nyeri seperti : penyebab, berapa lama akan dirasakan pasien dan pencegahannya Mengontrol faktor faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan seperti membatasi jumlah pengunjung Memberikan analgetik sesuai hasil kolaborasi (paracetamol 500mg) Memonitor tanda –



Evaluasi S: - Pasien mengatakan masih nyeri pada pusarnya. - Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ngilu dan perih - Pasien mengatakan nyeri hilang timbul - Pasien mengatakan skala nyeri turun dari 5 menjadi 3 - Pasien mengatakan merasa nyaman dan mudah tertidur saat mencoba menggunakan aromaterapi - Pasien



Nama & Paraf



Salma Zhafira M



-



tanda vitalsebelum dan seudah pemberian analgetik Mengevaluasi ke efektifan analgetik setelah pemberian Mendokumentasikan respon pasien terhadap analgetik.



mengatakan merasa segar setelah tidur



O: - Pasien tampak mulai tenang, - Pasien tidak menunjukkan gelisah - Pasien tampak masih berhati-hati saat bergerak - Pasien mendapatkan paracetamol - Skala nyeri : pre test / post test : 5/3 - Pasien tampak lebih segar A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi pemberian analgetik, teknik relaksasi (aromaterapi essential lavender) dan monitor ttv dilanjutkan.



INTRA ANESTESI Infus perifer : tempat dan ukuran 1. 2. CVC : Posisi □ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata □ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □Lainlain_____ Premedikasi □ Oral : ___________________________________ □ I.M : ___________________________________ □ I.V : ___________________________________ Induksi □ Intravena : _______________________________ □ Inhalasi : _______________________________ Tata Laksana Jalan Nafas Face mask No____Oro/Nasopharing ETT No____Jenis_____fiksasi___cm LMA Trakhesotomi___________________________ Glidescope______________________________ ____ Lainlain____________________________________ Intubasi □ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □ nasal □ Ka □Ki □ Trakhesotomi



Obat-obatan / infus



NO2 / O2 / Air Gas : Isof/Sevo/des % R R 28



N



20 16 12 8 ● N ˅ Sis ˄ Di s +



18 0 16 0 14 0 12 0 10



TD 22 0 20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 80 60



□ Sulit ventilasi : _____________________________ □ Sulit Intubasi : _____________________________ □ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack Ventilasi □ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV___RR___PEEP__ □ Konversi : ________________________ Tindakan Anestesi Teknik Regional/Blok Perifer Jenis :________________________ _ Lokasi :________________________ _ Jenis Jarum / No :_________________________ Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi___cm Obat-obat : ______________________________ Komplikasi :________________________ _ Hasil : □ total Blok □ Partial □ Gagal



R R



0 80 60



40 20 0



Mulai anestesia X → Selesai anestesia ←X Selesai pembedahan ←O Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan SpO2 % PE CO2 mmHg FiO2 Lain-lain : Cairan infus ml Darah ml Urin ml Pendarahan ml Lama pembiusan :______Jam______Menit Lama pembedahan :______Jam______Menit Masalahn Intra Anestesi :



Mulai pembedahan O→



3) Pasca Anestesi Nama Umur Jenis Kelamin No 1.



Problem ( Masalah ) Gangguan Aktivitas



: An.G : 8th : Perempuan



No.CM Dx Ruang



Rencana Intervensi Tujuan Intervensi 1. Observasi sejauh mana klien dapat beraktivitas 2. Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting 3. Memberikan lingkungan yang tenang 4. Berikan bantuan dalam aktivitas 5. Kaji respon emosi , social, dan spiritual terhadap aktivitas 6. Menganjurkan klien untuk melakukan pergerakan miring kanan dan miring kiri. 7. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas



1. Mengetahui aktivitas apa yang akan dilakukan 2. Klien mengetahui manfaat pentingnya beraktivitas 3. Meningkatkan istirahat klien 4. Membantu bila perlu.



: 730812 : Appendiktomi : Anyelir Implementasi



Evaluasi



5. Mengobservasi sejauh mana klien bisa melakukan aktivitas 6. Menjelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien (melatih gerak) 7. Membantu klien dalam beraktivitas (duduk semi Fowler)



S: Klien mengatakan badannya lebih baik



Nama & Paraf



O: KU baik A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan



Salma Zhafira M



PASCA ANESTESI



20 26 12 8 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 80 60



22 0 20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 80



0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0



ALDERE TTE SCORE



STEWA RD SCORE



Saturasi O2



Pergera kan



Gerakan penuh dari tungkai



Pernafas an



Pernafa san



Tak mampu ekstensi tungkai



Sirkulasi



Kesadar an



SCORE



28



SKALA NYERI (Lingkar)



SCORE



Frekuensi nafas Frekuensi nadi Frekuensi darah



CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN : Waktu masuk RR : 10.08 WIB Penata anestesi pengirim : Kak Dandi Penata anestesi penerima : Salma Tanda vital : □ TD: 108/59 mmHg □ Nadi: 88 x/menit □RR: 18 x/menit □Temperatur: 36,5 °C Kesadaran : □ Sadar betul □ Belum sadar □ Tidur dalam Pernafasan : □ Sponta □ Dibantu □ VAS Penyulit Intra Operatif : Intruksi Khusus : BROMAGE SCORE



Tak mampu fleksi lutut



60 40 20 10 0



Aktivitas motorik



Kesadara n



Tak mampu fleksi pergelangan kaki



Lama Masa Pulih Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien : 1. Jam : 10.30 2. Penerima : Perawat Anyelir KELUAR KAMAR PEMULIHAN Pukul keluat dari RR : Pkl. 11.00 ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang lain-lain____ SCORE ALDERETTE : 10 SCORE SKALA NYERI : □ Wong Baker : ___ Nyeri : □ tidak □ ada Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada Risiko komplikasi kardiovaskuler : □ tidak □ ada Risiko komplikasi neurologi : □ tidak □ ada



□



INSTRUKSI PASCA BEDAH Pengelolaan nyeri : Penanganan mual/muntah : Ondansetrone. Antibiotika : Paracetamol. Obat-obatan lain : Fentanyl, Propofol, Dexamethasone, Atracurium. Infus : RL 500ml. Diet dan nutrisi : Puasa selama 3jam Pemantauan tanda vital : Setiap 15 menit sekali Lain-lain : Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU : 1) Tidak Ada hanya buku rekammedis saja



IV. Format Hand over Recovery Room Ke Ruang Rawat Inap Nama : An.G Umur : 8th Jenis Kelamin : Perempuan



S ( Situatio )



B ( Backround )



A (Assestment/Analisa)



R (Recommendation)



No.CM Diagnosa Ruang



: 730812 : Appendiktomi : Anyelir



Nama pasien : An.G Umur : 58th DPJP : dr.Eva Sp.BA Dx : Appendiktomi Ruang OK 3 NoRM : 730812 TGRS : 05/02/2022 Kel saat ini : Pasien mengeluh nyeri perut dibagian kanan bawah Riw penyakit post op : App Akut Alergi : Pasien tidak memiliki alergi Terapi DPJP : Paracetamol Kesadaran penuh TD : 108/60mmHg N : 88x/mnt RR : 18x/mnt S : 36,5ºC Tindakan askep yang sudah dilakukan : Pasien sudah diberikan terapi analgetik Paracetamol. Intruksi dokter : Puasa 3 jam



Nama dan Paraf yang menyerahkan pasien



( Salma Zhafira M. )