LK Asma Gerontik [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia Tn. A dengan Asma di Panti Sosial Tresna Werdha Bengkulu



Disusun Oleh Nama : Ismatul Zahara NPM : F0H018001



Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



Ns. Nova Yustisia, S. Kep, M.Pd



Nur Kholik, SST



Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidkan Tinggi Universitas Bengkulu Program Diploma III Vokasi Ilmu Kesehatan Tahun Ajaran 2020/2021



Format Pengkajian Klien Gerontik 1. Identitas Klien Nama : Tn. A Umur : 70 tahun Alamat : jl. Pasar Bawah, Manna Pendidikan : SLTA Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : serawai Agama : Islam Status Perkawinan : Cerai Meninggal Ciri-ciri Khas : Menggunakan kaca mata Golongan Darah :O Diagnosa Medis : Asma Tanggal Pengkajian : Senin, 4 Januari 2021 Orang yang paling dekat bisa dihubungi : Saudara, dan Ponakan Hubungan dengan lansia :Alamat :Telepon :2. Status Kesehatan Saat ini (RKS) : Klien mengatakan sering merasa sesak napas jika terlalu banyak kerja dan merasa sakit pada tenggorokan. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) : Klien punya riawayat Asma 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan keluarga ada yang mempunyai riwayat Asma sama seperti dirinya 5. Genogram :



Keterangan :



: Laki – laki



: Perempuan



: Meninggal



: Meninggal



1. Riwayat Lingkungan kamar / tempat tinggal : Pencahayaan dikamar klien cukup, lantai kamar bersih, dikamar klien terdapat tempat tidur beralaskan seprai, 2 bantal kepala,1 guling, 1 meja, 1 kursi, kamar tampak rapih dan bersih, wanggi, ada 1 radio yang setiap harinya di hidupkan oleh klien supaya tidak merasa sepi di dalam kamar, kamar mandi di wisma klien bersih dan terdapat tempat pembuangan sampah dibelakang. 2. Riwayat Pekerjaan ( Dulu-Sekarang ) : Klien mengatakan dulu adalah seorang petani yang berkerja disawah orang lain. Kemudian beliau ditinggal istri meninggal dunia beliau tinggal bersama anaknya yang pertama karena suatu hal didalam rumah membuat kakek memutus kan untuk tinggal di Panti Sosial Tresna Werda Kota Bengkului, saat dipanti kakek tidak berkerja . 3. Aktivitas Rekreasi Klien mengatakan untuk melakukan ibadah solat setiap harinya adalah wajib, mendengarkan radio di dalam kamar agar tidak bosan, dan berinteraksi dengan temanteman yang berada tidak jauh dari wisma klien tinggal, tidak bisa melakukan aktifitas senam yang dilakukan pihak panti setiap minggunya di karenakan klien mengatakan tidak bisa berjalan dengan jarak yang lumayan jauh. 4. Riwayat Keluarga Klien mengatakan keluarga klien jarang mengunjungi klien di untuk sekedar berkunjung untuk melihat kondisi klien. 6. Tinjauan Sistem a. Keadaan umum : TB : 150 cm BB : 55 kg Tingkat kesadaran : Compos mentis b. Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mm Hg Nadi : 88 x/menit



c.



d.



e. f. g.



h. i.



Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 derajat celcius Kepala : Rambut klien berwarna putih, tidak rontok, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat massa, tidak terdapat lesi. Mata Penglihatan klien masih jelas dengan menggunakan bantuan kacamata untuk membaca tulisaan, tidak ada masalah pada mata. Hidung Tidak ada masalah pada hidung Telinga Tidak ada masalah pada telinga Mulut dan tenggorokan Keadaan mulut bersih, gigi masih bagian atas sudah tidak lengkap, tidak menggunakan gigi palsu, sakit pada tenggorokan, ada kesulitan menelan. Leher Tidak ada masalah pada leher Dada kardlovaskuler. Klien mengalami sesak nafas dengan RR: 29 x/menit, wheezing (+), dalam pergerakkan nafas cepat dan dangkal



j. Abdomen Tidak ada masalah pada abdomen k. Sistem genitol reproduksi dan sistem perkemihan : Tidak terdpat masalah l. Sistem musculoskeletal : Tidak ada lesi, deformitas lutut sebelah kiri dan saat melakukan aktivitas terdapat nyeri lutut pada bagian lutut kiri. m. Sistem persarafaan : Tidak ada masalah n. Sistem endokrin : Tidak ada masalah o. Sistem integumen : Kulit keriput dan berkerut, kuku keras bersih



7. Psikososial a. Proses Pikir



Tn.A masih mengingat tentang ceritanya dimasa lalu tentang dirinya, klien berpisah dengan isrinya pada tahun 2002 b. Gangguan Perasaan (Depresi, Wajah Tanpa Ekspresi, Kelelahan, Acuh Tak Acuh, Mudah Tersinggung). Saat diwawancara tentang dirinya klien mnceritakan semua pengalamannya dengan sepenuh hatinya untuk berbagi cerita dengan saya, klien tidak merasa lelah untuk berbagi cerita dengan orang lain. c. Komunikasi (Penggunaan Protesa, Kesulitan Berkomunikasi, Putus Asa dll) Klien dalam berkomunikasi dengan baik tidak ada hambatan/kesulitan. Secara pengamatan klien mampu berkomunikasi dengan temannya yang lain dengan baik. d. Orientasi (Tempat, Waktu, dll) Saat dikaji menggunakan MMSE Tn.A mampu menyebutkan hari, tahun, dan lokasi dimana klien lupa menyebutkan hari nya e. Sikap Klien Terhadap Lanjut Usia - Sikap klien dengan temannya sikap klien dengan temannya baik, tidak pernah ada konflik kalaupun ada konflik Tn.A mengatakan lebih baik bersabar dan tidak terlalu memikirkan masalahnya dan klien mengambil sisi baik dari masalah tersebut. - Klien memandang dirinya Tn.A mengatakan dirinya sekarang sudah tua dan tidak mampu beraktivitas secara normal/seperti dahulu untuk berjalan dengan jarak yang lumayan jauh sudah tidak kuat, dan lebih memilih tetap di kamar apabila merasa tidak enak badan. 8. Spiritual Klien mejalankan sholat 5 waktu di kamarnya dan ibadah sunnah. Pengkajian Khusus Gerontik 1. Identifikasi Masalah Emosional: P ER TA N Y A A N T A H A P I · Apakah klien mengalami sukar tidur? Kadang- kadang tergantung pikiran, kadangkadang kalau sesak klien tidak bisa tidur, klien tidur pukul 21 : 30 WIB · Apakah klien sering merasa gelisah? iya · Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak · Apakah klien sering was-was atau kuatir? iya 2. Masalah Kesehatan Kronis No. Keluhan kesehatan Selalu (3) atau gejala yang dirasakan klien waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi A. fungsi penglihatan



Sering (2)



Jarang (1)



√



T. Pernah (0)



B.



C.



D.



E. F.



G.



H.



I.



1.penglihatan kabur 2.mata berair 3.nyeri pada mata Fungsi pendengaran √ 4.pendengaran berkurang 5.telinga berdenging fungsi paru (Pernapasan) 6.batuk lama disertai keringat malam 7.sesak napas 8.berdahak/sputum Fungsi jantung 9.jantung berdebardebar 10.cepat lelah 11.nyeri dada Fungsi pencernaan 12.mual/muntah 13.nyeri ulu hati 14.makan dan minum banyak (berlebihan) 15.perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) Fungsi pergerakan 16.nyeri kaki saat berjalan 17.nyeri pinggang atau tulang belakang 18.nyeri persendian/bengkak Fungsi persarafan 19.lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan 20.kehilangan rasa 21.gemetar/tremor 22.nyeri/pegal pada di tekuk Fungsi saluran perkemihan 23.buang air kecil banyak 24.sering buang air kecil pada malam hari 25.tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol)



√ √



√ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √



√ √



Jumlah



28



Analisis Hasil masalah kesehatan kronis sedang



Pengkajian Fungsional Klien 1. KATZ Indeks Modifikasi indeks kemandirian KATZ No Aktivitas 1 2 3 4



5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



17



Mandiri (Nilai 1) Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, & √ mengeringkan badan) Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakannya √ Memakan makanan yang telah disiapkan √ Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri √ (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis) Buang air besar di WC (membersihkan & mengeringkan √ daerah bokong) Dapat mengontrol pengeluaran feces (tinja) √ Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan daerah √ kemaluan) Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √ Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar √ ruangan tanpa alat bantu seperti tongkat Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √ yang dianut Melakukan pekerjaan rumah seperti: merapihkan TT, √ mencuci pakaian, memasak dan membersihkan ruangan Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau keluarga Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan √ uang sendiri) Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan √ (takaran obat dan waktu minum obat tepat) Merencanakan dan mengambil keputusan untuk √ keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)



Tergantung (0)



√



√



√



14 JUMLAH POIN MANDIRI Analisis Hasil: Mandiri KATZ index Termasuk kategori yang manakah klien? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian pergi ke toilet, berpindah dan mandi. 1. Barthel indeks KUISIONER INDEKS BARTHEL Petunjuk Pengisian: Berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom yang menunjukkan gambaran kemampuan pasien dalam setiap



No



Item Kegiatan



Dengan bantuan



Mandiri



1



Kegiatan di tempat tidur



[ ] 5-10



[ √ ] 15



2



[ √ ] 15



3



Berjalan pada tempat yang [ ] 5-10 datar Naik dan turun tangga [ ]5



4



Kegiatan di kamar kecil



[ ]5



[ √ ] 10



5



Berpakaian dan melepas baju



[ ]5



[ √ ] 10



6



Pengontrolan b a b



[ ]5



[ √ ] 10



7



Pengontrolan b a k



[ ]5



[ √ ] 10



8



Perawatan diri



[ ]0



[√ ]5



9



Mandi



[ ]0



[ √]5



10



Makan



[ ]5



[ √] 10



SKOR TOTA100



[ √ ] 10



Penilaian Skor



a. 0-60 b. 61-9 c. >90



: ketergantungan berat : ketergantungan ringan : mandiri



Pengkajian status mental gerontik a.Identifikasi tingkat kerusakan Intelektual dengan menggunakan short portable Mental status quistionnaire (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan Benar Salah No Pertanyaan √ 01 Tanggal berapa hari ini ? √ 02 Hari apa sekarang ini ? √ 03 Apa nama tempat ini ? √ 04 Dimana alamat anda ? √ 05 Berapa umur anda ? √ 06 Kapan anda lahir ? (Minimal tahun lahir) √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √ √ √ 



08 09 10



Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurang 3 dari 20 dan tetap pengunrang 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun



 Score total : 8



Interprestasi hasil : Frekuensi intelektual ringan b.Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No Aspek Nilai Nilai Kriteria kognitif maksimum klien 1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. Hari e. Bulan Orientasi 5 5 Dimanakah kita sekarang? a. Negara Indonesia b. Propinsi Bengkulu c. Kota Bengkulu



2



Registrasi



5



5



3



Perhatian dan kalkulasi



5



3



4



Mengingat 3



3



5



Bahasa



9



9



d. PSTW dinas Sosial / Bengkulu e. Wisma Jepang Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa) 1 untuk mengatakan masing-masing objek kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) a. Objek buku b. Objek pena c. Objek tikar Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian di kurangi 7 sampai 5 kali/ tingkat a. 93 b. 86 c. 79 d. 72 e. 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no. 2 (regitrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing objek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien a. (misal jam tangan) b (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut : “Tak ada jika, dan, atau, tetapi” Bila benar, nilai satu poin. c. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari : “Ambil kertas tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai” d. Ambil kertas ditangan anda e. lipat dua f. taruh dilantai perintah klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai



satu point) g. tutup mata anda perintah klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar h. tulis satu kalimat i. Menyalin gambar Interpensi hasil : 27: Aspek kognitif dari fungsi baik 3. Pengkajian afektif Digunakan untuk membedakan apakah klien mengalami depresi atau dimensia. Pada lansia, depresi sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalahartikan dengan dimensia (Mubarak, 2006). a.Inventaris Depresi Beck Inventaris depresi beck Skore Uraian A. kesedihan 3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya 2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan sayatidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih dan galau 0 Saya tidak merasa sedih B. Pesimisme 3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik 2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan 1 Saya berkecil hati mengenai masa depan 0 Saya tidak begitu pesimis atau berkecil hati tentang masa depan C. Rasa Kegagalan 3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri) 2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya berasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik. 0 Saya tidak merasa gagal D. Ketidakpuasan 3 Saya tidak puas dengan segalanya 2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0 Saya merasa puas



E. Rasa Bersalah 3 Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tak berharga. 2 Saya merasa sangat bersalah 1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 0 Saya tidak benar-benar bersalah F. Tidak menyukai diri sendiri 3 Saya benci diri saya sendiri 2 Saya muak dengan diri saya sendiri 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri G. Membahayakan diri sendiri 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri saya sendiri



H. Menarik diri dari sosial 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua 2 Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka. 1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan pada orang lain I. Keragu-raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha membuat keputusan 0 Saya membuat keputusan yang baik J. Perubahan Gambaran diri 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam saya dan ini membuat saya tak menarik 1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk daripada sebelumnya K. Kesulitan kerja 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu



1



Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu



0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya L. Keletihan 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya lelah lebih dari yang saya bisa 0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya M. Anoreksia 3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang 1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya Penilaian : 5 = depresi ringan



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24



SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir: Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Sering merasa bosan? Penuh pengharapan akan masa depan? Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Seringkali merasa tidak berdaya? Sering merasa gelisah dan gugup? Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? Sering kali khawatir akan masa depan? Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain? Berpikir bahwa hidup sangat menyenangkan sekarang? Sering kali merana? Merasa kurang bahagia? Sangat khawatir terhadap masa lalu? Merasa bahwa hidup ini sangat menggarirahkan? Merasa berat untuk memulai sesuatu yang baru? Merasa dalam keadaan penuh semangat? Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda? Seringkali merasa kesal dengan hal sepele?



Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak



25 26 27 28 29 30



Seringkali merasa ingin menangis? Merasa sulit berkonsentrasi? Menimati tidur? Memilih menghindar dari perkumpulan social? Mudah mengambil keputusan? Mempunyai pikiran yang jernih? JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU Analisa Hasil: Terganggu  nilai 1 Normal  nilai 0 Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang Nilai 16-30 : Depresi berat Nilai 0-5 : Normal



Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya



10. Pengkajian Keseimbangan untuk klien lansia Menurut Tinenti dan Ginter (1998) ada beberapa pengkajian keseimbangan untuk klien lansia yaitu : A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Instruksi : Dudukkan klien pada kursi beralas keras dan tanpa penahan tangan, ujilah hal-hal dibawah ini : a) Keseimbangan saat duduk (1) Bersandar atau bertumpu pada kursi = 0 (2) Mantap, aman =1 b) Bangkit berdiri (1) Tidak stabil bila tanpa bantuan = 0 (2) Mampu berdiri menggunakan kedua tangan untuk sokongan =1 (3) Mampu berdiri tanpa dibantu sokongan lengan sendiri = 2 c) Upaya untuk bangkit berdiri (1) Tidak mampu tahan lama = 0 (2) Mampu untuk melakukan tetapi membutuhkan upaya lebih satu kali=1 (3) Mampu bangkit berdiri dengan satu kali upaya = 2 d) Keseimbangan setelah tiba-tiba berdiri (5 detik pertama) (1) Tidak tetap (bergoyang, menggerakkan kaki) = 0 (2) Tetap stabil namun menggunakan tongkat atau penyokong lainnya = 1 (3) Tetap stabil tanpa menggunakan tongkat atau penyokong lainnya= 2 e) Keseimbangan saat berdiri (1) Tidak stabil = 0 (2) Tetap stabil namun dengan kedudukan kaki yang lebar atau menggunakan alat bantu = 1 (3) Kedudukan kaki yang sempit dan tidak memerlukan alat penyokong=2



f)



g)



h)



Pertahankan akan keseimbangan diri (kaki pasien berposisi serapat mungkin dan dorong lembut area sternum sebanyak 3 kali) (1) Mulai terjatuh = 0 (2) Bergoyang dan menggapai-gapai namun akhirnya mendapatkan keseimbangan = 1 (3) Tetap stabil = 2 Mata tertutup (dengan posisi sama dengan nomor 6) (1) Tidak stabil = 0 (2) Stabil = 1 Upaya untuk duduk (1) Tidak aman (salah pikiran mengenai jauhnya jarak atau terjatuh ke atas kursi) = 0 (2) Mempergunakan tangan = 1 (3) Gerakan yang halus serta aman = 2



B. Komponen gaya jalan atau gerakan Instruksi : Pasien berdiri bersama dengan pasien kemudian berjalan dalam lorong atau menyebrangi ruangan, pertama dengan irama yang perlahan kemudian pada saat balik dengan irama yang cepat. Dapat digunakan tongkat bila pasien biasanya menggunakannya. Ayunan kaki kanan a). Permulaan gaya berjalan (1). Terdapat keraguan atau beberapa gaya untuk memulainya= 0 (2). Tidak ada keraguan b). Panjangnya langkah dan tinggi tubuh pasien (1). Tidak dapat melewati kaki kiri saat melangkah = 0 (2). Ayunan langkah melewati kaki kiri = 1 (3). Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya = 0 (4). Dapat menjejakkan kaki seluruhnya = 1  Ayunan kaki kiri (1) Tidak dapat melewati kaki kanan saat melangkah = 0 (2) Ayunan langkah melewati kaki kanan = 1 (3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya = 0 (4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya = 1 c). Kesimetrisan langkah (1) Langkah kaki kiri dan kanan tidak sebanding = 0 (2) Langkah kaki kiri dan kanan seimbang = 1 d), Keberlanjutan langkah (1) Berhenti atau tidak dapat melanjutkan langkah berikutnya = 0 (2) Langkah-langkah yang diayunkan tampak berkesimbungan = 1 e). Jalur berjalan



(1) Ada penyimpangan = 0 (2) Penyimpangan langkah ringan atau menengah atau klien menggunakan tongkat penyokong = 1 (3) Berjalan lurus tanpa adanya alat bantu = 2 f). Bagian torso tubuh (1) Adanya gerakan mengayun klien menggunakan alat penyokong= 0 (2) Tidak terjadi gerakan mengayun namun terjadi fleksi lutut atau perentangan saat berjalan = 1 (3) Tidak terjadi gerakan mengayun, penggunaan lengan = 2 g). Pertahankan keseimbangan saat berjalan (1) Tumit-tumit terpisah = 0 (2) Tumit-tumit hampir bersentuhan saat berjalan = 1 Interprestasi hasil : 5 = Resiko jatuh tinggi Data penunjang : Diagnosa medis : Asma Format Analisa Data N o



Data Fokus 11Ds : klien mengatakan



Etiologi



Problem



Proses penuaan



1. Mudah lelah 2. Sesak setelah beraktivitas 3. Tidak merasa nyaman setelah beraktivitas



Intoleransi aktivitas



Do : 1. Klien tampak sesak 2. Nafas dalam dan dangkal 3. RR: 29 x/menit 4. kesulitan beraktifitas DS : klien mengatakan 1. Mudah lelah 2. Lelah bertambah ketika beraktifitas 3. Susah beraktifitas Karena kesulitan gerak DO : 1. Interprestasi Pengkajian keseimbangan tubuh hasil



Penurunan persendian



fungsi Resiko jatuh tinggi



: 5 = Resiko jatuh tinggi 2. Kesulitan bergerak atau beraktifitas



Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan proses penuaan 2. Resiko jatuh tinggi berhubungan dengan penurunan fungsi persendian



Intervensi Keperawatan No 1.



2



Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) Intervensi ( NIC ) Keperawatan Intoleransi aktifitas Dalam 3 kali kunjungan Manajemen Energi (180:177) berhubungan dengan intoleransi aktivitas dapat teratasi. 1. Kaji sistem proses penuaan Toleransi terhadap aktivitas kardiorespirasi pasien (0005:582) selamakegiatan(Freku a. Kemudahan bernafas setelah ensi pernafasan, beraktivitas tekanan darah) b. Kemudahan dalam 2. Berikan kegiatan melakukan aktivitas hidup pengalihan yang harian Daya Tahan menenangkan untuk c. Klien tidak kelelahan meningkatkan relaksasi 3. Anjurkan klien untuk memilih aktivitas sesuai dengan kebutuhannya 4. Bantu klien dalam aktivitas fisik 5. Anjurkan klien untuk tidur disiang hari Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan risiko jatuh berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi kebutuhan penurunan fungsi diharapkan resiko jatuh dapat keamanan pasien, persendian diminimalkan dengan Kriteria berdasarkan tingkat fisik dan Hasil: fungsi kognitif. 1. Keseimbanga n: Kemampuan 2. Identifikasi kebiasaan dan untuk mempertahan kan faktro resiko mempengaruhi



ekuilibrium 2. Pasien mengenal tanda gejala yang mengindikasik an faktor resiko. 3. Pasien dapat mengidentifik asi resiko kesehatan yang mungkin terjadi. 4. Pengetahuan; pemahaman pencegahan jatuh. 5. Kejadian jatuh tidak ada.



cidera. 3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang baik 4. Monitor gaya berjalan dan keseimbangan. 5. Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien 6. Anjurkan penggunaan alat bantu



Implementasi dan Evaluasi No 1



Diagnosa keperawatan Intoleransi



Hari, Implementasi Evaluasi tanggal Senin 04 1. Kaji (Frekuensi S : 1. Frekuensi napas: januari pernafasan, tekanan Aktifitas b.d masih susah 2021 darah) bernapas kelemahan Jam 08.45 2. Anjurkan klien untuk 2. Masih susah wib otot memilih aktivitas bernapas saat beraktifitas sesuai dengan 3. Klien mengatakan kebutuhannya masih lelah 3. Bantu klien dalam O: aktivitas fisik 1. Rr: 29 x/menit 2. Nafas dalam dan dangkal, susah saat bernafas 3. tampak lelah A: Pada hari pertama masalah belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan



2



Intoleransi Aktifitas



Selasa 05 Manajemen Energi (180:177) S : januari a) Kaji Frekuensi 1. Masih sesak setelah b.d beraktivitas 2021 pernafasan, tekanan



kelemahan otot



Jam 08.45 wib



darah b) Anjurkan klien untuk memilih aktivitas sesuai dengan kebutuhannya c) Bantu klien dalam aktivitas fisik



2. Belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai mana mestinya 3. Masih lelah O: 1. RR: 29x/menit 2. TD: 140/80 mmHg 3. Klien tampak lelah A: Pada hari Kedua masalah belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan



3



4



Intoleransi



Rabu 06 Manajemen Energi (180:177) januari a) Kaji sistem Aktifitas b.d 2021 kardiorespirasi pasien kelemahan Jam 08.45 selamakegiatan(Freku wib otot ensi pernafasan, tekanan darah) b) Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk meningkatkan relaksasi c) Anjurkan klien untuk memilih aktivitas sesuai dengan kebutuhannya d) Bantu klien dalam aktivitas fisik e) Anjurkan klien untuk tidur disiang hari Resiko jatuh 1. Identifikasi kebutuhan tinggi keamanan pasien, berhubungan 2. Identifikasi karakteristik dengan dari lingkungan yang baik penurunan 3. Monitor gaya berjalan dan fungsi keseimbangan. persendian



S: 1. Masih sesak setelah beraktivitas 2. Belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai mana mestinya 3. Masih lelah O: 1. RR: 29x/menit 2. TD: 140/80 mmHg 3. Klien tampak lelah A: Pada hari Ketiga masalah teratasi sebagian P : Intervensi Dilanjutkan



S : Klien mengatakan 1. mampu menjaga keseimbangan tubuh dengan baik walaupun kadang- kadang goyang O:



1. Bisa berjalan dengan baik 2. Tampak seperti akan terjatuh A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 5



Resiko jatuh tinggi berhubungan dengan penurunan fungsi persendian



6



Resiko jatuh tinggi berhubungan dengan penurunan fungsi persendian



1. Monitor gaya berjalan dan S : Klien mengatakan keseimbangan. 1. mampu menjaga 2. Ciptakan lingkungan yang keseimbangan aman untuk pasien tubuh dengan baik 3. Anjurkan penggunaan alat walaupun kadangbantu kadang goyang 2. mampu mengenal tanda dan bahaya jatuh O: 1. Bisa berjalan dengan baik 2. Tampak seperti akan terjatuh A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1. Ciptakan lingkungan yang S : Klien mengatakan aman untuk pasien 1. mampu menjaga keseimbangan tubuh dengan baik walaupun kadangkadang goyang 2. mampu mengenal tanda dan bahaya jatuh O: 1. Bisa berjalan dengan baik 2. Tampak seperti akan terjatuh



A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dihentikan