LK Gerontik [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK ”Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Vertigo”



Oleh: Rafika Fairusyil Husna 183110188 3A



Dosen Pembimbing: Ns. Verra Widhi Astuti, M.Kep



D-III KEPERAWATAN PADANG POLTEKKES KEMENKES PADANG 2020/2021



PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK MAHASISWA TK III PRODI D III KEPERAWATAN PADANG TAHUN 2020



FORM PENGKAJIAN A. IDENTITAS DIRI KLIEN Nama (Umur)



; Tn. K (70 th)



Jenis kelamin



; Laki-laki



Status Perkawinan



; Duda



Agama / Suku



; Islam/Minang



Pendidikan terakhir



; SMA



Sumber Informasi



; Pasien



Keluarga yang bisa di hubungi ; Anak Diagnosis Medis (Jika Ada)



; Vertigo



B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Keluhan utama



; pusing, adanya sensasi berputar, mual dan muntah



2. Kronologi keluhan a. Faktor pencetus



; stress



b. Timbulnya keluhan



; ( √ ) Mendadak



Bertahap c. Lamanya



; selama 1 hari



d. Upaya klien untuk Mengatasi



; istirahat dan tidur



3. Alasan masuk panti ; .................................................................................... 4. Tanggal masuk panti ; .................................................................................... C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Riwayat alergi (makanan, Obat, binatang, lingkungan) ; 2. Riwayat kecelakaan



;



3. Riwayat di rawat di RS



;-



4. Riwayat pemakaian obat



; pemakaian obat hipertensi



(



)



D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Orang terdekat dengan klien



; Ny. Y (anak Tn. K)



2. Masalah yang mempengaruhi klien ; 3. Mekanisme koping terhadap stress (



) Pemecahan masalah



(



) Makan



(



) Minum Obat (



( √ ) Tidur



) Cari pertolongan



(



) Lain”,



sebutkan 4. Persepsi klien terhadap penyakitnya a. Hal yang sangat dipikirkan klien saat ini adalah ia mengatakan semakin lama semakin tua, penyakit yang diderita akan semakin banyak dan semakin tidak ada yang memperdulikannya 5. Sistem nilai kepercayaan a. Aktifitas keagamaan / kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi): klien masih bisa melaksanakan sholat 5 waktu, masih bisa melaksanakan sholat jumat b. Kegiatan keagamaan / kepercayaan yang ingin dilakukan: klien ingin naik haji c. Kepercayaan akan adanya kematian: klien percaya akan kematian, kematian pasti akan ada, tapi kapan waktunya hanya allah lah yang tau F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi a. Frekuensi makan 3x sehari



d. Nafsu



makan



terkadang



ada



terkadang tidak ada b



Jenis makanan nasi, lauk pauk,



.



sayuran



c. Kebiasaan



e. Makanan yang disukai / alergi / pantangan:-



sebelum



makan:



f.



BB / TB 65/160



mencuci tangan 2. Eliminasi a. Berkemih  Frekuensi: 5-6 x sehari  Warna: kuning  Keluhan yang berhubungan dengan BAK:-



b. Defekasi  Frekuensi: 3x seminggu  Warna: coklat  Waktu: tidak menentu  Bau : Konsistensi: keras  Keluhan yang berhubungan dengan defekasi: BAB tidak lancar/ konstipasi  Pengalaman makan laksatif 3. Higiene Personal a. Mandi *



Frekuensi 2x sehari



*



Pakai Sabun (Ya / Tidak)



*



Waktu: pagi dan sore hari



*



Pakai Shampo (Ya / Tidak)



*



Tidur Siang (Ya / Tidak)



b. Higiene Oral *



Frekuensi: 2x sehari



c. Cuci Rambut *



Frekuensi: 1x sehari



d. Gunting kuku *



Frekuensi: 2x seminggu



4. Istirahat dan tidur * Lama tidur (jam / hari) 5-6 jam/hari tetapi tidak nyenyak 5. Aktivitas dan latihan a. Olah Raga (Tidak) Jenis dan frekuensi b. Kegiatan waktu luang: istirahat c. Keluhan dalam beraktifitas ; ( )



Pergerakan tubuh



( √)



Sesak nafas setelah latihan



( )



Mengenakan pakaian



( )



Mandi



( )



Bersolek



( )



Lain – lain ..............................



6. Kebiasaan



a.



Merokok



(Ya)



Frekuensi / jumlah / lama pakai : 6x sehari/ 1 bungkus/ b.



Minuman Keras



(Tidak)



Frekuensi / jumlah / lama pakai .................................................................. c.



Ketergantungan obat (Ya) Frekuensi / jumlah / lama pakai: ±10 tahun



G. PEMERIKSAAN FISIK 1



Keadaan Umum (TTV) :



7.



Leher: tidak ada pembesaran



.



TD: 140/80 mmHg



kelanjar tiroid dan kelenjar getah



N: 90x/i



bening



P: 20x/i 2



Rambut: bersih, berwarna putih



8.



. 3



tekan, tidak ada kelainan Mata: konjugtiva tidak anemis



9.



. 4



Dada: simetris, tidak ada nyeri



Abdomen: simetris, tidak ada nyeri tekan



Hidung: simetris, bersih



10.



Genitalia: -



Telinga: simetris, bersih



11.



Ekstremitas: tidak ada kelainan



. 5 . 6



Mulut dan Bibir: tampak kering



. H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL 1.



Daya orientasi (waktu, tempat, orang)



2.



Daya ingat ( jangka panjang, jangka pendek): klien mengatakan daya ingatnya masih baik



3.



Kontak mata: baik, tidak ada masalah



4.



Afek: klien mengatakan terkadang ia merasa sedih, tidak tau apa yang menyebabkan ia sedih



I. Formulir Pengkajian Resiko Jatuh PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring Keterangan Parameter Skrining Jawaban Skor Nilai Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke rumah Ya / Tidak Salah satu 0



Status Mental



Penglihatan



Kebiasaan berkemih



Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)



Mobilitas



sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor



Ya / Tidak



jawaban ya = 6



Ya / Tidak



Ya / Tidak



0 Salah satu jawaban ya = 14



Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak



3 Salah satu jawaban ya = 1



Ya / Tidak



0 Ya = 2



0



0



1



Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0 – 3, maka skor = 0. Jika nilai total 4 – 6, maka skor = 7.



2 3 0 1 2 3



3



5.



6. Keterangan : Skor Risiko 0–5 Rendah 6 – 16 Sedang 17 – 30 Tinggi



FORMAT PENGKAJIAN MMSE



NO



ITEM PENILAIAN



BENAR



SALAH



(1)



(0)



1



2



ORIENTASI 1. Tahun berapa sekarang?



1



2. Musim apa sekarang ?



1



3. Tanggal berapa sekarang ?



1



4. Hari apa sekarang ?



1



5. Bulan apa sekarang ?



1



6. Dinegara mana anda tinggal ?



1



7. Di Provinsi mana anda tinggal ?



1



8. Di kabupaten mana anda tinggal ?



1



9. Di kecamatan mana anda tinggal ?



1



10. Di desa mana anda tinggal ?



1



REGISTRASI Minta klien menyebutkan tiga obyek



3



11. jendela



1



12. pintu



1



13. kursi



1



PERHATIAN DAN KALKULASI Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “



4



14. K



1



15. A



1



16. P



1



17. A



1



18. B



1



MENGINGAT Minta klien untuk mengulang 3 obyek Diatas



5



19. jendela



1



20. pintu



1



21. kursi



1



BAHASA a. Penamaan Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan : 22. Jam tangan



1



23. Pensil



1



b. Pengulangan Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut 24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ 1 c. Perintah tiga langkah 25. Ambil kertas !



1



26. Lipat dua !



1



27. Taruh dilantai !



1



d. Turuti hal berikut 28. Tutup mata



1



29. Tulis satu kalimat



1



30. Salin gambar



1



JUMLAH



30



Analisis hasil : Nilai < 21



J.



: Kerusakan kognitif



PENGKAJIAN STATUS KEMANDIRIAN NO



Aktivitas



1



Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan). Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya. Memakan makanan yang telah disiapkan. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri



2 3 4



Mandiri (Nilai 1) 1 1 1 1



Bergantung (Nilai 0)



5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



17



(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis). Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong). Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan) Dapat mengontrol pengeluaran air kemih Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang dianut. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga. Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri). Menggunakan transportasi umum untuk bepergian. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat). Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi). JUMLAH POIN MANDIRI



1 1



1 1 1 1 0 0 1 1 0 1



1 14



3



Analisis hasil : Poin



: 13 – 17 : Mandiri



Poin



: 0 – 12 : Ketergantungan



K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Jawaban No



Pertanyaan



Ya



Tidak



Pedoma n jawaban



1.



Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?



ya



2.



Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan



Ya



(tidak) (ya)



dan minat atau kesenangan anda? 3.



Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?



4.



Apakah anda sering merasa bosan?



5.



Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?



6.



Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?



Ya



7.



Apakah anda merasa bahagia untuk sebahagian besar hidup anda?



Ya



8.



apakah anda sering merasa tidak berdaya?



Ya



9.



Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?



Ya



10 .



Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mempunyai masalah dengan ingatan anda dibandingkan kebanyakan orang?



Ya



11 .



Apakah anda berfikir bahwa hidup anda sekarang ini lebih menyenangkan ?



Tidak



12 .



Apakah anda merasa perasaan anda saat ini?



Tidak



13 .



Apakah anda merasa penuh semangat?



Tidak



14 .



Apakah anda berfikir, bahwa kondisi anda saat ini tidak ada harapan?



Tidak



15 .



Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik keadannya daripada anda?



Ya



Total jawaban “Ya”



9



Ya



L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN (Membuat Denah) 1. Penataan kamar lansia: baik 2. Kebersihan dan kerapian: bersih dan rapi



(ya) (ya)



Tidak



(tidak) (ya) (tidak) (ya) (ya)



(ya)



tidak berharga seperti



Bila jawaban “YA” lebih dari 5 dapat menandakan depresi.



3. Penerangan: baik



Tidak



(tidak) (ya) (tidak) (ya) (ya)



4. Sirkulasi udara: baik 5. Penataan halaman: baik 6. Keadaan kamar mandi: baik 7. Pembuangan air kotor: keselokan 8. Sumber air minum: minum air rebusan sendiri 9. Pembuangan sampah: ke tempat pembakaran sampah 10. Sumber pencemaran: selokan



ANALISA DATA KEPERAWATAN GERONTIK DATA



MASALAH



Ds: -



klien mengeluh nyeri



-



pusing, adanya sensasi berputar, mual dan muntah



Nyeri Akut



Do: -



klien tampak meringis



-



skala nyeri 5



-



mual dan muntah



-



tampak gelisah



-



pasien mengkonsumsi obat hipertensi



-



TD: 140/80 mmhg



-



N: 90x/i



-



P: 20x/i



-



klien mengatakan saat gejala vertigo muncul



Ds:



dunia terasa berputar -



klien mengatakan saat pusing, dunia sesekali menjadi gelap



Risiko jatuh



-



klien mengatakan saat gejala vertigo muncul ia takut untuk berjalan



Do: -



gangguan keseimbangan



-



skor risiko jatuh 3



-



TD: 140/80 mmhg



-



N: 90x/i



-



P: 20x/i



Ds:



Gangguan rasa nyaman -



klien mengeluh tidak nyaman



-



mengeluh lelah



-



mengeluh mual



-



klin tampak gelisah



-



menunjukan gejala distress



-



TD: 140/80 mmhg



-



N: 90x/i



-



P: 20x/i



-



Klien mengatakan 3x seminggu



-



Pengeluaran feses lama dan sulit



-



Feses keras



-



Distensi abdomen



Do:



Ds: konstipasi



Do:



Ds:



Keletihan -



Klien mengatakan terkadang tidak nafsu makan



-



Klien measa energi tidak pulih walaupun



telah tidur -



Klien mengeluh lelah



-



Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari tetapi tidak nyeyak



Do: -



Klien tampak lesu



-



Klien tampak lemah dan letih



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Diagnosa



Tujuan



Kriteria Hasil



Tindakan Keperawatan



1. Keluhan



Manajemen Nyeri



Keperawatan Nyeri akut b.d Setelah agen



pencedera dilakukan



fisiologis



tindakan keperawatan diharapkan masalah dapat



nyeri menurun 2. Meringis menurun 3. Gelisah menurun



teratasi



4. Tekanan



dengan



darah



kriteria hasil



membaik



1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Identifikasi pengaruh nyeri



Paraf



pada kualitas hidup 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, (teknik nafas dalam, kompres hangat, atau imajinasi terstruktur) 6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Risiko jatuh b.d Setelah



1. Jatuh dari



gangguan



dilakukan



tempat tidur



keseimbangan



tindakan



menurun



keperawatan 2. Jatuh saat diharapkan



berdiri



masalah



menurun



dapat teratasi dengan



3. Jatuh saat duduk menurun 4. Jatuh saat



kriterian



berjalan



hasil



menurun 5. Jatuh saat dikamar mandi menurun



Pencegahan jatuh 1. Identifikasi faktor risiko jatuh 2. Identifikasi risiko jatuh 3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh 4. Hitung risiko jatuh dengan skala , jika perlu 5. Pasang handrall tempat tidur 6. Atur tempat tidur mekanis



pada posisi terendah 7. Gunakan alat bantu berjalan 8. Anjurkan memakai alas kaki yang tidak licin 9. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh 10. Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri Gangguan nyaman



rasa Setelah b.d dilakukan



gejala penyakit



tindakan



1. Kesejahteraan fisik meningkat 2. Keluhan tidak



keperawatan



nyaman



diharapkan



menurun



masalah dapat



3. Gelisah menurun



teratasi



4. Mual menurun



dengan



5. Lelah menurun



kriteria hasil



Teknik relaksai 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampua n berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif 2. Identifikasi



teknik relaksasi yang pernah dilakukan 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya 4. Monitor respon terhadap terapi relaksasi 5. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan 6. Jelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi yang tersedia 7. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman 8. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (nafas dalam, peregangan, atau



imajinasi terbimbing) Konstipasi



b.d Setelah



6.



kontrol



Manajemen konstipasi



ketidakcukupan



dilakukan



penguluaran



diet



tindakan



feses



keperawatan



meningkat



diharapkan



7. Keluhan



masalah



defekasi lama



dapat



dan sulit



teratasi



menurun



dengan kriteria hasil



8. Mengejan saat defekasi menurun 9. Konsisten feses membaik 10. Frekuensi BAB membaik



1. Periksa



tanda



dan



gejala



konstipasi 2. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses 3. Identifikasi faktor



risiko



konstipasi 4. Anjurkan



diet



tinggi serat 5. Anjurkan peningkatan asupan



cairan,



jika tidak ada kontraindikasi 6. Ajarkan



cara



mengatasi konstipasi 7. Kolaborasi penggunaan obat pencahar,



jika



perlu Keletihan



b.d Setelah



stres berlebihan



dilakukan tindakan



1. Verbalisasi lelah menurun 2. Lesu menurun



keperawatan 3. Gelisah diharapkan



Manajemen energi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh



yang



masalah dapat



menurun 4. Nafsu makan



teratasi



membaik



dengan



5. Pola istirahat



kriteria hasil



membaik



mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan



fisik



dan emosional 3. Monitor



pola



dan jam tidur 4. Sediakan lingkungan nyaman



dan



rendah stimulus 5. Lakukan latihan rentang pasif



gerak dan/atau



aktif 6. Berikan aktivitas distraksi



yang



menenangkan 7. Anjurkan



tirah



baring 8. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap