LK CVA INFARK - AFR (AutoRecovered) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA PASIEN TN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA



Oleh : AGUNG FAHRI RIYANTO NIM. 1921001



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TAHUN 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA PASIEN TN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA



Oleh : AGUNG FAHRI RIYANTO NIM. 1921001



Surabaya,



Desember 2021



CI Pendidikan



DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA



ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A. Data Pasien Tanggal pengkajian :



Minggu, 19 Desember 2021



No Rekam medik : 00683xxx



Nama perawat : Agung Fahri Riyanto



Nama Pasien :



Jenis Kelamin :



Umur : 49 Tahun 11 Bulan



Tn. P



Laki - Laki



B. Primary Survey Waktu kedatangan (pukul)



Transportasi :



Kondisi datang :



09.32 WIB



Ambulance



Pasien penurunan kesadaran Heteroanamnesa anak pasien : - Tiba2 pingsan saat nonton TV pukul 01.30 WIB, sebelumnya pusing dan mbliyur - Mual muntah sejak 3 hari - Demam bapil sesak disangkal - Riwayat sebelum pingsan  jatuh/kejang/bicara pelo/kelemahan anggota gerak badan disangkal



C. Tindakan Pre Hospital Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter



Lainnya .......................................



D. Tindakan Intra Hospital TRIAGE Kesadaran Allert Pain



Verbal Unrespon



Kategori Triage :



Klasifikasi Kasus Medik



P1



P2



Emergency trauma Emergency non trauma



Merah



Kuning



P3



Non Emergency trauma Hijau



Hitam non emergency non trauma KELUHAN UTAMA (AMPLE)



Tanda dan gejala



Karakteristik



Penurunan kesadaran



GCS 123 Pupil mata anisokor 2 mm / 3mm



Onset/awal kejadian



Pasien penurunan kesadaran Heteroanamnesa anak pasien : - Tiba2 pingsan saat nonton TV pukul 01.30 WIB, sebelumnya pusing dan mbliyur - Mual muntah sejak 3 hari - Demam bapil sesak disangkal - Riwayat sebelum pingsan  jatuh/kejang/bicara pelo/kelemahan anggota gerak badan disangkal



Faktor yg meringankan a. Memberi terapi O2 8Lpm (simple mask) b. Melakukan GDS > 99 c. Infus Nacl 0,9 % d. Pemasangan NGT e. Pemasangan Kateter



f. Pemasangan ventilator g. Memberikan Pump Propofol 20 mg/jam



Faktor Pencetus



Lokasi Abdomen Suhu Badan Durasi



Suhu 37,7 0C Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit) Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Riwayat Allergi :



Tidak ada riwayat alergi Tensi : 162/95 mmHg Pengkajian Nyeri (pqrst) -



HR : 116 x/menit



RR : 25 x/menit



Suhu : 37,7



°C aksila



AIRWAY



CIRCULATION



Paten Obstruksi



Irama jantung : reguler ireguler



Tindakan Airway :



Akral : HKM



BREATHING Pergerakan dada : simetris asimetri, Irama pernapasan : Reguler Ireguler Suara napas tambahan : Tidak ada Pemberian terapi oksigen :



dingin basah Pucat



Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal CRT :



< 2 Dtk



Turgor kulit : Baik Edema : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada



> 2 Dtk sedang



jelek



Memberi terapi O2 8 Lpm (simple mask) Produksi urin : Urin keluar saat pasien mulai diinfus DISABILITY Fraktur : Tidak ada Lokasi



GCS : 123 ada



Pupil : isokor / anisokor



Paralisis : tidak ada ada Lokasi : ...............................................................



E. Secondary Survey Diagram Tubuh :



PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal



1. Kepala : Warna rambut hitam bersih 2. Mata



: anemis ( / ), sklera ikterik ( / ), sekret ( / ),



refleks cahaya langsung ( / ), refleks cahaya tidak langsung ( / ) 3.



Thorax :



a. Inspeksi



: Simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan b. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan c. Perkusi : Sonor d. Palpasi : 4.



Jantung :



5.



Abdomen :



a. Inspeksi



: Simetris, tidak ada jejas, bentuk cembung. b. Palpasi : Turgor kulit elastis c. Auskultasi : Bising usus 19 x/menit. d. Perkusi : Tymphani 6.



Ektremitas : kiri



Terpasang infus tangan sebelah



F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan Esinofil % Monosit % MCHC Trombosit PCT GDS Kreatinin BUN Na



Hasil L



0.20



L



8,40



H H L H L H H



34,7 292.00 0.290 106 1.10 24 139.0



Keterangan :



L LL H HH



: Rendah : Krisis : Tinggi : Tinggi Krisis



Pemeriksaan Penunjang : 1. Swab antigen 2. Swab PCR 3. Thorax Foto



G. Pemberian Terapi Medis



Satuan % % g/Dl 10^uL 10^3/uL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Meq/L



Nilai Rujukan 0.5 – 5.0 3.0 – 12.0 28 – 32 150 – 450 30 – 90 50 – 80 0.6 – 1.5 10 – 24 10-24



Obat yang diberikan Nacl 0,9%



Dosis (dalam mg) 200 CC/ 1 Jam



IV



rute



Indikasi untuk mengatur jumlah air dalam tubuh Anda. Sodium juga memainkan peran pada bagian impuls saraf dan kontraksi otot



Inj. fentanyl



100 mg



IV



Analgetik pereda nyeri



Miloz



5 mg



IV



obat bius 



Atracurium



25 mg



Supo



Menghilangkan kejang otot dan merelaksasi otot



Pamol



125 mg



IV



Siring pump propofol



40 mg/jam



IV



Obat analgesik antipiretik yang banyak dipakai untuk meredakan nyeri ringan hingga sedang, serta demam. menenangkan, menurunkan kesadaran



Omeprazole



40 mg



IV



mengatasi gangguan lambung



Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah : PICU Jam Keluar IGD : 15.27 WIB DIAGNOSA UTAMA



: Febrile Convulsions



ANALISA DATA



Data / faktor resiko DS : Ibu pasien mengatakan kejang



Etiologi



Masalah



Kejang berisiko mengalami



Risiko perfusi serebral



penurunan sirkulasi darah



tidak efektif



ke otak



( SDKI. HAL 51. D.0017)



Suhu tubuh meningkat di



Hipertermia



atas rentang normal tubuh



(SDKI. HAL. D.0130)



Penurunan cadangan



Gangguan ventilasi



energi yang mengakibatkan



spontan



individu tidak bernapas



(SDKI. HAL 24. D.0004)



mata melihat ke atas



DO : Saat diobservasi didapatkan pasien : Tensi :



mmHg



HR : 239 x/menit RR : 50 x/menit Suhu : 40.3°C aksila



DS : Ibu pasien mengatakan suhu semakin naik DO : Saat di temp suhu anak 40.3°C aksila



DS : Ibu pasien mengatakan pernafasan tersenggal-sengal DO : Saat dikaji pasien masih terlihat kejang dan mata melirik keatas



secara adekuat



Rencana Asuhan Keperawatan N o 1.



Masalah Keperawatan



Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan Kejang berisiko mengalami penurunan



Tujuan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status sirkulasi dapat membaik



Kriteria Hasil



Luaran tambahan Status sirkulasi (SLKI. HAL 127. L.02016)



Dengan kriteria hasil : 1. Saturasi oksigen membaik 2. Output urine meningkat 3. Pucat menurun



sirkulasi darah ke otak. ( SDKI. HAL 51. D.0017)



Luaran Utama



Intervensi (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi) Intervensi Utama



Pencegahan syok (SIKI. HAL 285. I.02068) 1. Observasi a. Monitor status kardiopulmonal b. Monitor status oksigenasi c. Monitor status cairan d. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil 2. Terepeutik a. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% b. Pasang jalur IV, jika perlu



Rasional



1. Untuk mengetahui status kekuatan nadi, frekuensi nafas,CRT dan oksimetri nadi 2. Untuk mempetahankan saturasi oksigen pada pasien pasangkan terapi obat dengan jalur IV, jika diperlukan



3. Edukasi a. Jelaskan faktor dan penyebab risiko b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok



3. Untuk HE kepada pasien agar lebih memahami tanda awal gejala syok



4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian IV, Jika perlu b. Pemberian anti inflamasi



4. Untuk tambahan pemberian terapi pada pasien



Intervensi Utama 2.



Hipertermia berhubungan dengan Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh (SDKI. HAL. D.0130)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan termoregulasi dapat membaik



Termogulasi (SLKI. HAL 129. L.14134)



Dengan Kriteria Hasil : 1. Suhu tubuh membaik 2. Kejang menurun 3. Takikardi menurun 4. Pucat menurun



Manajemen Hipertermi (SIKI. HAL. 181 I.15506) 1. Observasi a. Identifikasi penyebab hipertermia b. Monitor suhu tubuh 2. Terapeutik a. Sediakan lingkungan yang dingin b. Longgarkan tau lepaskan pakaian c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh d. Lakukan pedingin ekternal e. Berikan oksigen, jika perlu 3. Edukasi Anjurkan tirah baring 4. kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan eletrolit intravena, jika perlu



Luaran Utama



1. Untuk mengetahui faktor pencetus hipertermia dengan memonitor suhu pada pasien 2. Guna untuk menetralisir suhu pada pasien dengan temperatur tinggi 3. Untuk menghindari komplikasi penyakit atau kondisi tertentu 4.Berkolaborasi pemberian cairan dan eletrolit guna untuk menganti cairan tubuh yang hilang



Penurunan 3.



cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak bernapas secara adekuat berhubungan dengan Gangguan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Diharapkan Ventilasi Spontan



Ventilasi spontan (SLKI. HAL 150, L.01007) Dengan Kriteria Hasil :



dapat meningkat 1. Takikardia dapat menurun 2. Penggunaan alat bantu nafas menurun 3. Gelisah dapat menurun



Intervensi Utama Dukungan Ventilasi



1. Untuk keadaan pasien



mengetahui pernafasan



(SIKI. HAL 49 I.01002) 1. Observasi a. Monitor status respirasi dan oksigenasi 2. Terapeutik a. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan 3. Edukasi a. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam



2. Guna untuk memudahkan pasien melakukan pernafasan 3. Guna untuk meningkatkan kadar oksigen dalam darah dan memperbaiki sirkulasi



ventilasi spontan (SDKI. HAL 24. D.0004)



4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronkodilator



4. Untuk merelaksasi otot pada saluran pernfasan, sehingga aliran udara dari dan ke paru-paru lebih lancar.



IMPLEMENTASI & EVALUASI No



Hari/Tgl



Dx



Jam



Implementasi



Paraf



Hari/Tgl



No



Evaluasi Formatif



Jam



Dx



SOAPIE/Catatan



Paraf



Perkembangan



A 1.



13 Des 2021/09. 50 WIB



1. Memberikan obat Suppo stesolid Supp guna untuk menghilangkang kejang otot pada An. A



13 Des



S : Ibu pasien



2021/10.



mengatakan anak



12 WIB



mulai berespon O : Pasien tampak menangis



2. TTV Pasien



A : Lanjutkan Intervensi



3. Memberikan respon dengan menenpuk bagian anggota tubuh



P : Anjurkan untuk memberi respon kepada pasien An. A dengan mengajak bicara I : Memberi respon dengan menepuk salah satu bagian anggota tubuh. E : Anak berespon dengan menangis kencang



2.



13 Des 2021/ 10.45 WIB



1. Mengukur suhu pada An. A dengan hasil temp 40.3oc



A



13 Des 2021/11. 07 WIB



S : Ibu pasien mengatakan suhu badan anaknya



2. Memberikan kompres diketiak, leher, lipatan kaki, dan lipatan paha. 3. Monitor suhu



berkurang panasny O : Pasien tampak menangis



A



A : Lanjutkan Intervensi



4. Mencatat hasil sebelum dan sesudah diberikan terapi kompres pad pasien An.



P : Anjurkan untuk memberi kompres kepada pasien An. A dengan menggunakan kain bersih dan dibasahi oleh air.



5. Memberikan terapi inj pamol 125mg, Antrain 250mg guna untuk meredakan nyeri



I : Memberi kompres dingin dengan mengompres didaerah ketiak, leher, dannlipatan paha E : Anak berespon dengan menangis kencang



3.



13 Des 2021/ 10.30 WIB



A 1. Memasang NRM dengan 8 Lpm 2. Memonitor laju pernafasan pasien 3. Cek Saturasi pada pasien An. A



13 Des 2021/ 11.37 WIB



S : Ibu pasien mengatakan frekuensi pernafasan An. A cepat O : Pasien mengalami takikrdia A : Lanjutkan Intervensi P : Anjurkan untuk memberi Nrm kepada pasien An. A dengan 8 lpm



I : Memasang NRM dengan 8 Lpm E : Anak berespon dengan menangis kencang dan takikardia mulai menurun