LK Eklamsi [PDF]

Citation preview

STASE MATERNITAS LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS EKLAMSI PADA IBU HAMIL



Disusun Oleh : EVA ROZI YANTI NPM. 201991089 Kelompok Maslow



Dosen Pembimbing : Ns. Amina, M. Kep., Sp. Kep. An



PRGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI 2020



FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa



: Eva R



NIM



Tempat Praktik



: Puskesmas



Tanggal



: 201991089 : 04 Oktober 2020



A. DATA UMUM PASIEN 1. Inisial klien



: Ny. I



2. Usia



: 30 tahun



3. Status perkawinan



: menikah



4. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



5. Pendidikan terakhir



: SMA



B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU No



Tahun



1. 2.



2010 Sekarang



Jenis persalinan SC



Penolong



Dokter



Keadaan Bayi Saat Lahir



Masalah kehamilan



Normal



Hipertensi



C. RIWAYAT GINEKOLOGI Masalah Ginekologi



: klien memiliki riwayat hipertensi dikehamilan



sebelumnya Riwayat KB



: klien menggunakan KB suntik



D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI HPHT



: 20-01-2019



Taksiran Partus



: 27-10-2020



BB sebelum hamil



: 60 Kg



TD sebelum hamil



: 130/80 mmHg



Tgl



TD



TB/BB



TFU



27



150/90 mmHg



150 cm/8Kg



30 cm



Agustus



PRESENTASI



USIA



DJJ Janin 139x/menit,



GESTASI 32 minggu



teratur



2020 E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. Status Obsentri : 2



P:1



A:0



: 32 minggu



2. Keadaan umum : keadaan umum klien tampak lemah 3. Kesadaran



: GCS 15 compos mentis



4. Tanda vital



:



TD



: 150/90 mmHg



Nadi



: 88x/menit



Suhu



: 36ºC



RR



: 25x/menit



5. Kepala dan leher a. Kepala



: tidak ada benjolan, rambut bersih



b. Mata



: sclera anikterik, konjungtiva anemis, simetis



c. Hidung



: klien sesak



d. Mulut



: normal



e. Telinga



: normal



f. Leher



: tidak ada perbesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening



6. Dada a. Jantung



: BJ I dan II regular (+), murmur (-), gallop (-)



b. Paru-paru



: klien mengeluh sesak.



c. Payudara



: simetris



d. Putting susu : warna merah, menonjol e. Pengeluaran ASI



: ASI kadang keluar sedikit selama kehamilan



7. Eliminasi Urin



: klien menggunakan kateter



BAB



: tidak menentu



8. Istirahat dan kenyamanan a. Pola tidur



: baik



Kebiasaan tidur



: tidur malam dan siang hari



Lama



: 8 – 10 jam/hari



Frekuensi



: tidak menentu



b. Pola tidur saat ini klien mengalami gangguan tidur c. Keluhan ketidaknyamanana 9. Mobilisasi dan latihan a. Tingkat mobilisasi : klien tidak sadarkan diri b. Latihan senam



: kadang-kadang



10. Nutrisi dan cairan a. Asupan nutrisi



: baik



b. Asupan cairan



: baik



11. Keadaan mental Adaptasi psikologis



: klien beradaptasi dengan baik, namun klien



cemas karena mengalami perdarahan Penerimaan thd kehamilan



: klien menerima kehamilannya dan tampak



bahagia. 12. Abdomen a. Uterus



:



1) Tingkat fundus uteri



: 34 cm



2) Kontraksi



:-



3) Leopold I



: teraba bagian besar luak, presentasi bokong,



TFU 34 cm 4) Leopold II



: teraba bagian keras memanjang disisi kiri ibu



5) Leopold III



:teraba



bagian besar bulat keras, presentasi



kepala 6) Leopold IV



: belum masuk PAP



b. Pigmentasi 1) Line nigra



: lipida



2) Striae



: albican



3) Fungsi pencernaan



: normal



13. Perineum dan genital a. Vagina



: tidak ada varises



b. Kebersihan



: bersih



c. Keputihan



: normal



1) Jenis / warna



: normal



2) Konsistensi



: normal



3) Bau



: normal



4) Hemorrhoid



: tidak ada



14. Ekstremitas a. Ekstremitas atas 1) Edema



: Klien edema



2) Varises



: tidak ada



b. Ekstremitas bawah 1) Edema



: Klien edema



2) Varises



: tidak ada



3) Reflek patella



: ada reflek patella



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hematologi Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit



Hasil 13,5 6000



Satuan g/dl /u



Nilai normal 13-17 4,5 – 10,4



Hematokrit Trpmbosit



35,4 248000



% /u



42 -50 185000402000



b. USG Perkembangan normal G. KESIMPULAN Klien sempat mengalami kejang karna tekanan darah meningkat, saat ini klien mengeluh sesak.



Nursing Care Planing A. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru) 2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air B. Analisa Data DATA PENGKAJIAN DS :



ETIOLOGI



MASALAH



Deformitas dinding dada



KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif



Agen cidera biologi



Nyeri akut



Retensi garam dan air



Resiko



Klien mengeluh sesak DO : Klien menggunakan alat bantu nafas DS : Klien mengeluh nyeri DO : Skala nyeri 3 DS : Klien mengeluh sering haus DO :



volume cairan



kekurangan



Turgor kulit klien tidak elastic Bibir klien tampak kering



No 1.



Diagnosa



Kriteria Hasil



Intervensi (NIC&Aktivitas



Implementasi



Evaluasi



keperawatan (NOC) NIC) Pola nafas tidak Setelah dilakukan Airway Management efektif Deformitas dinding (adanya pada paru)



b/d tindakan



S:



1. Beri terapi oksigen



keperawatan



2. Posisikan



dada selama….X24 jam edema diharapkan



klien jika



nafas klien normal



perlu



dengan



jalan nafas buatan



hasil:



untuk



memaksimalkan ventilasi



pola 3. Identifikasi kriteria



1. Memberikan



pemasangan



4. Auskultasi



suara



pasien alat nafas,



oksigen untuk



bantu nafas



memaksimalkan



A:



ventilasi



Pola nafas tidak efektif



3. Mengidentifikasi jika P :



catat adanya suara nafas



pasien



Ventilation(0703)



tambahan



pemasangan



dalam 5. Monitor



batas normal -Mudah bernafas -Tidak ada dipsnea -TTV normal



respirasi



status O2 6. Observasi TTV



dan



O:



2. Memposisikan klien Klien menggunakan alat



Respiratorystatus: -Respirasi



terapi Klien mengeluh sesak



perlu 1. Beri terapi oksigen alat 2. Posisikan klien untuk



jalan nafas buatan 4. Mengauskultasi suara



memaksimalkan ventilasi



nafas, catat adanya 3. Identifikasi jika pasien suara nafas tambahan 5. Memonitor respirasi dan status O2 6. Mengobservasi TTV



perlu pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Auskultasi nafas,



catat



suara adanya



suara nafas tambahan



5. Monitor respirasi dan status O2 6. Observasi TTV I: 1. Memberikan



terapi



oksigen 2. Memposisikan



klien



untuk memaksimalkan ventilasi 3. Mengidentifikasi jika pasien



perlu



pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan 5. Memonitor



respirasi



dan status O2 6. Mengobservasi TTV



E: Masalah



teratasi



sebagian R: 2.



Nyeri



akut Setelah



berhubungan dengan



dilakukan Pain management



asuhan



1. Kaji secara komprehensif 1. Mengkaji



Agen keperawatan



cidera biologi



Lanjutkan intervensi S:



tentang



nyeri



meliputi:



secara Klien mengeluh nyeri



komprehensif tentang O :



selama ... x 24 jam



lokasi, karakteristik, dan



nyeri meliputi: lokasi, Skala nyeri 3



diharapkan



onset, durasi, frekuensi,



karakteristik,



kualitas,



onset,



berkurang



nyeri dengan



kriteria hasil:



intensitas/beratnya



Pain control



dan



1. Mengenali faktor



presipitasi



penyebab 2. Menggunakan metode pencegahan 3. Menggunakan metode



nyeri,



faktor-faktor



durasi, Nyeri akut



frekuensi,



kualitas, P :



intensitas/beratnya nyeri,



2. Kaji pengalaman individu



dan A :



dan



faktor-



faktor presipitasi



1. Kaji



secara



komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi,



terhadap nyeri, keluarga, 2. Mengkaji pengalaman



karakteristik,



dengan nyeri kronis 3. Evaluasi



tentang



keefektifitan dari tindakan mengontrol



nyeri



individu



terhadap



onset,



nyeri,



keluarga,



frekuensi,



dengan nyeri kronis



yang 3. Mengvaluasi tentang



dan durasi, kualitas,



intensitas/beratnya nyeri,



dan



faktor-



pencegahan non analgetik



telah digunakan



keefektifitan



untuk 4. Berikan informasi tentang



mengurangi



nyeri



nyeri



berapa lama terjadi, dan



4. Menggunakan



seperti



penyebab,



tindakan pencegahan



dari



faktor presipitasi



tindakan mengontrol 2. Kaji nyeri



yang



telah



digunakan 4. Memberikan



pengalaman



individu



terhadap



nyeri,



keluarga,



dengan nyeri kronis



analgetik sesuai 5. Berikan analgetik sesuai



informasi



tentang 3. Evaluasi



kebutuhan



anjuran



nyeri



seperti



keefektifitan



5. Melaporkan



6. Beritahu



dokter



jika



penyebab,



berapa



tindakan



tindakan



berhasil



atau



lama



gejala



pada



tenaga kesehatan 6. Mengenali



terjadi keluhan



terjadi,



tindakan pencegahan 5. Memberikan



gejala-gejala



analgetik



nyeri



anjuran



7. Mencatat



6. Memberitahu



pengalaman tentang



dan



sesuai



sebelumnya 8. Melaporkan



dari



mengontrol yang



telah



digunakan 4. Berikan



informasi



tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama



dokter



jika tindakan berhasil nyeri



nyeri



tentang



atau terjadi keluhan



terjadi, dan tindakan pencegahan 5. Berikan



analgetik



sesuai anjuran 6. Beritahu dokter jika



nyeri yang sudah



tindakan berhasil atau



terkontrol



terjadi keluhan



Keterangan



I:



penilaian NOC:



1. Mengkaji



secara



1. Tidak dilakukan



komprehensif tentang



sama sekali



nyeri meliputi: lokasi,



2. Jarang dilakukan



karakteristik,



3.



onset,



Kadang



dan durasi,



dilakukan



frekuensi,



kualitas,



4. Sering dilakukan



intensitas/beratnya



5. Selalu dilakukan



nyeri,



dan



faktor-



faktor presipitasi 2. Mengkaji pengalaman individu



terhadap



nyeri,



keluarga,



dengan nyeri kronis 3. Mengvaluasi



tentang



keefektifitan



dari



tindakan nyeri



mengontrol yang



telah



digunakan 4. Memberikan informasi



tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 5. Memberikan analgetik sesuai anjuran 6. Memberitahu



dokter



jika tindakan berhasil atau terjadi keluhan E: Massalah



teratasi



sebagian R: Resiko



Setelah



kekurangan



asuhan



volume



output urin yang di buat



selama 3 x 24 jam 2. Monitor



retensi diharapkan



garam dan air.



dapat



Fluid Management



1. Pertahankan catatan intake 1. Mempertahankan



cairan keperawatan



berhubungan dengan



dilakukan Fluid Management



tidak



klien



adanya



status



dehidrasi



ada 3. Monitor hasil lab. yang



Lanjutkan intervensi S: Klien mengeluh sering



catatan intake output haus urin yang di buat 2. Memonitor



O:



adanya Turgor kulit klien tidak



status dehidrasi



elastic



resiko kekurangan



sesuai



volume



cairan



dengan



cairan



5. Kolaborasi



1. Mempertahanka urin



sesuai



retensi 3. Memonitor hasil lab. Bibir retensi cairan



cairan atau makanan/ infus



dengan 7. Dorong masukan oral



2. TTV dalam batas normal 3. Elastisitas turgor kulit normal 4. Tidak ada tandatanda dehidrasi 5. Membran mukosa lembab 6. Tidak ada rasa haus berlebihan



tampak



A:



pemberian 4. Memonitor TTV



output 6. Monitor status nutrisi



usia dan BB



klien



yang sesuai dengan kering



kriteria 4. Monitor TTV



hasil: n



dengan



Resiko



5. Berkolaborasi



kekurangan



volume cairan



pemberian cairan atau P : makanan/ infus 6. Memonitor nutrisi



1. Pertahankan status



catatan



intake output urin yang di buat



7. Mendorong masukan 2. Monitor adanya status oral



dehidrasi 3. Monitor yang



hasil



sesuai



lab.



dengan



retensi cairan 4. Monitor TTV 5. Kolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus



Keterangan



6. Monitor status nutrisi



penilaian NOC:



7. Dorong masukan oral



1. Tidak dilakukan



I:



sama sekali



1. Mempertahankan



2. Jarang dilakukan



catatan intake output



3.



urin yang di buat



Kadang



dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan



2. Memonitor



adanya



status dehidrasi 3. Memonitor hasil lab. yang



sesuai



dengan



retensi cairan 4. Memonitor TTV 5. Berkolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus 6. Memonitor



status



nutrisi 7. Mendorong



masukan



oral E: Masalah sebagian



teratasi



R: Lanjutkan intervensi



Daftar Pustaka Nurarif, Huda Amin & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Besdarakan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction. Burhan, Erlina, dkk. 2020. Pneumonia Covid-19 Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.