![LK Hematochezia [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lk-hematochezia.jpg)
21 0 234 KB
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN MASALAH HEMATOCHEZIA DI RUANG IRNA II RSUD KOTA MATARAM
OLEH : PUTRI MAHARANI 020.02.1126
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM 2020/2021
I.
Nama mahasiswa
: PUTRI MAHARANI
Tempat praktek
: IRNA II RSUD KOTA MATARAM
Tanggal
: 15 Maret 2021
Identitas diri klien Nama
: Tn. M
Suku
: SASAK
Umur
: 63 tahun
Pendidikan
: -
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: -
Alamat
: Lendang Damai Mereje Timur
Lama bekerja
: -
Tanggal masuk RS : 13 Maret 2021 Status perkawinan : Menikah Tanggal pengkajian: 15 Maret 2021 Agama
: Islam
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam medik II.
Riwayat penyakit 1.Keluhan utama : Lemas, BAB darah 2.Riwayat penyakit sekarang: Pasien
datang
ke
IGD
RSUD
Kota
Mataram
rujukan
dari
RS
Biomedika pada 15 Maret pukul 13.17 Wita dengan keluhan lemas, kesadaran composmentis (GCS= 15), TD =159/62, N: 59x/ menit, RR: 20, S:36,6C. Tampak lemas dan pucat. Di IGD RSUD Kota Mataram dilakukan pemeriksaan laboratorium swab antigen dengan hasil negatif. Terapi yang diberikan di IGD yaitu Infus Ns 20 tpm, inj. Pantoprazole 40mg, inj. Metoclopramide 1 Ap, inj. As traneksamit 1 Ap. Pasien
kemudian
dipindahkan
ke
ruangan
Rawat
Inap
IRNA
II
sekitar pukul 15.10 WITA. Pengkajian dilakukan tanggal 15 Maret 2021 sekitar pukul 13.30 Wita.
Saat
pengkajian
pasien
mengatakan
nyeri
perut,
BAB
campur darah, pasien tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya, mual muntah. Terpasang infus Ns 20tpm, GCS pasien pada saat pengkajian adalah 10 (E5 V4 M1) dengan TD =150/80, N: 84x/ menit, RR: 20, S:36,6C. 3.Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit. 4.Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan: Diagnosa medis : Hematochezia Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan Infus Ns 20tpm, inj. Pantoprazole 40mg, inj. Metoclopramide 1 Ap, inj. As traneksamit 1 Ap. III.
Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien) 1.Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Keluarga mengatakan kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien kurang tahu bagaimana cara memelihara kodisinya agar tetap sehat. 2.Pola nutrisi/metabolic Program diit RS : Pemberian diet lunak rendah garam. Intake makanan: Sebelum sakit
:
Keluarga
mengatakan
sebelum
sakit
klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dengan lauk pauk ikan, tahu, tempe dan sayur atau sesekali makan daging. Saat sakit
: Keluarga mengatakan saat sakit nafsu
makan klien menurun menjadi sedikit. Intake cairan :
Sebelum sakit
:
Keluarga
mengatakan
sebelum
sakit
klien minum 6-7 gelas sehari. 3.Saat sakit
: Keluarga mengatakan saat sakit klien
minum sedikit. 4.Pola eliminasi a. Buang air besar Sebelum sakit
: Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien BAB lancar, 2 kali dalam sehari. Saat sakit
:Keluarga
mengatakan
BAB
sedikit
bercampur darah b. Buang air kecil Sebelum sakit
: Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien BAK 6-7 kali dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah saat BAK. 5.Saat sakit
: Keluarga mengatakan kencing tetapi
jarang 6.Pola aktifitas d\an latihan: Kemampuan perawatan diri
0
1
2
Makan/minum
√
Mandi
√
Toileting
√
Berpakaian
√
Mobilitas di tempattidur
√
Berpindah
√
Ambulasi/ROM
√
0:
mandiri,
1:
alat
Bantu,
2:
dibantu
3
orang
4
lain,
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Oksigenasi : Klien menggunakan alat bantu pernapasan. 7.Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
3:
a.
Lama Tidur Sebelum sakit
: Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien tidur 7-8 jam perhari. Saat sakit
:
Keluarga
mengatakan
saat
sakit
klien jarang tidur dan sering terbangun pada malam hari. b.
Gangguan Tidur Sebelum sakit
: Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien tidak ada gangguan atau masalah tidur. Saat sakit
:
Keluarga
mengatakan
saat
sakit
klien susah tidur. c.
Perasaan Saat Bangun Tidur Sebelum sakit
: Keluarga mengatakan sebelum sakit
saat bangun tidur klien terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas. Saat sakit
:
Keluarga
mengatakan
saat
sakit
setelah bangun tidur klien masih merasa tidak seperti biasa karena merasakan lemas diseluruh tubuhnya. 8.Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): Penglihatan: Keluarga mengatakan klien tidak ada masalah dengan penglihatanya Pendengaran:
Keluarga
mengatakan
klien
tidak
memiliki
masalah dengan pendengaranya. Pengecap
: Keluarga mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapanya. Sensasi
:
Klien
mengatakan
masih
bisa
merasakan
sensasi rangsangan perawat ketika menyentuh tanganya. 9.Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pandangan memandang
klien
tentang
penyakitnya
sakitnya:Keluarga
sebagai
suatu
mengatakan
ujian
dari
Tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada. Kecemasan:Keluarga
mengatakan
takut
dengan
keadaan
kesehatannya, klien tampak tidak fokus pada saat di ajak bicara, kontak mata kurang, kadang melihat tapi sepintas saja, klien khawatir kalau sakit yang diderita tidak bisa sembuh. Konsep diri :Keluarga mengatakan klien seorang laki-laki yang berusia 63 tahun dan berasal dari Lendang Damai Mereje Timur. Klien merupakan seorang anak ketiga dari 5 bersaudara, dan klien memiliki 9 orang anak dan memiliki istri yang masih hidup. 10.
Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.) Fertilitas
: Keluarga mengatakan mempunyai 9 orang
anak.
11.
Libido
: Tidak terkaji
Menstruasi
: -
Kontrasepsi
: -
Pola peran hubungan
(komunikasi,
hubungan
dengan
orang
lain,
kemampuan
keuangan): Komunikasi:
Keluarga
mengatakan
klien
dirumah
selalu
bekomunikasi dengan keluarga, tetangga maupun masyarakat sekitar rumah dan sekolahnya. Hubungan tidak
dengan
ada
orang
masalah
lain:
dengan
Keluarga
hubungan
mengatakan
dengan
orang
klien lain,
klien selalu berusaha menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
Sumber
keuangan
keuangan
keluarga:
didapatkan
dari
Keluarga
hasil
mengatakan
sumber
saudara-saudaranya
yang
bekerja . 12. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini): Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Keluarga
mengatakan
klien
sering
merasakan
lemas
dan
seluruh badan susah untuk digerakkan. 13. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll ) Pandangan percaya
klien
bahwa
tentang
penyakit
agama yang
:
Keluargan
diderita
mengatakan
sekarang
adalah
sebuah ujian dari sang maha pencipta. Kegiatan keagamaan
: Keluarga mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadahnya. Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada IV.
Pemeriksaan fisik Pernafasan Inspeksi : 1.Bentuk Dada Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan 2.Pola Nafas Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama regular (SPO2:98%) 3.Gerakan Pernafasan Gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan Palpasi : 1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang
Perkusi : Perkusi paru normal terdengar suara sonor Auskultasi : Bunyi Nafas : Normal 1. Alat Bantu Pernafasan Klien menggunakan alat bantu pernapasan. Cardiovascular (Focus) Inspeksi : Iktus jantung tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri Perkusi : Batas Jantung Kanan
:Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri
:Interkosta
ke
V
agak
medial
ke
midklavikula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV Bunyi Jantung II
:
Terdengar
suara
“dub”
dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II. 1. Nadi
: Frekuensi 84x/menit
2. Irama
: Reguler
3. Tekanan Darah
: 150/80 mmHg
4. Bunyi Jantung
: Normal
5. Letak Jantung
: Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung: Tidak ada pembesaran pada jantung 7. Nyeri Dada
: Tidak terasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada clubbing finger
Persarafan Tingkat Kesadaran :Delirium GCS : Eye : 5 Verbal : 4 Motorik : 1 (Total GCS : 10) 1. Refleks
: Normal
2. Koordinasi Gerak
: Ya
3. Kejang
: Tidak
Penginderaan 1.Mata (Penglihatan) a. Bentuk
: Normal
b. Visus 6/6, klien bisa melihat dengan normal dari jarak 6 meter c. Pupil
:Isokor
d. Reflek Cahaya
: Positif
e. Gerak Bola Mata
: Normal
f. Medan Penglihatan
:Normal
g. Buta Warna
: Tidak,masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler
: Tidak
2.Hidung (PenPreceptoruman) a. Bentuk
: Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman
: Tidak
3.Telinga (Pendengaran) a. Aurikel
: Normal
b. Membran tympani : Utuh c. Otorrhoea
: Tidak
d. Gangguan pendengaran: Tidak e. Tinitus
: Tidak
4.Perasa: Normal 5.Peraba: Normal Perkemihan Masalah kandung kemih:Tidak ada masalah Warna kuning keruh bau khas (pesing)
Pencernaan 1.Mulut dan Tenggorokan a. Selaput Lendir Mulut :Kering b. Lidah
:Pucat
c. Rongga Mulut
:bersih
Tenggorokan
:Klien
mengatakan
tenggorokan
terasa kering d. Abdomen
:Tidak
terdapat
nyeri
tekan
pada
abdome e. Pembesaran hepar
:Tidak
f. Pembesaran lien
:Tidak
g. Asites
:Tidak
2.Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus BAB ±2x/hari
: Iya
Obat Pencahar
:Tidak
Lavemen
:Tidak
Otot, Tulang Dan Integument 1. Otot dan Tulang Kemampuan
pergerakan
sendi
lengan
terbatas seluruh tubuh Kemampuan kekuatan otot: Fraktur
: Tidak
Dislokasi
: Tidak
Haemotom
: Tidak
2. Integumen Warna kulit
: Pucat
Akral
: Hangat
Turgor
:Elastik
0
0
0
0
dan
tungkai
(ROM):
Tulang Belakang
: Normal (mengikuti anatomi)
Endokrin 1. Faktor Alergi
: Tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Tidak pernah 3. Kelainan endokrin
: -
Program terapi No
Nama
Dosis 20 tpm
1
NaCL 0,9%
2
Pantoprazole
40mg/24jam
3
Metoclopomid
10mg/8jam
(Demaben) 4
As tranexamet
500mg/8jam
Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal pemeriksa :11 Maret 2021 PEMERIKSAAN WBC
LYMPH# MONO# EO# BASO# NEUT# LYMPH% MONO% EO% BASO% NEUT% RBC HGB HCT MCV
HASIL 7,80 18,6 4,5 3,5 0,3 5,71 1,45 0,35 0,27 0,02 3,95 3,57 9,8 29,2 81,8
SATUAN x10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL x10^6/uL g/dL %
NILAI NORMAL 3,80-10,60 50,70-3,70 25,0-40,0 2,0-4,0 0,0-2,0 2,30-6,10 0,80-4,80 0,45-1,30 0,00-0,40 0,00-0,10 0,00-1,13 0,00-9999,99 4,40-5,90 13,2-17,3 40,0-52,0
MCH MCHC RDW-SD
RDW-CV PLT MPV PCT PDW P-LCR
27,4 33,5 14,6 50,6 139 9,5 0,132 16,1 96,52
fL pg g/dL % fL x10^3/uL fL fL %
80,0-100,0 26,0-36,0 32,0-36,0 11,5-14,5 37,0-54,0 150-450 6,8-10,2 9,0-17,0 0,108-0,282
ANALISA DATA No 1
Data (sign/symton)
Etiologi
Masalah
Ds :
Nyeri Klien mengatakan nyeri perut
DO :
Klien tampak lemas
TTV : TD : 150/80 N : 84 x/menit RR : 20x/menit S : 36,6
2
DS :
Mobilisasi
Intoleransi aktivitas
DO :
factor pencetus (riwayat
Klien tampak lemas
jatuh)
Klien melakukan aktivitas Tirah baring
ditempat tidur Klien selalu dibantu oleh keluarganya dalam melakukan
Nyeri lutut sebelah kiri
aktivitas Klien selalu dalam posisi yang sama
Tidak aktivitas
bisa
melakukan
Paraf
3
DS : Klien
Mobilisasi mengatakan
Klien
mengatakan
tidur
tidurnya factor pencetus (riwayat
tidak nyenyak saat
malam
jatuh)
hari sering terbangun Tidak mampu beraktivitas
DO :
Klien
tampak
pucat
lemas
Mukosa bibir kering
dan
Gangguan pola
perawatan jangka panjang stres Gangguan pola tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN (minimal 3 diagnosa keperawatan) 1.Nyeri 2.Intoleransi aktivitas 3.Gangguan pola tidur PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC & NIC) No
Tujuan dan Kriteria
Dx 1
Hasil
2
Setelah tindakan
Intervensi
Rasional
dilakukan NIC : keperawatan
selama
3x24jam
diharapkan
klien
dapat
kembali
beraktivitas
secara
1. Membantu
gangguan tubuh
yang
mengakibatkan kelelahan
Berpartisipasi dalam
aktivitas
fisik
tanpa
disertai peningkatan
3. Monitor
untuk
mengetahui
aktivitas menyebabkan
kelelahan 3. Untuk menentukan daerah
lokasi
ketidaknyamanan
dan selama
melakukan aktivitas 4. Lakukan
2. Membantu yang
emosional
Kriteria hasil:
kebutuhan
manajemen energi
1. Identifikasi fungsi
dalam
menentukan
Manajemen Energi
2. Monitor kelelahan fisik dan
normal
Paraf
latihan
dan
rasa
gerak pasif dan/atau aktif 5. Berikan aktivitas distraksi
nyaman
selama aktivitas 4. Untuk
rentang
tidak
otot
melatih
kekuatan
dan
mencegah
terjadinya
kekakuan
tekanan
darah,
kekuatan
dan
nadi
dan RR
yang menenangkan 6. Fasilitasi tempat
Mampu
melakukan
duduk
tidur,
otot di
jika
sisi tidak
dapat berpindah atau berjalan
aktivitas sehari –
7. Anjurkan tirah baring
hari (ADLs) secara
8. Anjurkan melakukan aktivitas
mengalihkan
ketidaknyamanan
rasa klien
agar merasa tenang 6. Untuk
secara bertahap
mandiri
5. Untuk
meminimalisir
adanya dekubitus 7. Untuk
menghemat
energi
agar klien tidak banyak
Keseimbangan aktivitas
bergerak
dan
8. Untuk
istirahat
melatih
peningkatan pergerakan 3
Setelah tindakan
dilakukan
1
keperawatan
selama
3x24jam
diharapkan
sesuai
pentingnya
tidur
yang adekut 2
pola
tidurteratur
Jelaskan
Menciptakan lingkungan yang nyaman
3
Diskusikan
dengan
pasien
dengan kebutuhan
dan keluarga tentang teknik
Kriteria hasil :
tidur pasien
Jumlah
Monitor
atau
dalam batas normal
kebutuhan
tidur
6-8 jam/hari
setiap hari
Pola kualits
jam
tidur
tidur, dalam
4
catat pasien
1. Tidur merupakan kebutuhan yang dibutuhkan tubuh untuk membantu mempercepat memulihkan sel-sel yang rusak 2. Pasien merasa nyaman untuk tidur 3. Meminimalkan aromaterafi untuk meningkatkat sirkulasi 4. Untuk menentukan seberapa besar gangguan
batas normal Perasaan sesudah
segar tidur
dan
istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang
meningkatkan tidur
IMPLEMENTASI Senin, 16 Maret 2021 No Dx 1
Hari/tgl/jam
Implementasi
Evaluasi
paraf
Selasa, 16 Maret 2021
2
Selasa, 16 Maret 2021
1. Mengidentifikasi fungsi
gangguan S :
tubuh
yang O :
mengakibatkan kelelahan 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional 3. Menyediakan nyaman
lingkungan
yang
Klien tampak lemas
Klien
tampak
belum
memindahkan tubuhnya
bisa
4. Melakukan
latihan
rentang
Aktivitas klien masih dibantu
gerak pasif dan/atau aktif
TTV
5. Menganjurkan tirah baring
TD : 150/80 mmHg S : 38°c N : 84x/menit RR
: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
3
Selasa, 16
1
Maret 2021
Jelaskan
pentingnya
tidur
yang adekut 2
Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman 3
Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
P : Intervensi dilanjutkan S : Pasien mengatakan masih sering terbangun O: -
Pasien masih tampak pucat Pasien tampak lemas TTV TD : 150/80 mmHg S : 38°c N : 84x/menit RR
: 20x/menit
A: masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan
Rabu, 17 Maret 2020
No Dx 1
Hari/tgl/jam
Implementasi
Evaluasi
Rabu, 17 Maret 2021
2
Rabu, 17
1. Mengidentifikasi
Maret 2021
fungsi
gangguan S :
tubuh
yang O :
mengakibatkan kelelahan 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional 3. Menyediakan
lingkungan
Klien tampak lemas TTV
yang
TD : 150/80 mmHg
nyaman 4. Melakukan
latihan
S : 38°c
rentang
N : 84x/menit
gerak pasif dan/atau aktif
RR
5. Menganjurkan tirah baring
: 20x/menit
A :Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
3
Rabu, 17
1
Maret 2021
Jelaskan pentingnya tidur yang adekut
2
Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman 3
Diskusikan
S :
dengan
pasien
dan
Keluarga pasien mengerti apa saja yang harus di lakukan sebelum pasien tidur (manajemen lingkungan)
paraf
keluarga tentang teknik tidur pasien
O: -
Pasien masih tampak pucat TTV TD : 150/80 mmHg S : 38°c N : 84x/menit RR
: 20x/menit
A : masalah belum terasi P : intervensi di lanjutkan
Kamis,18 Maret 2021 No
Hari/tgl/jam
Dx 1
Kamis, 18
2
Maret 2021 Rabu, 3 Maret 2021
Implementasi
1. Mengidentifikasi fungsi
Evaluasi
gangguan S :
tubuh
yang O :
mengakibatkan kelelahan 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional 3. Menyediakan
lingkungan
yang
nyaman 4. Melakukan
latihan
rentang
Klien tampak lemas TTV TD : 140/90 mmHg
paraf
gerak pasif dan/atau aktif
S : 37,6°c
5. Menganjurkan tirah baring
N : 88 x/menit RR
: 20x/menit
A :Masalah belum teratasi 3
Kamis, 18
1
Maret 2021
Jelaskan pentingnya tidur yang
P : Intervensi dilanjutkan S :
adekut 2
Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman 3
Diskusikan
dengan
pasien
dan
keluarga tentang teknik tidur pasien
Pasien mengatakan tadi malam bisa tidur meskipun kadang terbangun
O: -
Pasien tampak segar TTV TD : 140/90 mmHg S : 37,6°c N : 88x/menit RR
: 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di hentikan
EVALUASI No Dx 1 2
Hari/tgl/jam Jumat , 19 Maret 2021 Jumat , 19
Evaluasi
S :
Maret 2021 O :
Klien tampak lemas TTV TD : 150/90 mmHg S : 37,7°c N : 88 x/menit RR
: 20x/menit
A :Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 3
Jumat , 19
S :
Maret 2021
-
Pasien mengatakan tadi malam bisa tidur meskipun kadang terbangun
-
Pasien tampak segar
O:
paraf
TTV TD : 150/90 mmHg S : 37,7°c N : 88x/menit RR
: 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di hentikan
