LP Hematochezia Eka [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN HEMATOCHEZIA (BAB DARAH) RI RUANG MAWAR RSUD MARGNONO SUKARJO



Di Susun Oleh : EKA YULIANI 1811040067



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018/2019



1.



DEFINISI Hematochezia Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman/seperti kopi, tidak berbusa, bercampur makanan dan PH asam lambung yang berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). Melena adalah buang air besar darah berwarna hitam, encer yang berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA) (Suyono, 2001). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atautinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan ataukontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehinggadapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal (sylvia, 2005). Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum (Bruner and Suddart, 2011). Hematochezia adalah pengluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagia atas. Hematochezia adalah feses yang berwarna hitam dan berbau bususk karena bercampur produk darah dari saluran cerna. Perdarahan dari anus dengan warna merah segar dinamakan hematochezia. Penyebab dari hematochezia ini adalah berasal dari saluran cerna bagaian bawah. Nama penyakit yang mendasarinya adalah hemoroid (wasir), infeksi kuman seperti amuba, tifus, disentri yang berat, kanker usus besar, radang usus besar menahun oleh sebab penyakit autoimun (inflammatory bowel disease). BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang di abndingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua



2. ETIOLOGI Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas : a) Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan. b) Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lainlain.



c) Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. d) Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. e) Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. f) Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 4550 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 2010) 3. TANDA DAN GEJALA Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut : a) Gelisah. b) Suhu badan mungkin meningkat. c) Nafsu makan berkurang atau tidak ada. d) Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih. e) Rasa sakit di perut. f) Rasa kembung. g) Tonus dan turgor kulit berkurang. h) Selaput lendir dan bibir kering. 4. PATOFISIOLOGI Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu aspirin, OAINS, stres, kortikosteroid, rokok, asam lambung, infeksi H.Pylori dapat mengakibatkan erosi pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mukus sebagai pelindung. Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi dan akhirnya menjadi ulkus, dan dapat mengakibatkan hemoragi gastrointestinal. Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan saluran kolateral bypass : melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esofagus subepitelial dan submukosal dan akan menjadi varises pada vena esofagus. Vena-vena yang melebar dan berkeluk-keluk terutama terlatak di submukosa esofagus distal dan lambung proksimal, disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang melekat dan kemungkinan ruptur, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal. Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk penyebab hematemesis melena yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding abdominal anterior. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.



Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis melena. Hematemesis biasanya bersumber di atas ligamen Treitz (pada jungsi denojejunal). Dari hematemesis akan timbul muntah darah. Muntah dapat berwarna merah terang atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah terang menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang berwarna merah marun atau merah terang diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung. Sedangkan melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam lambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter dapat dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.



5. PATHWAY



Hematemesi Melena



Perdarahan



Tekanan kapiler



Anoreksia



Gangguan kebutuhan nutrisi



Mual Muntah



Syok Hipovelemik



Gangguan keseimbangan cairan elektrolit



Protein Plasma Hilang



Edema



Penekanan pembuluh darah



Perfusi jaringan



Gangguan perfusi jaringan perifer



6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang pada kasus ini meliputi yakni: a) Pemeriksaan Tinja Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten). b) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori. c) Pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. d) Kontras Barium (radiografi) Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan. e) Ongiografi f) Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang tersembunyi dari visual endoskopik. 7. PENATALAKSANAAN MEDIS Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi 1. Pengawasan dan pengobatan umum : a) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. b) Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah. c) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. d) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.



e) Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal. f) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan. g) Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 2. Pemasangan pipa naso-gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 3. Pemberian pitresin (vasopressin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 4. Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 5. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat



diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.



8. PENGKAJIAN PENGKAJIAN 1. Riwayat Kesehatan a. Riwayat mengidap :Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum. b. Kanker saluran pencernaan bagian atas. c. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC. d. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik. e. Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan. 2. Pengkajian Umum : a. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan. b. Eliminasi : BAB konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya), BAK : warna gelap, konsistensi pekat. c. Neurosensori : Adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma). d. Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia. e. Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot. 3. Pengkajian Fisik a. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasib. b. Inspeksi : Mata : Conjungtiva (ada tidaknya anemis). Mulut : Adanya isi lambung yang bercampur darah. Ekstremitas : Ujung-ujung jari pucat. Kulit : Dingin. c. Auskultasi : Jantung : Irama cepat atau lambat Usus : Peristaltik menurun d. Perkusi : Abdomen



: Terdengar sonor, kembung atau tidak



Reflek patela



: Menurun



4. Studi diagnostic a. Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.



b. Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan c. Pemeriksaan penunjang : Esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan. 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan kebutuhan nutrisi b/d intake yang kurang, anoreksia. 2. Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d pendarahan. 3. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang.



10. RENCANA TINDAKAN



Diagnosa Keperawatan Gangguan kebutuhan nutrisi b/d intake yang kurang, anoreksia.



NOC



NIC



Setelah



dilakukan



tindakan Nutrition Management :



keperawatan selama 1 x 24 jam



1. Kaji adanya alergi makanan



status



2. Kolaborasi dengan ahli gizi



nutrisi



klien



adekuat



dengan kriteria hasil :



untuk menentukan jumlah kalori



1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Tidak



ada



tanda



tanda



malnutrisi



pengecapan



dari



menelan 4. Tidak



pasien. 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk



3. Menunjukkan peningkatan fungsi



dan nutrisi yang dibutuhkan



mencegah konstipasi 4. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan



terjadi



penurunan



berat badan yang berarti 5. Pemasukan yang adekuat Nilai Lab :



ahli gizi) Nutrition Monitoring : 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat



Protein total: 6-8 gr%



badan



Albumin: 3.5-5,3 gr %



3. Monitor



Globulin 1,8-3,6 gr %



kulit



kering



dan



perubahan pigmentasi



HB tidak kurang dari 10 gr



4. Monitor mual dan muntah



%



5. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht



6. Monitor



kalori



dan



intake



nuntrisi Gangguan Setelah dilakukan tindakan kebutuhan cairan keperawatan selama 2 x 24 jam dan elektrolit b/d pendarahan. Pasien menunjukkan status hidrasi



yang



baik



selama



1. Kaji status hidrasi. 2. Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit dan vitamin 3. Ukur masukan dan haluaran



perawatan dengan Kriteria Hasil :



setiap 8 jam



1. Tanda vital yang stabil



4. Pantau elektrolit



2. Hidrasi adekuat seperti yang



5. Timbang klien setiap hari karena



ditunjukkan dengan turgor



pada waktu yang sama dengan



kulit



pakaian dan alat penimbang



yang



normal



dan



membran mukosa lembab. 3. Masukan



dan



sama.



haluaran



seimbang



Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang.



Setelah



dilakukan



tindakan Peripheral Sensation Management



keperawatan selama 3 x 24 jam (Manajemen sensasi perifer) jam



perfusi



jaringan



klien



1. Monitor adanya daerah tertentu



adekuat dengan kriteria :



yang



1. Membran mukosa merah



hanya



peka



terhadap



panas/dingin/tajam/tumpul



2. Konjungtiva tidak anemis



2. Monitor adanya paretese



3. Akral hangat



3. Instruksikan



4.



keluarga



untuk



Tanda-tanda vital dalam



Mengobservasi kulit jika ada lesi



rentang normal



atau laserasi 4.



Gunakan sarun tangan untuk proteksi



5.



Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung



6.



Monitor kemampuan BAB



7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi



DAFTAR PUSTAKA



Bruner and Suddart, 2011. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC Dawney.2012. At A Glance Medicine, Jakarta, EMS Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC Mc Closkey, C.J., et all. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Suyono, 2001. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC Sylvia,2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.Edisi 6.Jakarta : EGC Hilmy.2010. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi(2ndEd.). Jakarta: EGC.