LK Keperawatan Anak [PDF]

Citation preview

Format Pengkajian Ruang Perawatan Anak I.



Biodata A. Identitas Pasien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir 3. usia 4. Jenis kelamin 5. Pendidikan 6. Agama 7. Alamat 8. Tgl masuk



: Asni : Rea barat, 01 Januari 2011 : 8 Tahun : Perempuan : SD : Islam : Rea barat : Kamis,12 Desember 2019



B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan d. Pekerjaan



: Assul : 50 Tahun : SD : Wiraswasta



2. Ibu a. N a m a : Harianti b. U s i a : 38 Tahun c. Pendidikan : SD d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT C. Identitas Saudara Kandung STATUS



No



NAMA



USIA



HUBUNGAN



1



Kurnia



18 Tahun



Saudara kandung



Baik



2



Kartini



16 Tahun



Saudara kandung



Baik



3



Hikma



11 Tahun



Saudara kandung



Baik



4



Asbi



2 Tahun



Saudara kandung



Baik



II. III.



KESEHATAN



Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Bengkak di sekitar tubuh Riwayat Kesehatan A. Riwayat Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan anaknya mengalami pembengkakan disekitar tubuh. Kemudian pasien dibawah ke Rumah Sakit Umum Polewali mandar pada tanggal 12 Desember 2019.



B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien mengatakan masih belum ada perubahan. Pasien masih mengalami pembengkakan diseluruh tubuh



C. Riwayat kehamilan dan kelahiran 1. Prenatal : 2. Intranatal : 3. Postnatal : D. Riwayat Kesehatan Lalu. 1. Penyakit waktu kecil : Ibu pasien mengatakan anaknya sering demam 2. dirawat dirumah sakit : Tidak pernah 3. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada 4. Pernah dioperasi : Tidak pernah 5. Alergi : makanan , obat-obatan , zat/sustansi kimia : Ibu klien mengatakan anaknya alergi terhadap makanan siomay 6. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada 7. Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Sama 8. Informasi relevan : Dari ibu klien 9. Riwayat Imunisasi : Lengkap E. Riwayat Kesehatan Keluarga  Genogram



 Penyakit anggota keluarga : Tidak mempunyai riwayat penyakit di keluarganya



IV.



Riwayat Sosial 1. Yang mengasuh : Ibu 2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik 3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik 4. Pembawaan secara umum : Sabar 5. Lingkungan rumah : Bersih



V.



Kebutuhan dasar 1. Nutrisi Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



a. Selera makan



Baik/ Habis 1 porsi



Berkurang



b. Menu makan



Nasi, Ikan, Sayur



Bubur, Telur



c. Frekuensi makan



3x sehari dihabiskan dengan porsi yang lumayan banyak.



2x Sehari dengan porsi yang sedikit



d. Makanan yang disukai



Ayam



Ayam



e. Makanan pantangan



Tidak ada



Tempe, Tahu, Yang mengnadung banyak garam, Pepaya dan pisang



f. Pembatasan pola makan



Tidak ada



Makanan yang keras



g. Cara makan



Makan sendiri



Disuap karna harus dibujuk terlebih dahulu



h. Ritual saat makan



Berdo’a



Berdo’a



2. Cairan Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



a. Jenis minuman



Air putih



Air putih



b. Frekuensi minum



9 gelas



7 gelas



c. Kebutuhan cairan



2500 ml



3500 ml



d. Cara pemenuhan 3. Eliminasi (BAB & BAK) Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



BAB



Toilet



Toilet



a. Tempat pembuangan



2x sehari pada waktu pagi



2x sehari pada waktu pagi



b. Frekuensi (waktu)



Lunak



Lunak



c. Konsistensi



Tidak ada



Tidak ada



d. Kesulitan



Kekuningan



Kekuningan



e. Obat pencahar



Tidak ada



Tidak ada



BAK a. Tempat pembuangan



Toilet



Toilet



b. Frekuensi



3x sehari



2x sehari



c. Nyeri saat BAK



Tidak nyeri



Tidak nyeri



d. Warna



Kuning jernih a.



Kuning jernih



4. Istirahat tidur Kondisi a. Jam tidur - Siang - Malam b. Pola tidur c. Kebiasaan sebelum tidur d. Kesulitan tidur



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Jam 1 siang Jam 9 malam Baik Nonton



Jam 10 Jam 10 Baik Duduk main hp



Tidak ada



Tidak ada



5. Personal Hygiene Kondisi a. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi b. Cuci rambut - Frekuensi - Cara c. Gunting kuku - Frekuensi - Cara d. Gosok gigi - Frekuensi dan cara



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Mandi sendiri 2x sehari Sabun dan handuk



Kompres badan 1x sehari Handuk+air



1xdalam 1 hari Dengan sampo



Belum pernah Tidak ada



1xdalam 1 hari Potong kuku



Belum pernah Tidak ada



Pakai sikat gigi dan odol



Sikat gigi + odol



6. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi a. Kegiatan sehari-hari b. Pengaturan jadwal harian c. Penggunaan alat Bantu d. aktifitas e. Kesulitanpergerakan tubuh



Sebelum Sakit Bermain -



Saat Sakit Berbaring ditempat tidur



7. Rekreasi Kondisi a. b. c. d. e.



Perasaan saat sekolah Waktu luang Perasaan setelah bermain Waktu senggang klg Kegiatan hari libur



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Senang Bermain Gembira dan capek Pada saat hari libur Rekreasi dan bermain



-



VI.



Keadaan Kesehatan Saat Ini 1. Diagnosa medis : Sindrom Nefrotik 2. Tindakan operasi : Tidak ada 3. Status nutrisi : kurang nafsu makan 4. Status cairan : 5. Obat-obatan : -



Prednison



-



Furosemid



-



Elkana



6. Aktivitas : Tidak ada 7. Tindakan keperawatan :



8. Hasil laboratorium :



9. Hasil rontgen :



10. Data tambahan :



VII.



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : TB/BB (persentil) Lingkar kepala



:



Mata



:



Hidung



:



Mulut



:



:



Telinga



:



Tenggorokan



:



Dada



:



Jantung



:



Paru-paru



:



Perut



:



Punggung



:



Genitalia



:



Ekstremitas



:



Kulit



:



Tanda-tanda Vital



VIII.



IX.



X.



:



Pemeriksaan Tingkat Perkembangan a. Kemandirian dan bergaul



b.



Motorik halus



c.



Kognitif dan bahasa



d.



Motorik kasar



Informasi Lain



Ringkasan Riwayat Keperawatan