17 0 126 KB
LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan Pada An.R (2 thn ) Diruang Teratai RSUD KABUPATEN CIAMIS I. Pengkajian A. Identitas Nama
: An.R
Umur
: 2 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Nama Ibu
: Ny.M
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
No medrek
: 257743
Tgl Masuk
: 18-09-2016
Tgl Pengkajian
: 20-09-2016
Diagnosa Medis : CHD Alamat
: Bangunsirna 01/12 Baregbeg Ciamis
B. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. J
Umur
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Hubungan dengan klien : Ayah Alamat
: Bangunsirna 01/12 Baregbeg Ciamis
C. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Klien mengatakan nafas sesek
2. Riwayat penyakit sekarang Klien masuk RS di bawa olah orang tuanya dengan keluhan sesek nafas dan batuk-batuk. Klien tampak gelisah dan menangis. Sesek sering terjadi pada malam hari, ibu klien mengatakan sesak seperti terengah-engah. Sesek dan batuk disertai dengan mual, muntah, tidak nafsu makan dan tidak bisa tidur
3. Riwayat penyakit dahulu Ibu klien mengatakan 3 hari yang lalu klien riwayat pingsang di rumah dan lansung dibawa kae puskesmas terdekat. 4. Riwayat penyakit keluarga Menurut keluarga klien mengatakan keluarga
memiliki riwayat turunan
penyakit Diabetes militus.
D. Riwayat ADL NO
AKTIVITAS Nutrisi
1 a.
SEBELUM SAKIT
SETELAH SAKIT
Makan Frekuensi
2 x/hari porsi kecil
3x/hari porsi kecil
Nafsu makan
Baik, 1 porsi habis
Baik, 1 porsi habis
Jenis
Nasi,lauk
pauk, Nasi,
sayuran b.
Jumlah
bayam,
tahu, ayam, pisang.
Minum Jenis
sayur
Air putih,air teh dan kopi Air putih dan air teh
5-6 gelas/hari
4 gelas /hari 2
Eliminasi BAB Frekuensi
1 x/hari
1 x/hari
Konsistensi
Lembek
Lembek
Warna
Kuning
Kuning
Frekuensi
3-4 x/hari
4-5x/hari
Warna Istirahat tidur
Kuning jernih
Kuning jernih
BAK
3
Siang
Tidak/jarang
Malam
siang
00.00-04.00
Kualitas
21.00-05.00
Sering
Nyenyak
karena sesak
4
5
tidur
Jarang terbangun
Personal hygine a.
Mandi
2 x/ hari
diseka tanpa sabun
b.
Keramas
3x / minggu
Belum
c.
Gosok gigi
2 x / hari
1x/hari
d.
Gunting kuku Aktivitas
Kalau panjang Sehari-hari bekerja
klien dan
mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci
E. Data psikologis
Belum Klien hanya tidur di tempat tidur
Penampilan
ibu
klien
tampak
murung,
tempramen
tenang
dan
dapat
mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya F. Data spiritual Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa G. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum pasien Klien tampak lemah 2. Tanda umum pasien Nadi RR Suhu
:88x/menit : 28 kali/menit : 37 0 C
3. Kesadaran Composmentis, GCS 15 4. Sistem p Sistem pernafasan
Hidung : Simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung Sekret : Tidak terdapat sekret Polio : Tidak ada Leher : Pembesaran kelenjar, tidak ada Tumor : Tidak ada Dada : bentuk dada : simetris Gerakan dada ( kiri dan kanan) Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversal Suara nafas : Ronchi (+), tidak ada whezing, tidak ada stridor Otot bantu pernafasan : nasal canul
5. Sistem cardiovaskuler
Konjungtiva anemia, bibir pucat, arteri karotis lemah, tekanan vena
jugularis tidak meninggi. Ukuran jantung tidak terkaji Suara jantung tidak terkaji
6. Sistem pencernaan Bibir : sariawan. Mulut : kamampuan menelan terasa sakit karena sariawan Gaster : membesar. Feses : tidak encer 7. Sistem indra Mata Sklera : Tidak ikterus Konjungtiva : Anemis Alis : Ada Lapang pandang : Normal Hidung Penciuman : Baik Perih dihidung : Tidak ada Mimisan : Tidak adaSecret Telinga Keadaan dalam telinga : simetris kiri dan kanan Serumen : Tidak ada Fungsi pendengaran: Normal Membran timpani : -
: Sekret tidak ada
8. Sistem saraf
Fungsi cerebral : Status mental orientasi : Baik Daya ingat : Baik Bahasa : Baik Bicara : Ekspresif
Fungsi cranial Nervus I
:
membedakan bau Nervus II Nervus III,IV,VI Nervus V Nervus VII Nervus VIII Nervus IX Nervus X Nervus XI
tidak ada Nervus XII
: Olfaktorius (fungsi penciuman) klien dapat : Visus baik,lapang pandang baik : Gerakan bola mata baik, pupil isokor : Sensorik ada, kontraksi tonus otot baik : Sensorik baik, otonomi baik, motorik baik : Pendengaran baik, keseimbangan baik : Saraf glosofaringeus : Gerakan ovula baik, rangsangan menelan baik : Sternokledomatoideus tidak ada, Trapexius : Gerakan lidah, klien dapat menggerakan lidah
kekiri dan ke kanan Fungsi motorik :
Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot terbatas
Fungsi sensorik : Suhu : SB : 36◦C Nyeri : sedang (6) menggunakan skala nyeri 1-10 Getaran : tidak ada
Fungsi cerebellum :
Koordinasi baik, keseimbangan baik 9. Sistem muskuloskeletal
Kepala : kepala simetris, gerakan kepala baik Vertebrata : scoliosis , lordosis, kifosis , penurunan ROM, penurunan
fungsi gerakan Lutut : bengkak : ada, gerakan : kurang baik Kaki : bengkak Tangan : Bengkak tidak ada, gerakan kurang baik.
10. Sistem integuman
Rambut : Warna Temperatur Mudah dicabut Kulit : Warna Temperatur Kelembaban Bulu kulit Erupsi Tahi lalat Ruam
: hitam :: Tidak : Hitam :: lembab : ada :::-
11. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid : baik Ekskresi urine : normal Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : negatif
12. Sistem perkemihan
Oedema palpebra : ada Moon face : tidak Keadaan kandung kemih : normal
Nocturia (mikturisi pada malam hari) : tidak Dysuria (berkemih yang nyeri) : tidak Kencing batu : tidak Penyakit hubunga seksual : tidak
13. Sistem imun
Alergi : tidak pernah alergi Penyakit yang berhubungan
dengan
perubahan
cuaca
yaitu
fluernafasan
H. Data penunjang 1. Laboratorium 18-09-2016 Hematologi : -
Hemoglobin : 12,8 g/dl Hematokrit : 38,3 % Leukosit : 8,7 10*3/uL Trombosit : 232 10*3/uL - Elektrolit : Kalium : 1,59 meg/L Natrium : 11,7 meg/L
2.
Thorak photo Cor : jantung membesar kekanan dan kekiri Pulmo : tampak infiltrat pada supra parahiler kanan dan kedua paru tampak hiperareated Kedua sinus Phrenicocostalis tajam Kesimpulan : Kardiomegali dengan pnemoni
3. Therpy Th/ : -
Obat : Meronem : 3 x 50 mg/iv Cloxacillin : 3 x 50 mg/iv
-
Cairan : D10 0,18 NS : 180 cc/24 jam KCL 1meg
II. Analisa Data Data Data Subjektif : - Ibu
Etiologi CHD
Masalah keperawatan Ketidak efektifan pola
klien nafas
mangatakan nafas -
Edema paru
sesak Ibu
klien Pernafasan cuping hidung RR>20x/menit mengatakan batuk,
ada dahaknya Data Objektif : RR>20x/menit Pernafasan cuping hidung Retraksi otot bantu Auskultasi -
Vesikuler melemah Ronchi (+)
III. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan oksiganasi : ketidak efektifan pola nafas b.d edema paru
IV. Intervensi Keperawatan
Dx.
Tujuan
Keperawatan
Tupan
Intervensi
Tupen
Gangguan
1.1. Setelah Setelah
oksiganasi
:
ketidak efektifan pola nafas
b.d
edema paru
Rasional
mendapatkan
mendapatkan
perawatan
perawatan selama
selama 3 hari 3x24 jam, masalah masalah
Ketidak
Ketidak
poal nafas dapat
Pertahank an posisi tidur semi fowler dengan miring kearah yang terkena
efektifan
2. Bimbing dan latih teknik efektifan pola teratasi dengan nafas dalam nafas teratasi kriteria : secara teratur, monitor dan - Klientidak catat TTV mengeluh sesak - Frekuensi nafas normal 3. Monitor fungsi 16 – 20 pernapasan : x/menit cepat, - Pergerakan dangkal, otot dyspneu dan pernpasan perkembang normal an dada 4. Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit
Meningkatkan inspirasi maksimal, mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. Diharapkan sesak napas klien berkurang dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi Perubahan dan peningkatan frekuensi pernapasan dapat terobservasi Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan O2 terpenuhi
V. Implementasi Keperawatan
No.
Diagnosa keprawatan Gangguan
1.
Implementasi Tanggal 05-08-2016 Jam 13.00
Evaluasi Tanggal 05-08-2016 Jam 15.00
oksiganasi : ketidak efektifan pola nafas b.d edema paru
1. Pertahankan posisi tidur Respon : klien tampak semi fowler dengan nyaman miring kearah yang terkena 2. Bimbing dan latih teknik Hasil : R : 28x/m N : nafas dalam secara teratur, monitor dan catat 88 x/m TTV Hasil : nafas cepat, 3. Monitor fungsi dangkal pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan Respon : klien merasa perkembangan dada nyaman 4. Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit
VI. Evaluasi
X. P VII.
VIII.
N
a
Diagnosa
IX. Evaluasi
Keperawatan
r a f
XII. Gangguan oksiganasi : XI. ketidak efektifan pola nafas b.edema 1
XIV.
Tanggal
06-08-
2016 Jam : 10.00
paru XV.
S
:
klien
mengatakan
XIII.
sesak
berkurang, XVI.
O : Nafas sesak
berkurang XVII.
R: 28 x/m
XVIII.
N : 88 x/m
XIX.
A : Masalah teratasi
sebagian XX.
P
:
Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4 XXI.
I : - Mengobservasi
tanda vital -
Mengatur posisi klien
XXIII.
XXII. XXIV.