LK CHD Anak [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan Pada An.R (2 thn ) Diruang Teratai RSUD KABUPATEN CIAMIS I. Pengkajian A. Identitas Nama



: An.R



Umur



: 2 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Nama Ibu



: Ny.M



Status Perkawinan : Menikah Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Islam



No medrek



: 257743



Tgl Masuk



: 18-09-2016



Tgl Pengkajian



: 20-09-2016



Diagnosa Medis : CHD Alamat



: Bangunsirna 01/12 Baregbeg Ciamis



B. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. J



Umur



: 61 tahun



Jenis Kelamin



: laki-laki



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Buruh



Hubungan dengan klien : Ayah Alamat



: Bangunsirna 01/12 Baregbeg Ciamis



C. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Klien mengatakan nafas sesek



2. Riwayat penyakit sekarang Klien masuk RS di bawa olah orang tuanya dengan keluhan sesek nafas dan batuk-batuk. Klien tampak gelisah dan menangis. Sesek sering terjadi pada malam hari, ibu klien mengatakan sesak seperti terengah-engah. Sesek dan batuk disertai dengan mual, muntah, tidak nafsu makan dan tidak bisa tidur



3. Riwayat penyakit dahulu Ibu klien mengatakan 3 hari yang lalu klien riwayat pingsang di rumah dan lansung dibawa kae puskesmas terdekat. 4. Riwayat penyakit keluarga Menurut keluarga klien mengatakan keluarga



memiliki riwayat turunan



penyakit Diabetes militus.



D. Riwayat ADL NO



AKTIVITAS Nutrisi



1 a.



SEBELUM SAKIT



SETELAH SAKIT



Makan Frekuensi



2 x/hari porsi kecil



3x/hari porsi kecil



Nafsu makan



Baik, 1 porsi habis



Baik, 1 porsi habis



Jenis



Nasi,lauk



pauk, Nasi,



sayuran b.



Jumlah



bayam,



tahu, ayam, pisang.



Minum Jenis



sayur



Air putih,air teh dan kopi Air putih dan air teh



5-6 gelas/hari



4 gelas /hari 2



Eliminasi BAB Frekuensi



1 x/hari



1 x/hari



Konsistensi



Lembek



Lembek



Warna



Kuning



Kuning



Frekuensi



3-4 x/hari



4-5x/hari



Warna Istirahat tidur



Kuning jernih



Kuning jernih



BAK



3



Siang



Tidak/jarang



Malam



siang



00.00-04.00



Kualitas



21.00-05.00



Sering



Nyenyak



karena sesak



4



5



tidur



Jarang terbangun



Personal hygine a.



Mandi



2 x/ hari



diseka tanpa sabun



b.



Keramas



3x / minggu



Belum



c.



Gosok gigi



2 x / hari



1x/hari



d.



Gunting kuku Aktivitas



Kalau panjang Sehari-hari bekerja



klien dan



mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci



E. Data psikologis



Belum Klien hanya tidur di tempat tidur



Penampilan



ibu



klien



tampak



murung,



tempramen



tenang



dan



dapat



mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya F. Data spiritual Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa G. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum pasien Klien tampak lemah 2. Tanda umum pasien Nadi RR Suhu



:88x/menit : 28 kali/menit : 37 0 C



3. Kesadaran Composmentis, GCS 15 4. Sistem p Sistem pernafasan           



Hidung : Simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung Sekret : Tidak terdapat sekret Polio : Tidak ada Leher : Pembesaran kelenjar, tidak ada Tumor : Tidak ada Dada : bentuk dada : simetris Gerakan dada ( kiri dan kanan) Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversal Suara nafas : Ronchi (+), tidak ada whezing, tidak ada stridor Otot bantu pernafasan : nasal canul



5. Sistem cardiovaskuler 



Konjungtiva anemia, bibir pucat, arteri karotis lemah, tekanan vena



 



jugularis tidak meninggi. Ukuran jantung tidak terkaji Suara jantung tidak terkaji



6. Sistem pencernaan  Bibir : sariawan.  Mulut : kamampuan menelan terasa sakit karena sariawan  Gaster : membesar.  Feses : tidak encer 7. Sistem indra  Mata  Sklera : Tidak ikterus  Konjungtiva : Anemis  Alis : Ada  Lapang pandang : Normal  Hidung  Penciuman : Baik  Perih dihidung : Tidak ada  Mimisan : Tidak adaSecret  Telinga  Keadaan dalam telinga : simetris kiri dan kanan  Serumen : Tidak ada  Fungsi pendengaran: Normal  Membran timpani : -



: Sekret tidak ada



8. Sistem saraf     







Fungsi cerebral : Status mental orientasi : Baik Daya ingat : Baik Bahasa : Baik Bicara : Ekspresif



Fungsi cranial  Nervus I        



:



membedakan bau Nervus II Nervus III,IV,VI Nervus V Nervus VII Nervus VIII Nervus IX Nervus X Nervus XI



tidak ada  Nervus XII 



: Olfaktorius (fungsi penciuman) klien dapat : Visus baik,lapang pandang baik : Gerakan bola mata baik, pupil isokor : Sensorik ada, kontraksi tonus otot baik : Sensorik baik, otonomi baik, motorik baik : Pendengaran baik, keseimbangan baik : Saraf glosofaringeus : Gerakan ovula baik, rangsangan menelan baik : Sternokledomatoideus tidak ada, Trapexius : Gerakan lidah, klien dapat menggerakan lidah



kekiri dan ke kanan Fungsi motorik :



Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot terbatas







Fungsi sensorik :  Suhu : SB : 36◦C  Nyeri : sedang (6) menggunakan skala nyeri 1-10  Getaran : tidak ada



Fungsi cerebellum :







Koordinasi baik, keseimbangan baik 9. Sistem muskuloskeletal  



Kepala : kepala simetris, gerakan kepala baik Vertebrata : scoliosis , lordosis, kifosis , penurunan ROM, penurunan



  



fungsi gerakan Lutut : bengkak : ada, gerakan : kurang baik Kaki : bengkak Tangan : Bengkak tidak ada, gerakan kurang baik.



10. Sistem integuman            



Rambut : Warna Temperatur Mudah dicabut Kulit : Warna Temperatur Kelembaban Bulu kulit Erupsi Tahi lalat Ruam



: hitam :: Tidak : Hitam :: lembab : ada :::-



11. Sistem endokrin    



Kelenjar tiroid : baik Ekskresi urine : normal Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : negatif



12. Sistem perkemihan   



Oedema palpebra : ada Moon face : tidak Keadaan kandung kemih : normal



   



Nocturia (mikturisi pada malam hari) : tidak Dysuria (berkemih yang nyeri) : tidak Kencing batu : tidak Penyakit hubunga seksual : tidak



13. Sistem imun  



Alergi : tidak pernah alergi Penyakit yang berhubungan



dengan



perubahan



cuaca



yaitu



fluernafasan



H. Data penunjang 1. Laboratorium 18-09-2016 Hematologi : -



Hemoglobin : 12,8 g/dl Hematokrit : 38,3 % Leukosit : 8,7 10*3/uL Trombosit : 232 10*3/uL - Elektrolit : Kalium : 1,59 meg/L Natrium : 11,7 meg/L



2.



Thorak photo Cor : jantung membesar kekanan dan kekiri Pulmo : tampak infiltrat pada supra parahiler kanan dan kedua paru tampak hiperareated Kedua sinus Phrenicocostalis tajam Kesimpulan : Kardiomegali dengan pnemoni



3. Therpy Th/ : -



Obat : Meronem : 3 x 50 mg/iv Cloxacillin : 3 x 50 mg/iv



-



Cairan : D10 0,18 NS : 180 cc/24 jam KCL 1meg



II. Analisa Data Data Data Subjektif : - Ibu



Etiologi CHD



Masalah keperawatan Ketidak efektifan pola



klien nafas



mangatakan nafas -



Edema paru



sesak Ibu



klien Pernafasan cuping hidung RR>20x/menit mengatakan batuk,



ada dahaknya Data Objektif :  RR>20x/menit  Pernafasan cuping hidung  Retraksi otot bantu  Auskultasi -



Vesikuler melemah Ronchi (+)



III. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan oksiganasi : ketidak efektifan pola nafas b.d edema paru



IV. Intervensi Keperawatan



Dx.



Tujuan



Keperawatan



Tupan



Intervensi



Tupen



Gangguan



1.1. Setelah Setelah



oksiganasi



:



ketidak efektifan pola nafas



b.d



edema paru



Rasional



mendapatkan



mendapatkan



perawatan



perawatan selama



selama 3 hari 3x24 jam, masalah masalah



Ketidak



Ketidak



poal nafas dapat



Pertahank an posisi tidur semi fowler dengan miring kearah yang terkena



efektifan



2. Bimbing dan latih teknik efektifan pola teratasi dengan nafas dalam nafas teratasi kriteria : secara teratur, monitor dan - Klientidak catat TTV mengeluh sesak - Frekuensi nafas normal 3. Monitor fungsi 16 – 20 pernapasan : x/menit cepat, - Pergerakan dangkal, otot dyspneu dan pernpasan perkembang normal an dada 4. Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit



Meningkatkan inspirasi maksimal, mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. Diharapkan sesak napas klien berkurang dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi Perubahan dan peningkatan frekuensi pernapasan dapat terobservasi Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan O2 terpenuhi



V. Implementasi Keperawatan



No.



Diagnosa keprawatan Gangguan



1.



Implementasi Tanggal 05-08-2016 Jam 13.00



Evaluasi Tanggal 05-08-2016 Jam 15.00



oksiganasi : ketidak efektifan pola nafas b.d edema paru



1. Pertahankan posisi tidur Respon : klien tampak semi fowler dengan nyaman miring kearah yang terkena 2. Bimbing dan latih teknik Hasil : R : 28x/m N : nafas dalam secara teratur, monitor dan catat 88 x/m TTV Hasil : nafas cepat, 3. Monitor fungsi dangkal pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan Respon : klien merasa perkembangan dada nyaman 4. Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit



VI. Evaluasi



X. P VII.



VIII.



N



a



Diagnosa



IX. Evaluasi



Keperawatan



r a f



XII. Gangguan oksiganasi : XI. ketidak efektifan pola nafas b.edema 1



XIV.



Tanggal



06-08-



2016 Jam : 10.00



paru XV.



S



:



klien



mengatakan



XIII.



sesak



berkurang, XVI.



O : Nafas sesak



berkurang XVII.



R: 28 x/m



XVIII.



N : 88 x/m



XIX.



A : Masalah teratasi



sebagian XX.



P



:



Lanjutkan



intervensi 1,2,3,4 XXI.



I : - Mengobservasi



tanda vital -



Mengatur posisi klien



XXIII.



XXII. XXIV.