LK PARTUS NORMAL Sudi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE ) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM



OLEH:



Ni Luh Sudiarti, S.Kep NPM : 020021085



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MATARAM 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE ) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM



Telah dibaca dan disetujui pada: Hari



:



Tanggal



:



Disusun oleh:



Ni Luh Sudiarti, S.Kep NPM : 020021085 Disahkan oleh



Pembimbing Akademik



(Ns. Nurul Ilmi, M.Pd )



Pembimbing Lahan



(Ni Nyoman Ayu Puri W, S.Keb. Bd.)



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM



Tanggal masuk



: Kamis, 11 Maret 2021



Jam masuk



: 05.00 Wita



Ruang



: Ruang Bersalin Patologis/VK



Kamar No



: Tempat tidur kiri 1



Tanggal pengkajian



: Jumat, 11 Maret 2021



A. BIODATA KLIEN Nama



: Ny. “P”



Umur



: 28 Tahun



Suku/Bangsa



: Sasak/Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Alamat



: Jl Melati VI/ 206 BTN Rembiga 233



Status Pernikahan : Menikah Nama Suami



: Tn.”M”



Umur



: 30 Tahun



Suku/Bangsa



: jawa/Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Alamat



: Jl Melati VI/ 206 BTN Rembiga 233



B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan utama



:



Klien mengatakan Nyeri pinggang menjalar ke perut, mules – mules hilang timbul sejak pukul 01.00 wita 2. Perjalan penyakit sekarang : Klien datang keruang bersalin dengan G2P1A0H1, umur kehamilan 9 bulan, klien datang ke rumah sakit dengan rujukan dari RS Permata Hati, klien mengeluhkan sakit perut dari pagi sekitar pukul 01.00 pagi, nyeri



seperti di tusuk-tusuk di bagian perut dan menjalar ke pinggang pada angka 6 (0-10), nyeri hilang timbul, datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek. Nyeri dirasakan tambah sering sejak pukul 02.00 pagi dan gerakan janin masih dirasakan. Hasil pemeriksaan TD: 116/73 mmHg, N: 88 x/menit, S: 36,6°C, RR: 20 x/menit, mules (+), pergerakan janin (+), TFU 31 cm, TBJ:3100 gr, Preskep, his (+)3x/10’20-25 detik, DJJ 125 x/menit, VT Ø 4 cm, eff 50%, Ketuban (+), teraba kepala, denum belum jelas, kepala hodge I, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. Klien tampak meringis. C. RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat menstruasi Menarche : Umur 13 tahun Siklus : 28 hari, teratur Jumlah : 4 kali ganti pembalut dalam sehari Lamanya : 7 hari keluhan : Tidak ada HPHT : 11-07-2020 b. Pemeriksaan kehamilan Berapa kali Periksa ke c. KB



: 4 kali : PKM & Rumah Sakit



Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada Rencana Keluarga Berencana : PIL



D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit yang



dapat



mempengaruhi



proses



persalinan



seperti



hipertensi, Asma dll E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien



mengatakan



penyakit



tidak



keturunan



ada



seperti



hipertensi, Jantung ataupun As F. GENOGRAM



keluarga



yang



Diabetes



menderita Mellitus,



Keterangan : : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : perkawinan : keturunan : tinggal serumah : pasien G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN No



Pengkajian



Sebelum MRS



Saat di RS



1



Aktifitas dan istirahat



Malam biasa tidur dari jam 21.00 s/d 05.00 dan siang dari jam 14.00 s/d 15.00



Pasien mengatakan susah tidur karna sering HIS



2



Integritas Ego



Ibu mengatakan senang atas kehamilannya, pasien mengatakan berkecukupan



Ibu mengatakan senang karena akan mempunyai anak lagi



3



Nutrisi



Ibu mengatakan makan 3 kali/hari. Minum 78 gelas/hari, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, tidak ada masalah dalam menelan makanan, BB meningkat, turgor kulit baik, mukosa bibir lembab, dan gigi tampak bersih.



Ibu makan hanya sekali dan minum ±700 ml. Nafsu makan berkurang karena nyeri perut, tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, tidak ada masalah dalam menelan makanan, turgor kulit baik, mukosa bibir lembab, dan gigi tampak bersih.



4



Eliminasi



Pasien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi lembek dan bau khas warna kuning dan BAK 4-5 x/hari warna jernih kekuningkuningan, bau khas



Pasien mengatakan sejak di RS belum pernah BAB, BAK sudah 4 kali dari tadi pagi warna kekuningan dan tidak bercampur darah



5



Sirkulasi dan Pernapasan



Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan pada pernapasan dan tidak mempunyai riwayat Asma, Hipertensi atau Hipotensi, TD 110/80 mmHg, kadang merasa pusing, sulit bernafas saat hamil.



Pasien mengatakan tidak pusing, tidak sesak, tidak ada edema, nadi 88 x/m, tidak ada peningkatan tekanan darah, TD 110/70 mmHg.



6



Hygiene



Pasien mengatakan kebiasaan mandi dan kebersihan diri dilakukan dengan mandiri di rumah dan biasanya mandi 2 kali sehari, penampilan bersih,gigi dan mulut bersih, kulit lembab,



Pasien mengatakan belum mandi sejak berada di rumah sakit dan belum berganti pakaian dari setelaj melahirkan, penampilan bersih, gigi & mulut bersih, kulit berkeringat, dilakukan vulva



hygine. 7



Keamanan dan Keselamatan



Pasien beraktivitas tanpa ada hambatan dan penglihatan serta pendengarannya normal



Pendengaran pasien cukup, penglihatan bagus, tetapi pergerakan ibu terganggu karena ada nyeri waktu HIS



8`



Seksualitas



Tidak menstruasi, ada perubahan respon seksual, tidak terjadi perubahan alat reproduksi



Tidak menstruasi, ada perubahan respon seksual, terjadi perubahan alat reproduksi



9



Intoleransi Sosial



Pasien sudah menikah, Tinggal serumah dengan suami, komunikasi baik, orang terdekat adalah suami



Pasien di rumah sakit ditemani oleh suami



H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



:



Baik



Kesadaran



:



Compos Mentis



Tekanan darah :



110/70 mmHg



Nadi



:



88 x/menit



RR



:



20 x/menit



Suhu



:



36,5 0C



Berat Badan



:



60 kg



Tinggi Badan



:



157 cm



Lila



:



26 cm



HEAD TO TOE Kepala dan rambut 



Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata, tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.



Wajah  Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema Mata  Kelopak 



mata



; Tidak cowong



Gerakan mata



 Konjungtiva



: Gerakan aktif : Konjungtiva



bersih



berwarna



muda, tidak anemis  Sclera



: Berwarna putih, tidak ikterik



Hidung  Reaksi alergi



: Tidak ada



 Sinus



: Tidak ada



 Lainnya sebut



: Tidak ada nyeri tekan



Mulut dan tenggorokan  Gigi geligi



: Lengkap



 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan  Bibir



: Tidak pucat



 mulit dan lidah bersih Pernafasan  Jalan nafas



: Bersih tidak ada sekret



 Suara nafas



: Tidak ada weezing maupun ronchi



 Menggunakan otot bantu nafas : Ya Payudara  Bentuk



: Bengkak dan simetris



 Puting susu



: Menonjol (+/+)



 Areola



: Hiperpigmentasi (+/+)



merah



 Lesi



: Tidak ada



 Retraksi



: Tidak ada



 Massa



: Tidak ada



 Nyeri tekan



: Tidak ada



 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada  Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+) Sirkulasi jantung  Nadi



: 88 x/menit



 Irama



: Normal



 Kelainan bunyi jantung  Sakit dada



: Tidak ada



: Tidak ada



Abdomen  Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, Linea nigra ada, striae ada  Palpasi : Leopold I



: TFU



31 cm, teraba bokong di fundus,



TBJ = (TFU – 11)x 155 = 3100 gram Leopold II : punggung kiri, DJJ 136x/menit Leopold III: Kepala sudah masuk PAP Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian His : 3 x 10 lamanya 25-30 detik Kandung kemih : Kosong  Auskultasi



:



DJJ



(+),



irama



11-12-11



frekuensi



136x/mnt Genitourinary  Periksa dalam



: Jam 05.00 Wita, tanggal 11-03-2021



Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 4 cm, eff 50 %, ketuban(), teraba kepala ↓ Hodge 1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat  Perineum



: Menonjol



 Lochea



: Tidak ada



 Vesica Urinaria



: Kosong



Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)  Turgor kulit



: Lentur dan elastis



 Warna kulit



: putih



 Kontraktur ekstermitas



: Bagus



 Kesulitan pergerakan



: Tidak



I. KALA PERSALINAN a. Kala I Mulai persalinan : Tgl 11/03/2021 jam 01.00 Wita Lama kala I



: 6 jam



Pengobatan yang didapat: drip oxytocin 5 IU dalam 500ml RL b. Kala II  Mulai



persalinan : Tgl 11/03/2021 jam 07.00 Wita



 Lama kala II



: 30 menit



 Pengobatan yang didapat : tidak ada  Penyulit : Tidak ada  Cara mengatasi : Edukasi/KIE  Keadaan bayi Lahir tanggal : 11/03/2021 Jam



: 07.30 Wita



Jenis kelamin : Laki-laki Apgar score I : 7 Apgar score II : 9 c. Kala III Mulai persalinan : 11/03/2021, jam 07.31 Wita TFU



: Sepusat, kontraksi uterus baik dan kuat



Lama kala III



: 10 menit, plasenta lahir jam 07.41 Wita



Cara kelahiran plasenta : plasenta lahir secara schulze Kotiledon



: Lengkap



Selaput



: Lengkap



Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc Pengobatan yang didapat : Injeksi oxytocin 10 IU/IM d. Kala IV  Keadaan umum: Baik  Keadaan Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit N



: 90 x/menit



S



: 36,6ºC



 TFU 2 jari bawah Pusat  Kontraksi uterus



: Baik



 Perdarahan



: Tidak



 Perineum



: Terdapat jahitan ± 4 cm



Jumlah : ± 150 cc



J. KEADAAN BAYI a. BB



: 3500 gram



b. PB



: 54 cm



c. Lingkar dada



: 33 cm



d. Lingkar lengan



: 12 cm



e. Pusat



: Normal



f.



Perawatan



tali



pusat



:



Jepit,



potong, ikat (umbilikal klem) g. Anus



: Berlubang(+)



h. Suhu



: 36,6 ºC



i. Lingkar kepala



: 34 cm



j. Kelainan kepala



: Tidak ada



k. Pengobatan antibiotik



yang



didapat:



Vitamin



K,



salep



mata



K. RENCANA PERAWATAN BAYI Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi  Sendiri



: Iya



 Breast care : Pasien



sudah



mengerti



tentang



cara



perawatan payudara.  Perine care : Pasien sudah pernah diajarkan dan tahu cara



perawatan



di



rumah



dan



sanggup



melakukannya  Nutrisi



: Pasien



mengatakan



nutrisi



apa



saja



kepada



bayinya,



sudah



mengetahui



yang



harus



diberikan



dan



akan



berusahaa



memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya  Menyusui



: Pasien mengatakan sudah tahu cara cara menyusui anaknya, namun belum disusui.



L. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan DL pada, 16 februari 2021. Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai normal



HGB



11,4



g/dl



12,3 – 15,3



RBC



4,04



10ˆ6/ul



4,10 – 5,10



HCT



32,5



%



35,0 – 47,0



MCV



80,4



fl



80,0 – 96,0



MCH



28,2



pg



26,0 – 32,0



MCHC



35,1



g/dl



32,0 – 36,0



RDW-CV



13,6



%



11,5 – 14,5



WBC



13,36



10ˆ3/ul



4,50 – 11,50



Basofil %



0,1



%



Eosinofil %



0,4



%



1,0 – 3,0



Neutorfil %



79,5



%



50,0 – 70,0



Limfosit &



15,0



%



18,0 – 42,0



0,0 -



2,0



Monosit %



5,0



%



2,0 – 11, 0



PLT



82



10ˆ3/ul



150 – 450



GDS



86



Mg/dL



80-120



Anti HIV



0.180 non reaktif



-



HBsAG



-



-



M. TERAPI Tidak ada



Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin: Tgl/ jam



His



DJJ



Tanda vital



Pengeluaran



keluhan



Keterangan



Lama



F r e k



Inte nsit as



+ / -



Frek



TD



N



S



RR



1103-21 05.00



2530’



3 x



Seda ng



+



136x



110/ 70



88



36, 5



20



Lendir, darah,



Mules semakin sering, gerakan janin +



VT Ø 4 cm, eff 50 %, ketuban (+), teraba kepala Hodge 1, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat



07.00



3035’



4 x



Kuat



+



140x



120/ 80



96



36, 6



20



Lendir, darah,



Sakit perut menjalar kepinggang, semakin sering



VT Ø 10 cm, eff 100 %, ketuban (+), teraba kepala,denon UUK depan, Hodge III, ttb bag kecil janin/tp



07.01



35



4 x



Kuat



+



140x



-



-



-



-



Lendir, darah, air ketuban



Sakit perut menjalar kepinggang, semakin sering



Dilakukan amniotomi, VT Ø 10 cm, eff 100 %, ketuban (+), teraba kepala,denon UUK depan, Hodge III, ttb bag kecil janin/tp



07.50



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Lendir, darah, air ketuban



Sakit perut menjalar kepinggang semakin sering,



Bayi lahir spontan langsung menagis, dg A-S 7-9 jk lakilaki, BB 3500 gram, PB 54cm, LK/LD/LL 33cm/34cm/12cm,



kuat dan ingin BAB



anus(+), kelainan (-),bayi ke 2 (-)



ANALISA DATA (KALA I) Symptom DS : -



-



-



Klien mengeluhkan nyeri dari pagi sekitar pukul 01.00 pagi, nyeri seperti di tusuk-tusuk di bagian perut dan menjalar ke pinggang pada angka 6 (0-10), nyeri hilang timbul, datang tibatiba, makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek. DO : Pasien tampak meringis TFU: 31 cm, kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian, his (+) frekuensi 3/10’ lamanya 25 detik, DJJ (+) irama 11-12-11, frekuensi 136 x/menit TTV TD:110/70 mmHg



Etiologi



Problem



Prostaglandin, prolaktin, oksitosin , estrogen dan progesterone



Nyeri persalinan



Paraf



His/kotraksi uterus



Rangsangan sel alfa



Rangsangan diantar ke sel saraf medulla spinalis di batang otak dan korteks serebri



Nyeri persalinan



Nadi:88 x/menit RR:20x/menit Suhu: 36,5 ºC



DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I 1. Nyeri



persalinan



berhubungan



dengan



uterus INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I



his/kontraksi



Tujuan dan kriteria hasil



No Hari/ Dx tgl/jam 1



Kamis 11/03/ 21 05.00 Wita



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan pasien dapat mengientifika si/menggunaka n tekhnik untuk mengontrol nyeri engan kriteria hasil : -



Pasien melaporkan ketidaknya manan minimal



-



Pasien tampak rileks/ten ang diantara kontraksi



Intervensi - Kaji



Rasional



derajat



- Tindakan dan reaksi



ketidaknyamanan



nyeri



melalui isyarat



individual,dan



verbal



berdasarkan



dan



non



verbal



adalah



pengalaman lalu,



masa memahami



perubahan fisiologis - Bantu



dalam



- Dapat



memblok



menggunakan



impuls



teknik



korteks



serebral



relaksasi napas



melalui



respon



dalam



kondisi



dan



yang



tepat - Bantu



nyeri



dalam



stimulasi tindakan



kenyamanan



- Meningkatkan relaksasi



(misal: gosokkan punggung) - Anjurkan pasien untuk



berkemih



setiap 1-2 jam - Anjurkan pasien untuk kiri merubah miring



miring atau posisi kiri



atau



miring



kanan



sesuai



kenyamana



- Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan - Posisi



miring



menurunkan uterus



kiri



tekanan



pada



vena



cava



tetapi



pengubahan



posisi



secara mencegah jaringan



periodik iskemia dan



atau



kekakuan



otot



dan



meningkatkan kenyamanan - Mengetahui - Observasi



perkembangan



janin



kesejahtraan



dan



serta



ibu



kemajuan persalinan



dan



serta



janin



ibu



kemajuan



persalinan IMPLEMENTASI (KALA I) No Dx I



Hari Tgl/jam Kamis 11/03/2 1 05.10 Wita



Implementasi 1. Mengkaji



ketidak



nyamanan pasien 2. Membantu



dalam napas



dalam



mengatakan



ke



pinggang,



pasien



tampak gelisah 2. Pasien



tampak



bernapas dalam



3. Memberikan



3. Pasien



tindakan :



menggosokkan



akan untuk



berkemih 1-2 jam 5. Menganjurkan untuk



kemajuan



mengerti



melakukan



dan yang



dianjurkan 5. Pasien



tampak



tidur



6. Mengisi



tabel



observasi



6. Mengobservasi janin



tindakan



miring kiri



miring kiri kesejahtraan



dengan



pemberian 4. Pasien



4. Menganjurkan



pasien



lebih



memijat punggung



punggung pasien pasien



tampak



nyaman



kenyamanan



dan



1. Pasien



nyeri perut menjalar



penggunaan tekhnik relaksasi



Paraf



Respon hasil



kesejahtraan ibu dan ibu serta



janin serta kemajuan persalinan (terlampir)



persalinan EVALUASI (KALA I) No Dx 1



Hari



Evaluasi



Paraf



Tgl/jam selasa 16/02/21 05.40 Wita



S : -



Pasien mengatakan kontraksi semakin sering



-



Pasien



mengatakan



tahu



bahwa



nyerinya



adalah



normal



dalam



hal



sebuah persalinan O : - Pasien perutnya



tampak dan



terus



meminta



mengelus



suami



untuk



mengelus punggungnya. - Pasien tampak berbaring miring kiri - TTV: TD: 110/70 mmHg, Nadi:88 x/menit, RR:20 x/menit, S:36,6 ºC - His : 3x10’30”, DJJ : 136 x/menit - Pembukaan 4 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala II



ANALISA DATA (KALA II) No



Symptom



Etiologi



Problem



Paraf



1



DS : -



Pasien mengatakan nyeri di bagian vagina, terasa perih karena tekanan kepala



tekanan mekanis Nyeri dan bagian Persalinan persentasi dilatasi/regangan dan hipoksia jaringan



bayi, nyeri seperti disayat-sayat, semakin sakit terutama saat kepala bayi mau lahir,



stimulus syaraf simpatik dan saraf parasimpati



skala nyeri 10 DO : -



Pasien tampak meringis



regangan emosional



dan berteriak saat janin akan keluar -



His



semakin



kuat



10’40” -



DJJ= 140x/menit



-



Terdapat tanda & gejala kala II : doran, teknus, perjol,vulka



-



Ø lengkap, eff 100%, HIII, UUK di depan



-



TTV TD : 120/80 mmHg N: 94x/menit RR : 22x/menit S: 36,6ºC



Nyeri 3x



Persalinan



2.



DS : - Pasien mengatakan



Kebutuhan energi dan psikososial



Keletihan



badannya terasa lemah dan lemas



Upaya meneran tidak efektif



DO : - Pasien tampak kelelahan/letih -



Pasien tampak meneran tidak maksimal



Pelepasan energi yang tidak perlu



keletihan



A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II) 1. Nyeri



persalinan



berhubungan



dengan



tekanan



mekanis



dan bagian persentasi dilatasi/regangan 2. Keletihan



berhubungan



dengan



pelepasan



energi



yang



tidak perlu INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II) No Dx 1



Hari/ tgl/jam



Tujuan dan kriteria hasil



Kamis



Setelah dilakukan 11/02/21 tindakan keperawatan 06.50 selama 1x30 Wita menit diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : -



Pasien tampak mengontrol



Intervensi



- Kaji



keluhan



Rasional



- Untuk



nyeri, sifat dan



menentukan



skala nyeri



tindakan selanjutnya



- Anjurkan untuk



pasien bernapas



-



Untuk memaksimalkan



selama



tenaga



mengumpulkan



saat



tenaga pada saat



sehingga



his



mempercepat



pada



pengeluaran janin



his



nyeri -



- Ajarkan



tekhnik



Pasien tampak



meneran



yang



tenang



benar



- Mempermudah atau mempercepat pengeluaran



- Anjurkan



pasien



napas dalam saat his datang



2



Kamis



Setelah dilakukan 11/02/21 tindakan keperawatan 06.50 selama 1x10 Wita menit diharapkan pasien mengungkapkan energinya bertambah dengan kriteria hasil :



- Anjurkan



berpartisipasi aktif



dalam



meneran - Pasien meneran



- Mengurangi stimulus nyeri



pasien



- Untuk



istirahat



memulihkan



diantara



energi



kontraksi



sudah keluar



- Anjurkan



pasien



untuk



tidak



meneran



saat



yang



- Agar tidak



tenaga terbuang



sia-sia



tidak ada his - Ajarkan



tekhnik



meneran



yang



efektif dan kuat



- Pasien



janin



- Energi tercukupi sampai



janin



lahir - Motivasi untuk



pasien meneran



jika his



pnjang & kuat



- Mempercepat proses pengeluaran janin



IMPLEMENTASI (KALA II) No Dx 1



Hari



Implementasi



Respon hasil



1. Mengkaji keluhan nyeri, sifat, dan skala nyeri 2. Menganjurkan pasien untuk napas selama mengumpulkan tenaga pada saat tidak ada



1. Nyeri dirasakan saat his datang 2. Pasien



Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.00 Wita



Paraf



his mengerti dan 3. Mengajarkan tekhnik meneran belajar yang benar yaitu menarik melakukannya napas panjang lalu meneran 3. Pasien sambil gigi direkatkan, mengerti dan mata menghadap ke perut belajar 4. Membantu persalinan melakukannya 1) Mengamati adanya tanda 4. Membantu gejala persalinan kala persalinan dua sesuai APN 2) Memastikan kelengkapan (Langkah 1alat pertolongan 26) persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set. 3) Memakai celemek plastik. 4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 5) Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan meletakkannya kembali ke dalam wadah partus set. 7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. 8) Melakukan pemeriksaan dalam, memastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9) Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke



dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%. 10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120–160 x/menit). 11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15) Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm. 16) Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian



bawah bokong ibu 17) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. 20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23) Setelah bahu lahir, menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 24) Setelah badan dan lengan



2



Kamis 11/02/21 07.00 Wita



lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 25) Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. - Menganjurkan pasien untuk - Pasien istirahat



di



antara



kontraksi



mengerti dan melakukan yang



- Menganjurkan meneran



yang



tekhnik efektif



dan



kuat



disarankan - Pasien mengerti dan melakukan



- Memotivasi



pasien



meneran saat his



untuk



yang disarankan - Pasien tampak meneran saat his



EVALUASI (KALA II) No Dx 1



Hari Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.30 Wita



Evaluasi



Paraf



S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa tapi tidak seperti saat kepala bayi akan keluar, nyeri perih seperti di sayat-sayat dibagian bawah vagina, skala nyeri 3 O : - KU sedang - Pasien tampak tenang - Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin Laki-Laki - Plasenta belum lahir - Terdapat laserasi perineum grade III A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala III



2



Kamis 11/02/21 07.30 Wita



S : pasien mengatakan merasa lelah tapi merasa lega karena bayinya sudah lahir O : - KU sedang - Pasien tampak tenang - Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki - Plasenta belum lahir A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala III ANALISA DATA (KALA III)



No



Symptom



Etiologi



Problem



Paraf



1



DS : -



Pasien mengatakan P : Nyeri karena proses persalinan Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : bagian perut S : skala nyeri sedang (3) T : nyeri datangnya hilang timbul DO : Kesadaran : composmentis Tekanan darah 110/70 mmHg



:



Setelah pengeluaran janin dan plasenta



Nyeri persalinan



Kontraksi rahim untuk involusi uteri



Penekanan syaraf-syaraf uteri



Nyeri persalinan



Nadi : 86 x/menit RR



: 20 x/menit



Suhu : 36,6 ºC 2



DS : -



Pasien mengatakan merasa lelah dan tenggorokan kering DO : -



Pasien tampak berkeringat, mukosa mulut kering, pasien tampak pucat Perdarahan: ±150cc



Proses persalinan



Keluarnya keringat dan darah



Intake kurang



Resiko defisit volume cairan & elektrolit



DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)



Resiko defisit volume cairan



1. Nyeri



persalinan



berhubungan



dengan



Kontraksi



rahim



untuk involusi uteri 2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan dengan intake yang kurang INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III) No Dx 1



Hari/



Tujuan dan kriteria hasil



tgl/jam Kamis



Setelah dilakukan tindakan 11/02/21 keperawatan selama 1x5 menit 07.31 diharapkan pasien Wita dapat mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : -



-



Intervensi



- Kaji



keluhan - Untuk



nyeri, sifat dan



menentukan



skala nyeri



tindakan selanjutnya



- Anjurkan menarik - Dapat napas dalam mengurangi apabila nyeri nyeri



Pasien



tampak - Anjurkan mengontrol untuk nyeri minum Pasien



Rasional



tampak - Hindari



tenang



pasien



- Meningkatka



banyak



n



intake



cairan menarik



tali



- Untuk



pusat



mencegah



berlebihan



terputusnya tali pusat



2



Kamis



Setelah dilakukan perawatan selama 11/02/21 1x10 menit diharapkan tidak 07.31 terjadi defisit Wita volume cairan & elektrolit dengan kriteria hasil : -



- Kaji TTV setelah



- Efek



pemberian



samping



oxytosin



penggunaan oxytosin



-



adalah hipertensi -



Turgor baik



Mukosa bibir lembab



IMPLEMENTASI (KALA III) No Dx 1



Hari



Implementasi



Respon hasil



Paraf



Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.32 Wita



1. Mengkaji



keluhan 1. Nyeri



nyeri,



sifat



dan



skala nyeri



di



dirasakan daerah



perut,hilang timbul



2. Menganjurkan menarik



untuk 2. Pasien tampak dalam bernapas dalam



napas



apabila nyeri 3. Melakukan



manajemen 3. Melaksanakan



aktif kala III



langkah 27-42



27) Memeriksa kembali



uterus



untuk memastikan tidak



ada



lagi



bayi



dalam



uterus. 28) Memberitahu bahwa



ia



ibu akan



disuntik oksitasin



agar



uterus berkontraksi baik. 29) Dalam



waktu



menit bayi



1



setelah lahir,



suntikan oksitosin



10



unit



IM



(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian



distal



APN



lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 30) Setelah



2



menit



pasca persalinan, jepit tali pusat dengan



klem



kira-kira



3



cm



dari pusat bayi. Mendorong tali



isi



pusat



arah



ke



distal



(ibu)



dan



jepit



kembali



tali



pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31) Dengan



satu



tangan. tali



Pegang



pusat



telah



yang



dijepit



(lindungi



perut



bayi),



dan



lakukan pengguntingan tali



pusat



diantara



2



klem



tersebut. 32) Mengikat pusat benang



tali dengan



DTT



atau



steril pada satu



sisi



kemudian



melingkarkan kembali



benang



tersebut



dan



mengikatnya dengan kunci



simpul pada



sisi



lainnya. 33) Menyelimuti dan



bayi



kain



ibu



dengan



hangat



dan



memasang topi di kepala bayi. 34) Memindahkan klem pada



tali



hingga 5-10



pusat



berjarak cm



dari



35) Meletakan



satu



vulva. tangan



diatas



kain



pada



perut



ibu,



di



tepi



atas



simfisis,



untuk mendeteksi. Tangan



lain



menegangkan tali pusat. 36) Setelah



uterus



berkontraksi, menegangkan tali pusat



dengan



tangan



kanan,



sementara tangan



kiri



menekan



uterus



dengan



hati-hati kearah dorso-krainal. Jika



plasenta



tidak



lahir



setelah 30 – 40 detik,



hentikan



penegangan



tali



pusat



dan



menunggu



hingga



timbul kontraksi berikutnya



dan



mengulangi prosedur. 37) Melakukan penegangan



dan



dorongan dorsokranial hingga



plasenta



terlepas, ibu



minta meneran



sambil



penolong



menarik



tali



pusat



dengan



arah



sejajar



lantai



dan



kemudian



kearah



atas,



mengikuti



poros



jalan



lahir



(tetap



lakukan



tekanan



dorso-kranial).



38) Setelah plasenta tampak



pada



vulva,



teruskan



melahirkan plasenta



dengan



hati-hati. perlu ada



Bila



(terasa tahanan),



pegang



plasenta



dengan



kedua



tangan



dan



lakukan



putaran



searah



untuk



membantu pengeluaran plasenta



dan



mencegah robeknya selaput ketuban. 39) Segera



setelah



plasenta



lahir,



melakukan masase pada



fundus



uteri



dengan



menggosok fundus uteri



secara



sirkuler menggunakan bagian



palmar



4



jari tangan kiri hingga kontraksi uterus (fundus keras)



baik teraba



40) Periksa



bagian



maternal



dan



bagian



fetal



plasenta



dengan



tangan



kanan



untuk memastikan bahwa



seluruh



kotiledon selaput



dan ketuban



sudah



lahir



lengkap,



dan



masukan



kedalam



kantong



plastik



yang tersedia. 41) Evaluasi kemungkinan laserasi



pada



vagina



dan



perineum. Melakukan penjahitan



bila



laserasi menyebabkan perdarahan. 42) Memastikan uterus berkontraksi dengan tidak



baik



dan



terjadi



perdarahan pervaginam.



2



Kamis



1. Mengobservasi



1. K/U baik



pasien



11/02/21 07.32 Wita



K/U



2. Menganjurkan



pasien



2. Pasien



untuk banyak minum



dan



mengerti melakukan



yang disarankan 3. Melakukan perut



massage



searah



3. Pasien



jarum



jam



di



massage, kontraksi baik



EVALUASI (KALA III) No Dx 1



Hari



Evaluasi



Paraf



Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.40 Wita



S: Pasien mengatakan perutnya masih nyeri, nyeri di bagian perut seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, skala 2, O: - Plasenta



lahir



secara



scuzle,



lengkap - TFU 2 bawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi lanjut kala IV 2



Kamis 11/02/21



S: Pasien mengatakan sudah tidak haus lagi



07.40 Wita



O: -



KU baik



-



Pasien tampak letih



-



Mukosa mulut kering



-



Perdarahan ± 150 cc



A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi lanjut kala IV



ANALISA DATA (KALA IV) No 1



Symptom DS : -



Pasien mengatakan ini adalah anak kedua, tapi akan berusaha memenuhi semua kebutuhan anak-anaknya - Pasien mengatakan sudah memiliki pengalaman mempunyai anak, semoga bisa menjadi ibu yang lebih baik dari dua anak nantinya DO : -



Pasien tampak tenang dan lelah



Etiologi



Problem



Hadirnya Kesiapan anggota peningkatan keluarga baru proses keluarga Penyesuaian diri



Kesiapan peningkatan proses keluarga



Paraf



-



-



Pasien terlihat berbaring memandangi dan mengelus-elus bayi di depannya TFU dua jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik Kandung kemih kosong Perdarahan ±100 cc TTV TD : 110/70 mmHg N: 84x/menit RR : 22x/menit S: 36,3ºC



DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV) 1. Kesiapan



peningkatan



proses



keluarga



berhubungan



dengan hadirnya anggota keluarga baru



INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV Hari/



No Dx



tgl/jam



1



Kamis 11/02/21 07.50 Wita



Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan pasien dapat menjalankan fungsi dan perannya sebagai



Intervensi - Anjurkan bantu



Rasional dan



dalam



IMD



suami



mempunyai efek positif



- Anjurkan pasien



- Kontak kulit



- Kontak fisik dan untuk



yang dekat setelah



orang tua dengan kriteria hasil :



menggendong



kelahiran



dan



memudahkan



- Mendemonstrasika



perawatan bayi



n



prilaku - Anjurkan



pada



keluarga



untuk



kedekatan - Ibu



menggendong



bayinya - Ibu



membantu



memberi



ASI



proses ikatan -



Dukungan keluarga



mendampingi



memberikan



pasien



dampak



dalam



perawatan



pada bayinya



psikologis yang positif bagi pasien



IMPLEMENTASI (KALA IV) Hari



No Dx



Tgl/jam



1



Kamis 11/02/21 08.00 Wita



Implementasi



Respon hasil



1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan dalam IMD IMD 2. Anjurkan pasien dan 2. Pasien dan suami suami untuk mengatakan akan menggendong dan membantu perawatan melakukan yang bayi dianjurkan 3. Anjurkan pada keluarga untuk mendampingi pasien 3. Keluarga dalam perawatan mengatakan akan 4. Membantu kala IV melakukan yang dianjurkan 43) Biarkan bayi 4. Melaksanakan APN tetap melakukan (langkah 43-58) kontak kulit pada dada ibu selama 1 jam. 44) Setelah 1 jam



Paraf



45)



46)



47)



48)



49)



50)



lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis dan vitamin K 1 mg IM di paha kiri anterolateral. Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa



51)



52)



53)



54)



55)



56)



57)



58)



bayi bernafas dengan baik Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi. Membuang bahanbahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dengan menggunakan air DTT Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI dan menganjurkan keluarga untuk member makanan dan minuman yang diinginkan. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% Mencelupkan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam 10 menit dalam larutan klorin 0,5%. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Melengkapi



patograf dan memeriksa tandatanda vital dan asuhan kala IV.



EVALUASI (KALA IV) Hari



No Dx



Tgl/jam



1



Kamis 11/02/21 09.00 Wita



Evaluasi S : Pasien mengatakan tadi sudah menyusui bayinya O : - Pasien tampak berbaring di tempat tidur dan bayi di box bayi - Tidak ada perdarahan - TFU = 2 jari di bawah pusat - Kandung kemih kosong - TTV TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,3 ºC - Pasien dipindahkan ke ruang nifas pukul 10.30 Wita A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



Paraf