LK Peb [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL DAN POST PARTUMNDENGAN PRE EKLAMSIA BERAT



Nama Mahasiswa : Purwaningsih



Tanggal Praktek : 07/12/2019



NIM



: 00318027



Tempat Praktek : ICU



Nama



: Ny. M



Umur



: 29 Thn



PENGKAJIAN PRENATAL A. DATA UMUM KLIEN Inisial Klien



: Ny.M



Usia



: 29 tahun



Agama



: Kristen Protestan



Pendidikan terakhir



: SMA



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



Status Perkawinan



: Kawin



Alamat



: Perumahan Buana Mas 2 Batu aji



Nama Suami



: Tn.E



Umur



: 36 Tahun



Agama



: Islam



Pendididkan terakhir



: SMA



Pekerjaan



: Swasta



Status Perkawinan



: Kawin



Alamat



: Perumahan Buana Mas 2 Batu aji



B. KELUHAN SAAT INI Ibu mengeluh Penglihatannnya kabur, nyeri kepala berat, perutnya terasa nyeri , lelah, bengkak pada tangan, kaki dan muka.



C. RIWAYAT KEHAMILAN No. Tahun



H



Jenis persalinan



A



Penolong



M



Jenis



Keadaan Bayi



Masalah



Kelamin



Waktu lahir



kehamilan



I



I



I



L



N



D. RIWAYAT GINEKOLOGI 1.



Riwayat Ginekologi



:-



2.



Riwayat KB



:-



E. RIWAYAT MENSTRUASI 1. Menarch : 14 Tahun



Siklus



: 30 hari



2. Lamanya



: 5 hari



Tidak Disminore



3. Banyaknya



: ± 60 cc



ganti Pembalut



: 3 kali



F. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI HPHT



: 23-02-2019



BB Sebelum Hamil : 85 Kg



Taksiran Partus : 15-11-2019 TD sebelum hamil : 140/100 mmHg



BB Selama Hamil : 102 Kg



TD



BB/TB



TFU



Letak/presentasi DJJ



Usia



janin



Gestasi



150/126



102 Kg 31 cm



Memanjang



mmHg



/



bagian terbawa x/m



cm



157



kepala



136



±



40



minggu



Keluhan Penglihatannya kabur,



nyeri



kepala



berat, perutnya terasa nyeri , lelah, bengkak pada tangan, kaki dan muka.



G. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obsetrik : G1P0A0



Usia kehamilan : ± 40 minggu



Keadaan Umum : Baik Kesadaran



BB/TB



: 102 Kg / 157 cm



: CM



Tanda – Tanda Vital : Tekanan darah : 150/126 mmHg : 360C



Suhu



Nadi



: 82 x/m



Pernafasan : 20 x/m



Kepala – Leher Kepala



: Simetris, rambut hitam lurus, kebersihan cukup rambut tidak berketombe dan sedikit rontok, ibu terkadang merasa kepalanya nyeri dan di kepala tidak ada benjolan maupun kelaian lainnya



Mata



: Simetris, Penglihatan sering berkunang-kunang atau rabun, Konjungtiva sedikit



pucat, Sklera tidak ikterik.



Hidung



: Simetris, tidak ada pernafasan Cuping hidung dan tidak ada polip



Mulut



: Tidak ada kelainan kongenital seperti bibir sumbing, tidak terdapat caries pada gigi,



Telinga



fungsi pengecapan baik, tidak ada pembesaran tonsil



: Simetris tidak terdapat serumen, peradangan pada lubang telinga, fungsi pendengaran



Leher



baik



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan adanya bendungan vena jugularis : Nyeri pada kepala dan fungsi penglihatan yang terganggu yaitu kunang –



Masalah Khusus



kunang dan rabun Dada Jantung



: Bunyi jantung normal dan tidak terdengar murmur



Paru



: Gerakan saat inspirasi dan ekspirasi seirama, Bunyi paru normal, tidak



terdengar wheezing atau ronchi, suara nafas baik Payudara



:



 Bentuk



: Simetris dan tidak ada benjolan



 Mamae



: - Putting susu menonjol keluar - Areola terdapat hyperpigmentasi - Colesterum belum keluar



- Konsistensi agak kenyal - Pelebaran pembuluh darah vena terlihat Pengeluaran ASI : ASI belum keluar Masalah Khusus : -



Abdomen Uterus : TFU



: 33 cm. Kontraksi : Ya



Leopold I



: Teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler



Leopold II



: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan.



Leopold III



: Teraba masa keras, terfiksir dan sudah adanya penurunan kepala



Leopold IV



: Bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul



PAP



: 3/5



DJJ



: Frekuensi : 136 x/m dan teratur



Pigmentasi : Linea Nigra



: Ada



Striae



: Ada



Fungsi Pencernaan



: Tidak Terganggu



Masalah khusus



:-



Perinium dan Genital : Vagina



: Tidak bervarises



Kebersihan



: Cukup Bersih



Keputihan



:Jenis/warna



: Lendir/putih



Konsistensi



: cair



Bau



: amis



Hemoroid



: Ya



Lamanya



: 2x/ 10 menit lama 10 detik,



Ekstremitas



derajat : -



Lokasi : Nyeri : Ya



Ekstremitas atas



: edema



: ya



Inspeksi



: fungsi baik



Palpasi



: tidak ada varises



Ekstremitas bawah : inspeksi



: ada edema, fungsi baik



Palpasi



: adanya varises



Reflek patela : + Masalah khusus



: Adanya edema di ekstremitas atas dan bawah



Eliminasi Urin



: 4-5x sehari



BAB



: 1x sehari



Masalah Khusus



:-



Istirahat dan kenyamanan Sebelum masuk RS



: Ibu tidur 7-8 jam sehari



Sesudah masuk RS



: Ibu tidur 6-8 jam sehari.



Mobilisasi dan Latihan Aktivitas



0



1



2



Makan



x



Minum



x



Eliminasi



x



Mobilisasi



x



Berpakaian



x



Keterangan: 0 : mandiri 1 : dengan alat Bantu 2 : bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan peralatan 4 : tergantung total



3



4



Nutrisi dan cairan Sebelum masuk RS



: : Ibu makan 3 x sehari dengan porsi sedang, sayur, lauk pauk, buah dan susu serta minum 5-8 gelas sehari



Sesudah masuk RS



: Ibu makan dengan porsi sedang dengan nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu serta minum 7-8 gelas sehari



Masalah Khusus



:-



Keadaan Mental



:



Adaptasi psikologis



: ibu kelihatan sangat cemas



Penerimaan terhadap kehamilan



: ibu menerima dengan senang kehamilannya



Masalah khusus



: terjadinya peningkatan kecemasan saat tekanan darah dinyatakan masih tinggi



Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : √ Persiapan persalinan : √ Pencana tempat melahirkan √ Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi √ Kesiapan mental ibu dan keluarga pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan cara menangani nyeri, proses persalinan √ Perawatan payudara Obat – obatan yang dikonsumsi : 1.



Nifedipine 1 x 1



2.



Drip MgSO4 dan Pitogin pada infus D5 dan RL



Hasil pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan Rangkuman Hasil Pengkajian : Masalah : 1. Kepala ibu terasa pusing dan nyeri serta penglihatannya kabur dan berkunang – kunang 2. TD : 150/90 mmHg 3. Nyeri hebat saat terjadinya His dan prosres persalinan 4. Ketakutan dan kecemasan terhadap keadaan janin



PENGKAJIAN POST PARTUM



I. RIWAYAT PERSALINAN a.



Jenis Persalinan



: SC



b.



Jenis kelamin



:L



c.



Perdarahan



: 500 cc



d.



Masalah dalam persalinan : PEB



BB/PB : 3700 gr/50 cm



II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obsetrik



: G1P0A0



Keadaan Umum : Baik Kesadaran



Usia kehamilan : ± 40 minggu BB/TB



: 102 Kg / 157 cm



: CM



Tanda – Tanda Vital : Tekanan darah : 150/126 mmHg Suhu



: 360C



Nadi



: 82 x/m



Pernafasan : 20 x/m



Pemeriksaan fisik Kepala dan Rambut : sedikit rontok, lepek/berminyak,sedikit berketombe, warna rambut hitam, dan lurus serta ibu terkadang masioh merasa pusing Muka Mata



: Oedema, dan tidak ada cloasma gravidarum. : Konjungtiva agak pucat, sklera agak ikterik, fungsi penglihatan kurang baik masih berkunang - kunang, dan simetris



Hidung



: Keadaan bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada polip



Mulut/gigi



: Keadaan cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada caries gigi, dan tidak ada stomatitis



Telinga



: Keadaan bersih, fungsi pendengaran baik, dan simetris



Leher



: Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid



Dada



: Mamae simetris, puting susu menonjol,ada pembengkakan pada payudara,dan ASI belum keluar, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan whezing, suara nafas baik



Abdomen



: TFU 2 jari bawah pusat, uterus teraba keras dan berkontraksi, vesika urinaria kosong



Pinggang Genitelia



: Nyeri tekan pada daerah pinggang : Kotor oleh bekas lendir dan darah, lochea rubra, bau amis normal, tidak ada heacting, tidak ada oedema dan varises



Ekstremitas Atas : Fungsi pergerakan baik, tidak ada oedema dan varises, simetris kiri dan kanan, tidak ada cacat, keadaan baik Ekstremitas Bawah : Fungsi pergerakan baik, tungkai tidak ada oedema dan varises, tidak ada cacat, keadaan baik



Pola Kebutuhan Dasar a.



Nutrisi



Sebelum melahirkan : Ibu makan 3 x sehari dengan porsi sedang, 1 piring nasi, 1 mangkok sayur, lauk pauk, buah dan susu. Sesudah melahirkan



: Ibu makan dengan porsi kecil 1/2 piring nasi, 1 mangkok sayur, lauk pauk, buah dan susu.



b. Eliminasi BAB sebelum melahirkan : 1-2 x/hari sesudah melahirkan : 1 x/hari BAK sebelum melahirkan : 5-6 x/hari sesudah melahirkan : 2 x/hari c.



Istirahat



Sebelum melahirkan



: Ibu tidur 7-8 jam sehari



Sesudah melahirkan



: Ibu tidur 5-6 jam sehari.



d. Aktivitas Sebelum melahirkan Sesudah melahirkan



: Ibu biasa melakukan aktivitas sendiri : Ibu masih sering ditempat tidur, karena ibu merasa badannya pegal-pegal, untuk personal hygiene masih dibantu oleh suami



dan keluarganya yang lain, perawatan terhadap bayinya juga masih dibantu oleh ibunya. f.



Personal Hygiene



Sebelum melahirkan



: Ibu mandi 2 x sehari, menggosok gigi 3 x sehari, Ibu mengganti pakaian setiap habis mandi



Sesudah melahirkan



: Ibu di lap saja dengan air hangat – hangat kuku , Ibu mengganti pakaian setiap habis di lap, Ibu mengganti softex 2 x sehari



g. Keadaan psikosial a. Ibu dan keluarga merasa bahagia dengan kelahiran bayinya, semua keluarga menerima dengan senang keluarga barunya b. Ibu senang menyusui anaknya c. Ibu mengatakan badannya terasa pegal-pegal dan nyeri sedikit



Data Penunjang Laboratorium -



Tanggal 06 Desember 2019 ; 05:27:56 Wib Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hemostatis Masa Pendarahan ( D) Hemaglobin



3



menit/dt



1 – 3 menit



9



menit/dt



5 – 11 menit



126



mg/dl



70 - 115



Kimia Gula darah sewaktu



-



Tanggal 06 Desember 2019 ; 12:03:12 Wib Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hematologi Rutin Hemaglobin



12.3



g/dl



12 – 16



Lokosit



21,100



/ul



5000 – 11000



Hematokrit



35.5



Vol %



37 – 43



Trombosit



202,000



/ul



150000 – 500000



Eritrosit



4.18



Juta/ul



4-5



Natrium



137



meg/l



135 – 155



Kalium



4.1



meg/l



3.6 – 5.5



Chlorida



105



meg/l



94 – 111



Kimia Elektrolit ( K, NA, CL )



ANALISA DATA Nama : Ny. M Umur : 29 tahun No. 1



Dx Medis Ro. Reg Ruangan Symptom



: PEB : 128714 : ICU Problem



Etiologi



Gangguan



Traums



rasa



pembedahan



nyaman



post op SC



DS : 1. Klien mengatakan nyeri pada luka post op sc 2. Klien mengatakan lukanya nyeri dibawah miring DO :



2



(nyeri)



1.



1. Klien tampak meringis



2.



2. Skala nyeri 4



3.



3. Tampak luka post op sc vertical ± 12 cm



4.



4. Tekanan Darah: 150/ 126 mmHg DS :



Infeksi



1. Klien mengatakan luka post op sc masih tertutup verban 2. Klien mengatakan lukanya masih basah 3. Klien mengatakan nyeri disekitar luka 4. Klien mengatakan luka berbau DO : 1. Tampak luka post op sc sepanjang ± 12 cm vertical 2. Luka klien tampak masih basah 3. Luka klien tampak agak berbau 4. Tekanan darah : 150/ 126 mmHg 3



DS : 1. Klien mengatakan kepala pusing 2. Klien mengatakan banyak fikiran terutama memikirkan bayinya DO : 1. Klien tampak memegang kepalanya 2. Klien tampak tidak tenang dan banyak fikiran 3. Tekanan darah : 150 / 126 mmHg



Luka post op SC



DIAGNOSA KEPERAWATAN



Nama : Ny. M



Dx Medis



: PEB



Umur : 29 tahun



Ro. Reg



: 128714



Ruangan



: ICU



No.



1.



Ditemukan



Teratasi



hari/tanggal



hari/tanggal



Jumat /



-



06-12-2019



Diagnosa keperawatan



Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post SC DS : 1. Klien mengatakan nyeri pada luka post op 2. Klien mengatakan lukanya nyeri saat dibawah miring DO : 1. Klien tampak meringis 2. Skala nyeri 4 3. Tampak luka post op SC vertical ±12 cm 4. Tekanan darah : 150 / 126 mmHg



2.



Jumat / 06-12-2019



-



Infeksi berhubungan dengan luka post op sc DS : 1.



Klien mengatakan luka post op sc masih tertutup verban



2.



Klien mengatakan lukanya masih basah



3.



Klien mengatakan nyeri disekitar luka



4.



Klien mengatakan luka sedikit berbau



DO : 1. Tampak luka post op sc sepanjang 12 cm vertikal 2. Luka klien tampak masih basah 3.



Luka klien tampak agak berbau



4.



Tekanan darah : 150 / 126 mmHg



3.



06-12-2019



-



Cemas berhubungan dengan krisis situasi DS : 1. Klien mengatakan kepala pusing 2. Klien mengatakan banyak fikiran terutama memikirkan bayinya DO : 1. Klien tampak memegang kepalanya 2. Klien tampak tidak tenang dan banyak fikiran 3. Tekanan darah 150/126 mmHg



INTERVENSI KEPERAWATAN



No



1.



Nama : Ny. M



Dx Medis



: PEB



Umur : 29 tahun



Ro. Reg



: 128714



Ruangan



: ICU



No. Dx



01



Hari/



Tujuan dan



tanggal



kriteria hasil



06-12-2019



Intervensi



Rasional



entukan karakteristik 1. Klien



Setelah



mungkin



dilakukan



dan



tindakan



ketidaknyamanan.



melaporkan nyeri



keperawatan



Perhatikan



isyarat



dan



1x24



verbal



seperti



ketidaknyamanan



jam



lokasi



tidak secara verbal



diharapkan



meringis, kaku dan



secara



nyeri



gerakan



Membedakan



berkurang/



atau terbatas.



melindungi



langsung.



karakteristik



hilang



khusus dan nyeri



Kriteria Hasil :



membantu



- skala nyeri 0



membedakan



- klien tampak



nyeri



rileks



operasi



- TTV dalam



terjadinya



batas normal



komplikasi.



pasca dan



2. Berikan informasi dan 2. Meningkatkan petunjuk



antisipasi



pemecahan



mengenai



penyebab



masalah,



ketidaknyamanan dan



membantu



intervensi.



mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas ketakutan



dan karena



ketidaktahuan dan



memberikan rasa control. 3. Evaluasi



tekanan 3. Pada banyak klien,



darah ( TD ) dan nadi;



nyeri



perhatikan perubahan



menyebabkan



prilaku



(



gelisah serta TD



antara



kegelisahan



karena



kehilangan



bedakan



dapat



dan



nadi



meningkat.



darah berlebihan dan



Analgesic



karena nyeri )



menurunkan



dapat



Tekanan Darah . 4. Anjurkan penggunaan 4. Merilekskan otot, teknik pernafasan dan



dan mengalihkan



relaksasi dan distraksi.



perhatian



Anjurkan keberadaan



sensasi



dan



Meningkatkan



partisipasi



pasangan bila tepat.



dari nyeri.



kenyamanan



dan



menurunkan distraksi



tidak



menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera. 5. Kolaborasi pemberian



dalam 5. Analgesia dikontrol, analgetik



sesuai indikasi.



yang pasien



memberikan penghilangan nyeri tanpa efek samping/ oversedasi.



2.



02



06-12-2019



Setelah dilakukan



Kaji tanda – tanda 1. Menetapkan data vital ( tekanan darah,



dasar



klien,



tindakan



nadi,



perawatan



pernafasan )



1x24



suhu,



dan



terjadinya peradangan



jam



dapat



dapat



diharapkan



diketahui



luka



bekas



penyimpangan



operasi



tidak



tanda



–



terjadi infeksi



vital



terutama



Kriteria Hasil :



peningkatan



- Tidak



suhu tubuh.



ada



tanda ifeksi - Luka kering



dari



tanda



2. Kaji adanya tanda – 2. Deteksi



awal



tanda infeksi ( rubor,



dalam



calor, dubor, tumor,



menentukan



kerusakan



tindakan lanjutan



fungsi



jaringan )



yang tepat dan tanda



–



tanda



infeksi 3. Dorong



masukan 3. Mencegah



cairan oral dan diet



dehidrasi



tinggi protein, vitamin



memaksimalkan



c, dan besi.



volume sirkulasi dan aliran urin, protein



dan



vitamin



c



diperlukan untuk pembentukan kolagen : besi diperlukan untuk sintesis HB. 4. Anjurkan



dan 4. Membantu



gunakan



teknik



mencegah



mencuci



tangan



membantu



atau



dengan



cermat



dan



membatasi



pembuangan pengalas



penyebaran



kotoran,



infeksi.



erineal,



pembalut dan



linen



terkontaminasi dengan tepat.



Diskusikan



dengan



klien



pentingnya kelanjutan tindakan – tindakan ini setelah pulang. 5. Lakukan



perawatan 5. Perawatan



luka dangan



ganti



verban



luka



dapat mempercepat penyembuhan luka



dan



mengurangi resiko infeksi. 6. Anjurkan klien untuk 6. Dengan keadaan tetap



menjaga



luka



luka yang kering



tetap



kering



dan



dan bersih dapat



bersih



mengurangi resiko terjadinya infeksi



7. Berikan



antibiotic Perlu



khusus untuk proses



mematikan



infeksi



organisme



yang



untuk



terindentifikasi. 3.



03



06-12-2019



Setelah



1. Kaji tanda – tanda 1. Perbandingan dari



dilakukan



vital ( tekanan darah,



tekanan



tindakan



suhu,



memberikan



perawatan



pernafasan )



nadi



dan



gambaran



darah



yang



1x24



jam



lebih



lengkap



diharapkan



tentang



pasien



keterlibatan



cemas



dapat



bidang



berkurang



vascular



masalah



dengan kriteria 2. Ciptakan lingkungan 2. Lingkungan yang hasil : 1. Ibu tenang



yang nyaman pada



nyaman



bisa



klien



membuat



klien



2. Ibu kooperatif



lebih nyaman dan



terhadap



tenang



tindakan



3. Anjurkan klien untuk 3. Dengan



perawatan 3. Ibu



istirahat



klien



dapat



dapat



mengurangi



menerima kondisi



istirahat



pikiran yang 4. Anjurkan klien untuk 4. Mengurangi



dialaminya



tetap tenang



fikiran



sekarang



sehingga



tidak



terjadi



peningkatan tekanan darah 5. Jelaskan kepada klien 5. Menambah tentang anaknya



kondisi



wawasan dan



klien



memberikan



informasi



agar



klien mengetahui kondisi anaknya



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Nama : Ny. M



Dx Medis



: PEB



Umur : 29 tahun



Ro. Reg



: 128714



Ruangan



: ICU



No. No.Dp Hari/tanggal 1



01



Jumat / 06-12-2019



Implementasi



paraf



1. Menentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal



dan



meringis,



non kaku



verbal dan



seperti gerakan



melindungi atau terbatas. 2. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi



mengenai



ketidaknyamanan



dan



penyebab intervensi



yang tepat 3. Mengevaluasi tekanan darah ( TD ) : 150/126 mmHg dan nadi : 82 x/m. Perhatikan



perubahan



prilaku



(



bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena nyeri ) 4. Menganjurkan penggunaan teknik pernafasan



dan



relaksasi



dan



distraksi. Anjurkan keberadaan dan partisipasi pasangan bila tepat. 5. Berkolaborasi



dalam



analgetik sesuai indikasi.



pemberian



02



Jumat / 06-12-2019



1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah : 150/ 126 mmHg, nadi : 82 x/m, suhu: 36 °C, dan pernafasan: 20 x/m) 2. Mengkaji adanya tanda – tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan fungsi jaringan ) 3. Mendorong masukan cairan total dan diet tinggi protein, vitamin c dan besi 4. Menganjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pembalut



pengalas crincal,



terkontaminasi



dan



dengan



kotoran, linen tepat.



Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan – tindakan ini setelah pulang. 5. Melakukan perawatan luka dang anti verban 6. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering bersih 7. Memberikan antibiotic khusus untuk proses infeksi yang teridentifikasi.



03



06-12-2019



1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan ) 2. Menciptakan



lingkungan



yang



nyaman pada klien 3. Menganjurkan klien untuk istirahat 4. Menganjurkan klien untuk tetap tenang 5. Menjelaskan kepada klien tentang resiko



02



01



Sabtu / 07-12-2019



1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah 130/90 mmHg, nadi: 80



x/m,



suhu:



36



°C,



dan



pernafasan: 20 x/m ) 2. Mengkaji adanya tanda – tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan fungsi jaringan ) 3. Mendorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin c, dan besi 4. Menganjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pembalut terkontaminasi



pengalas erineal,



kotoran, dan



dengan



linen tepat.



Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan – tindakan ini setelah pulang. 5. Melakukan perawatan luka dang anti verban



6. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering dan bersih



02



07-12-2019



1. Menentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal



dan



meringis,



non



verbal



kaku



dan



seperti gerakan



melindungi atau terbatas. 2. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi



mengenai



ketidaknyamanan



dan



penyebab intervensi



yang tepat. 3. Mengevaluasi tekanan darah ( TD: 130/90 mmHg ) dan nadi : 80 x/m; perhatikan perubahan perilaku ( bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena nyeri ) 4. Menganjurkan penggunaan teknik pernafasan



dan



relaksasi



dan



distraksi. Anjurkan keberadaan dan partisipasi



pasangan



Berkolaborasi



dalam



bila



tepat.



pemberian



analgetik sesuai indikasi



03



07-12-2019



1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah 130/90 mmHg, nadi: 80



x/m,



suhu:



36



°C,



dan



pernafasan: 20 x/m ) 2. Menciptakan



lingkungan



nyaman pada klien



yang



3. Menganjurkan klien untuk istirahat 4. Menganjurkan klien untuk tetap tenang



EVALUASI KEPERAWATAN Nama : Ny. M



Dx Medis



: PEB



Umur : 29 tahun



Ro. Reg



: 128714



Ruangan



: ICU



No. No.Dp Hari/tanggal 1



01



Jumat /



Jam



Evalusi



9.00



S : Klien mengatakan luka masih



06-12-2019



paraf



terasa nyeri O : Skala nyeri 5 1. Tekanan Darah 150/126 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Implementasi dilanjutkan



02



06-12-2019



9.30



S : Klien mengatakan luka masih sedikit basah, masih sedikit nyeri O : luka klien tampak masih sedikit basah dan agak berbau A : Masalah setengah teratasi P : Implementasi dilanjutkan



03



06-12-2019



10.00 S



:



Klien kepikiran



mengatakan bayinya



masih yang



mengalami kelainan O



:



Tekanan darah : 150/ 126 mmHg. Klien tampak masih belum tenang



A : Masalah setengah teratasi P : Implementasi dilanjutkan



02



01



07-12-2019



08.30 S : Klien mengatakan luka sudah mulai keringdan tidak berbau O : Luka klien tampak sudah kering dan tidak ada tanda – tanda infeksi A : Masalah teratasi P : Implementasi dihentikan pasien pulang



02



07-12-2019



9.15



S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang saat dibawa miring O : Klien tampak mulai rileks, skala nyeri 3, tekanan darah 130/100 mmHg A : Masalah sebagian teratasi P : Implementasi dihentikan pasien pulang



03



07-12-2019



09.45 S : klien mengatakan fikiran sudah mulai tenang dan kepala tidak pusing lagi O : klien tampak sudah mulai tenang dan senang karena bias pulang



03



08-12-2019



16.45 Tekanan Darah : 130/100 mmHg A : Masalah teratasi P : Implementasi dihentikan pasien pulang