4 0 182 KB
LOG BOOK Perpanjangan str bagi bidan
Tim Penyusun : Hj. Endang Suwartiningsih, Amd.Keb Hj. Sumarsih, S.SiT, MH Hj. Runjati, M.Mid Hj. Ristiyah, S.SiT Hj. Dwi Sulistyo R, SKM, S.SiT Hj. Titik Sapartinah, S.SiT, S.Kep, M.Kes
PD IBI PROVINSI JAWA TENGAH Alamat: JL. Jembawan Raya No 3 Semarang TELP. 024 7611850, EMAIL : [email protected]
IDENTITAS BIDAN 1. Nama
: Tusrini S.ST
2. Tempat/Tanggal Lahir
: Wonosobo, 27 Agustus 1977
3. No KTA
: 11.26.035
4. Pendidikan &Tahun lulus : D IV Kebidanan, tahun 2014 5. Tempat Praktek
: Gunung Tawang 01/01, Selomerto
6. No STR Lama
: 14 02 5 2 1 12-0675327
7. Masa berlaku STR
:
…………………, …………
Photo 4x6
(..............................)
Ketua PC IBI
Diperiksa oleh Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah
Disahkan oleh Ketua PD IBI Propinsi Jawa Tengah
……………………………………
Endang Suwartiningsih, AMd.Keb
Kab/Kota……………………
……………………………
FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI
2
Kepada Yth, Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten/Kota IBI ....................................... DiTempat. Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama di sertifikat : Dwi Mulia Hartanti Nomor anggota IBI : 11.26.0341 Tempat & tanggal lahir : Banyumas, 25 februari 1977 Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0475107 Alamat korespondensi : .................................................................................................. ......................... ........................................................................................................................... Telepon / Fax : .................................................................................................. Hp : .................................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. fotokopi kartu anggota IBI 2. fotokopi STR/SIB sebelumnya 3. Bukti fisik kinerja 4. Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang 5. Pas Foto 4 x 6 lb ( sragam IBI, begroun merah) : 5 lembar 6. Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening/ kwitansi ). Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. .............................., ....................... Pemohon,
Dwi Mulia Hartanti.
KOP RANTING
3
SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA No. Yang bertanda‐tangan di bawah ini : Nama : Jabatan :. IBI ranting :. Alamat IBI ranting : ...................................................................................................................... Dengan ini menerangkan bahwa : Nama :. Dwi Mulia Hartanti Alamat rumah : Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono adalah benar melakukan Praktik Bidan Mandiri ( praktik klinik ) di wilayah Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono
Ranting IBI Wonosobo Barat Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama 5 ( Lima ) tahun terakhir, sebagai berikut : Tahun 2012 2013 2014 2015 2016
pelayana n ibu hamil
pelayanan ibu bersalin dan bayi baru lahir 12 12 12 12 12
Asuhan Ibu nifas 12 12 12 12 12
Pelayanan Imunisasi bayi
Pelayanan KB 12 12
12 12 12
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR. ......................., .............................. Ketua Pengurus Ranting IBI ................................................
...............................................
KOP CABANG 4
RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA Berdasarkan penilaian atas dokumen pendidikan berkelanjutan bidan yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka : Nama No. Anggota IBI Alamat
: Dwi Mulia Hartanti : 11.26.0341 : Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono
Periode penilaian : Januari 2012 s/d Desember 2016 Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ......................... SKP Catatan khusus : Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan berikut ini : 1. ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ 2.......................................................................................................................... ............................................................................................................................ 3. ............................................................................................................... .... .. ......... ...................................................... .................................., .................................. Ketua Pengurus Cabang IBI Kab/Kota.............................................
..............................................................
5
HASIL PENILAIAN REREGESTRASI Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan reregestrasi, maka : Nama : ......................................................................................... No. Anggota IBI : ......................................................................................... Alamat : .......................................................................................... .......................................................................................... Periode penilaian : ............................... s/d ................................... Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan : Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh perpanjangan STR. Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah). Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini : 1. ....................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................ .................., ........................... Ketua Pengurus Daerah IBI Propinsi Jawa Tengah
Endang Suwartiningsih, AMd.Keb.
6
LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BIDAN Jenis kegiatan KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Diklat e-learning KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN Memberikan pelayanan pada ibu Hamil 100 - 150 kunjungan ibu hamil 151- 200 kunjungan ibu hamil >200 kunjungan ibu hamil Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12 - 24 ibu bersalin 25 – 50 ibu bersalin > 50 ibu bersalin Memberikan pelayanan pada ibu nifas 12 - 24 ibu nifas 25 – 50 ibu nifas > 50 ibu nifas Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita dan anak sekolah 12 - 24 bayi/balita/anak sekolah 25 – 50 bayi/balita/anak sekolah > 50 bayi/balita/anak sekolah Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB baru dan KB Ulangan) 12 - 24 kunjungan akseptor 25 – 50 kunjungan akseptor > 50 kunjungan akseptor KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT Kepanitiaan / kepengurusan Kepengurusan IBI Kelompok kerja (POKJA) Pos bakti Bidan Tim bencana Penyuluhan kesehatan KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH Jurnal/Majalah Bidan Penelitian Laporan kasus/menulis artikel
Bukti dokumen Foto copi setifikat kehadiran Foto copi sertifikat elearning Kohort Ibu dan Dokumentasi SOAP
Dokumentasi SOAP dan partograf
Dokumentasi SOAP
Kohort bayi
Dokumentasi SOAP
SK kepanitiaan SK IBI SK Pokja Laporan Kegiatan SK dan Laporan kegiatan SAP penyuluhan dan laporan kegiatan Jurnal/majalah asli
7
Jurnal lain terakreditasi Jurnal lain tidak terakreditasi Jurnal ilmiah internasional Menulis buku/modul/menerjemahkan buku kebidanan Mengedit buku Karya ilmiah popular Mengasuh rubrik di media massa KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN Jenis Kegiatan Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis) DIII S1 S2 S3 Mengajar (menjadi narasumber dari profesi) •
Penguji Praktik Klinik Kebidanan
Jurnal/majalah asli Jurnal/majalah asli Jurnal/majalah asli Buku asli Buku asli Karya ilmiah asli Rubrik media massa asli
Cover, lembar pembimbing, abstrak dan daftar pustaka
Surat tugas dan jadwal mengajar Surat tugas dan menguji
8
KETERANGAN Penghargaan
Sistem Kredit Profesi pada pengembangan keprofesian
adalah sebagai berikut: Tabel 1 . Perolehan Sistem Kredit Profesi
Kategori A B C D E
NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN : 25 per 5 TAHUN Kegiatan Nilai Kredit Catatan Total 5 tahun Kegiatan Pendidikan/Pelatihan Minimal 5 Maksimal berkelanjutan 10 (Pelatihan klinik dibuat proporsi) Kegiatan Profesional Tanpa Maksimal minimal 15 Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Minimal 5 Maksimal Profesi 10 Kegiatan pengembangan ilmu Tanpa Maksimal minimal 5 Publikasi Ilmiah Tanpa Maksimal minimal 5
Tabel 2 Penghitungan batas bobot kredit profesi pendidikan dan pelatihan SKALA
Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Waktu (Jam) Simposiu m/ Seminar (Kognitif) Workshop/ Course (Psikomot or)
Pembicara* Moderator** Peserta Panitia Pembicara/ Instruktur* Moderator** Peserta Panitia
48 3 2 2 2
Lokal / Wilayah 8– >12 12 3 3 2 2 2 2 2 2
Nasional 4-8
Internasional
>12
4-8
8–12
>12
3 2 2 2
8– 12 4 3 3 3
4 3 3 3
5 4 4 4
5 4 4 4
5 4 4 4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
2 2 3
2 3 3
2 3 3
3 2 4
3 4 4
3 4 4
4 4 5
4 5 5
4 5 5
9
Keterangan : * **
= untuk setiap makalah = untuk satu kegiatan
Tabel 3. Penghitungan Bobot Kredit Jenis Kegiatan Profesional JENIS KEGIATAN
KREDIT
KETERANGAN
1 2 3
per tahun per tahun per tahun
1 2 3 1 2 3
per tahun per tahun per tahun per tahun per tahun per tahun
1 2 3
per tahun per tahun per tahun
1 2 3
per tahun per tahun per tahun
Memberikan pelayanan pada ibu Hamil
100 - 150 kunjungan ibu hamil 151- 200 kunjungan ibu hamil >200 kunjungan ibu hamil Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12 - 24 ibu bersalin 25 – 50 ibu bersalin > 50 Memberikan pelayanan pada ibu nifas 12 - 24 ibu nifas 25 – 50 ibu nifas > 50 ibu nifas Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita dan anak sekolah 12 - 24 bayi/balita/anak sekolah 25 – 50 bayi/balita/anak sekolah > 50 bayi/balita/anak sekolah Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB baru dan KB Ulangan) 12 - 24 kunjungan akseptor 25 – 50 kunjunganakseptor > 50 kunjungan akseptor
Tabel 4 Kegiatan Pengabdian Masyarakat Jenis Kegiatan
Kredit
Keterangan
Kepanitiaan / kepengurusan (terkait dengan
0,25
per kegiatan
pelayanan kebidanan/kesehatan) Pengurus IBI ranting/cabang/daerah/pusat Kelompok kerja (POKJA) Pos bakti Bidan
2 0,25 1
Per periode per kegiatan per kegiatan
10
1 0,25 0,5 1 2
Tim bencana Penyuluhan kesehatan Mendapat penghargaan Mendapat penghargaan Mendapat penghargaan
per kegiatan per kegiatan Kab/kota/propinsi Nasional internasional
Tabel 5 Kegiatan Publikasi Ilmiah
Jenis Kegiatan Jurnal/Majalah Bidan o Penelitian
o Laporan kasus/menulis artikel Jurnal lain terakreditasi Jurnal lain tidak terakreditasi Jurnal ilmiah internasional Menulis buku/modul/menerjemahkan buku kebidanan Mengedit buku
Karya ilmiah populer Mengasuh _ubric di media massa
Kredit
Keterangan
2 (penulis utama 60%, anggota 40%) 1 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 2 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 2 (penulis utama 60%, anggota 40%) 2
per artikel per kasus per artikel per artikel per artikel Per buku Per buku per artikel per tahun
Bukti fisik dapat menggunakan kegiatan yang dilakukan untuk pemenuhan kredit jabatan fungsional. Tabel 6. Kegiatan Pengembangan Ilmu Dan Pendidikan Jenis Kegiatan Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis) DIII
Kredit
Keterangan
1
Minimal 6 orang mahasiswa Minimal 6 orang mahasiswa per 1 orang mahasiswa
S1
2
S2
2
11
S3 Mengajar (menjadi narasumber dari profesi) Penguji Praktik Klinik Kebidanan
3 2
per 1 orang mahasiswa per kegiatan
2
per kegiatan
Lampiran-Lampiran LOG BOOK :
12
1)
Kinerja Profesional a. Pelayanan Ibu Hamil
NO
TGL
NAMA , UMUR
ALAMAT
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASASMENT
PLAN
NO
TGL
NAMA , UMUR
ALAMAT
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASASMENT
PLAN
KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1
____________________________________
b. Pelayanan Ibu bersalin ( Partograf terlampir) NO
TGL
NAMA , UMUR
ALAMAT
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASASMENT
PLAN
14
c.Pelayanan Ibu Nifas NO
TGL
NAMA , UMUR
ALAMAT
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASASMENT
PLAN
15
d.Pelayanan BBL, Balita, Imunisasi NO
TGL
NAMA , UMUR
ALAMAT
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASASMENT
PLAN
ALAMAT
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASASMENT
PLAN
e.Pelayanan KB NO
TGL
NAMA , UMUR
16
2) Kinerja Pendidikan / Pelatihan
Kegiatan
Waktu
JUDUL KEGIATAN
KEDUDUKAN (Peserta, Moderator, Panitia, Pembicara)
SKP
Simposium/ Seminar (Kognitif)/ Pengetahuan
Workshop/Pelatih an/ Course
17
(Psikomotor)
JUMLAH
Data dukung terlampir
3) Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi Waktu Periode
NAMA PENGABDIAN MASAYARAKAT
KETERANGAN
SKP
18
JUMLAH Data dukung terlampir
4) Kinerja Pengembangan Keilmuan NO
NAMA PENGEMBANGAN KEILMUAN
Jumlah mhs bimbingan / kegiatan
SKP
Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis, Disertasi)
DIII
D IV/S1
S2
S3
19
Mengajar (menjadi narasumber dari profesi) Penguji Praktik Klinik Kebidanan
JUMLAH
Data dukung terlampir (Cover,
lembar pembimbing, abstrak dan daftar pustaka, surat tugas dan jadwal ujian)
5) Kegiatan Publikasi Ilmiah
NO
JENIS KEGIATAN
JUDUL / KETERANGAN
SKP
Jurnal/Majalah Bidan o Penelitian o Laporan kasus/menulis artikel Jurnal lain terakreditasi / tidak terakred Jurnal ilmiah internasional Menulis buku/modul/menerjemahkan buku kebidanan Mengedit buku Karya ilmiah populer Mengasuh rubrik di media massa Jumlah Data dukung terlampir ( artikel / Jurnal / Majalah asli)
20
REKAPITULASI PEROLEHAN NILAI KREDIT YANG DI PERLUKAN : 25 SKP/ 5 TAHUN
KOD E
A
B C D E
KEGIATAN
I
II
Kegiatan Profesi Memberikan pelayanan pada ibu: Hamil Bersalin Nifas BBL KB Kegiatan Pendidikan berkelanjutan a. Kognitif b. Psikomotor Kegiatan pengabdian Masyarakat Profesi Kegiatan pengembangan ilmu Publikasi ilmiah
TAHUN III
IV
V
JUMLAH
NILAI
KETERANGAN Tiap tahun mengumpulkan data pasien/klien yang dilayani mulai dari hamil, bersalin, nifas, BBL, KB sesuai ketentuan. Tanpa minimal, maksimal 15 SKP
/
Minimal 5 SKP, maksimal 10 SKP, dengan ketentuan 40% kognitif / pengetahuan (seminar) dan 60% Skill/ ketrampilan ( pelatihan). Minimal 5 SKP, maksimal 10 SKP, Tanpa minimal, maksimal, maksimal 5. Tanpa minimal, maksimal, maksimal 5
Jumlah
Catatan : ..................................................................................................... .....................................................................................................
.........................., ...................................... Tim Penilai
( ..............................................................) 21