Logbook Minggu 1 [PDF]

Citation preview

Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas



LOG BOOK PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI TERSTRUKTUR MAHASISWA PROFESI KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKHNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Tahun 2021 No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Senin/26-04-2021 Jam 17.00 Wita



Ruang Flamboyan C RSKD



Tindakan yang dilakukan -



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Identitas Klien



Keterangan / Catatan SOAP



Nama : S : Payudara bengkak, terasa keras, ibu Ny.S.M merasa demam. Usia 31 tahun Demam mulai dirasakan sejak hari No RM : ketiga setelah persalinan 801068 O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 130/ 70 mmHg T =36,5 0C V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = 2 jari bawah pusat, teraba keras Bayi yang dilahirkan IUFD secara SC dengan usia kehamilan 28 minggu A : P4014 nifas normal usia 3 hari dengan Bendungan ASI P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang definisi, penyebab dan tata laksana dari bendungan ASI 3. KIE tentang perawatan payudara, tekhnik menyusui. 4. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat pada 29 April 2021 (hari ke - 8 masa nifas)



Tanda Tangan CI CI INSTITUS LAHAN I



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas 2. Senin/26-04-2021 Ruang Bayi Jam 13.00 Wita RSKD



-



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Nama : Ny. B.G.D. Usia 28 tahun No RM : 827064



S : Post SC hari ke 4 Nyeri post SC mulai berkurang Putting payudara kanan lecet Demam (-), bengkak pada payudara (-) O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 145/ 85 mmHg T =36,5 0C V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit TFU = 2 jari bawah pusat, teraba keras, tampak lecet pada putting payudara kanan Bayi dilahirkan secara SC dengan usia kehamilan 42 minggu, dimana ibu mengalami PEB dan Hbs Ag (+). A : P2002 nifas normal usia 4 hari dengan putting lecet P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien, 2. KIE tentang penyebab dan tata laksana dari putting lecet, 3. KIE tentang perawatan payudara, 4. Mengajarkan tekhnik menyusui dengan tepat, terutama menjelaskan mengenai perlekatan bayi saat menyusu 5. KIE memerah ASi dengan tepat 6. KIE menyimpan ASI perah 7. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 3-4 hari lagi pada 29 April 2021 atau 30 April 2021 jika keluhan tidak mengalami perubahan bahkan menetap.



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas Tindakan yang dilakukan



No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Selasa/27-04-2021 Jam 09.00 WITA



-



Pre conference dan response LP stase nifas



2.



Selasa/27-04-2021 Ruang Jam 21.00 WITA Flamboyan C RSKD



-



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



-



Identitas Klien



Keterangan / Catatan SOAP



Nama : Ny. S.H Usia 20 tahun No RM : 831165



S : Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). Klien akseptor IUD post plasenta O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 120/85 mmHg T =36,5 0C V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = 2 jari bawah pusat, UC=baik Puting menonjol, ASI (+) warna bening. Lochea rubra (+). A : P1001 nifas normal usia 4 jam dengan post episiotomi. P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum. 4. Kolaborasi dengan SpOG dalam



Tanda Tangan CI CI INSTITUS LAHAN I



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas pemberian terapi antibiotik dan analgetik. 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 1 minggu lagi pada 04 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum. 3.



Selasa/27-04-2021 Ruang Jam 23.00 WITA Bougenville RSKD



-



Pemeriksaan Fisik



Nama :Ny.O Usia 29 tahun No RM : 460704



S : Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 110/70 mmHg T =36,5 0C V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = 2 jari bawah pusat, UC=baik Puting menonjol, ASI (+) warna bening. Lochea rubra (+). A : P2002 nifas normal usia 4 jam dengan post ruptur perineum. P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum. 4. Kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi antibiotik dan analgetik. 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 1 minggu lagi



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas pada 04 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum.



No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Rabu/28-04-2021 Jam 21.00 WITA



Ruang Bougenville RSKD



Tindakan yang dilakukan -



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Identitas Klien



Keterangan / Catatan SOAP



Nama : Ny. R Usia 22 tahun No RM : 831115



S : Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 130/78 mmHg T =36,5 0C V = 74 kali/menit R= 19 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = 2 jari bawah pusat, UC=baik Puting menonjol, ASI (+) warna bening. Lochea rubra (+). A : P1001 nifas normal usia 10 jam dengan post episiotomi. P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum. 4. Kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi antibiotik dan analgetik.



Tanda Tangan CI CI INSTITUS LAHAN I



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 1 minggu lagi pada 05 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum.



No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Kamis/ 29-04-2021 Jam 07.00 WITA



Ruang Bougenville RSKD



Tindakan yang dilakukan -



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Identitas Klien Nama : Ny.I Usia 23 tahun No RM : 831408



Keterangan / Catatan SOAP S : Mules pada perut bagian bawah, Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). BAK spontan, O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 112/78 mmHg T =36,5 0C V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = 2 jari bawah pusat, UC=baik Puting menonjol, ASI (+) warna bening jika ditekan. Lochea rubra (+). A : P3003 nifas normal usia 5 jam dengan post ruptur perineum. P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum. 4. Kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi antibiotik dan



Tanda Tangan CI CI INSTITUSI LAHAN



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas analgetik. 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 1 minggu lagi pada 06 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum. No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Jum’at/30-042021



LIBUR



No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Sabtu/01-05-2021 Jam 08.00 WITA



Ruang Bougenville RSKD



-



Tindakan yang dilakukan



Identitas Klien



Tindakan yang dilakukan



Identitas Klien



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Nama : Ny.A.M Usia 28 tahun No RM : 831341



Keterangan / Catatan SOAP



Tanda Tangan CI CI INSTITUSI LAHAN



Keterangan / Catatan SOAP



Tanda Tangan CI CI INSTITUSI LAHAN



S : Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 130/78 mmHg T =36,5 0C V = 74 kali/menit R= 19 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = 2 jari bawah pusat, UC=baik Puting menonjol, ASI (+) warna bening. Lochea rubra (+). A : P1001 nifas normal usia 5 jam dengan post episiotomi. P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum.



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas



2.



Sabtu/01-05-2021 Jam 12.00 WITA



Ruang Flamboyan C RSKD



-



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Nama : Ny.F.A.A Usia 18 tahun No RM : 773135



4. Kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi antibiotik dan analgetik. 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 1 minggu lagi pada 10 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum. S : Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 107/71 mmHg T =36,5 0C V = 75 kali/menit R= 20 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = ½ pusat-symphisis UC=baik dan keras. Puting payudara kanan tenggelam, ASI (+) warna bening. Lochea rubra (+). A : P1001 nifas normal usia 6 jam dengan post episiotomi dan puting payudara kanan tenggelam P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum dan perawatan payudara. 4. Kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi antibiotik dan analgetik. 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas kesehatan terdekat 1 minggu lagi pada 10 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum



No



Hari/Tanggal/Jam



Tempat/Ruangan



1.



Minggu/ 02-05-2021 Jam 11.00 WITA



Ruang Flamboyan C RSKD



Tindakan yang dilakukan -



Melakukan Pengkajian Pemeriksaan Fisik Konseling



Identitas Klien Nama : Ny.F Usia 18 tahun No RM : 831344



Keterangan / Catatan SOAP S : Perut mules hilang timbul, Nyeri luka pada jalan lahir, pusing(-) Mual (-), muntah (-), Makan/minum (+)/(+). O : Ku = Sedang Kes = CM TD = 121/95 mmHg T =36,1 0C V = 108 kali/menit R= 20 kali/ menit Wajah tidak pucat dan anemis TFU = ½ pusat-symphisis UC=baik dan keras. BAK (+). ASI (+) warna bening. Lochea rubra (+). A : P1001 nifas normal usia 4 jam dengan post episiotomi P: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien 2. KIE tentang penyebab nyeri, tandatanda infeksi dan tata laksana dari post heacting perineum 3. Mengajarkan tentang perawatan luka perineum dan perawatan payudara. 4. Kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi antibiotik dan analgetik.



Tanda Tangan CI CI INSTITUSI LAHAN



Nama : Shinta Anggreani Nim : Po.7224420039 Stase : Nifas 5. KIE kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan terdekat 1 minggu lagi pada 10 Mei 2021 untuk kontrol jahitan di perineum