Minggu 1 - Logbook Tonsilitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN LOGBOOK PADA PASIEN DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Profesi Ners Keperawatan Anak



Disusun oleh: Riski Yulia Santika P27220020270



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2020



FORMAT LOGBOOK PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK (TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI) Aktivitas 1. Ringkasan kasus Pasien bernama An. A, usia 11 tahun mengeluh amandelnya membesar, terkadang nyeri sampai telinga. TD 120/80 S 36,2 RR 20x/mnt N 94x/mnt, composmentis, KU sedang, TB 135cm BB 40kg Riwayat kesehatan sekarang : -



Pre Op : Pasien mengatakan amandel membesar, sedikit kesulitan menelan makanan tetapi oleh keluarga diberikan makanan lunak sedikit2 namun sering. Pasien mengatakan deg2 an, tampak gelisah. Keluarga mengatakan anaknya selalu bertanya mengenai operasinya



-



Post Op : pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan, skala 5, seperti tertusuk, dan nyerinya hilang timbul, pasien tampak meringis



Riwayat kesehatan dahulu : Keluarga mengatakan amandel sudah 5 tahun yang lalu berulang2 dan belum pernah dioperasi maupun dirawat di RS Riwayat kesehatan keluarga : tidak memiliki penyakit keturunan Aktivitas 2. Gambarkan dalam bentuk skema Clinical Pathway Kasus !



Reeves (2001)



Aktivitas 3. Identifikasi Dan Tuliskan Fokus Data Yang Didapat Dari Pengkajian ! Data subjektif : 1. Pre Op a. Pasien mengatakan deg2 an b. Keluarga mengatakan anaknya selalu bertanya mengenai operasinya 2. Post Op Pasien mengeluh nyeri pada tenggorokan bekas operasi P : nyeri pada tenggorokan bekas operasi Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tenggorokan S : skala 5 T : hilang timbul Data objektif : TTV dan keadaan umum a. Pre op : TD 120/80 S 36,2 RR 20x/mnt N 94x/mnt, CM, KU sedang, tampak gelisah b. Post op : TD 110/70 S 36,6 RR 20x/mnt N 90x/mnt, CM, KU sedang, tampak meringis menahan nyeri Pemeriksaan fisik a. Kepala : normal, tidak ada edema b. Rambut : panjang dan bersih c. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, ada reflex cahaya d. Hidung : tidak ada benda asing dan secret e. Telinga : bersih, tidak ada gangguan pendengaran f. Mulut : Pre op : mukosa bibir kering, terdapat pembesaran tonsil kanan/kiri T1/T2, tidak ada karies, tidak ada gangguan bicara Post op : tonsil kiri kanan T0, tidak ada pembesaran jaringan limfatik di kedua sisi orofaring g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening h. Thoraks : Inspeksi : pergerakan dada simetris, ictus cordis tampak



Palpasi : vocal premitus sama kanan kiri, ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor untuk paru Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, vesikuler, irama jantung tunggal (regular) i. Abdomen : normal j. Genitalia : tidak dilakukan pengkajian k. Ekstremitas : tidak ada edema, kekuatan otot 55/55, terpasang infus di tangan kiri l. Integument : kulit bersih, turgor kulit baik Aktivitas 4. Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostik (Laboratorium / USG / Rontgen, dll) dan data tambahan yang diperlukan untuk melengkapi data pengkajian di atas ! Pemeriksaan laboratorium 30 Desember 2020 Darah Lengkap HB : 12.9 Lekosit : 11.2 Eritrosit : 5.36 Trombosit : 380 Hematokrit : 37.3 MCV : 89.0 MCH : 29.0 MCHC : 29.9 Netrofil : 60 Limfosit : 31 Monosit : 6 Eosinophil : 0 Basophil : 0 Masa perdarahan (BT) : 4 – 2-7 menit Masa pembekuan (CT) : 4 – 5-14 menit HBsAg (rapid) : negative



Aktivitas 5.



Tuliskan Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik ! No Data Problem



Etiologi



Pre Op 1



Ds : Do : -



Ansietas



Kurang pengetahuan tentang tindakan operasi



Nyeri akut



Agen pencedera fisik (tonsilektomi)



Pasien mengatakan deg2 an Keluarga mengatakan anaknya selalu bertanya mengenai operasinya TD 120/80, S 36,2, RR 20x/mnt, N 94x/mnt Composmentis KU sedang Tampak gelisah



Post Op 1



Ds : Pasien mengeluh nyeri pada tenggorokan bekas operasi P : nyeri pada tenggorokan bekas operasi Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tenggorokan S : skala 5 T : hilang timbul Do : - KU : sedang, cm - TD 110/70, S 36,6, RR 20x/mnt, N 90x/mnt - Pasien tampak meringis menahan nyeri



Aktivitas 6. Tuliskan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas ! Pre Op 1. Ansietas b.d Kurang pengetahuan tentang tindakan operasi Post Op 1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (tonsilektomi) Aktivitas 7. Tuliskan Rencana Tindakan Keperawatan ! No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dx 1 Setelah dilakukan intervensi a. Observasi respon fisiologis 1x3 jam diharapkan tingkat (takipnoe, pusing, palpitasi) kecemasan menurun b. Observasi perilaku (gelisah, mudah dengan kriteria hasil : tersinggung) a. TTV dalam batas normal c. Berikan lingkungan tenang untuk TD: 120/80 mmHg, Nd: istirahat 80 – 100x/mnt, RR:18 – d. Edukasi mengenai prosedur 20x/mnt, SH:36 - 37˚C operasi b. Klien mengatakan tidak e. Ajarkan teknik relaksasi genggam cemas jari



2



c. Klien tampak rileks d. Klien dan keluarga tahu dan paham mengenai tindakan operasinya Setelah dilakukan intervensi 1x5 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : a. Pasien mengatakan nyeri berkurang skala 1-2 b. Ekspresi wajah rileks c. Frekuensi nadi normal 60-100x/menit d. Respirasi normal 1620x/menit e. Tekanan darah normal



a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, dan respons nyeri nonverbal b. Fasilitasi istirahat dan tidur c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres dingin) d. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu



Aktivitas 8. Tuliskan Implementasi Tindakan Keperawatan ! Tanggal Tindakan dx Respon waktu 30-11-20 Mengobservasi 1 S : pasien mengatakan respon fisiologis deg2an dengan cepat dan perilaku O: 08.30 - Pasien tampak gelisah - TD 120/80, S 36,2, RR 20x/mnt, N 94x/mnt - Composmentis - KU sedang 09.00 Mengedukasi 1 S : pasien dan keluarga mengenai mengatakan sekarang prosedur operasi sudah paham mengenai tonsilektomi prosedur operasi (tonsilektomi) O: - Pasien dan keluarga tampak paham - Pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali mengenai prosedur operasi (tonsilektomi). 09.30 Mengajarkan 1 S: teknik relaksasi - Pasien dan keluarga genggam jari mengatakan bersedia untuk diajarkan - Pasien dan keluarga mengatakan paham mengenai relaksasi genggam jari - Pasien mengatakan setelah dilakukan



TTD



genggam jari sudah lebih tenang, tidak deg2an dengan cepat seperti sebelumnya



10.00



Memberikan lingkungan tenang untuk istirahat



1



01-12-20 07.30



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, dan respons nyeri nonverbal



2



08.00



Memberikan obat injeksi iv - Ceftriaxone 500mg/12j - Asam tranex 500mg/8j - Dexa 2,5mg (1/2 ampul)/8j - Antalgin 500mg (1/2 ampul)/8j



2



O: - Pasien tampak lebih rileks dan tenang - Keluarga tampak sedang melakukan relaksasi genggam jari - TD 120/70, S 36,4, RR 18x/mnt, N 88x/mnt - Composmentis S : pasien mengatakan akan istirahat sebelum operasi dilakukan O: - Pasien tampak beristirahat ditemani keluarganya - Lingkungan tampak tenang, tidak berisik S : Pasien mengeluh nyeri pada tenggorokan bekas operasi P : nyeri pada tenggorokan bekas operasi Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tenggorokan S : skala 5 T : hilang timbul O: - KU : sedang, cm - TD 110/80, S 36,8, RR 20x/mnt, N 90x/mnt - Pasien tampak meringis menahan nyeri S : pasien mengatakan bersedia diberikan injeksi obat secara iv O: - Obat masuk semua secara iv - Pasien tampak sesekali meringis dan nafas dalam ketika obat yang dimasukkan terasa sakit



09.00



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, dan respons nyeri nonverbal



09.10



- mengajarkan teknik nonfarmakologi s untuk mengurangi rasa nyeri (kompres dingin)



2



S : Pasien mengeluh nyeri pada tenggorokan bekas operasi sudah sedikit berkurang P : nyeri pada tenggorokan bekas operasi Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tenggorokan S : skala 3 T : hilang timbul O: - KU : sedang, cm - TD 120/80, S 36,8, RR 20x/mnt, N 88x/mnt - Pasien tampak sesekali meringis ketika nyeri muncul S: - pasien dan keluarga bersedia dilakukan kompres dingin - pasien dan keluarga paham mengenai kompres dingin - pasien mengatakan setelah dilakukan kompres dingin, nyeri berkurang. P : nyeri pada tenggorokan bekas operasi Q : seperti ditusuktusuk R : pada tenggorokan S : skala 1 T : hilang timbul O: - keluarga tampak melakukan kompres dingin kepada pasien - pasien tampak rileks setelah dilakukan kompres dingin - KU : baik, cm - TD 120/80, S 36,6, RR 18x/mnt, N 84x/mnt



10.00



Memfasilitasi istirahat dan tidur



2



S : pasien mengatakan akan beristirahat O : pasien tampak sedang beristirahat ditemani keluarga



Aktivitas 9. Tuliskan Analisis Tindakan Kolaboratif ! Infus RL 16 tpm : untuk menggantikan cairan elektrolit tubuh yang hilang. Inj. ceftriaxone 500mg/12j : untuk mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis, meningitis, infeksi kulit, gonore atau kencing nanah, dan infeksi pada pasien dengan sel darah putih yang rendah. Selain itu, ceftriaxone juga bisa diberikan kepada pasien yang akan menjalani operasi-operasi tertentu untuk mencegah terjadinya infeksi. Karena obat ini masuk dalam golongan antibiotik, maka ceftriaxone tidak dapat digunakan untuk mengobati infeksi akibat virus, seperti pilek atau flu. Inj. Asam tranex 500mg/8j : untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan. Inj. Dexa 2,5mg (1/2 ampul)/8j : untuk menangani arthritis, reaksi alergi, gangguan usus, kanker tertentu, masalah pernapasan, mengurangi gejala seperti pembengkakan dan reaksi alergi. Obat ini juga dapat digunakan sebagai tes untuk gangguan kelenjar adrenal. Inj. Antalgin 500mg (1/2 ampul)/8j : untuk menghilangkan atau mengurangi rasa sakit dengan cara bekerja secara sentral pada otak, yakni dengan memengaruhi hipotalamus dalam menurunkan sensitifitas rasa sakit dan termostat yang mengatur suhu tubuh sehingga dapat menurunkan demam. Aktivitas 10. Tuliskan Evaluasi Keperawatan (Indikator Keberhasilan Asuhan) ! Tanggal, Dx Evaluasi waktu 30-11-20 1 S : pasien mengatakan sudah biasa, tidak deg2 12.00 an dengan cepat lagi O : Pasien tampak rileks dan tenang TD : 120/80 mmhg N : 84x/mnt S : 36,5 RR : 18x/mnt A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan



TTD



01-12-20 12.00



2



S : pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan bekas operasi sudah berkurang, hanya muncul kadang2. P : nyeri pada tenggorokan bekas operasi Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tenggorokan S : skala 1 T : hilang timbul O : pasien tampak rileks TD : 120/80 mmhg N : 84x/mnt S : 36,8 RR : 18x/mnt A : masalah teratasi, BLPL P : intervensi dihentikan



Aktivitas 11. Tuliskan Evaluasi Diri Anda Setelah Melakukan Asuhan Keperawatan Pada Kasus Ini! Setelah mengerjakan logbook ini, saya jadi paham mengenai penanganan pada pasien dengan tonsillitis kronik hipertrofi Catatan Pembimbing :



Nama Mahasiswa



Nama Pembimbing Akademik



Nama Pembimbing Klinik



Riski Yulia Santika



Junita Erfin, S.Kep.,Ns



NIM



Tri Widyastuti H, M.Kep.,Ns., Sp.Kep.Kom NIP



P27220020270



91985 1116 2019 01201



04.303.11



NIK



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Tanggal



Tanggal



Tanggal