10 0 681 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 LEMBAR CATATAN (LOG BOOK) PERAWAT PERINATOLOGI BULAN/TAHUN NAMA UNIT KERJA LEVEL KOMPETENSI
: : : : PK I/2/3/4/5 * (dikolom salah satu).
Petunjuk pengerjaan: 1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit-unit kompetensi yang akan diakses dan laksanakan evaluasi diri minimal 3 kali. 2. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan asesmen kompetensi pada tahap validasi level jenjang karir/uji kredensial. 3. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh Karu/supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan. 4. Sesuai dengan kompetensi masing-masing (area klinis) I. PELAYANAN (ASKEP) PASIEN (60%) A. MELAKUKAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR (PENGKAJIAN, MENETAPKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN, MENETAPKAN INTERVENSI DAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SERTA EVALUASI) DENGAN LINGKUP KETERAMPILAN TEKNIK DASAR. Pelaksanaan Sesuai SPO No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
B. MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT (PASANG INFUS) Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan & Nama No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Jelas Karu/CI//PJ Shift YA TIDAK 1 2 3 4 5 C. MEMBERIKAN OBAT SECARA AMAN No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 1
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 D. MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN Pelaksanaan Sesuai SPO No Tanggal Inisial Pasien & No. RM YA TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
E. MELAKUKAN PERAWATAN LUKA Pelaksanaan Sesuai SPO TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
F. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI PARENTERAL (via NGT/OGT) Pelaksanaan Sesuai SPO No Tanggal Inisial Pasien & No. RM YA TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
YA
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
G. MEMPERSIAPKAN PASIEN PERIOPERATIF (PREOPERATIF) Pelaksanaan Sesuai SPO No Tanggal Inisial Pasien & No. RM YA TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
H. PERAWATAN PASIEN PERIOPERATIF (POST OPERATIF) Pelaksanaan Sesuai SPO No Tanggal Inisial Pasien & No. RM YA TIDAK 1 2 3 4 5 Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 2
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 I.
MELAKUKAN VERIFIKASI IDENTITAS PASIEN YANG BENAR No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM TINDAKAN
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5 J.
MENERAPKAN PRINSIP-PRINSIP PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL (PPI); dekontaminasi alat Pelaksanaan Sesuai SPO Inisial Pasien & No. RM Tanda Tangan & Nama No Tanggal Jelas Karu/CI//PJ Shift TINDAKAN YA TIDAK 1 2 3 4 5
K. MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI URIN (PASANG FOLEY CATETER, IRIGASI, MEMBERIKAN POT URINAL) Pelaksanaan Sesuai SPO Inisial Pasien & No. RM Tanda Tangan & Nama No Tanggal Jelas Karu/CI//PJ Shift TINDAKAN YA TIDAK 1 2 3 4 5 L. MELAKUKAN SUCTION PERORAL Inisial Pasien & No. RM No Tanggal TINDAKAN
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
M. MENGIDENTIFIKASI RESIKO KEAMANAN/ KESELAMATAN YANG NYATA DAN POTENSIAL TERHADAP KLIEN/ PASIEN/PATIENT SAFETY (PASANG PAGAR, RESTRAIN, PEMINDAHAN PASIEN KE BED PASIEN YANG BENAR) Pelaksanaan Sesuai SPO Inisial Pasien & No. RM Tanda Tangan & Nama No Tanggal Jelas Karu/CI//PJ Shift TINDAKAN YA TIDAK 1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 3
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 N. MELAKUKAN PERSONAL HYGIENE KEPADA KLINE/ PASIEN (MEMANDIKAN, GANTI LAKEN) Pelaksanaan Sesuai SPO Inisial Pasien & No. RM Tanda Tangan & Nama No Tanggal Jelas Karu/CI//PJ Shift TINDAKAN YA TIDAK 1 2 3 4 5 O. TINDAKAN LAIN-LAIN (TULISKAN;......................................................................................................................) No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM TINDAKAN
1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 4
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 KOMPETENSI KHUSUS PERINATOLOGI
1. MENGHITUNG APGAR SKOR No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
2. MELAKUKAN PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR DAN PENGUKURAN BB, PB, LK, LD No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
3. MEMANDIKAN BAYI DAN MERAWAT TALI PUSAT No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
4. MENYAMBUT BAYI DI RUANG OPERASI No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 5
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 5. MEMBIMBING IBU MEMANDIKAN BAYI No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
6. MEMBIMBING IBU MENYUSUI BAYI No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
7. MENYIAPKAN DAN MERAWAT BAYI DENGAN TERAPI BLUE LIGHT No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
8. MENYIAPKAN DAN MERAWAT BAYI DENGAN TERAPI CPAP No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 6
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 9. RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
10. MENYIAPKAN DAN ASISTENSI PEMASANGAN INFUS UMBILIKAL No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
11. MEMAKAI APD YANG EFEKTIF No
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 7
Pelaksanaan Sesuai SPO YA
TIDAK
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211
II. PERILAKU KERJA (30%)
A. TIDAK MEMAKAI ATRIBUT LENGKAP No
Tanggal
KETERANGAN
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
KETERANGAN
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
KETERANGAN
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
KETERANGAN
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
B. DATANG TERLAMBAT No
Tanggal
1 2 3 4 5
C. No
TIDAK MASUK KERJA TANPA ALASAN Tanggal
1 2 3 4 5 D. TUKAR SHIFT/JAGA/ON CALL No
Tanggal
1 2 3 4 5
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 8
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211 E. No
ABSENSI RAPAT RUTIN RUANGAN Tanggal
KETERANGAN
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
KETERANGAN
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 3 4 5
III. PENGEMBANGAN DIRI (10%) A. PELATIHAN DI DALAM DAN LUAR RS No
Tanggal
1 2 3 4 5
Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Mengetahui; Kepala Ruangan Unit Kerja
Yang Membuat,
(……………………………………….)
(…………………………………………….) Tanggal :
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 9
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: [email protected]
BENGKAYANG 79211
Komkep/Keperawatan RSUD BENGKAYANG. bc. pg. 10