LP 3 Struma [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Profesi KGD Nama Mahasiswa : Andini Siti Sa’adah Kasus/Diagnosa Medis: Struma Jenis Kasus : ICU Ruangan : ICU RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang Kasus ke :2 CATATAN KOREKSI PEMBIMBING



KOREKSI I



(…………………… ………...…………)



KOREKSI II



(………………...…… …………………….)



FORMULIR SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UNIVERSITAS FALETEHAN 1. Definisi Penyakit



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



Goiter atau struma berasal dari bahasa Latin “tumidum gutter” yang artinya tenggorokan yang membesar. Definisi lain goiter adalah kelenjar tiroid yang membesar dua kali atau lebih dari ukuran normal atau berat nya mencapai 40 gram atau lebih. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh berbagai hal, namun penyebab yang paling umum adalah kekurangan zat yodium dalam makanan (Mawardi, 2016). Struma disebut juga goiter didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar tiroid. Struma dapat meluas ke ruang retrosternal dengan dan atau tanpa pembesaran anterior substansial. Karena hubungan anatomi kelenjar tiroid ke trakea, laring, saraf laring, superior dan inferior, dan esophagus, pertumbuhan abnormal dapat menyebabkan berbagai sindrom komperhensif (Tampatty, 2018).



2. Etiologi Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroidmerupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain: a. Defisiensi yodium. Pada umumnya, penderita penyakit struma seringterdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandungiodium, misalnya daerah pegunungan. b. Kelainan metabolik kongenital yang mengahambat sintesa hormon tyroid. c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (substansi dalam kol, lobak, dankacang kedelai). d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (Triocarbamide, sulfonylureadan litium). e. Hiperplasi dan involusi kelenjar tyroid pada umumnya ditemui pada masa pertumbuhan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksidan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid yangdapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah tersebut.



3. Manifestasi Klinis Gejala struma yang sering muncul lainnya yaitu leher bertambah besar, sulit bernapas, sesak napas, suara serak atau parau, nodul tunggal atau ganda dengan konsistensi keras atau tidak, tes Thyroid Stimulating Hormone (TSH) serum meningkat, biasanya tanpa rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di daerah nodul (Rendi & Margareth, 2015:199).



4. Deskripsi Patofisiologi Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



Yodium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung yodium diserap usus, masuk kedalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, yodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimulasikan oleh Tiroid Stimulating Hormon (TSH) kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukan pengaturan umpan balik negatif dari seksesi TSH dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan T3 merupakan hormon metabolik yang tidak aktif. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Reseptor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin. 5. Klasifikasi Struma a. Secara morfologi ( konsistensi/bentuk ) 1) Bentuk kista : struma kistika a)



Tidak pernah toksik ( kista jinak )



b)



Tidak ada tanda – tanda keganasan pada tubuh



c)



Berbatas tegas, permukaan licin, konsistensi kistik



2) Bentuk noduler : struma nodusa a)



Ganas, mungkin toksik



b)



Bentuk jelas, konsistensi kenyal, keras, keras seperti batu ( ganas )



3) Bentuk difusa : Struma diffusa a)



Tidak pernah ganas tapi toksik Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



b)



2020-2021



Batas tidak jelas, konsistensi kenyal tapi sering lembek



4) Bentuk vaskuler : struma vaskulosa a)



Toksik dan sifatnya diffusa



b)



Mengandung banyak pembuluh darah



b. Secara klinis 1) Toksik a)



Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab terseringnya adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.



b)



Struma nodusa toksik: kelenjar tiroid aktif menghasilkan hormon tiroid sehingga produksinya berlebihan dan akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik)



2) Non toksik a)



Struma diffusa non toksik (tanpa tanda dan gejala hipertiroidisme)



b)



Struma nodusa non-toksik: kelenjar tiroid tidak aktif menghasilkan hormon tiroid. Sering tidak menampakan gejala/keluhan karena pasien tidak mengalami hipotiroidisme ataupun hipertiroidisme.



6. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium (Tes Fungsi Hormon) Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



7. Pemeriksaan Penunjang a. Rontgen Leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas). b. USG USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma. c. Sidikan (Scan) Tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid. d. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.



8. Penatalaksanaan Medis/Operatif a. Pembedahan Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksireaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan. Beberapa jenis pembedahan yang dilakukan adalah: 1) Isthmulobectomy , mengangkat isthmus. 2) Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram 3) Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat 4) Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dansebagian kiri. 5) Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotalsinistra dan sebaliknya. 6) Radical Neck Dissection



(RND),



mengangkat



limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan



seluruh nervus



jaringan



naccessories,



vena



jugularis eksterna dan interna, musculus sternocleidomastoideus dan musculus omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis. b. Yodium Radioaktif Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin. c. Tindakan Keperawatan pada pasien perioperatif menurut Hidayat & Uliyah (2014), adalah : 1) Pra Operasi Pada pertemuan pertama dengan pasien, perawat sudah mulai melakukan pengkajian dan di tuskan selama periode perioperatif. Pengkajian harus holistik, yaitu menyangkut kebutuhan fisiologis, psikologis, spiritual, dan sosial pasien dan keluarga atau orang penting bagi pasien. Riwayat kesehatan yang lengkap harus dikaji agar faktor yang menjadi resiko pembedahan dapat di ketahui dan di cegah atau dikurangi. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemberian pendidikan kesehatan yang perlu di jelaskan adalah berbagai informasi mengenai Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



tindakan pembedahan, diantaranya jenis pemeriksaan yang dilakukan sebelum bedah, alat-alat khusus yang diperlukan, pengiriman ke kamar bedah, ruang pemulihan, dan kemungkinan pengobatan setelah bedah. 2) Post Operasi Beberapa hal yang perlu dikaji setelah tindakan pembedahan, diantaranya adalah status kesadaran, kualitas jalan napas, sirkulasi, dan perubahan tanda vital yang lain, keseimbangan elektrolit, kardiovaskular, lokasi daerah pembedahan dan sekitarnya, serta alat yang digunakan dalam pembedahan. Penatalaksanaannya adalah meningkatkan proses penyembuhan luka, mempertahankan respirasi sempurna, mempertahankan sirkulasi, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, mempertahankan eleminasi, mempertahankan aktifitas.



9. Terapi Farmakologis a. Pemberian Tiroksin dan Obat Anti Tiroid Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.



10. Konsep Pengkajian Kritis a. Pre Arrival Assesment (dimulai sebelum masuk ICU) Pre-Arrival atau dengan kata lain pengkajian sebelum pasien datang adalah sebuah proses dimana sebelum pasien masuk ke dalam ruang ICU. Tujuan dilakukan pengkajian ini adalah untuk saat pasien datang ke ruang ICU semua peralatan yang dibutuhkan nantinya oleh pasien yang sedang kritis sudah tersedia dan siap digunakan: 1) Identitas pasien 2) Menentukan diagnosa 3) Tanda-tanda vital (kondisi pasien) 4) Alat bantu invasif yang dipakai 5) Modus ventilasi mekanik yang sedang dipakai bila pasien menggunakan ventilator b. Admission Quick Check Assessment (pengkajian cepat pada saat pasien masuk ke ICU) Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



1) Airway a) Curigai pasien mengalami trauma cervical (multiple trauma, jejas klavikula, trauma kapitis, biomekanikal mendukung) indikasikan pemasangan neck collar. b) Look, listen, feel. (1) Cairan (gurgling) : miringkan pasien (logroll), fingersweep, suction. (2) Pangkal lidah jatuh kebelakang (snoring) : head tilt, chin lift, jaw thurst. Berikan OPA jika pasien tidak sadar, Berikan NPA jika pasien sadar dan reflek gag (+). (3) Crowing : ETT dan nedlle cricothyroidotomy 2) Breathing a) Hitung frekuensi nafas. b) Cek saturasi oksigen menggunakan oxymetri. c) Lakukan pemeriksaan IAPP (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi). 3) Circulation a) Cek nadi, tekanan darah, akral, CRT, sianosis. b) Stop bleeding jika ada perdarahan. c) Lakukkan pembidaian/balut tekan. d) Tentukan derajat perdarahan dan lakukan resusitasi cairan / darah sesuai derajat. 4) Drug (obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah pasien ada alergi terhadap obat-obat tertentu) 5) Equipment (adakah alat yang terpasang pada pasien) c. Comprehensive Admission Assessment Comphrehnsive Assement atau pengkajian lengkap adalah meliputi pengkajian kesehatan lalu, riwayat psikososial dan spiritual serta pengkajian fisik dari setiap sistem tubuh (sistem kardiovaskuler, respirasi, neurologi, renal, gastriointenstinal, endokrin dan immunologi serta integument) d. Ongoing Assessment Ongoing Assessment atau pengkajian berkelanjutan adalah kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi pasien, yang perlu dikaji tandatanda vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU. Pada fase ini pengkajian memang harus lebih terfokus dan juga lebih sering dilakukan untuk mengetahui kondisi kestabilan pasien. Pemantauan lanjutan ini biasanya dilakukan 1-2 jam sekali pada pasien yang status Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



fisiologinya menurun dan 2-4 jam sekali pada pasien yang sudah mulai stabil kondisinya. Tetapi bahkan bisa setiap 15 menit sekali saat kondisi pasien kritis.



11. Patoflow Defisiensi yodium Kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid terganggu Produksi T4 menurun Kadar hormon tiroid dalam darah menurun Mekanisme umpan balik negatif terhadap kelenjar tiroid Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon Hipertropi folikel-folikel kelenjar tiroid Mempengaruhi organ sekitarnya Distensi pada trakea



Kompresi berlebihan pada esophagus



Obstruksi jalan napas



Gangguan proses menelan



Kesulitan bernapas



Intake tidak adekuat



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Defisit Nutrisi Pembedahan



Terputusnya kontinuitas jaringan Pelepas mediator kimia (bradikinin, histamin, prostaglandin) Reseptor nyeri



Kuman patogen dari luar Gangguan Integritas Jaringan



Reaksi jaringan terhadap infiltrasi kuman patogen Risiko Infeksi



Diteruskan ke thalamus, korteks serebri Nyeri dipersepsikan Nyeri akut Format Asuhan Keperawatan



12) Analisa Data Data Data Subjektif : Mayor : Minor : - Dipsnea - Sulit bicara - Orthopnea



Etiologi



Masalah



Defisiensi yodium



D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid terganggu Produksi T4 menurun



Data Objektif : Mayor : - Batuk tidak efektif - Tidak mampu batuk - Sputum berlebih - Mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering Minor : - Gelisah - Sianosis - Bunyi napas menurun - Frekuensi napas berubah - Pola napas berubah



Kadar hormon tiroid dalam darah menurun Mekanisme umpan balik negatif terhadap kelenjar tiroid Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon Hipertropi folikel-folikel kelenjar tiroid Mempengaruhi organ sekitarnya Distensi pada trakea Obstruksi jalan napas Kesulitan bernapas



Data Subjektif : Mayor : Minor : - Cepat kenyang setelah makan - Kram/nyeri abdomen - Nafsu makan menruun



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Defisiensi yodium Kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid terganggu Produksi T4 menurun Kadar hormon tiroid dalam darah menurun



D.0019 Defisit Nutrisi



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



Data Objektif : Mayor : - Berat badan menruun minimal 10% di bawah rentang ideal Minor : - Bising usus hiperaktif - Otot pengunyah lemah - Otot menelan lemah - Sariawan - Serum albumin turun - Rambut rontok berlebihan - Diare



Data Subjektif : Mayor : Minor : Data Objektif : Mayor : - Kerusakan jaringan kulit dan atau lapisan kulit Minor : - Nyeri - Pendarahan - Kemerahan - Hematoma - Imunodefisiensi - Katerisasi jantung



2020-2021



Mekanisme umpan balik negatif terhadap kelenjar tiroid Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon Hipertropi folikel-folikel kelenjar tiroid Mempengaruhi organ sekitarnya Kompresi berlebihan pada esophagus Gangguan proses menelan Intake tidak adekuat Defisit Nutrisi Defisiensi yodium



D.0129 Gangguan Integritas Jaringan



Kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid terganggu Produksi T4 menurun Kadar hormon tiroid dalam darah menurun Mekanisme umpan balik negatif terhadap kelenjar tiroid Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon Hipertropi folikel-folikel kelenjar tiroid Mempengaruhi organ sekitarnya Pembedahan



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



Terputusnya kontinuitas jaringan



Faktor Risiko : 1. Penyakit kronis (mis, diabetes melitus) 2. Efek prosedur invasif 3. Malnutrisi 4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan 5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : a. Gangguan peristaltik b. Kerusakan integritas kulit c. Perubahan sekresi pH d. Penurunan kerja siliaris e. Ketuban pecah lama f. Ketuban pecah sebelum waktunya g. Merokok h. Statis cairan tubuh 6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : a. Penurunan hemoglobin b. Imununosupresi c. Leukopenia d. Supresi respon inflamasi e. Vaksinasi tidak adekuat



Gangguan Integritas Jaringan Defisiensi yodium



D.0142 Risiko Infeksi



Kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid terganggu Produksi T4 menurun Kadar hormon tiroid dalam darah menurun Mekanisme umpan balik negatif terhadap kelenjar tiroid Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon Hipertropi folikel-folikel kelenjar tiroid Mempengaruhi organ sekitarnya Pembedahan Terputusnya kontinuitas jaringan Kuman patogen dari luar Reaksi jaringan terhadap infiltrasi kuman patogen Risiko Infeksi



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



Data Subjektif : Mayor : - Pasien mengeluh nyeri Minor : Data Objektif : Mayor : - Tampak meringis - Bersikap protektif - Gelisah - Frekuensi nadi meningkat - Sulit tidur Minor : - Hipertensi - Pola napas dan nafsu makan berubah - Proses berfikir terganggu - Menarik diri - Berfokus pada diri sendiri - Diaphoresis



Defisiensi yodium



2020-2021



D.0077 Nyeri akut



Kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid terganggu Produksi T4 menurun Kadar hormon tiroid dalam darah menurun Mekanisme umpan balik negatif terhadap kelenjar tiroid Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon Hipertropi folikel-folikel kelenjar tiroid Mempengaruhi organ sekitarnya Pembedahan Terputusnya kontinuitas jaringan Pelepas mediator kimia (bradikinin, histamin, prostaglandin) Reseptor nyeri Diteruskan ke thalamus, korteks serebri Nyeri dipersepsikan Nyeri akut



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



13) Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d benda asing dalam jalan napas d.d dipsnea, sulit bicara, orthopnea, batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering, gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas berubah dan pola napas berubah. b. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menruun, berat badan menruun minimal 10% di bawah rentang ideal, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan dan diare. c. Gangguan Integritas Jaringan b.d faktor mekanis d.d kerusakan jaringan kulit dan atau lapisan kulit, nyeri, pendarahan, kemerahan, hematoma, imunodefisiensi dan katerisasi jantung. d. Risiko Infeksi dibuktikan dengan faktor risiko efek prosedur invasif, kerusakan integritas kulit, dan penurunan hemoglobin. e. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, hipertensi, pola napas dan nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri dan diaphoresis.



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Perencanaan



Diagnosa No DX



Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



(SDKI)



(SLKI)



D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak



Intervensi (SIKI)



SLKI label : L.01001



SIKI label : I.01011



Bersihan Jalan Napas



Manajemen Jalan Napas



Rasional



Efektif Setelah diberikan askep selama Observasi 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Produksi



sputum



menurun 2. Mengi,



1. Monitor pola, bunyi napas dan sputum.



dan ada sputum menandakan



Terapeutik



adanya



1. Pertahankan kepatenan jalan napas



pernafasan.



dengan head-tilt dan chin-lift (jawwheezing



1. Perubahan pola, bunyi napas,



gangguan



pada



2. Posisi semi-fowler atau fowler



thrust jika curiga trauma servikal).



dan pemberian suction serta



2. Posisikan semi-fowler atau fowler.



oksigen dapat mengurangi sesak



3. Dispnea menurun



3. Berikan minum hangat.



napas.



4. Ortopnea menurun



4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.



3. Membantu



5. Sulit bicara menurun



5. Lakukan penghisapan lender kurang



mandiri



menurun



6. Sianosis menurun 7. Gelisah menurun 8. Frekuensi dan pola napas



dari 15 detik. 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal.



pasien dalam



secara



membuang



secret. 4. Pemberian obat tertentu dapat membuat



kapasitas



serapan



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



membaik



2020-2021



7. Berikan oksigen, jika perlu.



oksigen meningkat.



Edukasi 1. Ajarkan asupan cairam 2000 ml/hari, jika tidak ada kontaindikasi. 2. Ajarkan teknik batuk efektif. Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. D.0019 Defisit Nutrisi



SLKI label : L.03030 Status SIKI label : I.03119 Manajemen Nutrisi Nutrisi Observasi Setelah diberikan askep selama



1. Identifikasi status nutrisi, alergi dan



3x24 jam diharapkan status



intoleransi



nutrisi



makanan yang disukai, kebutuhan



membaik



dengan



kriteria hasil : 1. Porsi



kalori makan



yang



dihabiskan meningkat 2. Kekuatan



otot



pengunyah dan menelan meningkat 3. Serum



dan



perlunya



makanan,



jenis



identifikasi



nutrien,



penggunaan



1. Untuk mengetahui kebutuhan yang seharusnya diperoleh oleh pasien.



dan



2. Anoreksia dan kelemahan dapat



selang



mengakibatkan penurunan BB



nasigastrik.



dan malnutrisi yang serius.



2. Monitor asupan makanan, BB, dan



3. Melakukan



hasil pemeriksaan laboratorium.



sebelum



oral



hygiene makan,



menghidangkan makanan secara albumin



menarik dan suhu yang sesuai



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



meningkat



2020-2021



dapat



Terapeutik



4. Perasaan cepat kenyang menurun



1. Lakukan



oral



hygiene



sebelum



makan, jika perlu.



meningkatkan



nafsu



makan dan memudahkan proses makan.



5. Nyeri abdomen menruu



2. Fasilitasi menentukan pedoman diet.



4. Berikan makanan tinggi serat



6. Sariawan menurun



3. Sajikan makanan secara menarik dan



untuk mencegah konstipasi.



7. Rambut rontok menurun



suhu yang sesuai.



5. Agar pasien dapat melatih otot



8. Diare menurun



4. Berikan makanan tinggi serat.



9. BB IMT membaik



5. Berikan makanan tinggi kalori dan



10. Frekuensi



dan



nafsu



makan membaik 11. Bising usus membaik



tinggi protein.



6. Posisi



duduk



memudahkan



6. Berikan suplemen makanan, jika perlu. 7. Hentikan



pengunyah dan menelan.



pasien



dapat dalam



menelan makanan. 7. Pengobatan secara farmakologis



pemberian



makanan



melalui nasogastrik, jika asupan oral dapat ditoleransi.



untuk mengurangi, mual, nyeri, atau keluhan lainnya. 8. Agar pasien dapat memperoleh diit yang sesuai kebutuhan.



Edukasi 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu. 2. Ajarkan diet yang diprogramkan. Kolaborasi 1. Kolaborasi



pemberian



medikasi



sebelum makan. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



menentukan jumlah kaloru dan jenis nutrien yang dibutuhkan. D.0129 Gangguan Integritas



SLKI label : L.14125 Integritas SIKI label : I.14564 Perawatan Luka Kulit dan Jaringan



Jaringan



Observasi Setelah



dilakukan



asuhan



keperawatan selama 3x24 jam maka



integritas



jaringan



kulit



meningkat



1. Monitor



karakteristik



luka



dan



tanda-tanda infeksi.



kriteria hasil : 1. Elasitas meningkat 2. Perfusi jaringan meningkat 3. Kerusakan jaringan menurun



2. Mencukur



1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan.



jika perlu. 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau nontoksik,



sesuai



kebutuhan.



luka



dapat dalam



pembersihan luka.



dengan teknik steril dapat mempercepat



proses



penyembuhan luka.



4. Bersihkan jaringan nekrotik.



5. Perdarahan menurun



5. Berikan salep yang sesuai kulit/lesi,



4. Merubah posisi setiap 2 jam



jika perlu.



atau sesuai kondisi pasien dapat melancarkan sirkulasi



7. Hematoma menurun



6. Pasang balutan sesuai jenis luka.



8. Pigmentasi abdormal



7. Pertahankan



menurun



perawatan



3. Melakukan perawatan luka



4. Nyeri menurun



6. Kemerahan menurun



dini



sebelum



mempermudah



2. Cukur rambut disekitar daerah luka,



pembersihan



secara



terjadinya infeksi.



dan Terapeutik



dengan



1. Mengetahui



teknik



steril



melakukan perawatan luka.



darah ke area luka saat



5. Memberikan



kalori



dan



protein yang sesuai dapat



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



9. Suhu kulit membaik 10. Sensasi membaik 11. Tekstur membaik



2020-2021



8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase.



mempercepat



proses



penyembuhan luka.



9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien.



6. Antibiotik



dapat



menghambat proses infeksi .



10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KgBB/hari dengan protein 1,25 – 1,5 g/KgBB/Hari. 11. Berikan



suplemen



vitamin



dan



mineral. Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. 2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein. 3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. Kolaborasi 1. Kolaborasi prosedur debridement. 2. Kolaborasi



pemberian



antibiotik,



jika pelu.



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



D.0142 Risiko Infeksi



2020-2021



SLKI label : L.14128



SIKI LABEL: I.14539 Pencegahan



Kontrol Risiko



Infeksi



Setelah diberikan askep selama Observasi 3x24 jam diharapkan Kontrol 1. Monitor tanda dan gejala infeksi dan risiko



meningkat



dengan



kriteria hasil : 1. Kemampuan



sistemik.



infeksi. 2. Batasi jumlah pengunjung



Terapeutik mencari 1. Batasi jumlah pengunjung.



dapat



informasi tentang faktor 2. Berikan perawatan luka pada area risiko



edema.



2. Kemampuan mengidentifikasi risiko



kontaminasi silang.



edema



dapat



membanyu



kontak dengan pasien dan lingkungan



mencegah terjadinya infeksi



pasien.



yang lebih luas.



3. Kemampuan melakukan 4. Pertahankan teknik strategi kontrol risiko



mengurangi



3. Perawatan luka pada area



3. Cuci tangan sebelum dan sesudah faktor



1. Mengetahui dini terjadinya



aseptik



pada



pasien berisiko tinggi. Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.



4. Meminimalkan kesempatan untuk komtaminasi. 5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga 6. Mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk



3. Ajarkan etika batuk.



mendukung perfusi jaringan



4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka



dan memberikan nutrisi yang



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



operasi. 5. Anjurkan



perlu meningkatkan



asupan



nutrisi dan cairan.



regenrasi



selualar dan penyembuhan jaringan. 7. Imuniasai dapat melindungi



Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu. D.0077 Nyeri Akut



untuk



dari



adanya



virus/bakteri



yang masuk pada tubuh.



SLKI label : L.08066



SIKI label : I.08238



Tingkat Nyeri



Manajemen Nyeri



Setelah diberikan askep selama Observasi 3x24



jam



diharapkan



nyeri 1. Identifikasi



teratasi dengan kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri meringis, sikap protektoif, gelisah,



lokasi,



karakteristik,



durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri non verbal.



kesulitan tidur, menarik 2. Identifikasi factor yang memperberat diri, berfokus pada diri



dan memperingan nyeri, pengetahuan



sendiri, diaforesis dan



dan keyakinan tentang nyeri.



anoreksia menurun 2. Frekuensi



nadi,



3. Monitor efek samping penggunaan pola



napas,



TD,



proses



berfikir,



nafsu



makan



analgetik. Terapeutik 1. Berikan teknik non farmakologis



1. Untuk mengetahui keparahan nyeri. 2. Untuk mengetahui pemicu dan penetral terhadap nyeri. 3. Untuk mengetahui adanya alergi terhadap obat tertentu. 4. Mengontrol



lingkungan



dan



memfasilitasi istirahat dan tidur dapat mengurangi rasa nyeri. 5. Intervensi



sesuai



keparahan



nyeri.



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



dan pola tidur membaik



2020-2021



untuk mengurangi rasa nyeri. 2. Kontrol



6. Dengan



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri.



7. Membantu



4. Pertimbangkan jenis dan sumber dalam



pemilihan



strategi



meredakan nyeri.



pasien



dapat



pasien



dalam



memonitor dan menggunakan analgesic secara mandiri. 8. Pemberian



dosis



analgesic



sesuai dengan keparahan nyeri.



Edukasi 1. Jelaskan



nyeri



pengetahuan



meminimalkan rasa nyeri.



3. Fasilitasi istirahat dan tidur.



nyeri



tentang



adanya



penyebab,



periode,



dan



pemicu nyeri serta strategi pemicu nyeri. 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri dan menggunakan analgetik secara tepat. Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.



Format Asuhan Keperawatan



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



DAFTAR PUSTAKA Assagaf S.M., Lumintang N., Lampus H. (2012). Gambaran eutiroid pada pasien struma.



Hidayat, A. A., & Uliyah, M. (2014). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika. Mawardi, D. M. (2016). Seorang Penderita dengan Retrosternal Goiter. 2(1).



Nuratif & Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktik Berdasarkan Penerapan Diagnosa NANDA, NIC, NOC Dalam Berbagai Kasus. Yogyakarta : Mediaaction.



Pusat, Hipercci. (2018). Modul Pelatihan Keperawatan Intensif Dasar. IN MEDIA.



Rendy, M., & Margareth. (2015). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.



Setiawan, I. G., & Damayanti, N. L. (2012). Endemik Goiter. Jurnal Goiter,18.



Smeltzer. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC



Tampatty, G. (2018). Radiologi Fk Unsrat Rsup Prof . Dr . R . D . Kandou Manado Periode. Gabriela Tampatty Vonny Tubagus Alfa Rondo. 1–6



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan 3 (Revisi). Jakarta : DPP PPNI



Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI



Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI



Format Asuhan Keperawatan