LP & Askep Hipertensi (Gangguan Sistem Kardiovaskuler) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “Y” DENGAN HIPERTENSI KOTA MAKASSAR



Oleh : MUSDALIFA NS0620015



CI Institusi



(……………………………………………) NIDN :



PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NANI HASANUDDIN MAKASSAR TAHUN 2020



LAPORAN PENDAHULUAN 1.1 Konsep Penyakit/Kasus 1.1.1 Definisi Tekanan darah adalah tekanan dari darah yang dipompa oleh jantung terhadap dinding arteri. Tekanan darah merupakan kekuatan pendorong bagi darah agar dapat beredar ke seluruh tubuh untuk memberikan darah segar yang mengandung oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Tekanan darah bervariasi pada berbagai keadaan, salah satunya adalah perubahan posisi [ CITATION Ami15 \l 1033 ].



Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis (dalam waktu yang lama). Secara umum seseorang dikatakan menderita hipertensi jika tekanan darah sistolik/diastoliknya melebihi 140/90 mmHg (normalnya 120/80 mmHg)[ CITATION Sud15 \l 1033 ]. Menurut JNC hipertensi terjadi apabila tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg[ CITATION Nur153 \l 1033 ].



Tekanan darah tinggi (hipertensi) merupakan suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Hiper artinya berlebihan, sedangkan tensi artinya tekanan atau tegangan. Untuk itu, hipertensi merupakan tekanan darah atau denyut jantung yang lebih tinggi dibandingkan dengan normal karena penyempitan



pembuluh



darah



atau



gangguan



lainnya.



Hipertensi



didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik di atas 140 mmHg dan atau tekanan diastolik di atas 90 mmHg yang terjadi pada seorang klien[ CITATION Asi17 \l 1033 ]. 1.1.2 Etiologi Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan antara lain [ CITATION Nur15 \l 1057 ] : 1.1.2.1 Hipertensi primer (esensial) Hipertensi primer disebut hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang mempengaruhinya yaitu:



genetik, lingkungan, hiperaktivitas saraf simpatis sistem renin. Angiotensin dan peningkatan Na+ Ca intraseluler. 1.1.2.2 Hipertensi sekunder Penyebab yaitu: penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan. Secara klinis hipertensi dapat dikelompokkan yaitu [ CITATION Nur15 \l 1057 ] :



Tabel Pengelompokan Kategori Hipertensi No 1 2 3 4



Kategori Sistolik (mmHg) Optimal 210 Sumber: WHO dalam [ CITATION Nur15 \l 1057 ]



Diastolik (mmHg) 120



Menurut Smeltzer dan Bare (2000) dalam [ CITATION Tri14 \l 1033 ], penyebab hipertensi dibagi menjadi 2, yaitu: 1.1.2.3 Hipertensi esensial atau primer Penyebab pasti dari hipertensi esensial sampai saat ini masih belum dapat diketahui. Kurang dari 90% penderita hipertensi tergolong hipertensi esensial sedangkan 10% nya tergolong hipertensi sekunder. Genetik dan ras merupakan bagian yang menjadi penyebab timbulnya penyakit hipertensi primer, termasuk faktor lain yang diantaranya adalah faktor stres, intake alkohol moderat, merokok, lingkungan, demografi dan gaya hidup. 1.1.2.4 Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar



tiroid



(hipertiroid),



penyakit



kelenjar



adrenal



(hiperaldosteronisme). Golongan terbesar dari penderita hipertensi adalah hipertensia esensial, maka penyelidikan dan pengobatan lebih banyak ditujukan ke penderita hipertensi esensial.



1.1.2.5 Faktor resiko Pada 70-80% kasus hipertensi esensial, didapatkan riwayat hipertensi didalam keluarga. Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua maka dugaan hipertensi esensial lebih besar. Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi mendapat resiko hipertensi. Jenis kelamin juga sangat erat kaitannya terhadap terjadinya hipertensi dimana pada masa muda dan paruh baya lebih tinggi penyakit hipertensi pada laki-laki dan pada wanita lebih tinggi setelah umur 55 tahun, ketika seorang wanita mengalami menopause [ CITATION Tri14 \l 1033 ] Faktor



lingkungan



seperti



stres



berpengaruh



terhadap



timbulnya hipertensi esesnsial. Hubungan antara stres dengan hipertensi, diduga melalui aktivasi saraf simpatis. Saraf simpatis adalah saraf yang bekerja pada saat kita tidak beraktivitas. Apabila stres berkepanjangan, dapat mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi. Berdasarkan penyelidikan, kegemukan merupakan ciri khas dari populasi hipertensi dan dibuktikan bahwa faktor ini mempunyai kaitan yang erat dengan terjadinya hipertensi dikemudian hari. Terbukti bahwa daya pompa jantung dan sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan hipertensi lebih tinggi dari pada penderita hipertensi dengan berat badan normal [ CITATION Tri14 \l 1057 ].



1.1.3 Patofisiologi Reseptor yang menerima perubahan tekanan darah yaitu refleks baroreseptor yang terdapat pada sinus karotis dan arkus aorta. Pada hipertensi, karena adanya berbagai gangguan genetik dan risiko lingkungan, maka terjadi gangguan neurohormonal yaitu sistem saraf pusat dan sistem renin-angiotensin-aldosteron, serta terjadinya inflamasi dan resistensi insulin. Resistensi insulin dan gangguan neurohormonal menyebabkan vasokonstriksi sistemik dan peningkatan resistensi perifer. Inflamasi



menyebabkan gangguan ginjal yang disertai gangguan sistem reninangiotensin-aldosteron (RAA) yang menyebabkan retensi garam dan air di ginjal, sehingga terjadi peningkatan volume darah. Peningkatan resistensi perifer dan volume darah merupakan dua penyebab utama terjadinya hipertensi. Pusat yang menerima impuls yang dapat mengenali keadaan tekanan darah terletak pada medula di batang otak [ CITATION Asi17 \l 1033 ]. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada akhirnya akan menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya yaitu kemampuan aorta dan arteri besar menjadi berkurang dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi perifer [ CITATION Asi17 \l 1033 ]. 1.1.4 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala hipertensi dibedakan menjadi [ CITATION Nur15 \l 1057 ]:



1.1.4.1 Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. 1.1.4.2 Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu: Mengeluh sakit kepala, pusing, sesak nafas, gelisah, mual, muntah, epistaksis, kesadaran menurun [ CITATION Nur15 \l 1057 ].



Menurut Aidil (2004) dalam [ CITATION Tri14 \l 1057 ] , gejala klinis yang dialami oleh penderita hipertensi biasanya berupa: pusing, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak napas, rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, dan mimisan (jarang dilaporkan). 1.1.5 Pemeriksaan penunjang [ CITATION Nur15 \l 1057 ] [ CITATION Mar16 \l 1033 ]



1.1.5.1 Hb/Ht untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti hipokoagulabilitas, anemia. 1.1.5.2 BUN/ kreatinin memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal. 1.1.5.3 Glucosa untuk hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh pengeluatran kadar ketokolamin. 1.1.5.4 Urinalisa untuk darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfusi ginjal dan ada DM. 1.1.5.5 CT Scan mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati 1.1.5.6 EKG dapat menunjukkan regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi 1.1.5.7 IUP mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: batu ginjal, perbaikan ginjal 1.1.5.8 Photo dada menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran jantung. 1.1.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan hipertensi antara lain sebagai berikut [ CITATION Tri14 \l 1057 ] [ CITATION Yul17 \l 1033 ]:



1.1.6.1 Tahap primer



Pencegahan primer adalah upaya memodifikasi faktor resiko atau mencegah berkembangnya faktor resiko, sebelum dimuainya perubahan patologis dengan tujuan mencegah atau menunda terjadinya kasus baru penyakit. Tahap primer penatalaksanaan penyakit hipertensi merupakan upaya awal pencegahan sebelum seseorang menderita hipertensi melalui program penyuluhan dan pengendalian faktor-faktor resiko kepada masyarakat luas dengan memprioritaskan pada kelompok resiko tinggi. Tujuan pencegahan primer adalah untuk mengurangi insiden penyakit hipertensi dengan cara mengendaikan faktor-faktor resiko agar tidak terjadi penyakit hipertensi. Contoh kegiatan yang dapat dilakukan pengaturan diet, perubahan gaya hidup, manajemen stres dan lainnya. Upaya pencegahan primer yang biasa dilakukan untuk mencegah terjadinya hipertensi adalah dengan cara merubah faktor resiko yang ada pada kelompok beresiko. Beberapa upaya yang dilakukan dalam pencegahan primer terhadap penyakit hipertensi antara lain [ CITATION Tri14 \l 1057 ]: 1) Pola makan yang baik Langkah yang dapat dilakukan seperti yang dijelaskan pada bab sebelumnya adalah mengurangi asupan garam dan lemak tinggi. Di samping itu, perlunya meningkatkan makan buah dan sayur. Nasihat pengurangan garam, harus memerhatikan kebiasaan makan penderita. Pengurangan asupan garam secara drastis akan sulut dilaksanakan. Modifikasi diet atau pengaturan diet sangat penting pada klien hipertensi, tujuan utama dari pengaturan diet hiperteni adalah mengatur tentang makanan sehat yang dapat mengontrol tekanan darah tinggi dan mengurangi penyakit kardiovaskuler. Secara garis besar, ada empat macam diet untuk menanggulangi atau minimal mempertahankan keadaan tekanan darah yakni diet rendah garam, diet rendah kolesterol, lemak



terbatas serta tinggi serat, dan rendah kalori bila kelebihan berat badan. 2) Perubahan gaya hidup a) Olahraga teratur Olahraga sebaiknya dilakukan teratur dan bersifat aerobik, karena kedua sifat inilah yang dapat menurunkan tekanan darah. Olahraga aerobik maksudnya olahraga yang dilakukan secara terus-menerus dimana kebutuhan oksigen masih dapat dipenuhi tubuh, misalnya jogging, senam, renang, dan bersepeda. b) Menghentikan rokok Tembakau mengandung nikotin yang memperkuat kerja jantung dan menciutkan arteri kecil hingga sirkulasi darah berkurang dan tekanan darah meningkat. Berhenti merokok merupakan perubahan gaya hidup yang paling kuat untuk mencegah penyakit kardiovaskuler pada penderita hipertensi. c) Membatasi konsumsi alkohol Konsumsi alkohol dalam jumlah sedang sebagai bagian dari pola makan yang sehat dan bervariasi tidak merusak kesehatan. Namun demikian, minum alkohol secara berlebihan telah dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah. Pesta minuman keras (binge drinking) sangat berbahaya bagi kesehatan karena alkohol berkaitan dengan stroke. Wanita sebaiknya membatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 14 unit per minggu dan lakilaki tidak melebihi 21 unit per minggu. Menghindari konsumsi alkohol bisa menurunkan 2-4 mmHg. d) Mengurangi kelebihan berat badan Semua faktor resiko yang dapat dikendalikan, berat badan adalah satu yang paling erat kaitannya dengan hipertensi. Dibandingkan dengan yang kurus, orang yang gemuk lebih besar besar peluangnya mengalami hipertensi. Penurunan berat badan pada penderita hipertensi dapat dilakukan melalui perubahan pola makan dan olah raga secara teratur. Menurunkan



berat badan bisa menurunkan tekanan darah 5-20 mmHg per 10 kg penurunan BB. 1.1.6.2 Tahap sekunder Penanganan tahap sekunder yaitu upaya pencegahan hipertensi yang sudah pernah terjadi akibat serangan berulang atau untuk mencegah menjadi berat terhadap timbulnya gejala-gejala penyakit secara klinis melalui deteksi dini (early detection). Pencegahan ini ditujukan untuk mengobati para penderita dan mengurangi akibatakibat yang lebih serius dari penyakit, yaitu melalui diagnosis dini dan pemberian pengobatan. Deteksi dini penyakit sering disebut “skrining”. Skrining adalah identifikasi yang menduga adanya penyakit atau kecacatan yang belum diketahui dengan menerapkan suatu tes, pemeriksaan, atau prosedur lainnya, yang dapat dilakukan dengan cepat. Program skrining untuk mendeteksi awal adanya penyakit dapat dilakukan dengan wawancara mendalam, riwayat kesehatan, dan pemeriksaan fisik. Orang-orang yang ditemukan positif atau mencurigakan dirujuk ke dokter untuk penentuan diagnosis dan pemberian pengobatan yang diperlukan. 1) Diagnosis hipertensi Data yang diperlukan untuk diagnosis diperoleh dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan menderitanya, riwayat dan gejala-gejala penyakit yang berkaitan seperti penyakit jantung koroner, penyakit serebro vaskuler dan lainnya, apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala yang berkaitan dengan penyakit hipertensi, perubahan aktivitas atau kebiasaan (seperti merokok, konsumsi makanan, riwayat dan faktor psikososial lingkungan



keluarga,



pekerjaan,



dan



lain-lain).



Dalam



pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dua kali



atau lebih dengan jarak dua menit, kemudian diperiksa ulang [ CITATION Tri14 \l 1057 ].



2) Pengobatan hipertensi Selain cara non farmakologis, penatalaksanaan utama hipertensi primer adalah dengan obat. Terapi dengan pemberian obat anti hipertensi terbukti dapat menurunkan tekanan sistolik dan mencegah terjadinya stroke pada pasien usia 70 tahun atau lebih. Menurut [ CITATION Tri14 \l 1057 ], terapi farmakologis dilakukan dengan pemberian obat-obatan seperti berikut dibawah ini: a) Golongan diuretik Diuretik thiazide biasanya merupakan obat pertama yang diberikan untuk mengobati hipertensi. Diuretik membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan mengurangi volume cairan diseluruh tubuh sehingga menurunkan tekanan darah. Diuretik juga menyebabkan pelebaran pembulu darah. Diuretik menyebabkan hilangnya kalium melalui air kemih, sehingga kadag diberikan tambahan kalium atau obat penahan kalium. b) Penghambat adrenergik Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri



dari



alfa-blocker,



beta-blocker



dan



alfa-beta-



blockerlbetalol, yang menghambat efek sistem saraf simpatis. Sistem saraf simpatis adalah sistem saraf yang segera memberikan respon terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah. Yang paling sering digunakan adalah betabocker, yang efektif diberikan kepada: penderita usia muda, penderita yang pernah mengalami serangan jantung, penderita dengan denyut jantung yang cepat, angina pektoris (nyeri dada), sakit kepala (migren). c) ACE-inhibitor



Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri. d) Angiotensin-II-bloker Angiotensin-II-bloker menyebabkan penurunan tekanan darah



dengan



suatu



mekanisme



dengan



ACE-inhibitor.



Contohnya Amlodipin, berbeda dengan captopril, waktu mulai kerja amlodipin dalam tubuh lebih lama daripada captopril tetapi efeknya dapat bertahan hingga 24 jam. Dengan demikian, amlodipin cukup diberikan satu kali sehari. Untuk terapi hipertensi, pertama kali amlodipin diberikan dalam dosis 5 mg sehari. Dosis kemudian ditingkatkan sesuai respon tekanan darah pasien. Dosis maksimum ialah 10 mg sehari. e) Antagonis kalsium Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan mekanisme yang benar-benar berbeda. f)



Vasodilator Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah. Obat dari golongan ini hamper selalu digunakan sebagai tambahan terhadap obat anti hipertensi lainnya.



g) Kedaruratan hipertensi Kedaruratan hipertensi (hipertensi maligna) memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan segera. Beberapa obat bisa menurunkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah): diazoxide, nitroprosside, nitroglycerin, labetanol. 1.1.7 Komplikasi Tekanan darah tinggi apabila tidak diobati dan ditanggulangi, maka dalam jangka panjang akan menyebabkan kerusakan arteri di dalam tubuh sampai organ yang mendapatkan suplai darah dari arteri tersebut.



Komplikasi hipertensi dapat terjadi pada organ-organ sebagai berikut [ CITATION Wij134 \l 1033 ]:



1.1.7.1 Jantung Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung dan penyakit jantung koroner. Pada penderita hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat, otot jantung akan mengendor dan berkurang elastisnya, yang disebut dekompensasi. Akibatnya, jantung tidak lagi mampu memompa sehingga banyak cairan tertahan di paru maupun jaringan tubuh lain yang dapat menyebabkan sesak nafas atau edema. Kondisi ini disebut gagal jantung. 1.1.7.2 Otak Komplikasi hipertensi pada otak, menimbulkan resiko stroke, apabila tidak diobati resiko terkena stroke 7 kali lebih besar. 1.1.7.3 Ginjal Tekanan darah tinggi juga menyebakan kerusakan ginjal, tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan kerusakan sistem penyaringan di dalam ginjal akibatnya lambat laun ginjal tidak mampu membuang zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan trejadi penumpukan didalam tubuh. 1.1.7.4 Mata Pada mata hipertensi dapat mengakibatkan terjadinya retinopati hipertensi dan menimbulkan kebutaan.



1.1.8 Pathway [ CITATION Nur153 \l 1033 ] Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin, merokok, stress, kurang olahraga, genetic, alkohol, konsentrasi garam, obesitas.



Beban kerja jantung ↑



Kerusakan vaskuler pembuluh darah



Hipertensi



Tekanan darah sistemik ↑



Perubahan struktur



Perubahan situasi



Krisis situasional



Penyumbatan pembuluh darah



Informasi yang minim



Defisit pengetahuan & Ansietas



vasokontriksi



Resistensi pembuluh darah otak↑



Nyeri kepala



Gangguan sirkulasi



Otak



Suplai O2 ke otak ↓



Ginjal



Retina



Vasokontriksi pembuluh darah ginjal



Spasme arteriol



Aliran darah makin cepat keseluruhan tubuh sedangkan nutrisi dalam sel sudah mencukupi kebutuhan



Metode koping tidak efektif



Ketidakefektifan koping



Resiko perfusi serebral tidak efektif



Pembuluh Darah



Sistemik



Koroner



Vasokontriksi



Iskemia miokard



Afterload ↑



Nyeri



Resiko cedera Blodd flow darah ↓



Respon RAA



Merangsang aldosteron



Penurunan curah jantung



Hipervolemia



Fatigue



Retensi NA



Edema



Intoleransi Aktifitas



1.2 Konsep Asuhan Keperawatan 1.2.1 Pengkajian[ CITATION War15 \l 1033 ]



1) Aktifitas/Istirahat Gejala : Kelemahan , letih, nafas pendek, gaya hidup monoton Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea. 2) Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklorosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit serebrovaskular. Tanda : Kenaikan tekanan darah, hipotensi postural, takikardia, Kulit pucat, sianosis dan diaporesis 3) Integrasi Ego Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah Tanda : Gelisah, tangisan yang meledak, letupan suasana hati, gerak tangan empati, otot muka tegang, gerakan fisik cepat, pernafasan, menghela, peningkatan pola bicara. 4) Eliminasi Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu 5) Makanan/Cairan Gejala : Makanan yang disukai, misal : tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, gula dengan kandungan tinggi kalori, mual, muntah, perubahan berat badan (meningkat/turun), Riwayat penggunaan diuretik. Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, kongesti vena, glikosuria. 6) Neurosensori



Gejala : Pusing-pusing, berdenyut, sakit kepala di suboksipital, kebas, gangguan penglihatan. Tanda : Perubahan orientasi, ingatan, penurunan kekuatan genggaman tangan 7) Nyeri Gejala : Nyeri pada dada, angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri abdomen 8) Pernafasan Gejala : Dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal, batuk, riwayat merokok Tanda : Distres respirasi, bunyi nafas tambahan, sianosis 9) Keamanan Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural. 1.2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada Hipertensi adalah [ CITATION Nur153 \l 1033 ] [ CITATION SDK172 \l 1033 ]:



1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokontriksi, hipertropi ventrikel atau regiditas ventrikuler, iskemia miokard. 2) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia 3) Hipervolemia berhubungan dengan edema dan retensi Na. 4) Intoleransi



aktivitas



berhubungan



dengan



kelemahan,



ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 5) Resiko perfusi serebral tidak efektif berbubungan dengan suplai oksigen ke otak menurun 6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 1.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan [ CITATION SIK182 \l 1033 ] [ CITATION SLK19 \l 1033 ]



No 1.



Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Keperawatan (NOC) Penurunan curah Noc jantung 1) Cardiac pump berhubungan affectiveness dengan peningkatan 2) Circulation status afterload, 3) Vital sign status vasokontriksi, hipertropi ventrikel atau regiditas Kriteria hasil : ventrikuler, iskemia 1) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan miokard. darah, nadi, respirasi) 2) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3) Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 4) Tidak ada penurunan kesadaran



Intervensi (NIC) 1) Identifikasi tanda/gejala



2)



3) 4) 5) 6) 7) 8)



9)



10)



11)



12) 13) 14) 15)



2.



Nyeri akut Noc berhubungan 1) Pain level dengan peningkatan 2) Pain control



penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan CVP) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat) Monitor tekanan darah Monitor saturasi oksigen Monitor intake output cairan Monitor EKG 12 sadapan Monitor aritmia Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap Anjurkan berhenti merokok Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu



1) Identifikasi lokasi,



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,



tekanan serebral iskemia



vaskuler dan



3) Comfort level Kriteria hasil 1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang



2) 3) 4)



5) 6)



7) 8) 9)



10)



3.



Hipervolemia Noc berhubungan 1) Electrolit dan acid base dengan edema dan balance retensi Na. 2) Fluid balance 3) Hydration Kriteria hasil : 1) Terbebas dari edema, efusi, anaskara 2) Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea/ortopneu 3) Terbebas dari distensi vena jugular, reflek hepatojugular (+) 4) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal 5) Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan kebingungan 6) Menjelaskan indikator kelebihan cairan



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)



9)



10)



11)



intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Monitor efek samping penggunaan analgetik Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Periksatanda dan gejala hipovolemia Monitor intake dan output cairan Hitung kebutuhan cairan Berikan posisi modified trendelenburg Berikan asupan cairan oral Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis (mis. RL, NaCl) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin, plasmanate) Kolaborasi pemberian produk darah



4.



5.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen



Noc 1) Activity tolerance 2) Self Care : ADLs



Resiko perfusi serebral tidak efektif berbubungan dengan suplai oksigen ke otak menurun



Noc 1) Circulation status



Kriteria hasil : 1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2) Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 3) Tanda-tanda vital normal 4) Level kelemahan 5) Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantua alat 6) Status kardiopulmunari adekuat 7) Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat



Kriteria hasil : 1) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : a) Tekanan sistol da diastol dalam rentang yang diharapkan b) Tidak ada ortostatik hipertensi c) Tidak ada tanda-



1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2) Monitor kelelahan fisik dan emosional 3) Monitor pola dan jam tidur 4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 5) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) 6) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 7) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 8) Anjurkan tirah baring 9) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 10) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 11) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan 12) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asuoan makanan 1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK 2) Monitor peningkatan TD 3) Monitor oenurunan frekuensi jantung 4) Monitor ireguleritas irama napas 5) Monitor penurunan tingkat kesdaran 6) Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan



6.



tanda peningkatan tekanan intrakranial 2) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : a) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan b) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c) Memproses informasi d) Membuat keputusan dengan benar 3) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involunter Ansietas Noc berhubungan 1) Anxiety self-control dengan perubahan 2) Anxiety level status kesehatan 3) Coping Kriteria hasil 1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas 3) Vital sign dalam batas normal 4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



7) Monitor tekanan perfusi serebral 8) Pertahankan posisi kepala dan leher netral



1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mi. kondisi, waktu, stressor) 2) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) 4) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan 6) Pahami situasi yang membuat ansietas 7) Dengarkan dengan penuh perhatian 8) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan 9) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu



10)



11) 12)



13)



kecemasan Informasikan secara aktual mengenai diagnosa, pengobatan, dan prognosis Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Latih teknik relaksasi



1.2.4 Implementasi Keperawatan [ CITATION War15 \l 1033 ]



Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. 1) Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat, dan bukan petujuk tenaga kesehatan lain. 2) Tindakajan kolaborsi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain. 1.2.5 Evaluasi [ CITATION War15 \l 1033 ]



Evaluasi yang diharapkan dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan Hipertensi adalah: 1) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi) 2) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3) Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 4) Tidak ada penurunan kesadaran 5) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 6) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 7) Terbebas dari edema, efusi, anaskara 8) Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea/ortopneu 9) Terbebas dari distensi vena jugular, reflek hepatojugular (+) 10) Menjelaskan indikator kelebihan cairan 11) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas



12) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas 13) Vital sign dalam batas normal 14) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 1.2.6 Program perencanaan pulang/ discharge planning Discharge planning terdiri dari [ CITATION Nur15 \l 1057 ] : 1.2.6.1 Berhenti merokok 1.2.6.2 Pertahankan gaya hidup sehat 1.2.6.3 Belajar untuk rileks dan mengendalikan stres 1.2.6.4 Batasi konsumsi alkohol 1.2.6.5 Mengerti penjelasan mengenai hipertensi 1.2.6.6 Jika sudah menggunakan obat hipertensi teruskan penggunaanya secara rutin. 1.2.6.7 Diet garam serta pengendalian berat badan. 1.2.6.8 Periksa tekanan darah secara teratur.



DAFTAR PUSTAKA Asikin, Nuralamsyah, & Sualdi. (2017). Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Erlangga. Marlene Hurst. (2016). Belajar Mudah Keperawatan Medikal-Bedah, Vol.1. Jakarta: EGC. Nurarif, H. A., & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Medi Action. SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI. SIKI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurusan Pusat PPNI. SLKI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI. Triyanto, E. (2014). Pelayanan Keperawatan Bagi Penderita Hipertensi Secara Terpadu. Yogyakarta: Graha Ilmu. Wardah,



Y.



(2015).



Laporan



Pendahuluan



(Lp)



Hipertensi.



Https://Www.Academia.Edu/17020959/Laporan_Pendahuluan_Lp_Hipertensi. Wijaya, A. S. (2013). Kmb Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta: Nuha Medika. Yuli Aspiani, R. (2017). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular Aplikasi Nic & Noc. Jakarta: EGC.



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “Y” DENGAN HIPERTENSI KOTA MAKASSAR



Oleh : RUMI TANDIPAYUNG NS0620023



CI Institusi



(……………………………………………) NIDN :



PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NANI HASANUDDIN MAKASSAR



TAHUN 2020