LP ANC (Maternitas) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ANTE NATAL CARE (ANC)



DISUSUN OLEH NAMA : LYDIA DAME N.M BR HUTAPEA NIM : P07520220072 KELAS : 3B S.Tr



JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN T.A 2022 /2023



I.



KONSEP DASAR A. Pengertian ANC ANC adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan  pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Guttmacher, (Guttmacher, 2013).Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan kepada ibu hamil, yang bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga  pengawasan wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga ibu dan anak sehat (Mochtar, 2010). Pelayanan antenatal adalah untuk mencegah adanya komplikasi obstretri dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin (Saifuddin, dkk., 2014). Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang  bersifat  bersifat preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui persalinan dengan sehat dan aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan optimal, karena kesehatan ibu berpengaruh te rhadap  pertumbuhan   dan perkembangan janinnya ( Departemen Departemen Kesehatan, Kesehatan, 2010). Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk  memperoleh suatu proses kehamilan dan persalianan yang aman dan memuaskan (Handaya, 2012). Adapun standar pelayanan yang di canangkan oleh pemerintah dalam hal ini : 1. Identifikasi ibu hamil Melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk penyuluhan dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur. Hasil yang diharapkan dari identifikasi ibu hamil ini adalah a. Ibu memahami tanda dan gejala kehamilan  b. Ibu, suami, anggota masyarakat menyadari manfaat pemeriksaan kehamilan secara dini dan teratur, serta mengetahui tempat pemeriksaan kehamilan. c. Meningkatnya cakupan ibu hamil yang memeriksakan diri sebelum kehamilan 16 minggu. 2. Pemeriksaan dan pemantauan antenatal dan memeriksakan minimal  pada ibu hamil Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan Kunjungan Waktu Trimester I Sebelum 14 minggu



Trimester II



Alasan  Mendeteksi masalah yang dapat ditangani sebelum membahayakan jiwa.  Mencegah masalah, misal : tetanus neonatal, anemia, kebiasaan tradisional yang  berbahaya)  Membangun hubungan saling percaya  Memulai persiapan kelahiran & kesiapan menghadapi komplikasi.  Mendorong perilaku sehat (nutrisi, kebersihan , olahraga, istirahat, seks, dsb). 14 – 28 Sama dengan trimester I ditambah: kewaspadaan khusus minggu terhadap hipertensi kehamilan (deteksi gejala preeklamsia gejala preeklamsia, pantau TD, evaluasi edema,



Trimester III



28 – minggu



proteinuria) 36 Sama, ditambah : deteksi kehamilan ganda.



Setelah 36 Sama, ditambah ditambah : deteksi deteksi kelainan minggu kelainan letak atau kondisi yang memerlukan persalinan di RS 3.



Palpasi Abdominal Melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin, dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul untuk mencari kelainan, serta melakukan rujukan tepat waktu.



4.



Pengelolaan Anemia pada kehamilan Pemberian tablet zat besi pada ibu hamil ibu hamil (Fe) adalah mencegah defisiensi zat besi pada ibu hamil, bukan menaikkan kadar  hemoglobin. Wanita hamil perlu menyerap zat besi rata-rata 60 mg/hari (Tablet mengandung FeSO4 320 mg = zat besi 60 mg dan asam folat 500 µg), kebutuhannya meningkat secara signifikan pada trimester II karena absorpsi usus yang tinggi. Fe diberikan satu tablet sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang, diberikan sebanyak  90 tablet semasa kehamilan.



5.



Pengelolaan Dini Hipertensi pada kehamilan Menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan, mengenali tanda dan gejala preeklampsia lainnya, mengambil tindakan yang tepat, dan merujuknya.



6.



Persiapan persalinan Memberi saran pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk  memastikan persiapan persalinan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya. Melakukan kunjungan rumah untuk hal ini. Dalam memberikan asuhan/pelayanan standar minimal 7 T (timbang BB), ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri, TT, tablet besimin 90 tablet selama hamil, tes PMS, temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. Namun standar ini sudah berkembang menjadi 10 T hingga 14 T.



Tujuan Pelayanan Antenatal Care 1. Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental dan sosial ibu. 3. Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan. 4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya dengan trauma seminimal ibu dan bayinya dengan trauma seminimal mungkin. 5. Mempersiapkan Ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif. 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran  bayi agar dapat tumbuh kembang secara optimal.



Standar Pelayanan Ante Natal Care ( ANC ) 14T 1. Ukur Berat badan dan Tinggi Badan ( T1 ).



Dalam keadaan normal kenaikan berat badan ibu dari sebelum hamil dihitung dari TM I sampai TM III yang berkisar anatar 7 - 12 kg dan kenaikan berat badan setiap minggu yang tergolong normal adalah 0,4 - 0,5 kg tiap minggu mulai TM II. Pengukuran tinggi badan ibu hamil dilakukan untuk mendeteks hamil dilakukan untuk mendeteksi faktor resiko terhadap kehamilan yang sering berhubungan dengan keadaan rongga panggul. 2. Ukur Tekanan Darah ( T2). Tekanan darah yang normal 110/80 - 140/90 mmHg, bila melebihi 140/90 mmHg perlu diwaspadai adanya Preeklampsi. 3. Ukur Tinggi Fundus Uteri ( T3 ) Tujuan pemeriksaan TFU menggunakan tehnik Mc. Donald adalah menentukan umur kehamilan berdasarkan minggu dan hasilnya bisa di bandingkan dengan hasil anamnesis hari pertama haid terakhir  (HPHT) dan kapan gerakan janin mulai dirasakan. TFU yang normal harus sama dengan UK dalam minggu yang dicantumkan dalam HPHT. Usia Kehamilan sesuai minggu 22 – 28 Minggu 28 minggu 30 minggu 32 minggu 34 minggu 36 minggu 40 minggu



Jarak dari simfisis 24-25 cm 26,7 cm 29,5-30 cm 31 cm 32 cm 33 cm 37,7 cm



4. Pemberian Tablet Fe sebanyak 90 tablet selama k elama kehamilan ( T4 ) 5. Pemberian Imunisasi TT ( T5 )



Imunisasi Tetanus Toxoid harus segera di berikan pada saat seorang wanita hamil melakukan kunjungan yang pertama dan dilakukan pada minggu ke-4. Interval dan Lama Perlindungan Tetanus Toxoid Imunisasi TT TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 4



Selang Waktu minimal Lama Perlindungan pemberian Imunisasi TT Langkah awal  pembentukan  pembentukan kekebalan kekebalan tubuh terhadap penyakit Tetanus 1 bulan setelah TT 1 3 Tahun 6 Bulan setelah TT 2 6 Tahun 12 bulan setelah TT 3 10 Tahun 12 Bulan setelah TT 4  25 Tahun



6. Pemeriksaan Hb ( T6 )



Pemeriksaan Hb pada Bumil harus dilakukan pada kunjungan  pertama dan minggu ke 28. bila kadar Hb < 11 gr% Bumil dinyatakan Anemia, maka harus diberi suplemen 60 mg Fe dan 0,5 mg As. Folat hingga Hb menjadi 11 gr% atau lebih. 7. Pemeriksaan VDRL ( Veneral Disease Research Lab. ) ( T7 ) Pemeriksaan dilakukan pada saat Bumil datang pertama kali daambil spesimen darah vena kurang lebih 2 cc. apabila hasil test positif maka dilakukan pengobatan dan rujukan.. 8. Pemeriksaan Protein urine ( T8 ) Dilakukan untuk mengetahui apakah pada urine mengandung protein atau tidak untuk mendeteksi gejala Preeklampsi. 9. Pemeriksaan Urine Reduksi ( T9 ) Untuk Bumil dengan riwayat DM. bila hasil positif maka perlu diikuti pemeriksaan gula darah untuk memastikan adanya DMG. 10. Perawatan Payudara ( T10 )



Senam payudara atau perawatan payudara untuk Bumil, dilakukan 2 kali sehari sebelum mandi dimulai pada usia kehamilan 6 Minggu. B. Perubahan Fisiologis pada Ibu Hamil 1) Perubahan Genitalia - Rahim (Uterus) Perubahan pada uterus terjadi karena : 1. Terjadinya peningkatan dilatasi dan vaskularisasi 2. Adanya produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru (proses hiperplasia), selain itu adanya proses pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang baru (hipertrpi). 3. Adanya desidua. Pada wanita yang tidak hamil memiliki panjang uterus 7,5 cm , lebar 5 cm, dan tebal 2,5 cm serta berat 60 gram. Pada ibu yang sedang hamil dalam keadaan usia aterm maka ukuran uterus berubah menjadi 30cm x 23 cm x 20 cm dengan berat sekitar 900 gram. Perkembangan dan pertumbuhan pada uterus dapat di periksa atau di ukur melalui abdomen sepanjang kehamilan. Pertumbuhan uterus yang adekuat merupakan indikator yang baik terhadap kesehatan dan pertumbuhan janin. 2) Perubahan pada Mamae (Payudara) Adanya munculnya rasa penuh dan tegang pada payudara, terjadinya peningkatan tingkat sensivitas dan rasa yang berat pada payudara. Yang mulai muncucl pada kehamilan minggu ke 6. Selanjutnya terjadi perubahan pada putting susu dan areola mamae dimana ada perubahan warna pigmentasi dan terbentuk warna merah muda sekunder pada Ibu aerola mamae. Pada putting susu menjadi lebih erektil. Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darah di bawah kulit berdilatasi.



3)



4)



5)



6)



Selama trimester kedua dan ketiga, pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Perubahan pada Sistem Organ Kardiovaskuler Jantung mengalami hipertropi (pembesaran) atau dilatasi ringan akibat peningkatan volume darah dan curah jantung. Pembesaran uterus mendesak diafragma ke atas, jantung terangkat ke atas dan berotasi ke depan dan ke kiri. Bunyi S1 dan S2 lebih jelas terdengar. S3 lebih jelas terdengar setelah minggu ke-20 gestasi. Kehamilan minggu ke-14 dan ke20 denyut meningkat perlahan, mencapai 10-15 kali per menit, menetap sampai aterm Perubahan Pada Sistem Organ Pernafasan Pada seorang ibu yang sedang mengalami kehamilan maka terjadi perubahan pada kebutuhan oksigen, selain itu terjadi perubahan respon terhadap percepatan laju metabolic dan adanya peningkatan kebutuhan oksigen jaringan uterus dan payudara. Peningkatan kadar estrogen menyebabkan ligamen pada kerangka iga berelaksasi sehingga expansi rongga dada meningkat. Panjang paru-paru berkurang karena Rahim membesar. Peningkatan vaskularisasi juga terjadi pada traktus pernafasan atas sebagai respon terhadap peningkatan kadar estrogen. Selama kehamilan, perubahan pada pusat pernafasan menyebabkan penurunan ambang karbon dioksida. Progesteron dan estrogen diduga menyebabkan peningkatan sensitivitas pusat pernafasan terhadap karbon dioksida. Selain itu, kesadaran wanita hamil akan kebutuhan nafas meningkat Perubahan pada Sistem Perkemihan Pada masa terjadinya kehamilan yang memasuki masa minggu ke 10 maka terjadi dilatasi pada pelvis ginjal dan ureter. Pada masa kehamilan terjadinya dilatasi ureter akan tampak lebih jelas di atas pintu panggul, sebagian karena ureter terjdi kompresi antara uterus dan pintu atas panggul. Pada dinding otot polos ureter akan mengalami hiperplasia juga hipertopri serta adanya relaksasi pada tonus otot. Ureter akan memanjang dan berkelok – kelok dan membentuk suatu lekukan tunggal atau ganda. Pada kehamilan Pada masa kehamilan selanjutnya tejadi perubahan pada pelvis ginjal kanan dan ureter menjadi lebih berdilatasi. Dibandingkan dengan pelvis bagian kiri yang merupakan efek dari pergeseran uterus yang berat ke bagian kanan dan akan terdapat kolon rekto sigmoid di bagian kiri. Perubahan yang terjadi pada hal ini akan membuat pelvis dan ureter yang akan mampu menampung urine. Hal tersebut dapat menyebabkan ibu hamil rentan terhadap infeksi saluran kemih. Iritabilitas kandung kemih, nokturia, dan sering berkemih (urinary frequency) dan urgensi (tanpa disuria) umum dilaporkan pada awal kehamilan Perubahan pada Sistem Integumen Selama kehamilan pada kulit terjadi hiperpigmentasi yang dipengaruhi hormon melanophore stimulating hormone di lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar surarenalis. Terjadinya hiperpigmentasi pada system integument yang sering terjadi



adalah pada bagian daerah leher, payudara yang khususnya bagian areola mamae dan putingnya. Sering juga terjadi hiperpigmentasi pada muka dan abdomen ibu hamil. 7) Perubahan pada Sistem Muskuloskeletal Pada masa terjadinya kehamilan yang terjadi pada system muskolukeletal akan terjadi perubahan yang drastic, seperti progesterone yang bekerja pada kartilago dan jaringan ikat pada banyak sendi yang memungkinkan bergerak lebih leluasa. Hormon ini bermanfaat pada panggul karena memiliki manfaat pada panggul guna melebarkan diameter jalan lahir, tetapi hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan atau nyeri pada ibu hamil yang terutama pada ibu hamil trimestr tiga atau menjelang masa persalinan. Efek relaksin, progesteron, dan perubahan pada pusat keseimbangan tubh ibu dapat menyebabkan perubahan gaya berjalan. 8) Perubahan pada Sistem Neurologi 9) Perubahan pada Sistem Pencernaan Pada masa kehamilan yang berlangsung, salah satu organ yang mengalami banyak perubahan adalah pada organ pencernaan. Hal ini dipicu adanya perubahan pada uterus yang semakin membesar saat bertambahnya usia kehamilan , sehingga dengan hal ini dapat menyebabkan lambung dan usus akan semakin tergeser. Terjadinya penurunan tingkat motilitas otot polos pada bagian traktus digestivus. Pada ibu hamil akan sering muncul masalah mual akibat dari penurunanan asam hidrokloroid dan penurunan motilitas serta dapat memicu konstipasi. 10) Perubahan pada Sistem Endokrin Perubahan hormonal selama kehamilan berhubungan dengan aktivitas plasenta. HCG yang dihasilkan oleh plasenta menyebabkan munculnya gangguan nafsu makan , perubahan pola tidur, dan perubahan toleransi makanan. Namun seiring dengan kadar hormone HCG berkurang maka gejala tersebut akan berkurang pula. Pada hormone progesterone ada efek sedative sehingga dapat berhubungan dengan perubahan pola tidur pada ibu hamil. Pada masa kehamilan berlangsung maka akan terjadi sekresi hormone FSH dan LH dari kelenjar secara minimal. Dilanjutkan dalam persiapan proses laktasi maka kadar prolactin meningkat sejak awal kehamilan. Kadar prolaktin meninggi sejak awal kehamilan untuk mempersiapkan laktasi. Selain hormone prolactin yang meningkat, hormone yang lain yaitu kadar kortisol dari kelenjar adrenal juga meningkat sejak trimester kedua kehamilan. C. Tanda / Gejala Kehamilan a) Tanda dugaan hamil a. Amenorea Haid dapat berhenti karena konsepsi namun dapat pula terjadi pada wanita dengan stres atau emosi, faktor hormonal, gangguan metabolisme, serta kehamilan yang terjadi pada wanita yang tidak haid karena menyusui ataupun sesudah kuretase. Amenorea penting dikenali untuk mengetahui hari pertama haid terakhir (HPHT) dan hari perkiraan lahir (HPL).



b.



Nausea dan vomitus (mual dan muntah) Keluhan yang sering dirasakan wanita hamil sering disebut dengan morning sickness yang dapat timbul karena bau rokok, keringat, masakan, atau sesuatu yang tidak disenangi. Keluhan ini umumnya terjadi hingga usia 8 minggu hingga 12 minggu kehamilan. c. Mengidam Ibu hamil ingin makanan atau minuman atau meginginkan sesuatu. Penyebab mengidam ini belum pasti dan biasanya terjadi pada awa kehamilan. d. Fatique (Kelelahan) dan sinkope (pingsan) Sebagian ibu hamil dapat mengalami kelelahan hingga pingsan terlebih lagi apabila berada di tempat ramai. Keluhan ini akan meghilang setelah 16 minggu. e. Mastodynia Pada awal kehamilan mamae dirasakan membesar dan sakit. Ini karena pengaruh tingginya kadar hormon esterogen dan progesteron. Keluhan nyeri payudara ini dapat terjadi pada kasus mastitis, ketegangan prahaid, penggunaan pil KB. f. Gangguan saluran kencing Keluhan rasa sakit saat kencing, atau kencing berulang – ulang namun hanya sedikit keluarnya dapat dialami ibu hamil. Penyebabnya selain karena progesteron yang meningkat juga karena pembesaran uterus. Keluhan semacam ini dapat terjadi pada kasus infeksi saluran kencing, diabetes militus, tumor pevis, atau keadaan stress mental. g. Konstipasi Konstipasi mungkin timbul pada kehamilan awal dan sering menetap selama kehamilan dikarenakan relaksasi otot polos akibat pengaruh progesteron. Penyebab lainnya yaitu perubahan pola makan selama hamil, dan pembesaran uterus yang mendesak usus serta penurunan motilitas usus h. Perubahan Berat Badan Berat badan meningkat pada awal kehamilan karena perubahan pola makan dan adanya timbunan cairan berebihan selama hamil. i. Quickening Ibu merasakan adanya gerakan janin untuk yang pertama kali. Sensasi ini bisa juga karena peningkatan peristaltik usus, kontraksi otot perut, atau pergerakan isi perut yang dirasakan seperti janin bergerak. b) Tanda tidak pasti kehamilan (probable sign) a. Peningkatan suhu basal tubuh b. Kenaikan suhu basal lebih dari 3 minggu, kemungkinan adanya kehamilan. Kenaikan ini berkisar antara 37,20C sampai dengan 37,80C. c. Perubahan warna kulit



Cloasma Gravidarum/topeng kehamilan berupa berwarna kehitaman sekitar mata, hidung, dan pelipis yang umumnya terjadi pada kehamilan mulai 16 minggu. d. Perubahan Payudara Pembesaran dan hipervaskularisasi mamae terjadi sekitar kehamilan 6 sampai 8 minggu. e. Pembesaran Perut Biasanya tampak setelah 16 minggu karena pembesaran uterus. Ini bukan tanda diagnostik pasti tapi harus dihubungkan degan tanda kehamilan lain. Epulis Hipertropi pada gusi belum diketahui penyebabnya secara jelas. Dapat tejadi juga pada infeksi lokal, pengapuran gigi atau kekurangan vitamin C. f. Balotement Pada kehamilan 16 sampai 20 minggu pemeriksaan palpasi kesan seperti ada masa yang keras, mengapung dan memantul di uterus. Dapat terjadi pada tumor uterus, mioma, acites, dan kista ovarium. g. Kontraksi Uterus Kontraksi uterus yang dirasakan seperti tertekan dan kencang, disebut kontraksi brackston Hics. Uterus mudah terangsang oeh peninggian hormon oksitosin gejala ini biasanya mulai usia h. Tanda Chadwick dan Goodell Terjadi perubahan warna pada vagina atau porsio mejadi kebiruan atau ungu yang disebut tanda chadwick. Perubahan konsistensi serviks menjadi lunak disebut tanda goodell. c) Tanda Pasti Kehamilan (positive sign) a. Teraba bagian−bagian janin Umumnya pada kehamilan 22 minggu janin dapat diraba pada wanita kurus dan otot perut relaksasi. Kehamilan 28 minggu jelas bagian janin dapat diraba demikian pula gerakan janin dapat dirasakan oleh ibu. B b. Gerakan Janin Pada kehamilan 20 minggu gerakan janin dapat dirasakan oleh pemeriksa. c. Terdengar Denyut Jantung Janin Dengan menggunakan ultrasound denyut jantung janin dapat terdengar pada usia 6 sampai 7 minggu. Jika menggunakan dopler pada usia 12 minggu sedangkan jika menggunakan stetoskop leannec 18 minggu. Frekuensi deyut jantung janin antara 120 sampai dengan 160 kali permenit yang akan jelas terdengar bila ibu tidur terlentang atau miring dengan punggung bayi di depan. d. Pemeriksaan Rontgent Gambaran tulang mulai terlihat degan sinar X pada usia kehamilan 6 minggu namun masih belum dapat dipastikan bahawa itu adalah gambaran janin. Pada kehamilan 12 sampai 14 minggu baru dapat dipastikan gambaran tulang janin. e. Ultrasonografi



USG dapat digunakan umur kehamilan 4 sampai 5 minggu untuk memastikan kehamilan dengan melihat adanya kantong gestasi, gerakan janin dan deyut jantung janin. f. Electrocardiography ECG jantung janin mulai terihat pada kehamilan 12 minggu. D. Diagnosa Banding Keperawatan 1. Hamil palsu (pseudosiesis) atau kehamilan spuria. Diju tanda dugaan hamil tetapi dengan alat canggih danbiologis tidak menunjukan kehamilan. 2. Tumor kandungan atau mioma uteri. Terdapat pembesaran tidak disertai rahim, tetapi tidak disertai tanda hamil. Bentuk pembesaran tidak merata. Perdarahan banyak saat menstruasi. 3. Kista ovarium. Pembesara perut tetapi tidak disertai tanda UNIVERSIT hamil dan menstruasi terus berlangsung Lamanya pembesaran perut melampaui usia kehamilan. Pemeriksaan tes biologis kehamilan dengan hasil negatif. 4. Hematometra. Terlambat datang bulan yang dapat melampaul usia kehamilan. Perut terasa nyeri setiap bulan. Terjadi penumpukan darah dalam rahim. Tanda dan pemeriksaan rahi kehamilan tidak menunjukkan hasil yang positif karena himenin perforata. 5. Kandung kemih yang penuh. Dengan melakukan katerisasi maka pembesaran perut akan menghilang. (Manuaba, 2012)



II.



ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Data umum klien untuk mengetahui identitas klien 2. Anamnesa untuk mengetahui keluhan utama, riwayat kehamilan masa lalu dan tafsiran kehamilan saat ini 3. Data umum kesehatan saat ini a. KU : Baik/tidak baik, cemas/tidak, untuk mengetahui keadaan umum pasien secara keseluruhan b. Kesadaran : composmentis/apatis/letargis/somnolen c. TTV meliputi : - TD : Tekanan darah pada orang normal rata rata 120/80 mmHg dengan diastole maksimal 140 mmHg dan systole maksimal90 mmHg. Pada ibu hamil tekanan darah menurun hingga 8-10 mmHg sedangkan diastolic mengalami penurunan 12 poin. - Nadi : 80-90 x/m - Suhu : Normal (36,50 C- 37,50C) Bila suhu tubuh hamil > 37,5 0C dikatakan demam, berarti ada infeksi dalam kehamilan



- RR : Ibu hamil bernafas lebih dalam 20 -25 % dari biasanya - BB : Trimester I bertambah 4 kg, trimester II & III bertambah 0,5 kg/hari d. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi  Rambut bersih kotor, warna hitam/merah jagung, mudah rontok/tidak –  Muka: Muka bengkak oedem tanda eklampsi, terdapat eloasma gravidarum sebagai tanda kehamilan. Muka pucat tanda anemia, perhatikan ekspresi ibu, kesakitan atau meringis  Mata: Konjungtva pucat menandakan anemia pada ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan yaitu perdarahan, Selera icterus perlu dicurigai ibu mengidap hepatitis Hidung: Simetris, adakah sekret, ada kelainan lain. Mulut & gigi: Bibir pucat tanda ibu anemia, bibir kering tanda dehidrasi, sariawan tanda ibu kekurangan vitamin C. Caries gigi menandakan ibu kekurangan kalsium.  Leher Adanya pembesaran kelenjar tyroid menandakan ibu kekurangan jodium, sehingga dapat menyebabkan terjadinya kretimisme pada bayi dan bendungan jugularis/tidak  Dada: bagaimana kebersihannya. Terlilut hiperpigmentasi pada areola mammae tanda kehamilan, puting susu datar atau tenggelam membutuhkan perawatan payudara untuk persiapan menyusui. Adakah striae gravidarum  Genetalia: bersih tidak, varises/tidak, ada condiloma tidak keputihan/tidak.  Ekstremitas: Adanya oedem pada ekstremitas atas atau bawah dapat dicurigai adanya hipertensi hingga Preeklampsi dan Diabetes melitus, varises tidak, kaki sama panjang tidak memepengaruhi jalannya persalinan. 2) Palpasi.  Kepala adakah benjolan abnormal  Leher. Tidak tampak pembesaran vena jugularis. Jika ada hal ini berpengaruh pada saat persalinan terutama saat meneran. Hal ini dapat menambah tekanan pada jantung. Potensial terjadi gagal jantung. Tidak tampak pembesaran kelanjar tiroid, jika ada potensial terjadi kelahiran prematur, lahir mati, kretinisme dan keguguran. Tidak tampak pembesaran limfe, jika ada kemungkinan terjadi infeksi oleh berbagai penyakit misal TBC, radang akut dikepala  Dada: Adanya benjolan pada payudara waspadai adanya Kanker payudara dan menghambat laktasi. Kolostrum mulai diproduksi pada usia kehamilan 12 minggu tapi mulai keluar pada usia 20 minggu.  Abdomen:



a)



Leopold 1 Untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan TFU dan bagian yang teraba di fundus uteri b) Leopold II: Menentukan letak punngung anak padaletak memanjang dan menentukan leuk kepala pada ketak lintang. c) Leopold III: Menentukan bagian terbawah janin, dan apakah bagian terbawah sudah masuk PAP atau belum d) Leopold IV: Seberapa jauh bagian rerbawah masuk PAP. Ekstremitas: Adanya oedem pada ekstremitas atas atau bawah dapat dicurigai adanya hipertensi hinggan Preeklamnsi dan Diabetes melitus 3) Auskultasi  Dada: Adanya ronkhi atau wheezing perlu dicurigai adanya asma atau TBC yang dapat memperberat kehamilan.  Abdomen: DJJ (+) normal 120-160 x/menit, teratur dan reguler. 4) Perkusi.  Reflek patella: Reflek patella negatif menandakan ibu vit BI (Marjati dkk, 2010) B. Diagnosa Keperawatan Trimester 1 1. Gangguan Nutrisi berhubungan dengan morning sickness, nausea, vomiting   2. Perubahan pola seksual berhubungan dengan rasa kurang nyaman pada awal kehamilan, rasa takut bahwa bersenggama dapt mencederai janin 3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan respon keluarga terhadap diagnosis kehamilan Trimester 2 1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan pergeseran diafragma karena pembesaran uterus. 2. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kemajuan alamiah dari kehamilan berhubungan dengan terus membutuhkan informasi sesuai perubahan trimester kedua yang dialami 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan persepsi perubahan biofisik, respon orang lain 4. Resiko tinggi terhadap dekompensansasi curah jantung berhubungan dengan peningkatan kebutuhan sirkulasi, perubahan pre load, hipertrofi ventrikel Trimester 3



1. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik pengaruh hormonal’ 2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hipertensi, infeksi, penyalahgunaan zat, perubahan system imun, profil darah abnormal, hipoksia jaringan, ketuban pecah dini 3. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomelurus C. Intervensi Keperawatan TRIMESTER I No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional dx 1 Tujuan : Nutrisi terpenuhi 1. Berikan makan 1. Makanan hangat dapat Kriteria Hasil : dalam keadaan meningkatkan nafsu  Melaporkan hangat makan peningkatan nafsu 2. Berikan klien makan 2. Meningkatkan intake makan dalam porsi kecil makanan  Mempertahankan tapi sering 3. Pengetahuan yang masukan adekuat 3. Berikan informasi adekuat dapat  Menyatakan yang adekuat tenang meningkatkan pemahaman kebutuhan pentingnya nutrisi kepatuhan klien nutrisi 4. Motivasi klien untuk terhadap intervensi menghabiskan 4. Dukungan dari orang makanannya lain akan membuat 5. Timbang BB setiap klien merasa dihargai hari 5. Mengetahui 6. Pertahankan perkembangan kondisi kebersihan mulut klien yang baik sebelum 6. Meningkatkan dan sesudah makan kesejahteraan klien 7. Hindari klien dari sehingga nafsu makan ransagan yang meningkat membuat klien mual 7. Mencegah kekurangan dan muntah nutrisi lebih parah 8. Kolaborasi dengan 8. Meningkatkan nafsu dokter untuk makan pemberian multivitamin penambah nafsu makan 2 Tujuan : Pengetahuan klien 1. Diskusikan dampak 1. Kepuasan seksual yang meningkat dan kebutuhan kehamilan terhadap optimal untuk klien terpenuhi pola koitus seksual prenatal terjadi pada Kriteria Hasil : yang normal trimester kedua karena  Klien mampu 2. Tinjau ulang apa yang vasokongesti pelvis/



3



mendiskusikan masalah seksual  Klien mampu mengungkapkan pemahaman tentang alasan yang mungkin untuk diubah  Klien mampu mengungkapkan kepuasan bersama atau konseling bila perlu



dirasakan dan didiskusikan kemungkinan pilihan dalam peningkatan kontak fisik melalui berpelukan dan bercumbu dari pada melakukan koitus secara actual 3. Tinjau ulang posisi yang mungkin dilakukan dalam aktivitas seksual 4. Waspadai adanya indikasi kemungkinan kesulitan seksual atau perilaku yang tidak sesuai dari pria 5. Rujuk pada perawat klinis spesialis/ konseling sesuai indikasi



Tujuan : Pasien dan keluarga menunjukkan pengetahuan tentang kehamilan Kriteria hasil :  Khekawatiran keluarga berkurang



1. Jelaskan setiap prosedur yang akan dilakukan 2. Bantu keluarga merencanakan masa depan 3. Hindari untuk menjelaskan hal hal yang tidak sesuai kenyataan yang ada



perineal meningkatkan kenikmatan orgasme. 2. Rasa takut mencederai janin pada saat koitus adalah hal yang umum, meyakinkan dan memperhatikan bahwa hal tersebut normal dapat membantu menghilangkan ansietas 3. Membantu pasangan untuk mempertimbangkan/ membuat pilihan 4. Disini tampak frekuensi penyimpangan menjadi lebih tinggi (pemerkosaan, inses, kejahatan kekerasan ) bila pasangan sedang hamil 5. Mungkin perlu bantuan tambahan untuk mengatasi masalah 1. Untuk meminimalkan kekhawatiran yang perlu 2. Untuk meningkatkan kemandirian ibu 3. Untuk mencegah bertambahnye khawatiran keluarga



TRIMESTER II No dx 1



Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Hasil Tujuan : Pola 1. Kaji satus pernafasan 1. Menentukan ;luas atau nafas kembali ( misal : sesak nafas pada beratnya masalah , yang normal pengerahan tenaga, terjadi pada kira kira 60 % Kriteria Hasil : kelelahan) klien prenatal  Klien 2. Dapatkan riwayat dan 2. Masalah dapat terus melaporkan pantau masalah medis yang mengubah pola nafas dan penurunan terjadu atau ada menurunkan ogsigenasi frekuensi atau sebelumnya jaringan ibu dan janin



2



3



beratnya keluhan  Klien mendemonstr askan perilaku yang mengoptimal kan fungsi pernafasan Tujuan : Pengetahuan klien meningkat dan paham tentang proses kehamilan Kriteria hasil :  Klien mampu mengungkapka n atau mendemontrasi kan perilaku perawatan diri yang meningkatkan kesejahteraan  Klien mampu mengenali dan melakukan tindakan untuk meminimalkan dan mencegah factor resiko  Klien mampu mengidentifika si tanda tanda bahaya mencari perawatan medis dengan tepat Tujuan : HDR tidak terjadi Kriteria Hasil :  Klien mampu mengungkapka n penerimaan adaptasi untuk



3. Kaji kadar hemoglobin dan hematocrit 4. Anjurkan sering istirahat, tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu dan latihan ringan, seperti berjalan



3. Peningkatan kadar plasma pada gestasi minggu ke 2432 mengencerkan kadar hb 4. Menurunkan kemungkinan gejala gejala pernafasan yang disebabkan oleh kelebihan



1. Tinjau ulang perubahan yang diharapkan selama trimester ke dua. 2. Lakukan/lanjutkan program penyuluhan sesuai pedoman pada trimester pertama 3. Berikan informasi tentang kebutuhan terhadap fero sulfat dan asam folat 4. Diskusikan adanya obat obatan yang mungkin diperlukan untuk mengontrol atau mengatasi masalah medis



1. Pertanyaan timbul sesuai perubahan baru yang terjadi, 2. Pengulangan menguatkan penyuluhan dan bila klien belum melihat sebelumnya , informasibermanfaat pada saat ini 3. Fero sulfat dan asam folat membantu mempertahankan kadar hb normal 4. Membantu dalam memilih tindakan karena kebutuhan harus ditekankan pada kemungkinan efek berbahaya pada janin



1. Tinjau ulang/ kaji sikap 1. Pada trimester kedua terhadap kehamilan perubahan bentuk tubuh perubahan bentuk tubuh mulai tampak 2. Diskusikan perubahan 2. Individu bereaksi secara aspek fisiologisdan respon berbeda terhadap perubahan klien terhadap perubahan. yang terjadi. Informasi dapat Berikan informasi tentang membantu klien memahami /



4



mengubah konsep diri  Klien mampu mendemonstra sikan citra tubuh positif dengan mempertahank an kepuasaan penampilan keseluruhan, berpakaian yang tepat, dan bersepatu berhak rendah



kenormalan perubahan. menerimja apa yang terjadi. 3. Anjurkan gaya dan sumber 3. Situasi individu menandakan – sumber yang tersedia dari kebutuhan akan pakaian pakaian saat hamil. yang akan menungkatkan 4. Diskusikan metode penampilan klien untuk kerja perawatan kulit dan berhias dan melakukan aktivita yang (untuk meminimalkan / menyenangkan. menyembunyikan area kulit 4. Belajar dan ikut untuk yang menjadi gelap), melihat dan merasa lebih menggunakan kaos kaki baik mungkin membantu penyokong,  pemeliharaan untuk  mempertahankan postur dan program latihan perasaan positif tentang diri. sedang. 5. Mungkin membantu dalam 5. Rujuk pada sumber – memberikan dukungan sumber lain seperti tambahan selama periode konseling dan / atau kelas – perubahan ini; kelas pendidikan kelahuiran mengidentifikasi mode – anak dan menjadi orang model peran. tua.



Tujuan: dekompisasi curah jantung tidak terjadi Kriteria Hasil :  Klien tetap normotensi f selama perjalanan pranatal.  Klien mampu bebas dari edema patologis dan tanda – tanda HAK.  Klien mengidenti fikasi cara – cara untuk mengontro l dan menurunka



1. Tinjau ulang proses fisiologis dan perubahan normal dan abnormal, tanda – tanda, dan gejala – gejala (Rujuk pada MK ; Kondisi jantung). 2. Perhatikan riwayat yang ada sebelumnya / pote nsial masalah jantung / ginjal / diabetik. 3. Ukur tekanan darah (TD) dan nadi. Laporkan jika peningkatan sistolik lebih dari 30 mmHg dan diastolik lebih dari 15 mmHg. 4. Auskultasi bunnyi jantung; catat adanya murmur. 5. Kaji adanya edema pergelangan kaki dan varises kaki, vulva, dan rektum. Bedakan antara edema fisiologis dan yang potensial berbahaya.(Rujuk pada MK: hipertensi akibat kehamilan, DK: kekurangan volume cairan



1. Selama trimester kedua, hipertrofi ventrikel jantung menjamin peningkatan curah  jantung, yang memuncak pada gestasi minggu ke 25 – 27 untuk memenuhi oksigen dan kebutuhan nutrien ibu / janin. Noramlnya, sistem kardivaskular  mengkompensasi peningkatan curah jantung dengan dilatasi penbuluh darah, yang menurunkan tahanan curah jantung 2. Klien ini menghadapi resiko paling tinggi terhadap masalah jantung selama trimester kedua, bila curah jantung memuncak 3. Peningkatan TD dapat menunjukkan HAK, khususnya pada klien dengan penyakit  jantung / ginjal, diabetes, atau



n masalah kardiovask uler.



(kehilangan aktif)). 6. . Anjurkan klien untuk menghindari menyilangkan kaki, duduk, dan berdiri dalam waktu lam; pasang kaos kaki penyokong sebelum bangun pada pagi hari ; menggunakan pakaian yang longgar, tidak ketat, meninggikan kaki, panggul dan vulva vertikel ke dinding tiga kali sehari selama 20 menit; dan membalikkan telapak kaki ke atas dalam posisi dorsofleksi bila duduk atau berdiri selama periode lama.



adanya kehamilan multiple atau mola hidatidosa. 4. Murmur sistolik sering ringan dan mungkin diciptakan oleh peningkatan volume, penurunan viskositas darah, perubahan posisi jantung, atau torsio pembuluh darah  besar. Namun murmur dapat menandakan terjadinya kerusakan. 5. Edema dependen dari ekstremitas bawah (edema fisiologis0 sering terjadi karena status vena akibat vasodilatasi dari aktivitas progesteron, hirediter, retensi kelebihan cairan, dan tekanan pada pembuluh darah pelvis. 6. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko terjadinya edema, varises atau trombosis vena



TRIMESTER III No dx 1



Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Hasil Tujuan: Setelah 1. kaji secara terus-menerus 1. data dasar terbaru untuk diberikan asuhan ketidaknyamanan klien merencanakan perawatan. keperawatan, klien dan metoda untuk 2. penurunan kapasitas merasa nyaman. mengatasinya pernapasan saat uterus Kriteria hasil: 2. kaji satatus pernapasan menekan diafragma,  Melakuka klien mengakibatkan dyspnea. aktivitas 3. perhatikan adanya keluhan 3. lordosis dan regangan otot perawatandiri ketegangan pada disebabkan oleh pengaruh dengan tepat punggung dan perubahan hommon (relaksin, untuk cara jalan. Anjurkan progesteron) pada mengurangi penggunaan sepatu hak sambungan pelvis dan ketidaknyaman rendah, latihan pelvicrock, perpindahan pusat gravitasi an. girdle maternitas, sesuai dengan perbesaran



 melaporkan ketidaknyaman an dapat diminimalkan dikontrol  mencari pertolongan medis dengan tepat



4.



5.



6. 7. 8.



2



Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan, pasien diharapkan tidak mengalami cedera. Kriteria hasil: mengungkapkan pemahaman tentang faktorfaktor risiko individu yang potensial - bebas



penggunaan kompres panas, sentuhan terapeutik atau stimulasi saraf elektrikal transkutan dengan tepat Perhatikan adanya kram pada kaki, Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi, dan menghindari berdiri/ duduk lama kaji adanya/ frekuensi kontraksi braxton Hick. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus perhatikan keluhan aktifitas BAK dan tekanan pada kandung kemih kaji adanya konstipasi dan hemoroid kaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet.



1. periksa/ evaluasi faktorfaktor risiko yang ada sebelumnya/ baru, nadi, dan bunyi jantung. Periksa tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan 2. dapatkan kultur vagina. Kaji terhadap infeksi dan penyakit hubungan seksual 3. dapatkan Hb dan Ht pada gestasi minggu ke 28. pastikan klien mentaati asupan zat besi dan vitamin pranatal setiap



4.



5.



6.



7. 8.



1.



2.



3.



uterus. menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/ ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah. kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigrafida pada trimester kedua. Primigrafida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir. pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih. peningkatan pemindahan posisi uterus memperberat masalah eliminasi. masalah sering terjadi pada trimester kedua dan dapat berlanjut, khususnya bila diet tidak dimodifikasi. situasi potensial risiko tinggi sering menjadi masalah dan memerlukan intervensi segera, bila kebutuhan sirkulasi dan metabolik paling besar. infeksi vagina yang tidak dapat diobati, menciptakan ketidaknyamanan berat pada klien, dan risiko terhadap janin. mendeteksi anemia dengan hipoksemia/ anoksia potensial



3



dari komplikasi



hari. 4. pada klien dan janin berikan informasi tentang tanda-tanda awitan persalinan tinjau ulang riwayat KPD/ persalinan paterm 5. tentukan penggunaan alkohol/ obat-obatan lain 6. kaji terhadap perdarahan vagina dan tanda-tanda koagulasi intra vascular diseminata.



4. riwayat positif meningkatkan kemungkinan masalah serupa pada kehamilan berikutnya 5. penggunaan penyalahgunaan zat membuat klien berisiko terhadap persalinan prematur dan janin sulit dilahirkan 6. Adanya kedaruratan obstetric, dengan reduksi pada volume cairan dan penurunan kapasitas vaskuler



Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan, klien mengerti tentangperubahan pola eliminasi urin Kriteria hasil:  mengungkapka n pemahaman tentang kondisi  mengidentifika si cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan



1. berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga 2. anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia. 3. anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama 4. berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, an penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang 5. berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet



1. membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga 2. meningkatkan perfusi ginjal 3. posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunkan aliran vena\ 4. mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonic 5. kehilangan/ pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator reninangiotensin aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/ hipovolemia berat