LP + Askep Mastitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA TENTANG NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS MASTITIS (RADANG JARINGAN PAYUDARA) DI RUANG BOUGENVILLE RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



DISUSUN OLEH :



CIA 2018.C.10a.0962



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2019/2020



1



LEMBAR PENGESAHAN Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh: Nama



: Cia



NIM



: 2018.C.10a.0962



Program Studi



: S1 Keperawatan



Judul



: “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Nn. S Dengan Kebutuhan Dasar Manusia tentang Nyeri dengan Diagnosa Medis Mastitis (Radang jaringan payudara) di Ruang Bougenville Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”.



Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh Praktik Praklinik Keperawatan I (PPK I) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.



PEMBIMBING PRAKTIK Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



Meida Sinta.A, S.Kep. Ners



Marjawati, S.Kep. Ners Mengetahui,



Ketua Program Studi Ners,



Meilitha Carolina, Ners, M.Kep.



2



KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Nn. S Dengan Kebutuhan Dasar Manusia tentang Nyeri dengan Diagnosa Medis Mastitis (Radang jaringan payudara) di Ruang Bougenville Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK1). Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada : 1.



Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka Raya.



2.



Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKes Eka Harap Palangka Raya.



3.



Ibu Meida Sinta.A, S.Kep. Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini



4.



Ibu Marjawati, S.Kep. Ners selaku kepala ruang Bougenville RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan pembimbing Klinik yang telah memberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik manajemen keperawatan di ruang Dahlia.



5.



Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini. Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan



dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua. Palangka Raya, 11 Mei 2020



Penyusun



3



DAFTAR ISI SAMPUL………………………………………………………………………......1 LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................2 KATA PENGANTAR.............................................................................................3 DAFTAR ISI............................................................................................................4 BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................6 1.1 Latar Belakang............................................................................................6 1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................7 1.3 Tujuan Penulisan.........................................................................................7 1.4 Manfaat Penulisan.......................................................................................8 BAB TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................9 2.1 Konsep Penyakit Mastitis (Radang jaringan payudara).............................9 2.1.1 Definisi Mastitis.......................................................................................9 2.1.2 Anatomi Fisiologi..................................................................................10 2.1.3 Etiologi..................................................................................................12 2.1.4 Klasifikasi..............................................................................................13 2.1.5 Patofisiologi (WOC)..............................................................................14 2.1.6 Manifestasi Klinis..................................................................................15 2.1.7 Komplikasi.............................................................................................15 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................15 2.1.9 Penatalaksanaan Medis..........................................................................16 2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri).............................................16 2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan...........................................................22 2.3.1 Pengkajian keperawatan........................................................................22 3.3.2 Diagnosa keperawatan...........................................................................25 3.3.3 Intervensi...............................................................................................25 2.3.4 Implementasi Keperawatan...................................................................27 2.3.5 Evaluasi Keperawatan...........................................................................27 BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................................28 3.1 Pengkajian................................................................................................28 3.2 Diagnosa keperawatan.............................................................................36 3.3 Intervensi..................................................................................................39 3.4 Implementasi dan.....................................................................................43 3.5 Evaluasi Keperawatan..............................................................................43 BAB PENUTUP....................................................................................................45 4.1 Kesimpula................................................................................................45 4.2 Saran........................................................................................................46 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................47



4



Predisposisi Umur BAB 1



Melahirkan



PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Menyusui telah terbukti mampu melindungi bayi dari serangan penyakit dan



juga mampu membantu meningkatkan kondisi kesehatan ibu. Lembaga kesehatan dunia (WHO) merekomendasikan pemberian Air susu ibu (ASI ) secara eksklusif kepada bayi selama enam bulan pertama kehidupan bayi. Mastitis merupakan salah satu penyebab penyapihan dini pada bayi karena alasan rasa sakit dan ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu menyusui. Kurangnya pemberian informasi tentang proses menyusui dianggap sebagai salah satu penyebab rendahnya pengetahuan ibu tentang menyusui sehingga menyebabkan mastitis. (Pilar Mediano,2014). Mastitis merupakan kejadian yang ditandai dengan adanya rasa sakit pada payudara yang disebabkan adanya peradangan payudara yang bisa disertai infeksi maupun non infeksi. Kejadian mastitis di Australia kurang lebih sekitar 15–21% ibu menyusui yang terjadi pada 6-8 minggu pertama masa menyusui. Mastitis adalah peradangan jaringan payudara yang terkait dengan infeksi bakteri. Pada mastitis infektif, Staphylococcus aureus adalah patogen yang paling umum. Lebih jarang, patogen itu mungkin Streptococcus beta-hemolitik (seperti Grup A atau streptokokus Grup B) atau Escherichia coli. S. aureus yang resisten methicillin yang didapat masyarakat semakin diidentifikasi sebagai patogen.(Jurnal Mastitis 2012). Air susu ibu merupakan makanan terbaik bagi bayi dan mendukung pertumbuhan serta perkembangan bayi. Tetapi ternyata penelitian di Australia pada tahun 2010 melaporkan bahwa ibu yang menyusui bayinya secara eksklusif hanya kurang dari 15% , tentunya hal ini menjadi kondisi yang sangat memprihatinkan bagi dunia. Survei Kesehatan Nasional Spanyol (2011-2012) menunjukkan bahwa perkiraan prevalensi pemberian ASI eksklusif adalah 66,2 (72,4)%, 53,6 (66,6)% dan 28,5 (46,9)% pada 6 minggu, 3 bulan dan 6 bulan, masingmasing, setelah lahir. ( Pilar Mediano 2014). Berdasarkan angka kejadian tersebut maka saya tertarik untuk membuat sebuah pengelolaan kasus dalam bentuk studi kasus tentang Mastitis (Peradangan



5



jaringan payudara) dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui terapi yang adekuat sehingga tidak terjadi komplikasi. 1.2



Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka dapat



dirumuskan masalah dalam laporan pendahuluan ini adalah : Bagaimana pemberian asuhan keperawatan pada Nn. S dengan diagnosa medis Mastitis (Radang jaringan payudara) di ruang Bougenville RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka raya? 1.3



Tujuan Penulisan



1.3.1 Tujuan Umum Agar Mahasiswa Keperawatan yang sebagai calon perawat dapat mengetahui dan memahami tentang Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnose Medis Mastitis (Radang jaringan payudara). 1.3.2 Tujuan Khusus Berdasarkan rumusan masalah yang akan dibahas dalam makalah, Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah : 1.



Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa keperawatan,



membuat



intervensi



keperawatan,



mampu



melakukan



perawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah diberikan. 2.



Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.



3.



Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan.



1.4



Manfaat Penulisan



1.4.1 Untuk mahasiswa Menambah wawasan, pengetahuan serta pengalaman dalam melaksanakan asuhan keperawatan



pada pasien dengan Mastitis (Radang jaringan



payudara). 1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga Agar pasien dapat menjadikan ini sebagai pedoman untuk mengetahui lebih lanjut penyakit yang dialami.



6



Untuk keluarga lebih memamhami bagaimana perawatan untuk pasien dengan Mastitis (Radang jaringan payudara) dan dapat dijadikan pedoman dan untuk mengetahui lebih lanjut tentang penyakit yang dialami kelurganya agar dapat melalukan perawatan mandiri. 1.4.3 Untuk Institusi Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek keperawatan yang tepat terkhususnya untuk pasien Mastitis (Radang payudara). 1.4.4 Untuk IPTEK Sebagai rujukan dasar dan masukan dalam pengembangan ilmu dan teknologi Keperawatan.



7



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Konsep Penyakit Mastitis (Radang jaringan payudara)



2.1.1 Definisi Mastitis Peradangan payudara adalah suatu hal yang sangat biasa pada wania yang pernah hamil ,malahan dalam praktek sehari-hari yang tidak hamil pun kadangkadang kita temukan dengan mastitis. (Prawirohardjo, 2009). Mastitis merupakan peradangan payudara yang terjadi pada laktasi. Manisfestasi klinik mastitis antara lain kemerahan, pembengkakan payudara, demam atau infeksi sistemik. Mastitis klinis didefinisikan sebagai mastitis yang menyebabkan perubahan yang terlihat pada payudara. Mastitis dibagi menjadi parah, sedang atau ringan . (Osterås,2009). Angka kejadian mastitis terjadi pada satu dari lima ibu menyusui, biasanya pada 6-8 minggu pertama setelah melahirkan. Mastitis didefinisikan sebagai proses inflamasi yang memengaruhi kelenjar susu. Mastitis adalah infeksi payudara yang kebanyakan terjadi pada ibu yang baru ertama kali menyusui bayinya.Mastitis hamper selalu unilateral dan berkembang setelah terjadi aliran susu. (Bobak,2005). Mastitis adalah infeksi payudara yang kebanyakan terjadi pada ibu yang baru pertama kali menyusui bayinya.Mastitis hamper selalu unilateral dan berkembang setelah terjadi aliran susu.



1. Gambar Mastitis 2.1.2 Anatomi Fisiologi 2.1.2.1 Payudara (buah dada) atau kelenjar mammae adalah salah satu organ reproduksi pada wanita yang berfungsi mengeluarkan air susu. Payudara terdiri



8



dari lobules-lobulus yaitu kelenjar yang menghasilkan ASI, tubulus atau duktus yang menghantarkan ASI dari kelenjar sampai pada puting susu (nipple). Kelenjar mammae merupakan cirri pembeda pada semua mamalia. Payudara manusia berbentuk kerucut tapi sering berukuran tidak sama. Payudara terletak pada hermithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas yang tampak dari sebagai berikut: Batas Superior : iga II atau III, Batas Inferior: iga VI atau VII, Batas Medial: pinggir sternum, Batas Lateral: garis aksillars anterior Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu : 1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar. 2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah. 3. Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.



2. Anatomi payudara 1)



Korpus Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari alveolus



adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah.



9



Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktiferus). 2)



Areola Sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar, akhirnya



memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam dinding alveolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI keluar. 3)



Papilla



4)



Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/ datar, panjang danterbenam.



10



2.1.3 Etiologi 2.1.3.1 Organisme penyebab utama adalah Streptococcus aureus. (Yanqing Zhao,2015). 2.1.3.2 Payudara bengkak yang tidak disusu secara adekuat,akhirnya terjadi mastitis. ( Yanqing Zhao,2015). 2.1.3.3 Pakaian dalam (BH) yang terlalu ketat mengakibatkan segmental engorgement.kalau tidak disusukan bisa terjadi mastitis. 2.1.3.4 Putting susu yang lecet akan memudahkan masuknya kuman menjalar ke duktus-duktus dan sinus.menyebabkan terjadinya mastitis. 2.1.3.5 Ibu yang diet jelek kurang isirahat,anemia,akan mudah terjadinya infeksi. (Soetjiningsih,1997). 2.1.3.6 Putting susu yang pecah-pecah atau terluka. 2.1.3.7 Adanya sumbatan pada saluran ASI. 2.1.3.8 Daya tahan tubuh yang lemah. 2.1.3.9 Kurang menjaga kebersihan putting payudara. 2.1.4 Klasifikasi 2.1.4.1 Awal Peradangan Pada peradangan dalam taraf permulaan penderita hanya merasa nyeri setempat,taraf ini cukup memberi support mammae itu dengan kain tiga segi,supaya tidak menggantung yang memberikan rasa nyeri dan disamping iu memberi antibiotika. Knight dan Nolan dari Royal Infirmary di Edinburgh mengemukakan bahwa Stafilococcus aureus yang dibiakkan 93 % resisten terhadap penisilin dan 55 % terhadap streptomisin,akan tetapi,hamper tidak resisten terhadap linksin dan oksasilin.Dianjurkan pemakaian linkosin secukupnya



11



selama 7 sampai 10 hari dan kalau ternyata alergi terhadap obat-obatan ini, diberi tetrasiklin. 2.1.4.2 Abses Hampir selalu orang datang sudah dalam tingkat abses.Dari tingkat radang ke abses berlansung sangat cepat karena oleh radang duktulus-duktulus menjadi edematous,air susu terbendung,dan air susu yang terbendung itu segera bercampur dengan nanah. 2.1.5 Patofisiologi Terjadinya mastitis diawali dengan peningkatan tekanan di dalam duktus (saluran ASI) akibat stasis ASI. Bila ASI tidak segera dikeluarkan maka terjadi tegangan alveoli yang berlebihan dan mengakibatkan sel epitel yang memproduksi ASI menjadi datar dan tertekan, sehingga permeabilitas jaringan ikat meningkat. Beberapa komponen (terutama protein kekebalan tubuh dan natrium) dari plasma masuk ke dalam ASI dan selanjutnya ke jaringan sekitar sel sehingga memicu respons imun. Stasis ASI, adanya respons inflamasi, dan kerusakan jaringan memudahkan terjadinya infeksi. .( Pilar Mediano,2014). Terdapat beberapa cara masuknya kuman yaitu melalui duktus laktiferus ke lobus sekresi, melalui puting yang retak ke kelenjar limfe sekitar duktus (periduktal) atau melalui penyebaran hematogen



(pembuluh



darah).



Organisme



yang



paling



sering



adalah



Staphylococcus aureus, Escherecia coli dan Streptococcus. Kadang-kadang ditemukan pula mastitis tuberkulosis yang menyebabkan bayi dapat menderita tuberkulosa tonsil. Pada daerah endemis tuberkulosa kejadian mastitis tuberkulosis mencapai 1%.( Zadrozny et al,2018).



12



2.1.5 Patofisiologi (WOC) Melahirkan Infeksi : Staphylococcus aureus E.Coli Streptococcus



Kelelahan Imun Post partum



Organisme peyebab Mastitis



B1 BREATHING Tidak ada



B2 BLOOD



B3 BRAIN



B4 BLADDER



Tidak ada



Ketegangan mammae



Tidak ada



Prosedur invasif



Penekanan reseptor



Kerusakan jaringan



Tidak ada Mensuplai nutrisi ke jaringan



Nyeri akut



B6 BONE Proses infeksi Reaksi imun Muncul abses



Hipermetabolisme



ketidaknyaman an Gangguan pola tidur



B5 BOWEL



BB murun 13



Defisit nutrisi



Risiko tinggi infeksi



2.1.6 Manifestasi Klinis 2.1.6.1 Bengkak,nyeri seluruh payudara / nyeri local. .( Yanqing Zhao,2015). 2.1.6.2 Kemerahan pada seluruh payuara / hanya local. .( Yanqing Zhao,2015). 2.1.6.3 Payudara keras dan berbenjol-benjol (Soetjiningsih,1997). 2.1.6.4 Permukaan kulit dari payudara yang terkena infeksi juga tampak seperti pecah-pecah. .( Yanqing Zhao,2015). 2.1.6.5 Badan demam seperti terserang flu. 2.1.6.6 Menggigil,deman malaise. (Bobak,2005) 2.1.6.7 Nyeri tekan pada payudara. (Bobak,2005) 2.1.6.8 Bila sudah masuk tahap abses , gejalanya: 1) Nyeri bertambah hebat di payudara. 2) Kuli diatas abses mengkilap. 3) Suhu tubuh (39 – 40 C ). 4) Bayi sendiri tidak mau minum pada payudara.sakit,seolah bayi tahu bahwa susu disebelah itu bercampur dengan nanah.(Prawiroharjo,1999) 2.1.7 Komplikasi 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 2.1.8.1 Deteksi mastitis umumnya didasarkan pada indikator peradangan, seperti jumlah sel somatik , sitokin inflamasi, aktivitas enzim (mis., LDH atau NAGase), dan konduktivitas listrik ( Wan-Ting Yang 2019) 2.1.8.2 Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis



tidak selalu diperlukan. World Health Organization (WHO)



menganjurkan pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas pada beberapa keadaan yaitu bila: 1. pengobatan dengan antibiotik tidak-memperlihatkan respons yang baik dalam 2 hari 2. terjadi mastitis berulang 3. mastitis terjadi di rumah sakit 4. penderita alergi terhadap antibiotik atau pada kasus yang berat. ( Pilar Mediano,2014). 2.1.8.3 Bahan kultur diambil dari ASI pancar tengah hasil dari perahan tangan yang langsung ditampung menggunakan penampung urin steril. Puting harus



14



dibersihkan terlebih dulu dan bibir penampung diusahakan tidak menyentuh puting untuk mengurangi kontaminasi dari kuman yang terdapat di kulit yang dapat memberikan hasil positif palsu dari kultur. 2.1.8.4 Beberapa penelitian memperlihatkan beratnya gejala yang muncul berhubungan erat dengan tingginya jumlah bakteri atau patogenitas bakteri. Investigasi rutin tidak diperlukan. Investigasi harus dimulai jika: 1. Mastitis parah 2. Tidak ada respon yang memadai terhadap antibiotik lini pertama atauInvestigasi untuk mastitis berat, tidak menanggapi antibiotik lini pertama atau perlu masuk harus meliputi: 1) Kultur dan sensitivitas



ASI: sampel tangkapan tengah-tengah yang



diekspresikan dengan tangan ke dalam wadah steril (mis. Sejumlah kecil susu yang diekspresikan secara internal dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan flora kulit) 8 2) Hitung darah lengkap (FBC)



3) Protein C-reaktif (CRP) d. Investigasi lain yang perlu dipertimbangkan:Kultur darah harus dipertimbangkan jika suhu> 38.5C, Ultrasonografi diagnostik jika diduga ada abses (Jurnal Mastitis 2012) 2.1.9 Penatalaksanaan Medis Ibu dibantu untuk mengeluarkan sebagian ASI setiap 3 – 4 jam dengan cara memerah dengan tangan atau pompa ASI yang direkomendasikan. Sebelum memerah ASI pijatan di leher dan punggung dapat merangsang pengeluaran hormon oksitosin yang menyebabkan ASI mengalir dan rasa nyeri berkurang. Teknik memerah dengan tangan yang benar perlu diperlihatkan dan diajarkan kepada ibu agar perahan tersebut efektif. ASI hasil perahan dapat diminumkan ke bayi dengan menggunakan cangkir atau sendok. Pembengkakan payudara ini perlu segera ditangani untuk mencegah terjadinya feedback inhibitor of lactin (FIL) yang menghambat penyaluran ASI. ( Yu Z. et al 2018) 2.2



Konsep Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri)



2.2.1 Definisi Nyeri Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala



15



atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri 2007). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronisserangan yang tibatiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012). 2.2.2 Anatomi fisiologi 2.2.2.1 Mekanisme Neuro Fisiologi Nyeri. Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensori nyeri. 2.2.2.2 Transmisi Nyeri. Reseptor nyeri ( nosi septor ) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat , yang secara potensial merusak. 2.2.2.3 Bentuk Nyeri. a.



Nyeri Akut a)



Datangnya tiba – tiba.



b)



Biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan.



c)



Nyeri yang sedang berlangsung dari beberapa detik hingga 6 bln.



d) b.



Dapat sembuh secara spontan atau dengan pengobatan.



Nyeri kronik a)



Nyeri yang menetap sepanjang suatu periode waktu.



b)



Sulit diobati.



c)



Nyeri yang berlangsung selama 6 bulan atau lebih.



16



2.2.3 Etiologi 2.2.3.1 Faktor resiko 1)



Nyeri akut: a.



Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal



b.



Menunjukkan kerusakan



c.



Posisi untuk mengurangi nyeri



d.



Muka dengan ekspresi nyeri



e.



Gangguan tidur



f.



Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)



g.



Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)



2)



Nyeri kronis : a.



Perubahan berat badan



b.



Melaporkan secara verbal dan non verbal



c.



Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri



1.



2.



d.



 Kelelahan



e.



Perubahan pola tidur



f.



Takut cedera



g.



Interaksi dengan orang lain menurun



Factor predisposisi a.



Trauma



b.



Peradangan



c.



Trauma psikologis



Factor presipitasi a.



Lingkungan



b.



Suhu ekstrim



c.



Kegiatan



d.



Emosi



2.2.4 Klasifikasi Klasifikasi nyeri dapat berdasarkan waktu, yaitu: nyeri akut dan kronis dan dapat berdasarkan etiologi, yaitu: nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik



17



2.2.4.1 Nyeri Akut dan Nyeri Kronik Nyeri akut terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang akut dan tidak berlangsung lama. Sedangkan nyeri kronik, tetap berlanjut walaupun lesi sudah sembuh. Ada yang memakai batas waktu 3 bulan sebagai nyeri kronik. Intensitas nyeri dapat dinilai salah satunya menggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Skala ini mudah digunakan bagi pemeriksa, efisien dan lebih mudah dipahami oleh pasien. Klasifikasi berdasarkan intensitas nyeri yang dinilai dengan Visual Analog Scale (VAS) adalah angka 0 berarti tidak nyeri dan angka 10 berarti intensitas nyeri paling berat. 2.2.4.2 Nyeri Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik Nyeri secara patofisiologi dapat dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid. 2.2.5 Patofisiologi Patofisiologi dari Nyeri pada kasus yang dikembangkan adalah Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik sekunder post operasi insisi payudara dektra yang ditandai dengan pasien ada luka bekas operasi pada payudara dekstra. 2.2.6 Manifestasi Klinis 2.2.6.1 Tanda dan gejala nyeri 1.



Gangguam tidur



2.



Posisi menghindari nyeri



3.



Gerakan menghindari nyeri



4.



Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)



5.



Perubahan nafsu makan



18



6.



Tekanan darah meningkat



7.



Pernafasan meningkat



8.



Depresi



9.



Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri.



2.2.7 Komplikasi 2.2.7.1 Edema Pulmonal 2.2.7.2 Kejang       2.2.7.3 Masalah Mobilisasi                                    2.2.7.4 Hipertensi 2.2.7.5 Hipertermi 2.2.7.6 Gangguan pola istirahat dan tidur. 2.2.8 Pemeriksaan Penunjang 2.2.8.1 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen 2.2.8.2 Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal 2.2.8.3 Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya 2.2.8.4 Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak. 2.2.9 Penatalaksanaan Medis 2.2.9.1 Pemberian analgesik Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. 2.2.9.2 Plasebo Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien. 2.3



Manajemen Asuhan Keperawatan (Nyeri) Menurut hidayat (2004:98), pengkajian merupakan langkah pertama dari



proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada. Adapun pengkajian adalah : 1.



Riwayat keperawatan dan nyeri



19



a.



Faktor yang mempengaruhi nyeri



b.



Pemeriksaan fisik a)



Keadaan fisik : Apatis, lesu



b)



Berat badan : Obesitas, kurus



c)



Otot : flaksia atau lemah, tidak mampu bekerja



d)



Sistem saraf: bingung, refleks menurun



Kardiovaskuler : denyut nadi lebih dari 100x/menit, irama abnormal, tekanan darah rendah/tinggi. 2.3.2 Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI, diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial. Adapun diagnosa keperawatan adalah : 1.



Nyeri Akut



2.



Nyeri Kronis



3.



Nyeri Melahirkan



2.3.3 Intervensi Keperawatan Dengan adanya Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) maka perawat dapat menentukan intervensi yang sesuai dengan diagnosis keperawtan yang telah terstandar sehingga dapat memberikan Asuhan Keparawatan yang tepat, seragam secara nasional, peka budaya, dan terukur mutu pelayanannya. Adapun intervensi keperawatan : 1.



Manajemen nyeri Tujuan : nyeri klien hilang dan terkontrol serta menghindari dari terjadinya Komplikasi Kriteria hasil : 1)



Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol



2)



Klien tampak rileks



3)



Menunjukan Regenerasi jaringan Intervensi :



a.



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ferekuensi, kualitas, intensitas nyeri



20



Rasional : menentukan kebutuhan masalah b.



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan Rasional : mendorong individu memproses informasi untuk menciftakankan pengtahuan.



c.



Berikan teknik nonfarmakologis seperti hypnosis, terapi musik, terapi pijat kompres hangat/dingin dll. Rasional : mengurangi rasa nyeri.



d.



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri seperti : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Rasional : mengurangi rasa nyeri.



e.



Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri Rasional : terapi mandiri dan tidak ketergantungan obat.



f.



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Rasional : menambah pengetahuan agar terhindar dari nyeri.



g.



Kaloborasi pemberian analgetik, jika perlu Rasional : meredakan nyeri.



2.2.4 Implementasi Keperawatan Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya (intervensi). 2.2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan. 2.3



Manajemen Asuhan Keperawatan



2.3.1 Pengkajian keperawatan Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya. Langkah-langkah pengkajian yang sistemik adalah pengumpulan data, sumber data, klasifikasi data, analisa data dan diagnosa keperawatan.



21



a.



Pengumpulan data



Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan proses keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang bertujuan untuk mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan keperawatan. b.



Sumber data



Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan petugas kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi. Data yang disimpulkan meliputi : 1)



Data biografi /biodata



Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat. 2)



Riwayat keluhan utama.



Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri. 3)



Riwayat kesehatan masa lalu.



Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama . 4)



Pengkajian fisik meliputi :



a)



Keadaan umum



b)



Tingkah laku



c)



BB dan TB



d)



Pengkajian head to toe



5)



Pemeriksaan laboratorium



a)



Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat,



trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin. b)



Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.



c)



Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae



adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon. 6)



Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi:



a)



Nutrisi



22



Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan, makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji riwayat sebelum dan sesudah masuk RS. b)



Eliminasi



Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum dan sesudah masuk RS. c)



Istirahat dan tidur



Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah sakit. d)



Personal hygiene



1) Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari 2) Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu Dikaji sebelum dan pada saat di RS e)



Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spiritual



1) Status psikologis Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap cepat sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri, mekanisme koping yang negative. 2) Status social Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan masyarakat lain. 3) Kegiatan keagamaan Klien mengatakan frekuensi ibadah berkurang. c.



Klasifikasi Data



1) Data pengkajian a)



Data subyektif



Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup hal-hal sebagai berikut : klien mengatakan nyeri pada payudara, sesak dan batuk, nafsu makan menurun, kebutuhan sehari-hari dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh, lemah, riwayat menikah, riwayat keluarga. b)



Data obyektif



Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau penunjang meliputi : asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri tekan pada payudara, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. d.



Analisa Data



23



Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan pengembangan daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang sama dengan masalah yang didapat pada klien. 3.3.2 Diagnosa keperawatan a. Nyeri Akut b/d proses infeksi : mastitis ( Halaman 172, D0077) b. Defisit nutrisi b/d kurang dari kebutuhan ( Halaman 56, D0019) c. Risiko Infeksi b/d kerusakan jaringan injuri post partum ( Halaman 304, D0142) d. Gangguan pola tidur b/d suhu lingkungan ( Halaman 126, D0055) 3.3.3 Intervensi Perencanaan



keperawatan



adalah



pengembangan



dari



pencatatan



perencanaan perawatan untuk memenuhi kebutuhan klien yang telah diketahui. a.



Nyeri berhubungan dengan proses infeksi : mastitis Tujuan : 1) Nyeri berkurang/hilang 2) Ibu dapat menyusui bayinya dengan nyaman 3) Ibu dapat beraktifitas dengan normal Intervensi : 1) Ajarkan teknik relasksasi 2) Kompres hangat pada area nyeri 3) Kolaborasi pemberian obat analgetik Rasional : 1) Teknik relaksasi akan sangat membantu mengurangi rasa nyeri. 2) Kompres hangat akan membantu melancarkan peredaran darah pada area nyeri. 3) Pemberian obat analgetik bekerja mengurangi rasa nyeri.



b. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan : 1) Intake nutrisi adekuat



24



2) Tidak terjadi penurunan berat badan khususnya selama masa menyusui Intervensi : 1) Anjurkan pemberian makanan/nutrisi dengan porsi kecil tapi sering 2) Jelaskan pentingnya nutrisi khususnya pada masa menyusui 3) Jika perlu berikan tambahan multi vitamin Rasional : 1) Porsi kecil tapi sering akan lebih memberikan banyak kesempatan bagi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya 2) Pendidikan kesehatan/penkes mengenai nutrisi akan mendorong pasien untuk lebih memperhatikan pemenuhan kebutuhan nutrisinya 3) Multi vitamin dapat meningkatkan nafsu makan c. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Tujuan: Pasien bebas dari infeksi. Kriteria Hasil: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. Intervensi : 1. Pantau: 1) Penampilan luka 2) Suhu setiap 4 jam.   3) Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. 2. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet). 3. Mulai rujukan pada ahli diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. d. Gangguan pola tidur Tujuan : pola tidur pasien teratur kembali Kriteria hasil : pola tidur terpenuhi Intervensi : 1). lakukan pengkajian masalah pola todur pasien 2). Karakteristik masalah Pola tidur pasien Rasional : 1). Mengatur pola tidur pasien



25



2). Mengurangi gangguan pola tidur 2.3.4 Implementasi Keperawatan Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya (intervensi). 2.3.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan.



26



BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN MASTITIS ( RADANG JARINGAN PAYUDARA) Nama Mahasiswa



: Cia



Nim



: 2018.C.10a.0962



Ruang Praktek



: Ruang Bougenville



Tanggal Praktek



: 11-16 Mei 2020



Tanggal & Jam Pengkajian



: 11 Mei & Pukul 08.00 Wib



3.1



Pengkajian



3.1.1 Identitas pasien Nama



: Nn. S



Umur



: 21 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku/Bangsa



: Dayak/Indonesia



Agama



: Kristen



Pekerjaan



: Mahasiswa



Pendidikan



: Kuliah



Status Perkawinan : Belum Kawin Alamat



: Jl. Gurame ujung, Palangka Raya



Tgl MRS



: 10 Mei 2020



Diagnosa Medis



: Mastitis Dextra



3.1.2 Riwayat Penyakit 3.1.2.1Keluhan Utama : Pasien mengatakan “ Payudara membesar, keras, nyeri dan munculnya abses tepat dibawah putting susu disertai dengan kemerahan pada payudara sebelah kanan skala nyeri 6 (1-10) pasien mengatakan” nyeri pada saat payudara disentuh”. 3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien menyatakan gejala ini muncul seminggu yang lalu akan tetapi semakin hari nyerinya semakin bertambah dan kemerahan pada payudara sebelah kanan. Nyeri



27



menjalar ke payudara sebelah kiri. Kemudian keluarga pasien membawa pasien RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 10 Mei 2020, pasien dinyatakan oleh dokter mengalami Mastitis Dextra dirawat di ruang Bougenville dengan terapi terpasang infus RL ditangan kanan 20tpm Cefriaxone 2x1 mg/hari, Meropek 2x500 mg/hari. 3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) Pasien mengatakan “Operasi pada payudara dextra di Rsud Dr. Doris Syvanus Palangka Raya” 3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun. 3.1.2.5 Genogram Keluaraga :



Keterangan :



: Perempuan : Laki-laki : Tinggal serumah : Pasien : Meninggal Dunia



28



3.1.3



Pemeriksaan fisik



3.1.3.1 Keadaan Umum Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos menthis, posisi berbaring semi fowler, pasien tampak meringis kesakitan,



terpasang infus RL 20 tpm pada



tangan kiri pasien 3.1.3.2 Status Mental Tingkat Kesadaran pasien Compos Mentis, ekspresi wajah Klien Tampak meringis, Bentuk badan pasien Simetris, cara berbaring/bergerak Semi fowler, berbicara pasien berbicara jelas, Suasana hati pasien tampak Sedih, Penampilan cukup rapi menggunakan baju dan celana, Orientasi waktu pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam, Orientasi Orang pasien dapat membedakan antara perawat dan keluaraga, Orientasi Tempat pasien mengetahui bahwa dirinya di rawat di RS pasien tidak mengalami halusinasi, proses berpikir baik, insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif Keluhan lainya tidak ada, masalah keperawatan tidak ada.. 3.1.3.3 Tanda-tanda vital Pada tanggal 11 Mei 2020, Suhu/T: 36,70 C di Axilla, Nadi/HR:85x/Menit, Pernapasan/RR: 20x/Menit, Tekanan Darah/BP:110/70mmHg. 3.1.3.4 Pernapasan (Breathing) Bentuk dada klien teraba simetris, klien tidak memiliki kebiasaan merokok, klien tidak mengalami batuk, tidak ada sputum, tidak sianosis, tidak terdapat nyeri, tidak sesak nafas, type pernapasanan klien tampak menggunakan perut, irama pernapasan tidak teratur dan suara nafas klien vesikuler serta tidak ada suara nafas tambahan.Keluhan lainnya tidak ada, Masalah Keperawatan : tidak ada. 3.1.3.5 Kardiovaskuler (Bledding) Klien tidak merasakan nyeri di dada, tidak ada merasakan keram dikaki, klien tampak tidak pucat, tidak merasakan pusing, tidak mengalami clubbing finger, tidak sianosis, tidak merasakan sakit kepala, tidak palpitasi, tidak ada pingsan, capillary refill klien saat ditekan dan dilepaskan kembali dalam 2 detik, tidak ada terdapat oedema, lingkar perut klien 90 cm, ictus cordis klien tidak terlihat, vena jugulasir klien tidak mengalami peningkatan, suara jantung klien



29



(S1-S2) reguler dan tidak ada mengalami kelainan, keluhan lainnya : tidak ada, masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.3.6 Persyarafan (Brain) Nilai GCS : E = 4 (membuka mata spontan), V = 5 (komunikasi verbal baik), M = 6 (mengikuti perintah), total nilai GCS = 15 (normal), kesadaran klien tampak normal, pupil isokor, reflex cahaya kanan positif dan kiri positif, klien merasakan nyeri muka dan tangan kanan, tidak vertigo, tampak gelisah, tidak aphasia, klien tidak merasakan kesemutan, tidak bingung, tidak dysarthria dan tidak mengalami kejang. Uji Syaraf Kranial : 3.1.3.6.1



Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat membedakan bau-bauan seperti : minyak kayu putih atau alcohol.



3.1.3.6.2 Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat melihat dengan jelas orang yang ada disekitarnya. 3.1.3.6.3 Nervus Kranial III (Okulomotor) : Pupil klien dapat berkontraksi saat melihat cahaya. 3.1.3.6.4 Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan bola matanya ke atas dan ke bawah. 3.1.3.6.5 Nervus Kranial V (Trigeminal) : Klien dapat mengunyah makanan seperti : nasi, kue, buah. 3.1.3.6.6 Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat kesamping kiri ataupun kanan. 3.1.3.6.7 Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum. 3.1.3.6.8 Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat perkataaan dokter, perawat dan keluarganya. 3.1.3.6.9 Nervus Kranial IX (Glosofaringeal) : Klien dapat membedakan rasa pahit dan manis. 3.1.3.6.10 Nervus Kranial X (Vagus) : Klien dapat berbicara dengan jelas. 3.1.3.6.11 Nervus Kranial XI (Asesori) : klien dapat mengangkat bahunya. 3.1.3.6.12 Nervus Kranial XII (Hipoglosol) : Klien dapat menjulurkan lidahnya. Uji Koordinasi :



30



Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari kehidung. Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit ke jempol kaki, kestabilan tubuh klien tampak baik, refleks bisep kanan dan kiri klien baik skala 1, trisep kanan dan kiri klien baik skla 1, brakioradialis kanan dan kiri klien baik skla 1, patella kanan kiri klien baik skla 1, dan akhiles kanan dan kiri klien baik skla 1, serta reflek babinski kanan dan kiri klien baik skla 1. Keluhan lainnya : nyeri pada payudara dextra Masalah keperawatatan : Nyeri 3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) Tidak ada masalah dalam eliminas urin, klien memproduksi urin 250 ml 5 x 24 jam (normal), dengan warna kuning khas aroma ammonia, klien tidak mengalami masalah atau lancer, tidak menetes, tidak onkotinen, tidak oliguria, tidak nyeri, tidak retensi, tidak poliguri, tidak panas, tidak hematuria, tidak hematuria, tidak terpasang kateter dan tidak pernah melakukan cytostomi. Keluhan lainnya : tidak ada, Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.3.8 Eliminasi Akvi (Bowel) Bibir pasien tampak lembab, gigi lengkap, gusi tampak kemerahan mukosa baik, tidak ada peradangan fese kunung pasien BAB 4xsehari konsistensi lembek tidak ada nyeri tekan rectum tidak ada keluhan dan masalah keperawatan. 3.1.3.9 Tulang-otot-integument (Bone) Kemampuan pergerakan sendi klien tampak bebas, tidak ada parase, tidak ada paralise, tidak ada hemiparese, tidak ada krepitasi, terdapat nyeri di bagian muka dan tangan kanan, tidak ada bengkak, tidak ada kekakuan, tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas,



ukuran otot klien teraba simetris. Uji kekuatan otot



ekstermitas atas = 5 (normal) dan ektermitas bawah = 5 (normal). Terdapat peradangan dan perlukakaan di bagian muka dan tangan kanan, kaki kiri dan kaki kanan dan tidak ada patah tulang, serta tulang belakang klien tampak teraba normal. Keluhan lainnya : tidak ada, Masalah keperawatan : Risiko infeksi 3.1.3.10 Kulit-kulit Rambut Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik dari obat, makanan kosametik dan lainnya. Suhu kulit pasien teraba halus, warna kulit sawo matang, turgor baik, tekstur kasar, tidak ada tampak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut di kaki



31



bagian dekat mata kaki pasien, tangan kanan, pantat, kaki kiri dan kaki kanan klien, tekstur rambut halus, tidak terdapat distribusi rambut dan betuk kuku simetris. Keluhan lainnya : tidak ada, Masalah keperawatan : Resiko infeksi 3.1.3.11 Penginderaan (tidak terkaji) 3.1.3.12 Sistem Reproduksi Wanita Bagian reproduksi pasien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatal gatal, Vagina baik/ normal, meatus uretra baik/ normal, tidak ada discharge, srotum normal, tidak ada hernia, dan tidak ada keluhan lainnya, tidak ada masalah keperawatan. Payudara tampak kemerahan terdapat mastitis Masalah keperawatan : Risiki infeksi 3.1.4 Pola fungsi kesehatam 3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang 3.1.4.2 Nutrisida Metabolisme Pasien tidak ada program diet, klien tidak meras mual, tidak ada muntah, tidak mengalami kesukaran menelan dan tidak ada merasa haus.



TB : 154 Cm BB sekarang : 54 Kg BB Sebelum sakit : 55 Kg IMT = BB (TB)² =



55 (155)²



= 22,4 ( normal) Pola Makan Sehari-hari Frekeunsi/hari Porsi Nafsu makan Jenis Makanan



Sesudah Sakit 1x/hari 1 porsi kurang Tidak nafsu makan Nasi , ikan



32



Sebelum Sakit 2x/hari 2 porsi sedang Baik Nasi goreng



Jenis Minuman Jumlah minuman/cc/24 jam Kebiasaan Makan Keluhan/masalah



Air putih 1800 cc/hari pagi Tidak ada nafsu makan



Air putih 900 cc/hari Pagi , sore Tidak ada



Keluhan Lainnya : Pasien suka makan nasi goreng dan makanan yang asin tidak suka makan sayur Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi 3.1.4.3 Pola istirahat dan Tidur : Sebelum sakit : Pasien mengatakan “dirumah biasanya tidur jam 10 malam sampai jam 6 pagi. Pasien tidur sehari selama 8 jam pasien tidak mengalami gangguan napas dan jantung” Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur , tidur terasa tidak nyenyak, sulit tidur dan pasien mengeluh suhu ruangan agak panas. Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur 3.1.4.4 Kognitif : Pasien mengatakan “tidak senang dengan keadaan nya saat ini klien ingin cepat sembuh”. Keluhan lainnya pasien tidak ada, Masalah Keperawatan : Tidak ada 3.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) : Ideal Diri Pasien ingin cepat sembuh dan pulang, Identitas Diri,Klien ingin cepat sembuh dan pasien tau dia adalah anak perempuan Peran: pasien menjadi terganggu karena sakit , dan ingin cepat sembuh dan turun kuliah. Masalah Keperawatan : Tidak ada 3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari : Sebelum sakit klien beraktivitas dengan bebas , setelah sakit klien beraktivitas seperti biasa . Masalah Keperawatan : Tidak ada 3.1.4.7 Koping –toleransi terhadap stress: Ketika dilakukan tindakan pasien siap saja. Masalah Keperawatan: Tidak ada 3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan Selama di rawat pasien tidak sempat beribadah namun selalu berdoa. Masalah Keperawatan: Tidak ada 3.1.5 Sosial-Spiritual : 3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi : Pasien dapat berbicara dan menceritakan masalahnya



33



3.1.5.2 Bahasa sehari-hari : Bahasa yang digunakan pasien yaitu bahasa dayak dan bahasa Indonesia 3.1.5.3 Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan kelurga baik tidak ada masalah karena kelurga mendukung kesembuhan pasien. 3.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehtan/orang lain : Hubungan pasien dengan teman baik dan juga dengan petugas kesehatan dan orang lain. 3.1.5.5 Kebiasaan menggunakan waktu luang : Pasien mengatakan menggunakan waktu luang untuk belajar dan baca buku. 31.5.6 Kegiatan beribadah : Pasien mengatakan beribadah seperti biasa sesuai dengan keyakinannya. 3.1.6 DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN) 3.1.7 Penatalaksanaan Medis Obat/Terapi Medis 1. Infus RL



Dosis 20tpm



Indikasi



Kontraindikasi



Larutan steril yang Pemberian digunakansebagai penambah dan



2.Cefriaxone



2x1 mg/hari,



berbeda-beda



cairan tergantung kondisi



elektrolit yang



tubuh



Rl



mendasari,



untuk berat badan,status



mengembalikan



asam-basa,



keseimbangan Antibiotik



usia. Riwayat



Obat



dan



untuk hiversensitivitas



mengatasi infeksi terhadap obat ini akibat bakteri. 3. Meropex



2x500mg/hari.



atau riwayat alergi



penicillin untuk Hifersensitive



Obat mengobati penyakit



terhadap infeksi meropenen



bakteri



Palangka Raya, 11 Mei 2020 34



Mahasiswa,



3.2



Diagnosa keperawatan ANALISIS DATA



N O 1



DATA Data Subjektif : Pasien mengatakan



“



Payudara membesar, keras, nyeri dan munculnya abses tepat dibawah puting susu disertai



dengan



kemerahan



pada payudara sebelah kanan skala nyeri 6 (1-10)



KEMUNGKINAN PENYEBAB Agen injuri Fisik sekunder post operasi payudara dektra Ketegangan pada jaringan mammae Penekanan reseptor



pasien Nyeri



mengatakan” nyeri pada saat payudara disentuh”. Data Objektif : 1. Pasien tampak melindungi payudara sebelah kanan 2. Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan 3. Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,7 ºC Nadi : 85x/menit



35



MASALAH Nyeri



TD : 110/70mmHg RR : 20x/menit 2



Data subjektif :



Nafsu makan menurun



Pasien mengatakan : “ Nafsu



BB menurun



makan menurun” Data Objektif : 3



Defisit Nutrisi



1. Pasien tampak lemah Data Subjektif : Pasien mengatakan



Defisit Nutrisi



Luka post partum “



Payudara membesar, keras,



Kerusakan jaringan



nyeri dan munculnya abses



Reaksi imun



Risiko Infeksi



tepat dibawah puting susu disertai



dengan



Muncul fus



kemerahan



pada payudara sebelah kanan skala nyeri 6 (1-10)



Risiko Infeksi



pasien



mengatakan” nyeri pada saat payudara disentuh”. Data Objektif : Pasien tampak



melindungi



payudara sebelah kanan 2. Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan 3. Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,7 ºC Nadi : 85x/menit TD : 110/70mmHg RR : 20x/menit



4 Data Subjektif : Pasien mengatakan sulit tidur, tidur tidak nyenyak dan terbangun pada saat tidur



Prosedur invasif Kerusakan jaringan



36



Gangguan Pola Tidur



Data Objektif : _



Ketidak nyamanan Gangguan pola tidur



PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri berhubungan dengan Agen injuri post partum payudara dextra ditandai dengan Pasien mengatakan “ Payudara membesar, keras, nyeri dan munculnya abses tepat dibawah puting susu disertai dengan kemerahan pada payudara sebelah kanan skala nyeri 6 (1-10) pasien mengatakan” nyeri pada saat payudara disentuh”. Pasien tampak melindungi payudara sebelah kanan, Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kana, Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,7 ºC, Nadi : 85x/menit, TD : 110/70mmHg, RR : 20x/menit. 2. Risiko infeksi berhubungan luka post partum pada payudra dextra ditandai dengan Pasien mengatakan “ Payudara membesar, keras, nyeri dan munculnya abses tepat dibawah puting susu disertai dengan kemerahan pada payudara sebelah kanan skala nyeri 6 (1-10) pasien mengatakan” nyeri pada saat payudara disentuh”. Pasien tampak melindungi payudara sebelah kanan. Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan, Tanda-tanda Vital :, Suhu : 36,7 ºCNadi : 85, x/menit, TD : 110/70mmHg, RR : 20x/menit 3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan ditandai dengan pasien tampak lemah



37



38



3.3 Intervensi RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Nn. S Ruang Rwat : Ruang Bougenville Diagnosa



Tujuan



Intervensi



Keperawatan (Kriteria Hasil) berhubungan dengan Tujuan : dilakukan tindakan Agen injuri post partum Setelah keperawatan selama 3x24 jam payudara dextra ditandai dengan nyeri teratasi Pasien mengatakan “ Payudara Kriteria Hasil : membesar, keras, nyeri dan 1. Pasien tampak rileks 2.Pasien dapat beraktivitas munculnya abses tepat dibawah dengan normal puting susu disertai dengan 3. Suhu tubuh pasien normal kemerahan pada payudara 4. Payudara tidak bengkak 5. Nyeri mulai berkurang sebelah kanan skala nyeri 6 (1Nyeri



10)



pasien mengatakan” nyeri



pada saat payudara disentuh”. Pasien



tampak



melindungi



payudara sebelah kanan, Adanya



Rasional



1. Kaji tingkat nyeri ( keluhan 1.Membantu dalam menetukan nyeri, lokasi, lamanya dan indentifikasi intensitasnya) derajat, ketidaknyamanan dan 2. Berikan kompres hangat dapat diberi terapi yang tepat 3. Ajarkan dan anjurkan klien 2. Kompres air hangat dapat melakukan perawatan payudara menyebabkan vasodilatasi 4.Anjurkan klien untuk sehingga aliran darah lancer tidak memakai 3. Dengan perawatan yang benar penyangga yang terlalu ketat dan konsisten dapat mengurangi 5.kolaborasi dalam nyeri pemberian analgetik dan 4. Penyangga yang kuat dapat antibiotic menimbulkan nyeri 6.kolaborasi dalam melakukan 5.Antibiotik untuk mencegah insisiden penyebaran infeksi secara Biopsy berlebih dan analgetik untuk mengurangi nyeri. 6.Mencegah komplikasi sejak



39



luka



bekas



operasi



pada



awal



payudara sebelah kana, Tandatanda Vital : Suhu : 36,7 ºC, Nadi



:



85x/menit,



TD



:



110/70mmHg, RR : 20x/menit Diagnosa Keperawatan Risiko infeksi berhubungan luka post partum pada payudra dextra ditandai dengan Pasien mengatakan “ Payudara membesar, keras, nyeri dan munculnya abses tepat dibawah puting susu disertai dengan kemerahan pada payudara sebelah kanan skala nyeri 6 (110) pasien mengatakan” nyeri pada saat payudara disentuh”. Pasien tampak melindungi payudara sebelah kanan. Adanya luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan, Tandatanda Vital :, Suhu : 36,7 ºCNadi



Tujuan



Intervensi



Rasional



(Kriteria Hasil) 1. Kaji TTV dan tanda-tanda Tujuan : Setelah dilakukan adanya infeksi 1. Peeningkatan tanda vital dapat tindakan keperawatan 2x24 jam 2. Lakukan perawatan luka/abses menunjukkan infeksi infeksi berkurang dengan 2. Perawatan luka yang Kriteria hasil : set steril sterildapat mengurangi terjadi 1. TTV dalam batas normal 3.Kolaborasi pemeriksaan darah pus atau infeksi 2. Mammae tidak merah dan lengkap 3. Deteksi dini kondisi bengkak lagi 4. Kolaborasi dalam pemberian penyebaran infeksi pada pasien 3. Infeksi teratasi insisi/biopsy dan pemberian 4. Untuk mengurangi abses dan antibiotic penyebaran infeksi 5. Berikan informasi tentang 5. Menjaga personal Hygiene pentingnya dapat mencegah penyebaran in personal hygien



40



: 85, x/menit, TD : 110/70mmHg, RR : 20x/menit



41



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



Keperawatan (Kriteria Hasil) Defisit Nutrisi berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan dengan penurunan nafsu makan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi kurang dapat ditandai dengan pasien tampak dipenuhi lemah Kriteria hasil : 1. Peningkatan nafsu makan 2. Kebutuhan intake oral adekuat 3. BB dalam rentang normal 4. Turgor kulit baik



Rasional



1. Kaji pola makan pasien 1. Mengetahui kekurangan 2. Monitor adanya penurunan nutrisi pasien BB dan gula Darah 2. agar dapat dilakukan 3. Monitor intake nutrisi intervensi dalam pemberian 4. Motivasi pasien untuk makan makanan pasien 5. Atur posisi pada saat makan 3. Membantu dalam 6. Anjurkan pasien makan selagi mengdentifikasi malnutrisi, hangat protein-kalori khusnya bila BB 7. Kolaborasi deggan dokter dalam kurang dari normal pemberian penambah nafsu makan 4. Meningkatkan keinginan pasien makan 5. agar mudah dalam makan dan nyaman 6. untuk memudahkan dala makan 7. agar nafsu makan pasien bertambah



42



3.4



Implementasi dan



3.5



Evaluasi Keperawatan IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Jam Senin/11 Mei 1. Mengkaji tingkat nyeri ( keluhan nyeri, S : pasien mengatakan “nyerinya lokasi, lamanya dan intensitasnya) sudah berkurang” 2020 2. Memrikan kompres hangat O: 3. Mengajarkan dan anjurkan klien -pasien tidak Nampak meringis melakukan perawatan payudara -Skla nyeri 2 dari (1-10) 4. Mengajurkan klien untuk tidak memakai -TTV : TD110/70, Nadi : penyangga yang terlalu ketat 75x/menit, RR : 24x/menit, 5. Melakun kolaborasi dalam pemberian analgetik Suhu : 37ºC dan antibiotic A : Masalah teratasi sebagian 6.melakukan kolaborasi dalam melakukan insisidenP : lanjutkan intervensi Biopsy



Selasa/12



Mei 1. Mengkaji TTV dan tanda-tanda adanya infeksi



S : Pasien mengatakan “ 43



Tanda Tangan Dan Nama Perawat S : Pasien mengatakan “ payudaranya sudah tidak sakit lagi” O: -Peradangan berkurang -TTV : 120/80mmHg, Nadi : 75x/menit, RR : 24x/menit, Suhu 37⁰C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi



2020



Rabu/13 2020



2. Melakukan perawatan luka/abses dengan payudaranya sudah tidak sakit set steril lagi” 3. Melakukan kolaborasi pemeriksaan darah lengkapO : 4. Melakukan Kolaborasi dalam pemberian -Peradangan berkurang insisi/biopsy dan pemberian antibiotic -TTV : 120/80mmHg, Nadi : 5. Membrikan informasi tentang pentingnya 75x/menit, RR : 24x/menit, Suhu personal hygien 37⁰C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi



Mei 1. Mengkaji pola makan pasien 2. Memonitor adanya penurunan BB dan gula Darah 3. Memonitor intake nutrisi 4. Memotivasi pasien untuk makan 5. Mengatur posisi pada saat makan 6. Menganjurkan pasien makan selagi hangat 7. Melakukan kolaborasi deggan dokter dalam pemberian penambah nafsu makan



S : Pasien mengatakan “nafsu makan membaik” O : BB pasien dalam rentang normal A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi



44



BAB 4 PENUTUP 4.1



Kesimpula Mastitis adalah infeksi payudara yang kebanyakan terjadi pada ibu yang



baruertama kali menyusui bayinya.Mastitis hampir selalu unilateral dan berkembang setelah terjadi aliran susu. Organisme penyebab utama adalah Streptococcus aureus, Payudara bengkakyang tidak disusu secara adekuat,akhirnya terjadi mastitis, BH yang terlaluketat mengakibatkan segmental engorgement.kalau tidak disusukan bisaterjadi mastitis, Putting susu yang lecet akan memudahkan masuknya kumanmenjalar ke duktus-duktus dan sinus.menyebabkan terjadinya mastitis, Ibuyang diit jelek kurang isirahat,anemia,akan mudah terjadinya infeksi,Putting susu yang pecah-pecah atau terluka, Adanya sumbatan pada saluranASI, daya tahan tubuh yang lemah Kurang menjaga kebersihan putting payudara. 3. Mastitis adalah infeksi pada payudara yang terjadi pada 1-2 % wanita yangmenyusui.



Mastitis



umum



terjadi



pada



minggu



1-5



setelah



melahirkanterutama pada primipara. Infeksi terjadi melalui luka pada puting susu, tetapimungkin juga melalui peredaran darah. Mastitis ditandai dengan nyeri pada payudara, kemerahan area payudara yang membengkak, demam, menggigildan penderita merasa lemah dan tidak nafsu makan. Terjadi beberapaminggu setelah melahirkan.4. Mastitis ditangani dengan antibiotika. Infeksi payudara atau mastitis perludiperhatian oleh ibu-ibu yang baru melahirkan. Infeksi ini biasanya terjadikira-kira 2 minggu setelah melahirkan yang disebabkan adanya bakteri yanghidup di permukaan payudara. Kelelahan, stres, dan pakaian ketat dapatmenyebabkan penyumbatan



saluran air susu dan dari payudara yang



sedangnyeri, jika tidak segera diobati bisa terjadi abses



45



4.2



Saran sebagai



penambahan



wawasan



untuk mengetahui



tentang



mastitis



perawatannya dan untuk keluarga agar Nn. S selalu jaga kesehatan pola makan dan tidur di jaga kurangi aktivitas yang mengakibatkan pasien lelah.



46



DAFTAR PUSTAKA Soetjiningsih. 1997. ASI petunjuk untuk tenaga kesehatan. EGC.Jakarta Alimu,Aziz. 2005. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika. Surabaya Bobak, L.2005. Keperawatan Maternitas,EDISI 4.Jakarta:EGC Tamsuri,A . 2007.Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC. Jakarta Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kbidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Osteras, Solverod., 26-33 2009. Norwegian Mastitis Control Programme. Norwegian School of Veterinary Science, Department of Production Animal Clinical Science. NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan definisi & klasifikasi 2015-2017 .Edisi 10 editor T heather Herman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta .EGC. ebook Jurnal Mastitis and Breast Abscess, (10/05/2020). (Google Scholar) Wan-Ting Yang, Chun-Yen Ke, Wen-Tien Wu , Ru-Ping Lee ,1 and Yi-Hsiung Tseng., Effective Treatment of Bovine Mastitis with Intramammary Infusion of Angelica dahurica and Rheum officinale Extracts. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2019. Yanqing Zhao, Ming Zhou, Yang Gao, Heyuan Liu, Wenyu Yang, Jinhua Yue, Dekun Chen. July31,2015. Shifted THelper Cell Polarizationina Murine Staphylococcusaureus Mastitis Model. PLOSONE|DOI:10. 1371/journal. pone. 0134797. Zadrozny et al., 2018 July 03. Effect of postnatal HIV treatment on clinical mastitis and breast inflammation in HIVinfected breastfeeding women, Paediatr Perinat Epidemiol.(Jurnal NCBI) Yu Z. et al, High-Risk Factors for Suppurative Mastitis in Lactating Women., Med Sci Monit, 2018; 24: 4192-4197. Pilar Mediano, Leónides Fernandez, Juan M Rodríguez and María Marín., Case– control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish



47



breastfeeding women, Mediano et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:195.



48