LP, Askep PNC (Sepriancis) [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN MATERNITAS LAPORAN PENDAHULUAN POST NATAL CARE (PNC)



OLEH: SEPRIANCIS NIM: NS2014901130



PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS MAKASSAR 2020/2021



A. KONSEP DASAR MEDIS 1. Defenisi Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu (Walyani & Purwoastuti, 2015). Masa nifas (puerperium) adalah masa pamulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lama masa nifas yaitu 6-8 minggu (Sulistyawati & Ari, 2013). Jadi post-partum atau masa nifas (puerperium) adalah masa dimana kondisi pemulihan dari persalinan hingga kembali ke kondisi sebelum hamil, kurang lebih terjadi selama 6 minggu. 2. Klasifikasi Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu : a. Post-partum dini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Post-partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Post-partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan. 3. Adaptasi Fisiologi Perubahan fisiologis pada masa nifas menurut Walyani & Purwoastuti (2015): a. Sistem kardiovaskuler 1) Volume darah Perubahan pada volume darah tergantung pada beberapa variable, contoh kehilangan darah selama persalinan, mobilisasi, dan pengeluaran cairan ekstravaskuler, dalam 2-3 minggu setelah persalinan volume darah seringkali menurun sampai pada nilai sebelum kehamilan. 2) Cardiac Output Cardiac output terus meningkat selama kala 1 dan kala 2 persalinan. Puncaknya selama masa nifas dengan tidak memperhatikan tipe persalinan



dan penggunaan anastesi, cardiac output akan kembali seperti semula sebelum hamil dalam 2-3 minggu. b. System Hematologi 1) Keadaan hematokrit dan hemoglobin akan kembali pada keadaan semula seperti sebelum hamil dalam 4-5 minggu post-partum. 2) Leukosit selama 10-12 hari setelah persalinan umumnya bernilai antar 20.000-25.000/mm3. 3) Factor pembekuan, pembekuan darah setelah melahirkan. Keadaan produksi tertinggi dari pemecahan fibrin mungkin akibat pengaluaran dari tempat plasenta. 4) Kaki ibu diperiksa setiap hari untuk mengetahui adanya tanda-tanda thrombosis (nyeri, hangat dan lemas, vena bengkak kemerahan yang dirasakan keras atau padat ketika disentuh). 5) Varises pada vulva umumnya kurang dan akan segera kembali setelah persalinan. c. System reproduksi 1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehigga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. 2) Lochea adalah cairan secret ysng berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas. a) Lochea rubra : Darah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari post partum. b) Lochea sanguinolenta : Berwarna kuning berisi darah dan lender, hari 3-7 post partum. c) Lochea serosa : Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, hari ke 7-14 post partum. d) Lochea alba : Cairan putih setelah 2 minggu. e) Lochea purulenta : Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. f) Locheastasis : Lochea tidak lancer keluarnya.



3) Serviks mengalami involusi bersama uterus, setelah persalinan ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tengah, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup. 4) Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar seelama proses melahirkan bayi, dalam beberapa hari pertama setelah partus keadaan vulva dan vagina masih kendur, setelah 3 minggu secara perlahanlahan akan kembali ke keadaan sebelum hamil. 5) Perineum akan menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekana kepala bayi dan tampak terdapat robekan jika dilakukan episiotomi yang akan terjadi masa penyembuhan selama 2 minggu. 6) Payudara, suplai darah ke payudara meningkat dan menyebabkan pembengkakan vascular sementara, air susu saat diproduksi disimpan di alveoli dan harus dikeluarkan dengan efektif dengan cara didisap oleh bayi untuk pengadaan dan keberlangsungan laktasi. d. System perkemihan Buang air kecil sering sulit selama 24 jam, urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Keadaan ini menyebabkan dieresis, ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu. e. System gastrointestinal Kerapkali diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal, namun asupan makan kadang juga mengalami penurunan selama 1-2 hari, rasa sakit didaerah perineum dapat menghalangi keinginan ke belakang. f. System endokrin Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post partum, progesterone turun pada hari ke 3 post partum, kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang. g. System musculoskeletal Ambulasi pada umumnya dimulai 4-8 jam post partum, ambulasi dini sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi. h. System integument Penurunan melanin umumnya setelah persalinan menyebabkan berkurangnya hyperpigmentasi kulit.



4. Adaptasi Psikologis Menjadi orang tua merupakan suatu krisis tersendiri dan harus melewati masa transisi. Masa transisi pada post partum yang harus diperhatikan perawat adalah a. “Honeymoon” adalah fase setelah anak lahir dan terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah, anak. Kala ini dapat dikatakan sebagai psikis honeymoon yang memerlukan hal-hal romantis masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru. b. Bonding Attachment atau ikatan kasih Dimulai sejak dini begitu bayi dilahirkan. “Bonding” adalah suatu istilah untuk menerangkan hubungan antara ibu dan anak. Sedangkan “attachment” adalah suatu keterikatan antara orang tua dan anak. Peran perawat penting sekali untuk memikirkan bagaimana hal tersebut dapat terlaksana. Partisipasi suami dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan ikatan kasih tersebut. Perubahan fisiologis pada klien post partum akan dikuti oleh perubahan psikologis secara simultan sehingga klien harus beradaptasi secara menyeluruh. Menurut klasifikasi Rubin psikologis klien setelah melahirkan yaitu : 1) Taking In Suatu periode dimana ibu hanya berorientasi pada kebutuhan diri sendiri, tingkah laku klien pasif dengan berdiam diri, tergantung pada orang lain. Ibu belum mempunyai inisiatif untuk kontak dengan bayinya. Dia sangat membutuhkan orang lain untuk membantu, kebutuhannya yang utama adalah istirahat dan makan. Selain itu ibu mulai menerima pengalamannya dalam melahirkan dan menyadari bahwa hal tersebut adalah nyata. Periode ini berlangsung 1 - 2 hari. Menurut Gottible, pada fase ini ibu akan mengalami “proses mengetahui/menemukan “ yang terdiri dari : a) Identifikasi Ibu mengidentifikasi bagian-bagian dari fisik bayi, gambaran tubuhnya untuk menyesuaikan dengan yang diharapkan atau diimpikan. b) Relating (menghubungkan) Ibu menggambarkan anaknya mirip dengan anggota keluarga yang lain.



c) Menginterpretasikan Ibu mengartikan tingkah laku bayi dan kebutuhan yang dirasakan. Pada fase ini dikenal dengan istilah “ fingertip touch” 2) Taking Hold Periode dimana terjadi perpindahan dari keadaan ketergantungan ke keadaan mandiri. Perlahan-lahan tingkat energi klien meningkat merasa lebih nyaman dan mulai berfokus pada bayi yang dilahirkan. Klien lebih mandiri, dan pada akhirnya mempunyai inisiatif untuk merawat dirinya, mampu



untuk



mengontrol



fungsi



tubuh,



fungsi



eliminasi



dan



memperhatikan aktifitas yang dilakukannya setiap hari. Jika ibu merawat bayinya, maka ia harus memperhatikan kualitas dan kuantitas dari produksi ASI. Selain itu, ibu seharusnya tidak hanya mengungkapkan keinginannya saja akan tetapi harus melakukan hal tersebut, misalnya keinginan berjalan, duduk, bergerak seperti sebelum melahirkan. Disini juga klien sangat antusias merawat bayinya. Pada fase ini merupakan saat yang tepat untuk memberikan pendidikan perawatan diri dan bayinya. Pada saat ini perawat mutlak memberikan semua tindakan keperawatan seperti halnya menghadapi kesiapan ibu menerima bayi, petunjuk-petunjuk yang harus diikuti tentang bagaimana cara mengungkapkan dan bagaimana mengaturnya. Perawat harus berhati-hati dalam memberikan instruksi dan tidak memaksakan kehendaknya sendiri. Apabila klien merasa tidak mampu berbuat seperti yang diperbuat oleh perawat, maka perawat harus membantu ibu dalam melaksanakan kegiatan atau tugas yang telah didemonstrasikan dan memberi pujian untuk setiap tindakan yang tepat. Bila ibu sudah merasakan lebih nyaman, maka ibu sudah masuk dalam tahap ke- 2 “ maternal touch”, yaitu “total hand contact” dan akhirnya pada tahap ke- 3 yang disebut “ enfolding”. Dan periode ini berlangsung selama 10 hari. 3) Letting Go Pada fase ini klien sudah mampu merawat dirinya sendiri dan mulai disibukan oleh tanggung jawabnya sebagai ibu. Secara umum fase ini terjadi ketika ibu kembali ke rumah.



4) Post Partum Blues Pada periode ini terjadi perubahan hormone estrogen dan progesterone yang menurun, selain itu ibu tidak siap dengan tugas-tugas yang harus dihadapinya. Gejala: menangis, mudah tersinggung, gangguan nafsu makan, gangguan pola tidur, cemas. Bila keadaan ini berlangsung lebih dari 2 minggu dan ibu tidak mampu menyesuaikan diri, maka akan menjadi serius yang dikenal sebagai post partum depresi. 5. Adaptasi psikologis ayah Respon ayah pada masa sesudah kelahiran tergantung keterlibatannya selama proses persalinan, biasanya ayah akan merasa lelah, ingin selalu dekat dengan isteri dan anaknya. 6. Adaptasi psikologis keluarga Kehadiran bayi baru lahir dalam keluarga menimbulkan perubahan peran dan hubungan dalam keluarga tersebut, misalnya anak yang lebih besar menjadi kakak, orang tua menjadi kakek / nenek, suami dan isteri harus saling membagi perhatian. Bila banyak anggota yang membantu merawat bayi, maka keadaan tidaklah sesulit dengan tidak ada yang membantu, sementara klien harus ikut aktif melibatkan diri dalam merawat bayi dan membantu rumah tangga. 7. Perawatan Pada Masa Nifas a. Early Ambulation Merupakan kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin berjalan. Keuntungan early ambulation yaitu: 1) Penderita merasa lebih sehat dan lebih kuat 2) Faal usus dan kandung kencing lebih baik 3) Memungkinkan kita mengajak ibu memelihara anaknya : memandikan, mengganti pakaian, memberi makanan, dll b. Diet Masalah diet perlu mendapat perhatian pada kala nifas untuk dapat meningkatkan kesehatan dan memberikan ASI, makanan yang baik mempercepat menyembuhan alat-alat kandungan



c. Miksi dan Defekasi 1) Miksi hendaknya dapat dilakukan secepatnya, sebaiknya penderita disuruh kencing 4 jam post partum. Bila kandung kencing penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi 2) Defekasi harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila terdapat kesulitan dapat diberikan obat laksans peroral atau per rectal d. Perawatan payudara 1) Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil. Supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya 2) Bila bayi meninggal, maka laktasi harus dihentikan dengan cara pembalutan mammae sampai tertekan, Pemberian obat estrogen untuk supresi LH, seperti tablet lynoral dan periodel e. Vulva hygiene Vulva hygiene adalah membersihkan vulva dan daerah sekitarnya pada pasien wanita yang sedang nifas atau tidak dapat melakukannya sendiri. Pasien yang harus istirahat di tempat tidur (misalnya, karena hipertensi, pemberian infus, sectio caesarea. Tujuan perawatan vulva hygiene pada masa nifas: 1) Untuk mencegah infeksi 2) Untuk penyembuhan luka jahitan perineum. 3) Untuk kebersihan perineum, vulva juga memberikan rasa nyaman bagi klien 8. Komplikasi Post Partum a. Klien post partum komplikasi perdarahan Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: 1) Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir 2) Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum yaitu : 1) Menghentikan perdarahan. 2) Mencegah timbulnya syok. 3) Mengganti darah yang hilang.



Penyebab umum perdarahan postpartum yaitu: 1) Atonia Uteri 2) Retensi Plasenta 3) Sisa Plasenta dan selaput ketuban Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta), Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia) 4) Trauma jalan lahir a) Episiotomi yang lebar b) Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim c) Rupture uteri 5) Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia. b. Klien post partum komplikasi infeksi Infeksi



adalah



berhubungan



dengan



berkembang



-



biaknya



mikroorganisme dalam tubuh manusia yang disertai dengan reaksi tubuh terhadapnya (Zulkarnain Iskandar, 1998). Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau persalinan (Bobak, 2004). Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan. Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain yaitu : 1) Streptococcus haemoliticus anaerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain). 2) Staphylococcus aureus Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang



nampaknya sehat.Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum. 3) Escherichia Coli Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn.Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius. 4) Clostridium Welchii Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit. c. Klien post partum komplikasi penyakit blues Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak dalam minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang waktu 14 hari atau dua minggu pasca persalinan. Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak nyaman (kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan, yang berkaitan dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri. Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini belum diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap terjadinya postpartum blues, antara lain: 1) Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen, progesteron, prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen memiliki efek supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam perubahan mood dan kejadian depresi. 2) Faktor demografi yaitu umur dan paritas. 3) Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan. 4) Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan



sebelumnya, sosial ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga dan teman). 5) Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya. 9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008: a. Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya b.



Keadaan umum: TTV, selera makan dll



c. Payudara: air susu, putting d. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum e. Sekres yang keluar atau lochea f. Keadaan alat kandungan Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001 a. Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum b. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta. 10. Penatalaksanaan Medis a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan) b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas. d. Hari ke-2 : mulai latihan duduk e. Hari ke-3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan



B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Pasien b. Keluhan Utama Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bergerak c. Riwayat Kehamilan Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai d. Riwayat Persalinan 1) Tempat persalinan 2) Normal atau terdapat komplikasi 3) Keadaan bayi 4) Keadaan ibu e. Riwayat Nifas Yang Lalu 1) Pengeluaran ASI lancar / tidak 2) BB bayi 3) Riwayat ber KB / tidak f. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum pasien 2) Abdomen 3) Saluran cerna 4) Alat kemih 5) Lochea 6) Vagina 7) Perinium dan rectum 8) Ekstremitas 9) Kemampuan perawatan diri g. Pemeriksaan psikososial 1) Respon dan persepsi keluarga 2) Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi



2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (D.0079) b. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI dan ketidakadekuatan reflex menghisap bayi (D.0029) c. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama persalinan dan kelahiran (D.0075). d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan (D.0109). e. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif (D.0142) 3. Intervensi Keperawatan NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1.



Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (D.0079)



TUJUAN (SLKI)



INTERVENSI (SIKI)



(SLKI) Nyeri melahirkan Luaran Utama : Tingkat Nyeri (L.08066) Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : - Keluhan nyeri menurun (5) - Meringis menurun (5) - Frekuensi nadi membaik (5)



(SIKI)Nyeri melahirkan Label : Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi skala nyeri Terapeutik 1) Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (terapi music, terapi pijat, aromaterapi, kompres hangat/dingin) 2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 3) Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2) Jelaskan strategi meredakan nyeri 3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Kolaborasi



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



2.



Menyesui



tidak (SLKI) Menyesui tidak efektif efektif Luaran Utama : status berhubungan menyusui dengan (L.03029) Setelah dilakukan ketidakadekuatan intervensi selama 2x24 suplai ASI dan jam, diharapkan status ketidakadekuatan menyusui membaik reflex menghisap dengan kriteria hasil : - Perlekatan bayi bayi. (D.0029) pada payudara ibu meningkat (5) - Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat (5) - Suplai ASI adekuat meningkat (5) - BB bayi meningkat (5) - Intake bayi meningkat (5) - Hisapan bayi meningkat (5) - Bayi rewel menurun (5)



(SIKI) Menyusui tidak efektif Edukasi menyesui Label : (I.12393) Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui Terapeutik 1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2) Berikan kesempatan untuk bertanya 3) Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui 4) Libatkan system pendukung: suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi 1) Berikan konseling menyusui 2) Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi 3) Ajarkan 4 posisi menyusui dan perleketan (Iacth on) dengan benar 4) ajarkan perawatan payudara postpartum (memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)



3



Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama persalinan dan kelahiran (D.0075)



(SLKI) Ketidaknyamanan pasca partum Luaran Utama : Status kenyamanan pasca partum (L.07061) Setelah dilakukan tindakan …x24 jam status kenyamanan pasca partum meningkat dengan kriteria hasil : - Keluhan tidak nyaman menurun (5) - Meringis menurun (5) - Menangis menurun (5)



(SIKI) Ketidaknyamanan pasca partum Label : Terapi relaksasi (I.09326) Observasi 1) Identifikasi tingkat nyeri yang pernah efektif digunakan 2) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan tekhnik sebelumnya. 3) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu. 4) Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik 1) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu - Kontraksi uterus ruang yang nyaman, jika memungkinkan menurun (5) 2) Berikan informasi - Tekanan darah tertulis tentang persiapan dan prosedur tekhnik menurun (5) relaksasi - Frekuensi nadi 3) Gunakan pakaian menurun (5) longgar 4) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama 5) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang denagn analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai Edukasi 1) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis: music, meditasi, nafas dalam,) 2) Anjurkan mengambil posisi nyaman 3) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.



4) Demonstrasikan dan latih tekhnik relaksasi (napas dalam, peregangan)



4



Defisit



perawatan (SLKI) diri berhubungan Luaran Utama : Perawatan diri dengan kelemahan (L.11103) (D.0109) Setelah dilakukan intervensi selama …x24 jam, diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil : - Kemampuan ke toilet (BAK/BAB) meningkat (5) - Minat melakukan perawatan diri menngkat (5)



(SIKI) deficit perawatan diri Label : Dukungan Perawatan diri (I.08238) Observasi 1) Monitor tingkat kemandirian Terapeutik 1) Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Suasana hangat, rileks, privasi) 2) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 3) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri Edukasi 1) anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



5.



Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif (D.0142)



(SLKI) Risiko infeksi Luaran Tambahan: control risiko (L.14128) Setelah dilakukan tindakan …x24 jam control risiko meningkat denagn kriteria hasil: - Kemampuan mencari informasi tentang factor risiko meningkat (5)



(SIKI) Risiko infeksi Label : perawatan Pasca persalinan (I.07225) Observasi 3) Monitor TTV 4) Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, penyatuan jahitan) 5) Monitor nyeri Terapeutik 4) Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini 5) Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa post partum



-



-



-



Kemampuan 6) Berikan kenyamanan pada mengidentifikasi ibu factor risiko Edukasi meningkat (5) 4) Ajarkan ibu mengatasi nyeri Kemampuan secara non farmakologis ( melakukan strategi tekhnik distraksi, imajinasi) control risiko 5) Jelaskan pemeriksaan pada meningkat (5) ibu dan bayi secara rutin Kemampuan Kolaborasi menghindari factor Rujuk ke konselor laktasi, jika risiko meningkat (5) perlu



DAFTAR PUSTAKA



Murray, Michelle L.(2013). Persalinan dan Melahirkan. Jakarta : EGC PPNI 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tiondakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Sulistyawati, Ari. (2013). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. Yogyakarta Walyani , S. E. & Purwoastuti, E. (2015). Asuhan Kebidanan Masa Nifas & Menyusui. Yogyakarta: Pustaka Baru Press



ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST NATAL CARE PADA NY.Y DI RUMAH SAKIT STELLA MARIS MAKASSAR



OLEH: SEPRIANCIS NIM: NS2014901130



PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS MAKASSAR 2020/2021



SKENARIO KASUS Ny. “Y” usia 35 tahun masuk RS Stella Maris Makassar pada tanggal 12-09-2020 pukul 09.00 WITA dengan rencana melahirkan secara normal. Pasien mulai merasakn nyeri bersalin dan melahirkan bayinya pada pukul 21.20 WITA. Saat pengkajian pada tanggal 12-09-2020 pukul 21.26 WITA dengan diagnosa melahirkan normal riwayat kehamilan (G :-P : I A : I). Kesadaran compos mentis, suhu tubuh : 36,7OC, tekanan darah: 120/80 mmHg. denyut nadi: 84x/m, pernapasan: 20x/m, jumlah perdarahan 300 cc. Pasien mengatakan ASI ibu belum keluar, pasien mengatakan payudara sedikit tegang dan nyeri, tampak bayi tidak mampu menempatkan mulutnya pada payudara secara tepat, tampak bayi tidak menghisap payudara secara terus menerus dan tampak bayi diberikan susu formula. Pasien mengatakan setelah melahirkan merasa lemas, leetih, lesuh, dan sering mengantuk, pasien sering menganti pembalaut ± 4-5 kali .



KAJIAN KEPERAWATAN POST-PARTUM Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Sepriancis Unit :



Tgl Masuk RS (jam) :



NIM: NS2014901130



Unit : RS.Stella Maris Makassar Tgl. Masuk RS: 12-09-2020 (09:00 WITA) Kamar :Tgl. Pengkajian: 12-09-2020 (21:26 WITA) A. Identitas 1. Data Ibu (Istri) 2. Data Suami Nama Ibu : Ny. Y Nama : Tn.S Umur : 35 tahun Umur : 30 tahun Agama : Kristen protestan Agama : Kristen protestan Suku : Jawa Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah Perkawinan ke:I Perkawinan ke: I Lama Perkawinan : 7 tahun Lama Perkawinan: 7 tahun Alamat : Jl. Cendrawasih II No.16A Alamat : Jl. Cendrawasih II No.16A B.



Riwayat Obstetri yang lalu



No



Umur Anak (thn lahir)



Jen is Kel am in



Usia Kehamilan



Jenis Persalin an



Penolong Persalina n



Tempat Persalina n



1



6 tahun



P



39 minggu



Normal



Bidan



RS. Stella



(Aterm)



Kom plika si Pers alina n -



maris



Abostus



Lam a men yusu



3.300



Ya



-



-



-



cm -



3 bulan



-



-



(2016) 3.



Laktasi (ya/tdk)



gr/47



(2014)



2



BBL/ PBL



Kehamil an Sekaran g



C. Riwayat Obstetri Terakhir a. Riwayat Kehamilan (G :- , P : I, A : I) b. HPHT : 05-12-2018 c. TP: 12-9-2020 d. Jumlah ANC :4x e. Imunisasi TT : 3x



-



-



-



f. Kebiasaan Saat Hamil: 1. Makanan : Pasien mengatakan selama hamil ia suka mengkonsumsi makanan seperti gorengan, nasi goreng, dan bakso. 2. Obat-obatan/jamu : Pasien mengatakan selama hamil hanya mengkonsumsi obat yang diberikan dokter saat kontrol. Pasien mengatakan selama hamil ia tidak mengkonsumsi jamu 3. Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok 4. Lain-lain : Tidak ada g. Tanggal Persalinan : 12 september 2020 h. Jenis Persalinan



: Normal



i. Lama Persalinan a.



Kala I



: 2 jam 20 menit (dari pukul 13.40 s.d 16.20 )



b.



Kala II



: 5 jam (dari pukul 16.20 s.d 21.20)



c.



Kala III



: 5 menit (dari pukul 21.20 s.d 21.26)



2) Kala IV



: 2 jam, 10 menit (dari pukul 21.26 s.d 23.35 )



j. Ketuban Pecah



: pukul 16.20



a.



Warna



: bening



b.



Bau



: berbau amis



c.



Jumlahnya



: ±200cc



k. Jumlah Perdarahan : 300 cc Pengobatan yang telah diberikan Cefoperazone 1 gram/ 12 jam/IV Ramabion 1x1/oral (vitamin penambah darah Fe), Cefadroxyl 500 mg/ 8 jam/Oral, Bledstop125 mg / 8 jam/Oral dan cairan infus NaCl 500 cc dengan tetesan 16x/m l. Penyulit Persalinan: tidak ada a.



Ibu



: tidak ada



b.



Bayi



: tidak ada



D. Riwayat Reproduksi dan Ginekologi 1) Riwayat Menstruasi b) Menarche



: usia 13 tahun



c) Siklus haid



: 28 hari



d) Lamanya



: 7 hari



1) Dismenorhoe



: ya



2) Riwayat Ginekologi a) Penyakit yang pernah diderita : tidak ada b) Keluhan



: tidak ada



3) Riwayat KB a. Jenis KB yang pernah digunakan : pasien mengatakan menggunakan KB imlpan



2.



b. Lamanya



:1,5 tahun



c. Keluhan



: kurang nyaman beraktivitas



d. Terakhir menggunakan KB



: pada tahun 2018



e. Alasan berhenti



: pasien mengatakan ingin memiliki anak lagi



Pengkajian Pola Kesehatan a.



Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan 1)



Keadaan saat hamil : Pasien mengatakan kesehatan itu penting. Pasien mengatakan selalu periksa ke RS setiap bulan. Pasien mengatakan ssering mengkonsumsi buah-buahan, pasien juga mengatakan selalu makan teratur, pasien mengatakan tidak mengikuti anjuran dokter untuk melakuan perawatan panyudara dikarenakan merasa letih.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan sejak melahirkan badannya lemah setelah melahirkan, pasien mengatakan aktifitas dapat dilakukan secara mandiri maupun di bantu oleh keluarga, tampak psaien terbaring diatas tempat tidur pasien, terpasang caian infus NaCl 500 cc dengan 16 tetes/menit



b.



Pola Nutrisi dan Metabolik 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan selama hamil nafsu makan bertambah, ia suka mengkonsumsi gorengan, nasi goreng, dan bakso, pasien mengatakan selama hamil ia tidak mengkonsumsi jamu, Pasien mengatakan saat hamil tidak menyukai mencium bau minyak kayu putih, pasien mengatakan merasa mual jika mencium aromanya.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan setelah melahirkan nafsu makan membaik pasien menghabiskan ½ porsi mkanan, ± mengabiskan 5-7 gelas air , paisen mengatakan ASI ibu belum keluar, pasien mngatakan payudara sedikit terasa tegang dan terasa nyeri, tampak bayi tidak mampu menempatkan mulutnya pada payudara secara tepat, tampak bayi tidak menghisap payudara secara terus menerus dan tampak bayi diberikan susu formula.



c.



Pola Eliminasi 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan sejak hamil BAB ±1 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak, berwarna normal dan tidak ada darah, pasien mengatakan BAK tidak mengalami gangguan, hanya saja frekunsi berkemih meningkat ±6-8 kali sehari dengan warna kuning dan berbau pesing.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan setelah persalinan selama diruang perawatan post partum, pasien



belum BAB ±1 hari setelah melahirkan, hanya saja frekuensi



berkemih diraskan dan ibu dapat BAK ± 7 kali sehari dengan warna kuning dan berbau pesing secara mandiri dan terkadang dibantu oleh keluarga ke kamar mandi d.



Pola Aktivitas dan Latihan 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan saat awal keamilan masih melakukan aktivitas tetapi dibatasi suaminya, dikarenakan anak kedua mereka pernah keguguran di usia 3 bulan, pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya seperti biasanya tetapi dalam pengawasan suaminya, pasien mengatkan muda letih dan kelelahan



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan setelah melahirkan lebih banayak istirahat ditempat tidur karena pasien merasa lelah setelah persalinan, badan terasa lemas, letih dan lesuh



e.



Pola Tidur dan Istirahat 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan saat hamil pada malam hari pasien biasanya kesulitan untuk memulai tidur, pasien juga mengatakan sering terbangun di malam hari kareena merasa ingin BAK.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan setelah melahirkan merasa lemas, leetih, lesuh, dan sering mengantuk, pasien mengatakan sering juga terbangun dari tempat tidur apabila bayi pasien menangis, tampak ekspresi wajah pasien mengatuk, tampak pasien menguap.



f.



Pola Persepsi dan Kognitif 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan saat hamil tidak menyukai mencium bau minyak kayu putih, pasien mengatakan mual jika mencium aromanya, pasien mengatakan kadang-kanag cemas dengan kondiri janinnya karena sebelumnya telah keguguran.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan setelah melahirkan sangat senang dan bersyukur karena bayinya lahir dengan keadaan selamat.



g.



Pola Persepsi dan Konsep Diri 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan banyak perubahan yang terjadi pada dirinya selama masa kehamilan, seperti berat badan meningkat, payudara membesar, nafsu makan bertambah dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran putri mereka, apalagi proses persalinan anak mereka berlangsung seara normal, BB bayi diatas normal dan lahir dengan sehat



h.



Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan sejak awal kehamilan suami serta keluarga selalu memperhatikan kondisi kehamilannya, serta hubungan dengan anggota keluarga atau kerabat dekat lainnya sangat baik



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mngatakan perahtian suami, orang terdekat, kerabat, serta keluarga dirasakan dengan sangat baik oleh pasien apalagi anak pertama mereka sangat senang dengan kehadiran adik barunya.



i.



Pola Reproduksi dan Seksualitas 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan sebelum hamil pasien sempat menggunakan KB implan, akan tetapi setelah 1,5 tahun pemakain pasien memutuskan untuk tidak ber KB karena ingin memiliki anak, pasien mengatakan seat usia kehamilan 7 bulan melakukan hubungan suami istri.



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan badan terasa lemas setelah melalui persalinan dan pasien sering menganti pembalaut ±4-5 kali untuk mengeluarkan darah sisa persalinan, pasien mengatakan darah yang keluar berwarna merah, tampak Lochea rubra/lochea kruenta berwarna merah kehitaman



j.



Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mnegatakan merasa sedikit cemas dengan kehamilannya yang ketiga kalinya, karena kehamilan anak kedua mereka mengalami keguguran, pasien mengatakan membatasi aktivitas dan berdoa semoga semunya dapat berjalan dengan baik



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan tidak kwatir setelah persalinan, karena anak dilahirkan sehat dan bersyukur mendapatkan putri di persalinannya



k.



Pola Sistem Nilai Kepercayaan 1)



Keadaan saat hamil: Pasien mengatakan sejak hamil pasien selalu berdoa untuk kesehatan janinnya dan berdoa agar proses persalinanya dilancarkan



2)



Keadaan setelah melahirkan: Pasien mengatakan merasa bahagia dan bersukur kepada Tuhan karena bisa melahirakan bayi yang sehat



3. Pemeriksaan Fisik Sistematis 4. Keadaan Umum/ Kesadaran : compos mentis 5. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital : Suhu tubuh



: 36, 7OC



Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Denyut nadi



: 84x/menit



Frekuensi pernapasan: 20 x/menit 6.



Pemeriksaan Fisik Sistematis a.



Kepala



: Tampak bersih



b.



Mata



: Tampak simetris kiri dan kanan



Palpebra



: Tampak tidak ada edema



Sclera



: Tampak tidak ikteri



Conjungtiva



: Anemis kiri dan kanan



Tekanan Intra Okuler



: Teraba sama kenyal antara kiri dan kana



c.



Hidung



: Tampak bersih, septum berada ditengah



d.



Telinga



: Tampak simetris kiri-kanan



e.



Mulut



: Tampak bersih



f.



Leher



: Tidak tempak pembesaran kelenjaar getah bening



g.



Dada



: Tampak simetri



Payudara



: Tampak tegang dan membengkak



Puting



: tampak puting susu masuk kedalam



Kebersihan



: tampak bersih



Pengeluaran ASI : tidak menguarkan ASI 8.



Abdomen



: Tampak masih membesar



TFU



: tampak setinggi umbilikus atau 1 jari di bawah umbilikus



Kontraksi



: tampak baik



9. Genitalia a. Lochea Jenis (warna): tampak Lochea rubra/lochea kruenta berwarna merah kehitaman Banyaknya



: ± 4 softaze penuh



Baunya



: tidak berbau



b. Vulva Luka perineum: tidak ada Odema : tidak ada



Jahitan : tidak ada



Varices: tidak ada



Bila dilakukan episiotomi Jenis episiotomi



: tidak ada



Panjangnya



: tidak ada



Tanda-tanda infeksi : tampak tidak 10. Anus Haemorrhoid



: tampak tidak ada



11. Ekstremitas Refleks biseph



: Tampak positif



Refleks triseph



: Tampak positif



Refleks kuadriseph



: Tampak positif



12. Punggung Bentuk tulang belakang : tampak kifosis Nyeri ketuk ginjal



: tampak tidak ada



13. Sectio Caesaria a. Indikasi



: tidak ada



b. Tanggal/ jam : tidak ada c. Keadaan luka post-op : tidak ada 14. Data Medik (pada Kasus Patologis lain) a. Diagnosa Medik: b. Keluhan Utama: payudara tegang dan nyeri 15. Riwayat Keluhan Utama : 16. Tes Diagnostik



:



Pemeriksaan Laboratorium a. Hb



: 12 g/dl (nilai rujukan 12-16 g/dl)



b. Eritrosit



: 3.500.000/L (nilai rujukan 3.500.000-5.500.000/L)



c. Hematokrit



: 35,0 % (nilai rujukan 35,0-52,0%)



17. Terapi : Terapi Farmakologis : Cefoperazone 1 gram/ 12 jam/IV Ramabion 1x1/oral (vitamin penambah darah Fe) Cefadroxyl 500 mg/ 8 jam/Oral Bledstop125 mg / 8 jam/Oral



Makassar, september 2020



(Sepriancis)



KEADAAN BAYI BARU LAHIR Lahir tanggal



: 12-09-2020



Jam:21.20 Jenis Kelamin



: Perempuan



Kelahiran



: tunggal



NILAI TANDA



JUMLAH 0



1



2



Denyut Jantung



Tidak ada



100



Usaha nafas



Tidak ada



Lambat



Menangis kuat



Tonus otot



Lumpuh



Extremitas fleksi sedikit



Gerakan aktif



2



2



2



2



1



Iritabilitas reflex



Tidak bereaksi



Gerakan sedikit



Reaksi melawan



1



2 2



Warna



Biru/pucat



Tubuh kemerahan tangan dan kaki biru



Kemerahan



2



2



8



10



Keterangan:  penilaian menit ke-1,



 penilaian menit ke-5



Tindakan resusitasi :Tidak ada Hasil pemeriksaan penunjang: Tidak ada RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah: Perencanaan Pulang: -



ANALISA DATA Nama inisial/umur Ruang/Kamar



: Ny. Y (35 tahun) :-



No. 1.



Data DS/DO



Etiologi



DS:



Anomali payudara Ibu Menyususi tidak



- Pasien mengatakan tidak mengikuti (mis. Puting yang anjuran



Masalah



dokter



untuk



efektif (D.0029)



melakuan masuk kedalam)



perawatan panyudara karena merasa letih - Pasien mengatakan ASI ibu belum keluar - Pasien mngatakan payudara sedikit tegang dan nyeri DO: - Tampak



bayi



tidak



menghisap



payudara secara terus menerus - Tampak bayi diberikan susu formula - Tampak



payudara



tegang



dan



membengkak - Tampak puting susu masuk kedalam - Tampak payudara tidak menguarkan ASI 2.



DS:



Kondisi fisiologis



- Pasien



mengatakan



setelah (mis. Kehamilan,



melahirkan merasa lemas, letih, lesuh, pasca persalinan) dan sering mengantuk - Pasien



mengatakan



setelah



melahirkan lebih banyak istirahat ditempat tidur karena lelah setelah persalinan, - Pasien



mengatakan



lemas, letih dan lesuh,



badan



terasa



Keletihan (D.0057)



- Pasien



mengatakan



sering



juga



terbangun dari tempat tidur apabila bayi pasien menangis DO: - Tampak



ekspresi



wajah



pasien



mengatuk - Tampak pasien menguap - Tampak pasien lesu



3.



DS:



faktor risiko:



- Pasien mengatakan badan terasa lemas peningkatan paparan setelah melalui persalinan dan



organisme patogen



- pasien sering menganti pembalaut ±4- lingkungan 5 kali untuk mengeluarkan darah sisa persalinan - pasien mengatakan darah yang keluar berwarna



merah,



tampak



Lochea



rubra/lochea kruenta berwarna merah kehitaman DO: - Tampak Lochea rubra/lochea kruenta berwarna merah kehitaman, sebanyak ± 4 softaze penuh



:



Risiko (D.0142)



infeksi



DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nama inisial/umur : Ny. Y (35 tahun) Ruang/Kamar :No. Diagnosis keperawatan 1 Menyususi tidak efektif berhubungan dengan Anomali payudara Ibu (mis. Puting yang masuk kedalam) (D.0029) 2 3



Keletihan Kondisi berhubungan dengan fisiologis (mis. Kehamilan, pasca persalinan) (D.0057) Risiko infeksi dengan faktor risiko: peningkatan paparan organisme patogen lingkungan (D.0142)



Paraf



RENCANA KEPERAWATAN Nama inisial/umur Ruang/Kamar



TGL



: Ny. Y (35 tahun) :-



DIAGNOSA



SLKI



SIKI



KEPERAWATAN 12



Menyususi tidak efektif b/d



Setelah



september



Anomali payudara Ibu (mis.



keperawatan 3x8 jam maka status ▪ Identifikasi keadaan emosional ibu saat



2020



Puting yang masuk kedalam)



menyusui membaik (L.030299),



(D.0029)



dengan kriteria hasil: ▪



dilakukan



tindakan



akan dilakuka konseling menyusui ▪ Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui



Perlekatan bayi pada payudara ▪ Idetifikasi permaslahan yang ibu alami ibu menigkat



▪



Suplai ASI menigkat



▪



Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat



▪



Konseling laktasi (I.03093)



Hisapan bayi meningkat



selama proses menyusui ▪ Ajarkan teknik yang tepat sesuai kebutuhan ibu Edukasi menyusui (I.12393) ▪ Identifikasi



kesiapan



dan



kemampuan



menerima informasi ▪ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan ▪ Dukung ibub meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui jelakan manfaat



menyusui bagi ibu dan bayi ▪ Ajarkan perawatan payudara pos partum ( mis. Memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin) 12



Keletihan Konaisi b/d



Setelah



september



fisiologis (mis. Kehamilan,



keperawatan 3x8 jam maka tingkat



▪ Identifikasi pola aktifitas dan tidur



2020



pasca persalinan) (D.0057)



keletihan menurun dengan kriteria



▪ Identifkasi faktor pengganggu tidur (fisik



dilakukan



tindakan



hasil : (L.05046) ▪



Lesu menurun



▪



Kemampuan



Dukungan tidur (I.05174)



dan /atau psikologis) ▪ Ajarkanteknik relaksasi melakukan



aktivitas rutin meningkat



▪ Anjurkan



bekerjasama



dengan



dengan



keluarga



▪



Verbalisasi lelah menurun



Menejemen energi (I.05178)



▪



Pola istirahat meningkat



▪ Monitor kelelahan fisik dan emosional ▪ Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan aktivitas ▪ Berikan



aktivitas



distraksi



yang



menyenangkan ▪ Anjurkan tirah baring ▪ Anjurkan mengbungi perawat jika tanda dan gelaja kelelahantidak berkurang ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara



meningkatkan asupan makan 1) M o n i t o r



k e l e l h a n



f i s i



k



d



2) 12



Risiko infeksi dengan faktor



Setelah



september



risiko: peningkatan paparan



keperawatan



maka:



▪



Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik



2020



organisme patogen



Kontrol risiko menurun (L.14128),



▪



Berikan perawatan kulit pada edema



lingkungan (D.0142)



menurun, dengan kriteria hasil:



▪



Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak



▪ ▪



dilakukan 3x8



Kemampuan



tindakan Pencegahan infeksi (I.14539) jam



mengidektifikasi



dengan pasien dan lindkungan pasien



faktor risiko meningkat



▪



Jelasakan tanda gejala infeksi



Kemampuan



▪



Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi



menghindari



faktor risiko meningkat



dan cairan Perawatan pasca persalinan (I.07225) ▪



Monitor keadaan lokia ( misalnya, warna, jumlah, bau dan bekuan)



▪



Periksa



perineum



(kemerahan,



atau



edema,



robekan ekimosis,



pengeluaran, penyatuan jahitan) ▪



Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini



▪



Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat



▪



Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal



▪



Rujuk kekonselor laktasi jika perlu



EVALUASI KEPERAWATAN Nama inisial/umur Ruang/Kamar TGL No. Dx 13 I September 20 20



: Ny. Y (35 tahun) :Evaluasi Keperawatan S: -



Pasien mengatakan perlekatan bayi pada payudara belum melekat dengan sempurna



O: -



Perlekatan bayi pada payudara ibu belum melekat dengan sempurna



-



Suplai ASI belum bisa keluar



-



Bayi mengkonsumsi susu formula



-



Kemampuan ibu memposisikan bayi saat menyusui belum tepat



-



Hisapan bayi belum menghisap dengan benar



A: Masala belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1) Konseling laktasi (I.03093) 2) Edukasi menyusui (I.12393) II



S: -



Pasien mengatakan masih merasa lesu



-



Kemampuan melakukan aktivitas rutin belum



O:



dapat dilakukan secara mandiri sepuh tetapi dengan bantuan (mis. Mandi dan berpakaian) -



Pasien masih mengeluh lelah



-



Pola istirahat pasien masih berkurang karena menjaga bayi



A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1) Dukungan tidur (I.05174) 2) Menejemen energi (I.05178



Paraf



III



S: -



Pasien



mengatakan



mengganti



softeks



sebanyak 5 kali O: -



Pemulihan perineum belum membaik secara maksimal ditandai TFU setinggi umbilikus atau 1 jari di bawah umbilikus/pusat



-



Warna lokia berwarna merah, hitam, terdiri dari



darah



bercampur



sisa-sisa



selaput



ketuban, sel desidua, sisa verniks c, lanugo dan mekonium. -



Jumlah lokia ± 4 softeks penuh



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutan intervensi : 1) Pencegahan infeksi (I.14539) 2) Perawatan pasca persalinan (I.07225)



Tanggal 14 September 20 20



No. Dx I



Evaluasi Keperawatan



Paraf



S: -



Pasien mengatakan perlekatan bayi pada payudara belum melekat dengan sempurna



O: -



Suplai ASI mulai menetes sedikit ±10 cc tetapi payudara masih membengkak dan nyeri



-



Bayi



mengkonsumsi



susu



formula



dan



sebagian ASI -



Kemampuan ibu memposisikan bayi sudah tepat



-



Hisapan



bayi



belum



menghisap



dengan



sempurna dan terdengar bunyi saat menghisap A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1) Konseling laktasi (I.03093)



2) Edukasi menyusui (I.12393) II



S: -



Pasien mengatakan kemampuan melakukan aktivitas rutin belum dapat dilakukan secara mandiri sepuh tetapi dengan bantuan (mis. Mandi dan berpakaian)



O: -



Pasien masih mengeluh lelah dan lesu



-



Pola istirahat pasien masih berkurang karena menjaga bayi



A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1) Dukungan tidur (I.05174) 2) Menejemen energi (I.05178 III



S: -



Pasien



mengatakan



mengganti



softeks



sebanyak 5 kali O: -



Pemulihan perineum belum membaik secara maksimal ditandai TFU 2 jari bawah pusat



-



Warna lokia berwarna merah, hitam, terdiri dari



darah



bercampur



sisa-sisa



selaput



ketuban, sel desidua, sisa verniks c, lanugo dan mekonium. -



Jumlah lokia ± 4 softeks penuh



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutan intervensi : 1) Pencegahan infeksi (I.14539) 2) Perawatan pasca persalinan (I.07225)



Tanggal 15 September 20 20



No. Dx I



Evaluasi Keperawatan



Paraf



S: -



Pasien mengatakan perlekatan bayi pada payudara ibu belum melekat secara sempurna



O: -



Suplai ASI mulai menetes, tegang pada payudara berkurang



-



Bayi mengkonsumsi ASI



-



Posisikan ibu menyusui bayi sudah tepat



-



Hisapan bayi sudah benar ditandai tidak terdengar bunyi saat menghisap



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1) Konseling laktasi (I.03093) 2) Edukasi menyusui (I.12393) II



S: -



Pasien mengatakan kemampuan melakukan aktivitas rutin dapat dilakukan secara mandiri



O: -



Keluhan lelah dan lesu mulai berkurang



-



Pola istirahat pasien menyesuaikan dengan situasi saat ini dan melibatkan peran dari keluarga terutama suami



A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1) Dukungan tidur (I.05174) 2) Menejemen energi (I.05178 III



S:



Mulya -



Pasien



mengatakan



mengganti



softeks



sebanyak 4 kali O: -



Pemulihan perineum belum membaik secara maksimal ditandai TFU 2 jari bawah pusat



-



Warna lokia berwarna merah, hitam, terdiri dari



darah



bercampur



sisa-sisa



selaput



ketuban, sel desidua, sisa verniks c, lanugo dan mekonium. -



Jumlah lokia ± 3 softeks penuh



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutan intervensi : 1) Pencegahan infeksi (I.14539) 2) Perawatan pasca persalinan (I.07225)