Askep PNC [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE PADA NY.A



OLEH:



TRI ANGELIA NIM: NS2014901143



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS MAKASSAR 2020



KAJIAN KEPERAWATAN IBU POST-PARTUM Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Tri angelia



NIM: NS201491143



Unit



: Melati



Tgl Masuk RS (jam) : 17 juli 2021



Kamar



: 12



Tgl Pengkajian (jam): 18 juli 2021



A. Identitas 1. Data Ibu (Istri)



2. Data Suami



Nama Ibu



: Ny.A



Nama



: Tn.B



Umur



: 22 tahun



Umur



: 25



Agama



: Kristen



Agama



: Kristen



Suku



:toraja



Suku



: toraja



Pendidikan



: SMA



Pendidikan : sarjana



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Pekerjaan : PNS



Status Perkawinan :menikah



Status Perkawinan : menikah



Perkawinan ke-:1



Perkawinan ke-



Lama Perkawinan: 1 tahun



Lama Perkawinan : 1 tahun



Alamat



Alamat



:jl. perintis



:1



: jl. perintis



B. Riwayat Obstetri yang lalu No.



Umur Anak (thn lahir)



Jenis Kelamin



Usia Kehamilan



Jenis Persalinan



Penolong Persalinan



Tempat Persalinan



Komplikasi Persalinan



BBL / PBL



Laktasi (ya/tdk)



Lama menyusu



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



2



Dst



C. Riwayat Obstetri Terakhir a. Riwayat Kehamilan (G :1 P :1 A :0 ) b. HPHT



: 11 oktober 2020



c. TP



: 18 juli 2021



d. Jumlah ANC : Klien mengatakan 4 kali melakukan pemeriksaan e. Imunisasi TT: klien mengatakan sudah 3 kali imunisasi TT f. Kebiasaan Saat Hamil: klien mengatakan saat sering tidur dan istirahat yang cukup klien juga melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan mengurus suaminya , dan ketika pagi hari klien mengatakan jalan disekitar rumah. g. Tanggal Persalinan : 18 juli 2021 h. Jenis Persalinan



: spontan



i. Lama Persalinan



: 8 jam lebih 35 menit



1) Kala I



: 07.00 s.d 13.00



2) Kala II



: 13.00 s.d 15.00



3) Kala III



: 115.00 s.d 15.15



4) Kala IV



: 15.15 s.d 15.35



j. Ketuban Pecah



: pukul 06.00



1) Warna



: berwarna bening



2) Bau



: tidak berbau



k. Jumlahnya



: 400 ml



l. Jumlah Perdarahan : 500 cc m. Pengobatan yang telah diberikan n. Penyulit Persalinan : tidak ada



:-



D. Riwayat Reproduksi d an Ginekologi a)



Riwayat Menstruasi Menarche pada usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lamanya 5 hari . tidak mengalami disminorea, keputihan (-), gatal-gatal (-), berbau (-)



b) Riwayat Ginekologi Klien mengatakan tidak pernah menderita hipertensi, jantung, asma dan DM c) Riwayat KB Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB E. Pengkajian Pola Kesehatan 1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan a. Keadaan saat hamil : Klien mengatakan kesehatan itu penting, selama hamil klien sering kontrol kehamilan di dokter kandungan b. Keadaan setelah melahirkan: Klien mengatakan setelah melahirkan mengkonsumsi lebih banyak makanan yang bernutrisi agar ASI nya banyak dan mengatakan luka jahitan perineum terasa nyeri P: Pasien menatakan yeri pada daerah perineum Q: pasien mengatakan nyeri seperti teriris-iris R: nyeri dirasakan ketika banyak melakukan aktivitas S: klien mengatakan nyeri skala 5 T: nyeri dirasakan hilang timbul 2. Pola Nutrisi dan Metabolik a.



Keadaan saat hamil : klien mengatakan tidak masalah dengan nafsu makan, nafsu



makan bagus. Sehari makan 3x sehari, dengan nasi, lauk dan sayur dan di tambah sering



makan cemilan seperti makan terang bulan . Terjadi penurunan  nafsu makan itu ketika hamil 1 sampai 4 bulan karena terasa mual, dan ingin muntah. b.



Keadaan setelah melahirkan: klien makan 3 kali sehari menghabiskan 1 porsi



dengan nasi sayur dan lauk pauk dan juga buah-buahan. 3. Pola Eliminasi a.



Keadaan saat hamil : klien mengatakan BAK ± 6x sehari, BAB sehari satu kali



sehari b.



Keadaan setelah melahirkan: klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari klien



mengatakan BAB 2x sehari 4. Pola Aktivitas dan Latihan a.



Keadaan saat hamil : klien mengatakan kebanyakan dilakukan di rumah sebagai



ibu rumah tangga dengan aktivitas sehari-hari mencuci, membersihkan rumah, dan memasak untuk suami. Kadang-kadang pagi hari jalan-jalan disekitar rumah b.



Keadaan setelah melahirkan: klien belum bisa melakukan aktivitas apapun setelah



melahirkan . 5. Pola Tidur dan Istirahat a.



Keadaan saat hamil : klien mengatakan tidur jam 22.00 wib-05.30 wib. Dan tidur



siang ketika selesai melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga. Tidur siang 1jam- 2 jam sehari. b.



Keadaan setelah melahirkan: klien mengatakan tidurnya cukup tidur malam dari



jam 22.00 sampai 06.00 dan tidur siang 1 jam 6. Pola Persepsi dan Kognitif



a.



Keadaan saat hamil maupun sesudah melahirkan pasien mengatakan tidak



memiliki gangguan pada penglihatan maupun pendengaran pasien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu pendengaran. 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri a.



Keadaan saat hamil : Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan mengurus



suami, saat hamil pasien mengatakn senang dengan kehamilan b.



Keadaan setelah melahirkan: klien mengatakan sekarang menjadi seorang istri



dan ibu klien mengatakan sangat senang dengan peran barunya 8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama Keadaan saat hamil dan setelah melahirkan klien memiliki hubungan yang baik dengan kelluarga maupun dengan lingkungan orang disekitarnya 9. Pola Reproduksi dan Seksualitas a.



Keadaan saat hamil : pasien mengatakan kadang ada keluar cairan sedikit tidak



berbau, tidak ada rasa gatal ,klien tidak mengalami masalah sesksulitas dan reproduksi b.



Keadaan setelah melahirkan: klien mengatakan tidak ada masalah dengan



reproduksinya dan dokter belum membolehkan melakukan hubungan seksualitas. 10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress Selama hamil dan setelah melahirkan klien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu membicarakannya dengan suaminya dengam mengambil keputusan bersama 11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan Selama hamil dan sesudah melahirkan klien tetap selalu menjalankan ibadah setiap dan juga selalu berdoa



F. Pemeriksaan Fisik Sistematis 1. Keadaan Umum/ Kesadaran : baik kesdaran compos mentis 2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital : Suhu tubuh



: 36,5 C



Tekanan darah



: 120/70 mmHg



Denyut nadi



:88 x/ menit



Frekuensi pernapasan: 20x/menit 3. Pemeriksaan Fisik Sistematis 1) Kepala



: kulit kepala bersih tidak ada lesi ,rambut warna hitam



2) Mata



: simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+/+), konjungtiva



tidak anemis, sclera tidak ikterik , tidak ada peningkatan TIO 3) Hidung : simetris, tidak ada pengeluaran darah maupun secret dari hidung 4) Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran darah maupun serumen dari lubang telinga 5) Mulut



: keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak terdapat sianosis, tidak



ada karies gigi, dan tidak ada sariawan 6) Leher



: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid



7) Dada



: Areola mengalami hiperpigmentasi, puting susu dikedua mamae tidak



menonjol, pengeluaran ASI belum menetes 8) Abdomen



: involusi uteri menegras , TFU setinggi pusat ,kontraksi uterus



baik peristaltik usus 16x/ menit 9) Genitalia a. Lochea



Jenis (warna)



: lochea rubra berwarna merah



Banyaknya :100cc Baunya



: berbau seperti darah



b. Vulva Terdapat luka jahitan diperineum tidak ada edema tidak ada varises Bila dilakukan episiotomi Jenis episiotomi



: medial



Panjangnya



: 3 cm



Tanda-tanda infeksi :tidak ada infeksi 10) Anus Tidak ada hemoroid 11) Ekstremitas Refleks biseph



: positif



Refleks triseph



: positif



Refleks kuadriseph



: positif



12) Punggung Bentuk tulang belakang normal tidak ada nyeri ketuk ginjal 13) Sectio Caesaria Klien tidak dilakukan tindakan SC 14) Data Medik (pada Kasus Patologis lain) a. Diagnosa Medik



:-



b. Keluhan Utama



:-



15) Riwayat Keluhan Utama



:-



16) Tes Diagnostik



:-



17) Terapi



:-



Makassar, 11 Oktober 2020 ( Tri angelia) G. Analisa data NO 1



DATA DS : P:



PENYEBAB Agen pencedera fisik



MASALAH Nyeri akut



Anomali payudara ibu



Menyusui tidak



Pasien menatakan nyeri pada



daerah perineum Q: pasien mengatakan nyeri seperti teriris-iris R: nyeri dirasakan ketika banyak melakukan aktivitas S: klien mengatakan nyeri skala 5 T: nyeri dirasakan hilang timbul DO:



2



-



Klien tampak gelisah



-



Klien tampak meringis



DS -



Klien mengatakan ASI tidak keluar



DO: -



Putting keluar



tidak



menonjol



efektif



-



3



ASI tidak menetes



DS : -



Efek prosedur Klien mengatakan ada luka



Resiko infeksi



invasive



jahitan -



Klien



mengatakan



dilakukan



tindakan



episotomi DO: -



Terdapat



luka



jahitan



perineum



H. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077) 2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan anomali payudara ibu (putting yang masuk kedalam) (D.0029) 3. Resiko infeksi dengan faktor resiko efek prosedur invasif (D.0142) I. Rencana keperawatan N o 1



Diagnosa Nyeri



SLKI



SIKI



akut Setelah diberikan tindakan Manajemen nyeri 1.08238



berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi agen pencedera fisik jam (D.0077)



nyeri



dapat



teratasi



-



Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



dengan kriteria hasil :



durasi frekuensi, kualitas intensitas



Tingkat nyeri L.08066



nyeri



-



Keluhan



nyeri



-



Identifikasi skala nyeri



menurun



Terapeutik



-



Gelisah menurun



-



-



Meringis menurun



nyeri



-



Perineum



meredakan nyeri



terasa



tertekan menurun



-



Pertimbangkan jenis dan sumber dalam



pemilihan



Fasilitasi istirahat tidur



strategi



Edukasi -



Edukasi penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



Kolaborasi Kolaborasikan pemberian analgesic jika 2



Menyusui



perlu tidak Setelah diberikan tindakan Edukasi menyusui 1.12393



efektif berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Observasi dengan



anomali jam diharapkan menyusui



payudara



-



ibu tidak efektif dapat teratasi



kedalam) (D.0029)



Status menyusui L. 03029 - Tetesan/pancaran



ASI



Identifikasi tujuan dan keinginan



Terapeutik



- Suplai ASI adekuat



Sediakan



media



dan



materi



pendidikan kesehatan



- Hisapan bayi membaik - Perlekatan



dan



menyusui -



membaik



kesiapan



kemampaun menerima informasi -



(putting yang masuk dengan kriteria hasil :



Identifikasi



-



bayi



ibu



meningkatkan



kepercayaan diri dalam menyusui



pada



payudara ibu membaik



Dukung



Edukasi -



Berikan konseling menyusui



-



Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi



-



Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar



-



Ajarkan perawatan payudara post partum (mis memerah ASI, pijat



3



Resiko



payudara, pijat oksitoksin) infeksi Setelah diberikan tindakan Pencegahan infeksi 1.14539



dengan faktor resiko keperawatan selama 3 x 24 Obsevasi: efek



prosedur jam



invasif (D.0142)



diharapkan



resiko -



infeksi dapat teratasi dengan



Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik



kriteria hasil :



Terapeutik:



Tingkat infeksi L.14137



- berikan perawatan kulit pada daerah



- Tidak ada kemerahan



edema



- Tidak nyeri



- pertahankan teknik aseptic pada pasien



- Bengkak menurun



berisiko tinggi



- Tidak demam



Edukasi: -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Anjurkan



untuk



meningkatkan



asupan nutrisi -



Anjurkan



untuk



meningkatkan



asupan cairan Kolaborasi Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu



J. Evaluasi TGL Senin 11 oktober 2020



NO/DX I S:



EVALLUASI -



Klien mengatakan nyeri berkurang ke skala 2



-



klien tampak rileks



PARAF Tri angelia



O: A: Nyeri teratasi P: Hentikan intervensi II



S:



Tri angelia -



Klien mengatakan ASI sudah keluar Putting sudah menonjol



-



Putting tampak menonjol Klien tampak menyusui bayi



O:



A: masalah teratarsi P: Hentikan intervensi III



Tri angelia S: O:



Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri, kemerahan dan pembengkakan



-



Tidak ada pembengkakan ,kemerahan pada perineum



A: - Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan