Yulius - Askep PNC [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PASIEN DENGAN PRE EKLAMSI BERAT



Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Program Profesi Ners



OLEH :



YULIUS PANCA SEPUTRA NIM 1914314901028



PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG 2020



ASUHAN KEPERAWATAN LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (PNC) Nama Mahasiswa : Yulius Panca Seputra



Tempat Praktik: ICU RSSA



NIM



Tgl. Praktek : 23-28 Maret 2020



: 1914314901028



A. Identitas Klien Nama



: Ny. RDS



Nama Suami :Tn. BG ke 1



Usia



:29 tahun



Usia



: 34 Tahun



Suku/bangsa: Jawa



Suku/bangsa : Jawa



Agama



Agama



: Islam



Pendidikan



: SLTP



: Islam Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan : IRT



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Alamat



Alamat



: Bumiayu-Tajinan



: Bumiayu-Tajinan



Stts P’kawinan: Menikah No RM



Lama Menikah : 3 tahun



: 20096xx.



Masuk ICU: 24 Maret jam 16.00 WIB Pengkajian : 25 Maret 2020 jam 09:00 WIB B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Alasan kunjungan ke rumah sakit: Pasien mengeluh kenceng-kenceng, pusing berputar dan kaki bengkak. 2.



Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada area abdominal, dg skala 6, nyeri terasa perih dan menetap, serta mengigil kedinginan.



3. Timbulnya keluhan: (+) bertahap, ( ) mendadak 4. Faktor yang memperberat: jika digunakan bergerak dan ganti posisi tidur. 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: bergerak perlahan-lahan 6. Diagnosa medik: PEB inpending Eklamsi, Post SCTP, Anemia C. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat Obstetri: 



Menarche: umur : 13 tahun







Lamanya: 28 hari



Siklus: normal, teratur ( + ) tidak ( ) HPHT: 29 Juli 2019 1 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang







Keluhan : mual muntah pada 3 bulan pertama, kaki bengkak sejak hamil 7 bulan



2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu: G1 P1 Ab0 Anak ke No.



Thn



Kehamilan Umur Kehamilan Penyulit



Persalinan Jenis



Penolong



Komplikasi nifas Penyulit



Laserasi



Infeksi



Perdarahan



Anak Jenis



3. Genogram :



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Garis keturunan : Hubungan pernikahan : Klien : Tinggal dalam 1 rumah



X



: Meninggal dunia D. Post Partum sekarang



Riwayat persalinan: pada tanggal 22 maret 2020, Pasien memeriksakan diri pada rumah sakit Reva Husada dengan keluhan kaki bengkak dan disertai pusingpusing berputar dan perut kenceng-kenceng. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik karena tensi sangat tinggi akhirnya pasien dirujuk ke kamar bersalin RSUD dr 2



BB



PJ



Saiful Anwar Malang. Pasien menjalani rawat inap di ruang 8 selama 2 hari dan pada tanggal 24 Maret dilakukan operasi caesaria dengan indikasi PEB. 



Tipe persalinan : Bantuan medis operasi SCTP Dengan lama operasi 1 jam 20 menit.







E.



Lama Persalinan : Kala I



: …………………. Jam



Kala II



: …………………..Jam



Kala III



: …………………..Jam



Kala IV



: ………………….. Jam



Riwayat Keluarga Berencana: 



Melaksanakan KB: ( ) ya (+) tidak







Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan: (-)







Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: (-)







Masalah yang terjadi: (-)



F. Riwayat Kesehatan 



Penyakit yang pernah dialami ibu: Kll 2 tahun yang lalu, patah tulang lengan kiri.







Pengobatan yang didapat: perawatan dan operasi di RSPN Malang







Riwayat penyakit keluarga (-) Penyakit Diabetes Mellitus (-) Penyakit Jantung (-) Penyakit hipertensi (-) Penyakit lainnya: sebutkan



G. Riwayat Lingkungan 



Kebersihan: pasien di rawat di ruang ICU dengan indikasi post operasi SCTP dengan maligna hipertensi, riwayat PEB. Tempat tidur dan lingkungan pasien bed rest tampak bersih dan rapi, namun berdekatan dan menjadi satu ruangan dengan pasien lain di ICU dg beebrapa kasus penyakit.







Bahaya: resiko tertular pneumonia cross infection







Lainnya Sebutkan:



H. Aspek Psikososial



3 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ibu mengatakan jika kehamilan ini adalah kehamilan pertama sehingga belum berpengalaman tentang bagaimana menjaga kesehatan saat hamil, namun selama kehamilan ibu dan suami rutin memeriksakan diri ke puskesmas atau bidan. 2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya, bagaimana, ibu menjadi kurang kontrol tentang makanan sehingga menimbulkan kegemukan. 3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini, suami selalu mendukung dalam setiap tindakan pasien yang berkaitan dengan kehamilan, terutama tentang makanan, suami tidak memberikan larangan atau pantangan. 4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini, keluarga sangat mendukung dan mendoakan agar operasi dan pemulihan berjalan baik. Lainnya sebutkan: (-) I. Kebutuhan Dasar Khusus 1. Pola Nutrisi Jenis



Rumah



Rumah Sakit (saat di ruang 8)



 Jenis diit/makanan



nasi



nasi tim



 Frekuensi/pola



3-4 kali sehari



3x



Makan



 Porsi yang dihabiskan habis



setengah



 Komposisi menu



nasi, lauk, sayuran



nasi, daging cincang, susu



 Pantangan



tidak ada



rendah garam, tinggi protein



 Nafsu makan



baik



menurun



air putih dan susu



air putih dan susu, juice buah



Minum  Jenis minuman



 Frekuensi/pola minum 3-4 kali sehari



3 kali sehari



 Gelas yang dihabiskan 8-10 gelas tanggung



6-8 gelas tanggung



 Sukar menelan



di ICU belum diit



nyeri saat menelan 4



 Pemakaian gigi palsu tidak



tidak



 Riw.masalah penyembuhan luka



operasi ditangan sembuh dengan baik.



 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan: saat di ICU blum boleh diit (16 jam post ops), bising usus masih lemah, 4 kali/menit 2. Pola Eliminasi Jenis



Rumah



Rumah Sakit



BAB  Frekuensi/pola 1-2 kali sehari



1 x di ruang 8



 Konsistensi



normal



seperti di rumah



 Warna & bau



normal



normal



 Kesulitan



tinja agak keras



tinja lembek



 Upaya mengetasi: banyak makan pepaya



-



BAK  Frekuensi/pola 5-6 kali sehari



terpasang kateter sejak di ruang 8



 Konsistensi



encer cair



cairan.



 Warna & bau



kuning teh



kuning seperti teh



 Kesulitan



tidak ada



terpasang kateter



 Upaya mengetasi : (-) 3. Pola personal hygine  Mandi: Frekuensi - Penggunaan sabun  Keramas: Frekuensi



Rumah



Rumah Sakit (saat di ruang 8)



2 kali sehari



di seka 2 kali /hari



iya



iya



1 kali sehari



2 hari 1 kali



- Penggunaan Shampo iya



iya



 Gosok gigi: Frekuensi 2 kali sehari - Penggunaan odol



iya



2 kali sehari iya



 Ganti baju: Frekuensi 2 kali sehari



1 kali sehari



 Memotong kuku: Frekuensi1 minggu sekali



belum



 Kesulitan; sulit mandi sendiri karena terpasang kateter dan infus  Upaya yang dilakuan: minta ijin perawat untuk BAB di toilet 5 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



4. Pola istirahat dan tidur Rumah



Rumah Sakit(saat di ruang 8)



 Tidur siang: Lamanya; 2 jam



2-3 jam



- Jam .....s/d...... . jam 13- 15



10-11, 13-15.00 wib



- Kenyamanan stl tidur, badan tidak capek.



Badan tetap terasa pegal-pegal



 Tidur malam: Lamanya; 6-8 jam



8-10 jam



- Jam .....s/d...... ; jam 21.00-0400 wib



20.00 wib-04.00 wib



- Kenyamanan stl tidur; badan segar



tidur sering terbangun



- Kebiasaan sbl tidur



tidak ada



tidak ada



- Kesulitan



tidak ada



sering terbangun ramai



- Upaya mengatasi



(-)



tidak memperhatikan



5. Pola aktifitas dan latihan 



Kegiatan dalam pekerjaan: tidak ada







Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam: tidak bekerja







Olahraga: ( )ya, ( ) tidak Jenisnya: kadang-kadang Frekuensi: tidk tentu







Kegiatan waktu luang: membersihkan rumah dan memasak







Keluhan dalam beraktifitas: badan dan kaki terasa berat karena bengkak sejak hamil 7 bulan.



6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 



Merokok: (-)







Minuman Keras: (-)







Ketergantungan obat: (-)



J. Pemeriksaan Fisik 



Keadaan umum: pasien tidur terlentang, posisi head up 30 derajat, terpasang oksiegen nasal canul 3 lpm.







Kesadaran: composmentis, kooperatif respon







Tekanan Darah: 165/ 107 mmHg







Nadi: 110 x/menit







Respirasi: 20 xmenit



Suhu: 37.9oC







Berat Badan: 80 kg



Tinggi Badan: 155 Cm 6



1. Kepala & Leher



a. Kepala: Bentuk



: Normocephal



Distribusi Rambut



: merata warna hitam



Warna Kulit Kepala



: putih



Keluhan



: pusing berkurang



b. Mata: Bentuk



:



oval



Konjungtiva: anemis



Pupil



: (+) reaksi terhadap cahaya (+) isokor ( ) Pin point



( )Miosis



( ) Midriasis



Tanda-tanda radang : (-) Funsi penglihatan



: ( ) Baik



Penggunaan alat bantu



: ( ) Ya (+) Tidak



Apabila ya menggunakan



: ( ) Kaca mata ( ) Lensa kontak



( ) Minus…..ka/ ki Pemeriksaan mata terakhir



(+) Kabur



( ) Plus….ka/ki



( ) silinder…ka/ki



: tidak pernah



Riwayat Operasi ; tidak pernah c. Hidung: Bentuk



: normal



Warna



: normal (tidak anemis)



Pembengkakan



: tidak ada



Nyeri Tekan



: tidak ada



Perdarahan



: tidak ada



Sinus



: tidak tampak lendir keluar dari kedua lubang hidung



d. Mulut & Tenggorokan: Warna Bibir



: merah



Mukosa



: tidak kering



Ulkus



: tidak ada



Lesi



: tidak ada



Massa



: tidak ada



Warna Lidah



: tampak bersih, warna kemerahan



Perdarahan Gusi



: tidak ada



Karies



: tidak ada 7 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



Gangguan Bicara : tidak ada e. Telinga: Bentuk



: simetris normal



Warna



: kemerahan



Lesi



: tidak ada



Massa



: tidak ada



Nyeri



: tidak ada



Nyeri Tekan



: tidak ada



f. Leher: Kekakuan



: tidak ada



Massa



: tidak ada



Vena Jugularis



: tidak tampak membesar



Nyeri



: tidak ada



Nyeri tekan



: tidak ada



Keterbatasan Gerak



: tidak ada



Keluhan Lain



: nyeri saat menelan dan suara serak (efek tertekanya trakea dan pita suara oleh ETT saat pembiusan)



2. Thorak & Dada:  Jantung



- Inspeksi: bed site monitor menunjukkan irama sinus rhytem - Palpasi: tidak terkaji - Perkusi: pekak - Auskultasi:suara jantung I dan suara jantung II terdegar reguler  Paru



- Inspeksi: simetris, perkembangan dada saat inspirasi simetris - Palpasi: dada mengembang saat inspirasi, taktil fremitus ada - Perkusi: suara sonor - Auskultasi: tidak ada wheezing, tidak ada ronchi. Semua lobus terdengar saat inspirasi, boncho vesikuler 3. Payudara & Ketiak



Benjolan



: tidak ada, mameae tampak tegang



Bengkak



: tampak tegang



Nyeri



: iya 8



Nyeri Tekan



: iya, saat dilakukan breast care



Kesimetrisan



: simetris



4. Punggung & Tulang Belakang, dalam bentuk normal, skoliosis (-), kifosis (-) 5. Abdomen



Inspeksi 



Mengecil : tidak







Arah : -







Linea : alba ada, Negra ada.







Striae







Luka bekas operasi :



: Albicans ada, Lividae tidak ada



(+) Ya



(



) Tidak, tampak luka operasi sepanjang 15 cm horisontal



pada area hipogastri/supra pubic, tertutup kasa steril, tidak tampak perdarahan ataupun tanda-tanda infeksi. Auskultasi; bising usus 4 kali/menit Perkusi ; suara timpani Palpasi; nyeri tekan (+), tidak ada tanda-tanda distension 



TFU: tidak terkaji







Kontraksi : ada kontraksi saat dilakukan perabaan, dan pasien mendapat drip oxytosin 20 i.u dalam RD5% 500 cc (20 cc/jam).



6. Genitourinary



Perineum 



Utuh / laserasi Ya ./ Tidak : periniun utuh







Episiotomi : Tidak Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis







Ruptur : Tidak







Tanda – tanda infeksi : tidak ada







Lokhea : rubra Warna : merah segar 9 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



Banyaknya : lebih kurang 50 cc pada under pad Bau : amis Oedem / Hematom : tidak ada 



Kondisi vesika urinaria; tidak tampak distension, palpasi tidak ada tanda-tanda penuh.







Distensi : Tidak







Tanda REEDA; tidak terkaji (pasien operasi SCTP) R : kemerahan ; ya/ tidak E : bengkak : ya/ tidak E: echimosis : ya/ tidak D: discharge : serum/ darah/pus/tidak ada A: approximate: baik/ tidak



7. Ekstermitas 



Atas: kekuatan otot 5 kanan dan kiri







Bawah: kekuatan otot 5 kanan dan kiri



8. Sistem Neorologi (N. kranial, refleks, patologis); Tidak ada kejang, tidak ada perubahan bentuk pupil mata, tidak ada reflek patologis. 9. Kulit & Kuku  Kulit: tampak bersih, teraba panas, ibu tampak berkeringat  Kuku: tampak anemis, CRT > 2 detik



K. Data Penunjang 1) Labratorium: a. Hematologi: - Hb ; 7.9 gr/dl - Leukosit ; 14.000/µL - Eritrosit: 5.63.000/µL - Hematokrit: 50.20% b. Serum Elektrolit : - Natrium: 129 mmOl/L - Kalium: 3.6 mEq/L - Cloride: 110mmOl/L 10



c. Urine Lengkap: warna kuning kemerahan agak keruh, pH 6.5, berat jenis H 1.025, protein +++, eritrosit +++, bacteri + 2) USG: 3) Rontgen: cor bentuk, ukuran dan posisi normal, trakea ditengah, corakan vaskular meningkat pada paru, CTR 55%, tidak tampak massa, hilus normal, kesimpulan tidak tampak adanya congstive pulmonal. 4) Terapi yang didapat: - Cefazolin 2x 1gram - Metoclopramid 3x10 mg - Omeperazol 1 x 40 mg - Metamizol 3x1 gram - IVFD RD5% 1500 cc/24 jam = 63cc/jam L. Data Tambahan



11 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



M. ANALISA DATA No Data 1 S; Ibu mengatakan nyeri dan terasa perih



Masalah Nyeri Akut



Kemungkinan penyebab Proses kehamilan



dan panas pada area perut bawah, diatas



kandung



kencing,



nyeri



Kehamilan dg resiko (PEB)



menetap dg skala nyeri 6 Prosedur tindakan medis O; - ibu tampak meringis saat dilakukan penekanan pada area perut



SCTP



- Ibu tampak menahan sakit saat Diskontinuitas jaringan



ganti posisi tidur - Ibu tampak menahan sakit saat



Nyeri



batuk dan memegangi perutnya - Tampak luka operasi horizontal pada regio supra pubic tertutup kasa steril bersih dan kering



2



S: ibu mengatakan badan terasa panas Hipertermia



Diskontinuitas jaringan



dan suhu terasa dingin. O; - ibu tampak menggigil



Mediator inflamasi



- Ibu tampak menggunakan tampak Reaksi inflamasi, akumulasi monosit, makrofag, sel T helper dan fibroblas



berkeringat - Temperatur pada bed site monitor 37.9 derajat celsius - Kulit tubuh tampak bersih dan



Merangsang hipotalamus



basah berkerigat



hipertermi 2



S: ibu mengatakan tidak terasa pusing seperti kemarin O; - ibu tampak tidur dg posisi head up 30 derajat - Kuku tampak putih anemis - Konjungtiva anemis - CRT > 2 detik 12



Perubahan Perfusi | jaringan perifer



Kekurangan asupan asam folat dan perdarahan post SCTP Kegagalan sumsum tulang



No



Data - Hb 7.9 gr/dl - HR 110x/menit



Masalah



Kemungkinan penyebab Konsentrasi sel darah merah Hbemoglobin turun Anemia



N. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi 2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin darah 3. Nyeri akut sehubungan dengan diskontinuitas jaringan



13 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



No 1



Diagnosa Hipertermi



Nursing Outcome Criteria Thermoregulation Kriteria hasil: - Suhu tubuh dalam rentang normal - Nadi dan rr dalam rentang normal - Tidak ada perubahan warna kulit



NURSING CARE PLAN Nursing Intervention Criteria Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor IWL 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor penurunan kesadaran 5. Kolabor asi pemberian antipiretik Temperatur regulation 1. Monitor suhu tiap 2 jam 2. tingkatkan intake nutrisi 3. kolaborasi pemberian cairan intra vena 4. berikan selimut pada pasien



Implementation



Fever treatment 1. memonitor suhu sesering mungkin 2. memonitor IWL 3. Memonitor warna kulit 4. Memonitor penurunan kesadaran 5. kolaborasi pemeberian antipiretik Temperatur kontrol: 1. memonitor suhu tiap 2 jam 2. memberikan intake nutrisi 3. kolaborasi pemberian cairan intra vena 4. memberikan selimut lebih pada pasien



Evaluation 25 Maret 2020, 14:00 WIB S: ibu mengatakan badan masih terasa kedinginan O: 1. suhu 37.7 derajat celsius 2. tampak keringat pada dahi 3. warna kulit bersih dan basah 4. kesadaran CM 5. paracetamol 1 gram 6. memberikan minum air putih peroral 7. ekstra cairan Nacl 0.9% 500 cc dalam 2 jam 8. memberikan selimut tebal pada pasien A: Masalah hipertermia teratasi sebagaian P: lanjutkan intervensi 1-9



14



No 2 25 Maret 2020



Diagnosa Perubahan perfusi jaringan perifer



Nursing Outcome Criteria Setelah diberikan perawatan 1x 24 jam dihrapkan pasien akan: Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: pasien tidak tampak sianotik pada kuku dan ujung jari konjungtiva tidak anemis CRT < 2 detik



NURSING CARE PLAN Nursing Intervention Criteria Implementation 1. Monitoring hemodinamik 2. Berikan



oksigenasi



1. Memonitoring hemodinamik sesuai



kebutuhan 3. Kolaborasi



tim



medis



untuk



tim



medis



pemberian



untuk anti



hipertensi 6. Lakukan



medis



untuk



4. Kolaborasi medis untuk terapi cairan intra vena 5. Kolaborasi



medis



untuk



pemberian anti hipertensi evaluasi



kadar



hemoglobin 7. Lakukan



3. Kolaborasi



pemberian transfusi darah



peberian terapi cairan inta vena. 5. Kolaborasi



2. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan



pemberian transfusi darah 4. Kolaborasi



Evaluation



6. Melakukan



evaluasi



kadar



hemoglobin darah evaluasi



pada



conjungtiva



7. Melakukan



evaluasi



pada



warna conjungtiva



8. Lakukan evaluasi CRT



8. Melakukan evaluasi CRT



9. Lakukan evaluasi pada warna



9. Melakukan



kuku



kuku



evaluasi



warna



25 Maret 2020, 14:00 WIB S: ibu mengatakan tidak pusing seperti sebelum ke rs O: 1. BP: 160/100 mmHg, HR: 98x/menit, RR: 20x/menit, Spo2:100% 2. Terapi oksigen 3 lpm nasal canule 3. Transfusi PRC 500 cc, 250 cc pertama sudah masuk, sedang berjalan 250 cc kedua. 4. Resriksi cairan RD5% 1500 cc/24 jam 5. Anti hipertensi Nicardipine 10 mg/jam via syringe pump 6. Belum dilakukan, masih proses transfusi 7. Conjungtiva masih tampak anemis 8. CRT < 2detik 9. Kuku tidak tampak sianotik A: Masalah teratasi sebagaian P: lanjutkan intervensi 1-9



15 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



NURSING CARE PLAN No 3 25 Maret 2020



Diagnosa Nyeri Akut



Nursing Outcome Criteria NOC :  Pain Level,  pain control,  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2x2 jam, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal - Tidak mengalami gangguan tidur



Nursing Intervention Criteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 9. Monitor hemodinamik sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



16



Implementation 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri 5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Ajar kan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 7. Berik an analgetik untuk mengurangi nyeri. 8. Berik an informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 9. Mem onitor hemodinamik sebelum dan sesudah pemberian analgesik



Evaluation 25 maret 2020, jam 14:00 WIB S: - Ibu mengatakan bisa tidur meskipun sering terbangan - Ibu mengatakan nyeri masih terasa menetap, perih, di derah perut bawah, dg skala 5 O: 1. Nyeri tekan (+) 2. pasien tampak menahan sakit saat bergerak 3. menciptakan suasana tenang 4. menghindari pergerakn yang mendadak 5. tampak luka operasi 15 cm 6. mengajarkan pasien untuk tarik nafas panjang saat nyeri sekali 7. kolaborasi pemberian fentanil 15 mcg/jam via serynge pump 8. menjelaskan ttg nyeri dan penyebab 9. Bp: 163/100 mmHg, HR: 98x/menit, RR: 20x/menit,



Suhu: 37.30C, Spo2 99% A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P:



lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,7,9, Intervensi 6 dan 8 dihentikan



17 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



NO DX 1



Hari/ Tanggal 26 Maret 2020



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Evaluasi 10:00 WIB



Paraf



S: - ibu mengatakan tidak merasa kedinginan lagi - ibu mengatakan tidak menggigil O: 1. suhu 37.3 derajat celsius 2. tidak tampak keringat pada dahi 3. warna kulit bersih dan tidak basah 4. kesadaran CM 5. paracetamol 3x 1 gram 6. memberikan minum air putih peroral, dan bubur halus. 7. cairan infus maintanance 20 cc/jam RD5% 8. pasien masih menggunakan selimut tebal A: Masalah hipertermia teratasi sebagaian P: lanjutkan intervensi 1-8



NO DX 2



Hari/ Tanggal 26 Maret 2020



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Evaluasi 10.00 wib



S: : ibu mengatakan tidak pusing seperti sebelum ke rs O: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



B P: 158/95 mmHg, HR: 90x/menit, RR: 18x/menit, Spo2 99%. Suhu: 37.10C Te rapi oksigen 3 lpm nasal canule Tr ansfusi PRC 500 cc, tanggal 25 Maret Re sriksi cairan RD5% 1500 cc/24 jam A nti hipertensi Nicardipine 8mg/jam via syringe pump H emoglobin 9.2 gr/dl C onjungtiva tampak anemis C RT < 2detik K 18



Paraf



uku tidak tampak sianotik A: Masalah teratasi sebagaian P: lanjutkan intervensi 1-9



NO DX 3



Hari/ Tanggal 26 Maret 2020



Jam 10.00 WIB



CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi



Paraf



S: - Ibu mengatakan bisa tidur meskipun sering terbangan - Ibu mengatakan nyeri masih terasa menetap, perih, di derah perut bawah, dg skala 3 O: 1. Nyeri tekan (+) 2. pasien tampak menahan sakit saat bergerak 3. menciptakan suasana tenang 4. menghindari pergerakan yang mendadak 5. tampak luka operasi 15 cm bersih dan kering 6. pasien dapat melaksanakan latihan relaksasi 7. kolaborasi pemberian fentanil 15 mcg/jam via serynge pump 8. pasien mengerti ttg nyeri dan penyebabnya 9. Bp: 158/98 mmHg, HR: 98x/menit, RR: 18x/menit, Suhu: 37.10C, Spo2 99% A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,7,9, Intervensi 6 dan 8 dihentikan



19 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



NO DX 1



Hari/ Tanggal 27 Maret 2020



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Evaluasi 08:00 WIB



Paraf



S: - ibu mengatakan kondisi semakin membaik - ibu mengatakan tidak menggigil O: 1. suhu 37.0 derajat celsius 2. keringat di dahi (+) 3. warna kulit bersih dan tidak basah 4. kesadaran CM 5. paracetamol 3x 1 gram 6. memberikan minum air putih peroral, dan diit bubur halus. 7. cairan infus maintanance 20 cc/jam RD5% 8. pasien tidak menggunakan selimut tebal A: Masalah teratasi P: hentikan intervensi 1-8, pasien rencana pindah ruang perawatan biasa



NO DX 2



Hari/ Tanggal 27 Maret 2020



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Evaluasi 08.00 wib



S: : ibu mengatakan tidak terasa pusing O: 10. B P: 140/88 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 18x/menit, Spo2 100%. Suhu: 370C 11. Te rapi oksigen 3 lpm nasal canule 12. Tr ansfusi PRC 230 cc, tanggal 26 Maret sore 13. Re sriksi cairan RD5% 1000 cc/24 jam 14. A 20



Paraf



nti hipertensi Nicardipine 4mg/jam via syringe pump 15. H emoglobin 9.8 gr/dl 16. C onjungtiva tidak anemis 17. C RT < 2detik 18. K uku tidak tampak sianotik A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi 1-9, pasien rencana pindah ruang perawatan biasa



NO DX 3



Hari/ Tanggal 27 Maret 2020



Jam 08.00 WIB



CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi



Paraf



S: - Ibu mengatakan bisa tidur meskipun sering terbangan - Ibu mengatakan nyeri masih terasa menetap, perih, di derah perut bawah, dg skala 3 O: 1. Nyeri tekan (+) 2. pasien masih tampak menahan sakit saat bergerak 3. menciptakan suasana tenang, pasien tidur dg posisi fowler 4. menghindari pergerakan yang mendadak 5. tampak luka operasi 15 cm bersih dan kering 6. pasien dapat melaksanakan latihan relaksasi 7. kolaborasi pemberian fentanil 10 mcg/jam via serynge pump dan tapering off 5 mcg/jam 8. pasien mengerti ttg nyeri dan penyebabnya 9. Bp: 140/88 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 18x/menit, Suhu: 370C, Spo2 100% A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: hentikan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9



21 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



22



RESUME Nama Pasien Diagnosis Medis No. Regester



: Ny. AMN : Respiratori Failure, post SCTP, PEB, ALO : 2009068



S



O



A



S:-



- KU : Lemah - Terpasang ventilator Hari ke-2 - Suction kemerahan (pink Prooty) - Tampak luka operasi di area abdominal lebih kurang 15 cm - Terpasang ETT no 7.5 - Suctoin Kemerahan - Rhonchi +/+ seluruh lapang paru



Ketidak efektifan bersihan jalan nafas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1jam diharapkan tidak ada tanda2 obstruksi jalan nafas. Kriteria hasil: - Dispneu tidak ada - Orthopneu tidak ada - Cyanosis tidak terjadi - Kelaian suara nafas(rhonchi hilang atau berkurang - Produksi sputum berkurang dan tidak kemerahan - Perubahan frekwensi dan irama nafas Faktor yang berhubungan: - Obstruksi jalan nafas: banyaknya mucus, adaya jalan nafas buatan.



Tgl MRS: 25 Maret 2020 Pengkajian: 26 Maret 2020 jam 11.00 WIB P



Respiratory status 1. Pastikn bersihan jalan nafas 2. Lakukan pengkajian pada paru-paru setelah dilakukan suctioning 3. Lkukan suction ETT 4. Monitor status oksigen dalam tatalaksana ventilator 5. Berikan mukolitik sesuai advis



I



E



Airway suction 1. Memastikan air way clearen 2. mengkaji frekwensi dan mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 3. Melakukan suction ett. 4. Monitor status O2 pasien dg kolaborasi medis tentang tatalaksana ventilator 5. Memberikan mukolitik Nace 200mg/NGT



26 Maret 2020, 14.00WIB S:O: 1. Suction warna bening kemrahan 2. RR 20-22x/menit, Rhonchi +/+, Wheezing -/3. Tampak tidak ada secret di daerah mulut dan pipa ETT dg warna kemerahan 4. SPO2 94% 5. Obat masuk sesuai prosedur



TTD PP



A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5



23 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



RESUME : Ny. Bety : post Partum hari 2, G2P2Ab0 dg Hipokalemi, aritmia-PVC+AF



Nama Pasien Diagnosis Medis S



O



S : ibu mengatakan badan terasa lemas, dan jantung seperti tratapan dan berdebardebar



- KU : ibu tidur terlentang dg posisi semi fowler - Terpasang oksigen 3 lpm/ nasal canul - Terpasang infus dg CVC, RD5% 1000 cc + KCL 100 mEq, 20 cc/jam via infus pump - Irama jantung PVC Bigemini - Urine produk 50 cc/jam - Hb 10.1 gr/dl - Hematocrit 50,20% - Serum elektrolit: - Na : 129 mmol/L - K: 2.4 mEq/L - Cl: 101mmol/L



A Resiko ketidakseimbangan elektrolit NOC · Fluid balance · Hydration · Nutritional Status Food and Fluid ·  Intake Kriteria Hasil : · Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal ·Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ·Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ·Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus



Tgl MRS : 20 Maret 2020 Tgl Pengkajian: 27/3/2020; 09.00 wib



P



I



E



NIC 1.  Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 2. Pelihara IV line 3. Monitor tingkat Hb dan hematocrit 4.  Monitor Hemodinamik 5. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan 6.  Monitor irama jantung 7.  Monitor gejala kelebihan volume cairan 8. Kolaborasi pemberian koreksi hipokalem 9. Pantau kadar elektrolit darah tiap 12 jam



1. Memonitor status cairan intake dan output cairan 2. Memelihara IV line 3. Memonitor tingkat Hb dan hematocrit 4. Memonitor Hemodinamik 5. Memonitor respon pasien terhadap terapi cairan 6. Memonitor irama jantung 7. Memonitor gejala kelebihan cairan 8. Kolaborasi pemberian koreksi hipokalemi



Jam 14.00 wib S: 1. IVFD RD5% 1000 cc + KCL 100mEq diberikan 20 cc/jam via infus pump 2. Menjaga kelancaran aliran infus via CVC 3. Hb 10.1 gr/dl, hematocrit 50.20% 4. Bp: 105/61 mmHg, HR: 110, RR: 24x/menit, Suhu: 37.20C 5. Pasien kooperatif, dg kesadaran composmentis 6. Irama jantung aritmia PVC bigeminy 7. Odema (-), balance cairan defisit 50 cc 8. Koreksi KCL 100mEq/24 jam 9. Belum dilakukan



24



TTD PP



yang berlebihan



cek ulang elektrolit A : Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1-9



25 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang



RESUME Nama Pasien : Ny. Aneke Diagnosis Medis : Gemelli Gravidarun, post SCTP S - Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi, nyeri menetap, terasa perih dan panas. Nyeri terasa sekali jika digunakan bergerak miring ke kanan dan ke kiri. - Skala nyeri 5



O - Ibu tampak menahan sakit saat bergerak - Nyeri tekan (+) - Tampak luka operasi tertutup kasa steril bersih dan kering. - Pasien tidur terlentang dengan head up 300 - Terpasang infus pada tangan kanan, tersambung dg sirynge pump fentanil 15 mcg/jam



A NOC :  Pain Level,  pain control,  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2x2 jam, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri



Tgl MRS : 26 Maret 2020 Tgl Pengkajian: 27 Maret 2020 Jam 08.00WIB P



I



1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 26



1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri 5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.



E 27 maret 2020, jam 14:00 WIB S: - Ibu mengatakan nyeri masih terasa menetap, perih, di derah perut bawah, dg skala 5 O: 1. Nyeri tekan (+) 2. pasien tampak menahan sakit saat bergerak 3. menciptakan suasana tenang 4. menghindari pergerakn yang mendadak 5. tampak luka operasi 15 cm 6. mengajarkan pasien untuk tarik nafas panjang saat nyeri sekali 7. kolaborasi pemberian fentanil 15 mcg/jam via serynge pump 8. Menjelaskan ttg nyeri dan



berkurang - Tanda vital dalam rentang normal - Tidak mengalami gangguan tidur



9. Monitor hemodinamik sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



9. Memonitor hemodinamik penyebab sebelum dan sesudah 9. Bp: 118/73 mmHg, HR: pemberian analgesik 92x/menit, RR: 18x/menit, Suhu: 36.80C, Spo2 100% A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P:



lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,7,9, Intervensi 6 dan 8 dihentikan



27 Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang