23 0 126 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D DENGAN DIAGNOSA POST NATAL CARE (PNC) DIRUANG BERSALIN PUSKESMAS KARANG TALIWANG PADA TANGGAL 28 OKTOBER-31 OKTOBER 2020
I.
Nama Mahasiswa
:
NIM
:
PENGKAJIAN Tangga lmasuk
: 28 Oktober 2020
Jam masuk
:
Ruang/kelas
:Bersalin
Kamar No
:-
Pengkajiantanggal
: 28 Oktober 2020
Jam
:
17.15
Wita 17.20
Wita A.
IDENTITAS
Nama pasien
:Ny. D
NamaSuami
: Tn. M
Umur
: 27 Tahun
Umur
: 27 Tahun
Suku / Bangsa
: Sasak
Suku / Bangsa
: Sasak
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Guru
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kr. Mas-mas
Alamat
: Kr. Mas-mas
Status Perkawinan
: Menikah
Status Perkawinan
: Menikah
A.
Agama
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama
: nyeri setelah melahirkan
: Islam
Keluhan Saat Dikaji : pasien mengtakan nyeri pada daerah vagina, skala nyeri pasien 4. pasien mengatakn asi nya hanya keluar sedikit dan takut karena asi nya hanya keluar sedikit.
1.
RIWAYAT OBSTETRI a.
b.
Riwayat Menstruasi 1)
Menarche : 13 tahun
Siklus
: 28 hari
2)
Banyaknya : 3 x gantipembalut
Lamanya
: 6-7 hari
3)
HPHT
: 27 Januari 2020
4)
Keluhan
: Pasien mengatakan nyeri saat pertama haid
Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas pada masa lalu.
B.
POAT PARTUM SEKARANG Riwaya Persalina Sekarang
: Normal
Tipe Persalinan : ( ) Spontan
( v ) Bantuan
Lama Persalinan : 1) Kala I
: kurangdari 4 jam.
2) Kala II
: 15 menit
3) Kala III
: 10 menit
4) Kala IV
: 2 jam
Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri ( v ) 0rang tua
( ) Lain-
lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi 1)
Breast care
: Pasein mengatakan belum tahu tentang Perawatan payudara
2)
Perineal care
:Pasien mengatakan belum pernah Mendapatkan informasi tentang perawatan perineal.
3)
Nutrisi
: Pasien memahami kebutuhan nutrisi saat hamil Lebih tinggi di bandingkan dengan sebelum hamil.
4)
Senam nifas
: Pasien mengatakan belum pernah senam nifas.
5)
KB
: Pasien mengatakan akan menggunakan KB suntikan 3 bulan sekali.
6)
Menyusui
: Pasien mengatakan akan memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.
1.
Riwayat Lingkungan 1. Kebersihan
: ibu mengatakan selalu membersihkan rumahnya pada pagi hari dan sore hari, ventilasi yang ada di rumahnyaselalu di bukasetiaphari.
2. Bahaya
: ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya dari lingkungan rumah sekitar baik di dalam maupun di luar rumah.
3.
Aspek Psikososial a.
Persepsi ibu setelah bersalin :
pasien
mengatakan
senang karna bayi nya sudah lahir b.
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ? Ya, pasien mengatakan akan lebih sibuk mengurus anak pertama nya
c.
Ibu tinggal dengan siapa ? Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan orang tuanya
d.
Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Suami , anak dan keluarga
e.
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Pasien mengatakan semua keluarga membantu dan memberikan dukungan dalam perawatan anak nya
f.
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini : Pasin mengatakan keluarga sangat senang atas kelahiran anak pertama nya
g.
Kesiapan mental menjadi ibu :
Pasien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu 4.
Kebutuhan dasar khusus a.
Pola Nutrisi
Frekwensi makan : pasien mengatakan makan 3 kali sehari
Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan meningkat
Jenis makanan rumah : pasien makan dengan nasi dan memper banyak sayur, serta tetap mengkonsumsi daging
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada
b.
Pola Eliminasi
BAK Frekwensi : +/- 3 kali sehari Warna
: kuning
Keluhan
: -
BAB Frekwensi 1 kali Warna
kuning
Konsistensi : lembek
1)
2)
Bau
: normal
Keluhan
:
Mandi a)
Frekuensi
: 3x/hari
b)
Sabun
: ya
Oral hygiene a)
Frekuensi
: 3x/hari
b) 3)
Waktu
: pagi, siangdanmalam
Cucirambut a)
Frekuensi
: 3x/ seminggu
b)
Sampo
: ya
c) a.
Polaistirahatdantidur 1)
Lama tidur
: 6-8jam/hari
2)
Kebiasaan sebelum tidur
: pasien mengatakan cuci muka sebelum
tidur. 3) b.
Keluhan
: tidakada
Pola aktifitas dan latihan (selama di rumah) 1)
Kegiatan dalam pekerjaan : menyapu, masak, danmengajar.
2)
Waktubekerja
: tidakada
3)
Olahraga
: ya Jenisnya
: jalan kaki
Frekuensi
: 2 kali seminggu
4)
Kegiatan waktuluank
: jalan kaki danberistirahat
5)
Keluhan dalama ktifitas
:
cepat
lelah
jika
terlalu
sering
beraktivitas c.
Polakebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :tidak merokok, tidak minum-minuman keras.
5.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tekanan darah Respirasi Berat badan a.
: baik : 110/80 mmHg : 20 X/Menit : 58 Kg
Sistempenglihatan 1)
Posisimata
: simetris
2)
Kelopakmata
: normal
3)
Gerakanmata
: normal
Kesadaran Nadi Suhu Tinggi badan
: composmentis : 90 X/Menit 0 : 36,9 C : 163 Cm
b.
c.
d.
4)
Pergerakan bola mata
: normal
5)
Konjunctiva
: tidakanemis
6)
Kornea
: normal
7)
Sclera
: tidakikterik
Sistempernafasan 1)
Jalannafas
: paten
2)
Pernafasan
: 18x/menit
3)
Suaranafas
: normal
4)
Lainnya, Sebutkan
:-
Sirkulasijantung 1)
Irama
: normal
2)
Kelainanbunyijantung
: tidak ada
3)
Sakit dada
: tidak ada
Sistempencernaan Keadaanmulut
e.
1)
Gigi
: tidak berlubang
2)
Kebersihan
: tampak bersih
3)
Lainnya, Sebutkan
:tidak ada
SistemUro Genital BAK
f.
g.
1)
Polarutin
: 2x/hari
2)
Jumlah
:-
3)
Warna
: kuningjernih
Sistem integument / musculoskeletal 1)
Turgor kulit
: normal
2)
Warnakulit
: putih
3)
Kontrakturpadapersendianekstremitas
4)
Kesulitandalampergerakan
: tidakada
Dada dan axilla 1)
Mammae
: tidakada
: membesar
2)
Areola mammae
: tidakinverti
3)
Papilla mammae
: tidak menonjol
Colostrum : belum ada
a.
Abdomen a.
Bentuk abdomen Inspeksi Mengecil : ya Linea : alba Striae : livida Luka bekasoperasi : -
Perineum Laserasi : ya Episiotomi :ya Jenisepisiotomi : mediolatelaris Ruptur : Tanda-tandainfeksi Lokhea : rubra Pendarahan : b. Palpasi TFU : 2 jari di bawah pusat Kontraksi : Kondisi vesika urinaria : Data penunjang o
Laboratorium : Tidak ada
o
Usg
o
Rontgen
o
Terapi yang didapat Paracetamol 3x1, SF 1x1
Data tambahan : Tidak ada
: Tidak ada : Tidak ada : Amoxicilin 3x1,
Pemeriksa,
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama
: Ny. D
No. RM
:-
Umur
: 27 Tahun
Ruangan
: Bersalin
A. ANALISA DATA No 1
Data DS : - Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas jahitan - Pasien mengatakan pada saat BAK terasa tidak nyaman. - Pasien mengatakan setiap BAK selalu ganti pembalut karena merasa ridak nyaman DO : - Skala nyeri pasien 4 dari skala nyeri (0-100 - Pada saat duduk pasien tampak tidak nyaman. - Pasien tampak sering mengganti posisi duduk. - Terdapat jahitan pada daerah perineum - TTV - TD 100/70 mmHG - N 80x/m - S 36.4°C - RR 20x/m
Etiologi Post partum
Episiotomy Terdapat luka jahitan di perineum Gangguan rasa nyaman Nyeri
Problem Gangguan rasa nyaman nyeri
2
DS :
Kehamilan
-Pasein
mengatakan
tahu
tentang
belum
Perawatan
Kurang pengetahuan
Perawatan kehamilan
payudara dan cara menyusui yang benar DO : -pasien tampak bingung saat
Kurangnya informasi. Kurang Pengetahuan
menyusui anak nya . 3
DS: DO - terdapat luka jahitan di perineum - luka tampak kemerahan - TD: 130/80 mmHg - N : 90x/menit - S: 36,9º C - RR:20x/menit
Post Partum
Resiko Infeksi
Terdapat luka jahitan
Resiko terjadinya infeksi
dst B. RUMUSAN DIAGNOSA 1.
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terdapat luka jahitan di perineum ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas jahitan, pasien mengatakan pada saat BAK terasa tidak nyaman,pasien mengatakan setiap BAK selalu ganti pembalut karena merasa ridak nyaman Skala nyeri pasien 4 dari skala nyeri (0-10), pada saat duduk pasien tampak tidak nyaman, pasien tampak sering mengganti posisi duduk,terdapat jahitan pada daerah perineum,TTV : TD 100/70 mmHG,N 80x/m, S 36.4°C, RR 20x/m. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasein mengatakan belum tahu tentang perawatan payudara dan cara menyusui yang benar, pasien tampak bingung saat menyusui anak nya.
3.
III.
Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat luka jahitan post partum di tandai dengan terdapat luka jahitan, luka tampak kemerahan
INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
:Ny. D
No. RM
:-
Umur
: 27 Tahun
Ruangan
: Nifas
No 1
Dx. Kep I
2
II
3
III
Tujuan Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. Untuk mengetahui tidakan 2. Kaji adanya lokasi tanda-tanda vital keperawatan 1x nyeri dan skala nyeri dalam batas normal 60 menit diharapakan : 3. Anjurkan pasien 2. Untuk mengetahui - Nyeri dapat untuk melakukan lokasi nyeri,dan berkurang relaksasi napas skala nyeri dalam 3. Untuk mengurangi 4. Kolaborasi dengan rasa nyeri. dokter dalam pemberian obat 4. Untuk mengurangi analgetik rasa sakit (pemberian obat) Setelah dilakukan 1.observasi keadaan 1.mengetahui tindakan pasien keadaan umum keperawatan 2. Arahkan ibu cara pasien selama 2 x 30 menyusui yang benar 2.pasien mengetahui menit di harapkan teknik menyusui kurang yang benar. pengetahuan dapat di atasi dengan kriteria hasil : 1.pasien mengetahui cara menyusui yang benar Setelah dilakukan 1. Pantau suhu dan 1. Peningkatan suhu tidakan nadi, catat tandasampai 38,3℃ keperawatan 2x tanda menggigil dalam 24 jam
30 menit pertama diharapakan: menandakan 1. Resiko infeksi infeksi Tidak terjadinya 2. Lakukan perawatan 2. Supaya tidak luka perineal dengan terjadi infeksi betadin 3. Anjurkan pasien 3. Untuk untuk mencuci menghindari tangan dan terjadi infeksi membuang pembalut yang kotor
IV.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama
: Ny. D
No. RM
:-
Umur
: 27 Tahun
Ruangan
: Nifas
Hari/Tgl Jumaat, 30 Oktober 2020
Jam 10.00 Wita
Dx Implementasi I 1. Mengobservasi ttv
10:05 Wita
2. Mengkaji adanya lokasi nyeri dan skala nyeri
10.05 Wita
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam.
12.00 Wita
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
Respon Hasil Paraf 1. TTV Yuli Td : 110/ 80 mmHg N: 90 x/mnt S:36,9° C Rr : 20 x/mnt 2. Lokasi nyeri pasien pada bekas jahitan didaerah perineum dengan skala nyeri 4 dari skala nyeri (0-10) 3. Pasien mengerti dan menerapkan tehnik relaksasi nafas dalam pada saat timbul nyeri 4. Pasien diberikan Obat Paracetamol 3x1.
Jumat, 30 oktober 2020
10 .00 II wita
10.15 wita
Jumaat , 30 Oktober 2020
9.35
III
9.40
9.45
V.
1. Mengobservasi keadaan pasien
1. Keadaan umum baik Td : 110/ 80 mmHg N: 90 x/mnt S:36,9 c Rr : 20 x/mnt 2. Mengarahkan ibu 2. pasien bisa cara menyusui yang memahami benar penjelasan perawat
Putu
1. Memantau suhu dan 1. Suhu 36,9ºC, nadi, catat tandanadi tanda menggigil 90x/menit,tidak menggigil 2. Melakukan perawatan luka 2. Luka tampak perineal dengan bersih,dan tidak betadin ada kotoran
Seni
3. Menganjurkan 3. Pasien mau pasien untuk selakukan sesuai mencuci tangan dan yang di anjurkan membuang pembalut yang kotor.
EVALUASI KEPERAWATAN Nama
: Ny D
No. RM
:
Umur
: 27 Th
Ruangan
: Nifas
Hari/Tgl
Jam
Dx
Catatan Perkembangan
Paraf
Sabtu, 31 Oktober 2020
10.00 Wita
I
Sabtu, 31 oktober 2020
10.00 II WITA
S: Yuli - Pasien mengatakan masih terasa nyeri sedikit. - Pasien mengatakan masih merasa tidak nyaman saat BAK. - Pasien mengatakan sudah dapat duduk dengan nyaman. O: - Skala nyeri pasien 3 dari skala nyeri (010). - Pasien tampak duduk seperti biasa memangku anaknya sambil menyusui. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan. S: pasien mengatakan mengerti cara Putu menyusui yang benar O: ku : baik Td : 110/ 70 mmHg N: 90 x/mnt S:36,9 c Rr : 20 x/mnt A : masalah teratasi sebagian
Sabtu , 31 Oktober 2020
10.15 Wita
III
P : intervensi 1 dilanjutkan S :O: -
Terdapat luka jahitan Luka tampak bersih TTV : TD : 100/70 mmHg N : 83 X/menit S : 36,5℃ R : 20 X/menit A : Resiko infeksi tidak terjadi P : intervensi dilanjutkan
Seni