Fixlah Askep PNC [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D DENGAN DIAGNOSA POST NATAL CARE (PNC) DIRUANG BERSALIN PUSKESMAS KARANG TALIWANG PADA TANGGAL 28 OKTOBER-31 OKTOBER 2020



I.



Nama Mahasiswa



:



NIM



:



PENGKAJIAN Tangga lmasuk



: 28 Oktober 2020



Jam masuk



:



Ruang/kelas



:Bersalin



Kamar No



:-



Pengkajiantanggal



: 28 Oktober 2020



Jam



:



17.15



Wita 17.20



Wita A.



IDENTITAS



Nama pasien



:Ny. D



NamaSuami



: Tn. M



Umur



: 27 Tahun



Umur



: 27 Tahun



Suku / Bangsa



: Sasak



Suku / Bangsa



: Sasak



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Guru



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Kr. Mas-mas



Alamat



: Kr. Mas-mas



Status Perkawinan



: Menikah



Status Perkawinan



: Menikah



A.



Agama



RIWAYAT KEPERAWATAN 



Keluhan Utama



: nyeri setelah melahirkan



: Islam







Keluhan Saat Dikaji : pasien mengtakan nyeri pada daerah vagina, skala nyeri pasien 4. pasien mengatakn asi nya hanya keluar sedikit dan takut karena asi nya hanya keluar sedikit.



1.



RIWAYAT OBSTETRI a.



b.



Riwayat Menstruasi 1)



Menarche : 13 tahun



Siklus



: 28 hari



2)



Banyaknya : 3 x gantipembalut



Lamanya



: 6-7 hari



3)



HPHT



: 27 Januari 2020



4)



Keluhan



: Pasien mengatakan nyeri saat pertama haid



Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas pada masa lalu.



B.



POAT PARTUM SEKARANG Riwaya Persalina Sekarang



: Normal



Tipe Persalinan : ( ) Spontan



( v ) Bantuan



Lama Persalinan : 1) Kala I



: kurangdari 4 jam.



2) Kala II



: 15 menit



3) Kala III     



: 10 menit



4) Kala IV



: 2 jam



Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri ( v ) 0rang tua



( ) Lain-



lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi 1)



Breast care



: Pasein mengatakan belum tahu tentang Perawatan payudara



2)



Perineal care



:Pasien mengatakan belum pernah Mendapatkan informasi tentang perawatan perineal.



3)



Nutrisi



: Pasien memahami kebutuhan nutrisi saat hamil Lebih tinggi di bandingkan dengan sebelum hamil.



4)



Senam nifas



: Pasien mengatakan belum pernah senam nifas.



5)



KB



: Pasien mengatakan akan menggunakan KB suntikan 3 bulan sekali.



6)



Menyusui



: Pasien mengatakan akan memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.



1.



Riwayat Lingkungan 1. Kebersihan



: ibu mengatakan selalu membersihkan rumahnya pada pagi hari dan sore hari, ventilasi yang ada di rumahnyaselalu di bukasetiaphari.



2. Bahaya



: ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya dari lingkungan rumah sekitar baik di dalam maupun di luar rumah.



3.



Aspek Psikososial a.



Persepsi ibu setelah bersalin :



pasien



mengatakan



senang karna bayi nya sudah lahir b.



Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ? Ya, pasien mengatakan akan lebih sibuk mengurus anak pertama nya



c.



Ibu tinggal dengan siapa ? Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan orang tuanya



d.



Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Suami , anak dan keluarga



e.



Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Pasien mengatakan semua keluarga membantu dan memberikan dukungan dalam perawatan anak nya



f.



Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini : Pasin mengatakan keluarga sangat senang atas kelahiran anak pertama nya



g.



Kesiapan mental menjadi ibu :



Pasien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu 4.



Kebutuhan dasar khusus a.



Pola Nutrisi 



Frekwensi makan : pasien mengatakan makan 3 kali sehari







Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan meningkat







Jenis makanan rumah : pasien makan dengan nasi dan memper banyak sayur, serta tetap mengkonsumsi daging







Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada



b.



Pola Eliminasi 



BAK Frekwensi : +/- 3 kali sehari Warna



: kuning



Keluhan



: -







BAB Frekwensi 1 kali Warna



kuning



Konsistensi : lembek



1)



2)



Bau



: normal



Keluhan



:



Mandi a)



Frekuensi



: 3x/hari



b)



Sabun



: ya



Oral hygiene a)



Frekuensi



: 3x/hari



b) 3)



Waktu



: pagi, siangdanmalam



Cucirambut a)



Frekuensi



: 3x/ seminggu



b)



Sampo



: ya



c) a.



Polaistirahatdantidur 1)



Lama tidur



: 6-8jam/hari



2)



Kebiasaan sebelum tidur



: pasien mengatakan cuci muka sebelum



tidur. 3) b.



Keluhan



: tidakada



Pola aktifitas dan latihan (selama di rumah) 1)



Kegiatan dalam pekerjaan : menyapu, masak, danmengajar.



2)



Waktubekerja



: tidakada



3)



Olahraga



: ya Jenisnya



: jalan kaki



Frekuensi



: 2 kali seminggu



4)



Kegiatan waktuluank



: jalan kaki danberistirahat



5)



Keluhan dalama ktifitas



:



cepat



lelah



jika



terlalu



sering



beraktivitas c.



Polakebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :tidak merokok, tidak minum-minuman keras.



5.



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tekanan darah Respirasi Berat badan a.



: baik : 110/80 mmHg : 20 X/Menit : 58 Kg



Sistempenglihatan 1)



Posisimata



: simetris



2)



Kelopakmata



: normal



3)



Gerakanmata



: normal



Kesadaran Nadi Suhu Tinggi badan



: composmentis : 90 X/Menit 0 : 36,9 C : 163 Cm



b.



c.



d.



4)



Pergerakan bola mata



: normal



5)



Konjunctiva



: tidakanemis



6)



Kornea



: normal



7)



Sclera



: tidakikterik



Sistempernafasan 1)



Jalannafas



: paten



2)



Pernafasan



: 18x/menit



3)



Suaranafas



: normal



4)



Lainnya, Sebutkan



:-



Sirkulasijantung 1)



Irama



: normal



2)



Kelainanbunyijantung



: tidak ada



3)



Sakit dada



: tidak ada



Sistempencernaan Keadaanmulut



e.



1)



Gigi



: tidak berlubang



2)



Kebersihan



: tampak bersih



3)



Lainnya, Sebutkan



:tidak ada



SistemUro Genital BAK



f.



g.



1)



Polarutin



: 2x/hari



2)



Jumlah



:-



3)



Warna



: kuningjernih



Sistem integument / musculoskeletal 1)



Turgor kulit



: normal



2)



Warnakulit



: putih



3)



Kontrakturpadapersendianekstremitas



4)



Kesulitandalampergerakan



: tidakada



Dada dan axilla 1)



Mammae



: tidakada



: membesar



2)



Areola mammae



: tidakinverti



3)



Papilla mammae



: tidak menonjol







Colostrum : belum ada



a.



Abdomen  a.    



Bentuk abdomen Inspeksi Mengecil : ya Linea : alba Striae : livida Luka bekasoperasi : -



Perineum  Laserasi : ya  Episiotomi :ya  Jenisepisiotomi : mediolatelaris  Ruptur :  Tanda-tandainfeksi  Lokhea : rubra  Pendarahan : b. Palpasi  TFU : 2 jari di bawah pusat  Kontraksi : Kondisi vesika urinaria : Data penunjang o



Laboratorium : Tidak ada



o



Usg



o



Rontgen



o



Terapi yang didapat Paracetamol 3x1, SF 1x1



Data tambahan : Tidak ada



: Tidak ada : Tidak ada : Amoxicilin 3x1,



Pemeriksa,



II.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama



: Ny. D



No. RM



:-



Umur



: 27 Tahun



Ruangan



: Bersalin



A. ANALISA DATA No 1



Data DS : - Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas jahitan - Pasien mengatakan pada saat BAK terasa tidak nyaman. - Pasien mengatakan setiap BAK selalu ganti pembalut karena merasa ridak nyaman DO : - Skala nyeri pasien 4 dari skala nyeri (0-100 - Pada saat duduk pasien tampak tidak nyaman. - Pasien tampak sering mengganti posisi duduk. - Terdapat jahitan pada daerah perineum - TTV - TD 100/70 mmHG - N 80x/m - S 36.4°C - RR 20x/m



Etiologi Post partum



Episiotomy Terdapat luka jahitan di perineum Gangguan rasa nyaman Nyeri



Problem Gangguan rasa nyaman nyeri



2



DS :



Kehamilan



-Pasein



mengatakan



tahu



tentang



belum



Perawatan



Kurang pengetahuan



Perawatan kehamilan



payudara dan cara menyusui yang benar DO : -pasien tampak bingung saat



Kurangnya informasi. Kurang Pengetahuan



menyusui anak nya . 3



DS: DO - terdapat luka jahitan di perineum - luka tampak kemerahan - TD: 130/80 mmHg - N : 90x/menit - S: 36,9º C - RR:20x/menit



Post Partum



Resiko Infeksi



Terdapat luka jahitan



Resiko terjadinya infeksi



dst B. RUMUSAN DIAGNOSA 1.



2.



Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terdapat luka jahitan di perineum ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas jahitan, pasien mengatakan pada saat BAK terasa tidak nyaman,pasien mengatakan setiap BAK selalu ganti pembalut karena merasa ridak nyaman Skala nyeri pasien 4 dari skala nyeri (0-10), pada saat duduk pasien tampak tidak nyaman, pasien tampak sering mengganti posisi duduk,terdapat jahitan pada daerah perineum,TTV : TD 100/70 mmHG,N 80x/m, S 36.4°C, RR 20x/m. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasein mengatakan belum tahu tentang perawatan payudara dan cara menyusui yang benar, pasien tampak bingung saat menyusui anak nya.



3.



III.



Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat luka jahitan post partum di tandai dengan terdapat luka jahitan, luka tampak kemerahan



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama



:Ny. D



No. RM



:-



Umur



: 27 Tahun



Ruangan



: Nifas



No 1



Dx. Kep I



2



II



3



III



Tujuan Intervensi Rasional Setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. Untuk mengetahui tidakan 2. Kaji adanya lokasi tanda-tanda vital keperawatan 1x nyeri dan skala nyeri dalam batas normal 60 menit diharapakan : 3. Anjurkan pasien 2. Untuk mengetahui - Nyeri dapat untuk melakukan lokasi nyeri,dan berkurang relaksasi napas skala nyeri dalam 3. Untuk mengurangi 4. Kolaborasi dengan rasa nyeri. dokter dalam pemberian obat 4. Untuk mengurangi analgetik rasa sakit (pemberian obat) Setelah dilakukan 1.observasi keadaan 1.mengetahui tindakan pasien keadaan umum keperawatan 2. Arahkan ibu cara pasien selama 2 x 30 menyusui yang benar 2.pasien mengetahui menit di harapkan teknik menyusui kurang yang benar. pengetahuan dapat di atasi dengan kriteria hasil : 1.pasien mengetahui cara menyusui yang benar Setelah dilakukan 1. Pantau suhu dan 1. Peningkatan suhu tidakan nadi, catat tandasampai 38,3℃ keperawatan 2x tanda menggigil dalam 24 jam



30 menit pertama diharapakan: menandakan 1. Resiko infeksi infeksi Tidak terjadinya 2. Lakukan perawatan 2. Supaya tidak luka perineal dengan terjadi infeksi betadin 3. Anjurkan pasien 3. Untuk untuk mencuci menghindari tangan dan terjadi infeksi membuang pembalut yang kotor



IV.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama



: Ny. D



No. RM



:-



Umur



: 27 Tahun



Ruangan



: Nifas



Hari/Tgl Jumaat, 30 Oktober 2020



Jam 10.00 Wita



Dx Implementasi I 1. Mengobservasi ttv



10:05 Wita



2. Mengkaji adanya lokasi nyeri dan skala nyeri



10.05 Wita



3. Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam.



12.00 Wita



4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik



Respon Hasil Paraf 1. TTV Yuli Td : 110/ 80 mmHg N: 90 x/mnt S:36,9° C Rr : 20 x/mnt 2. Lokasi nyeri pasien pada bekas jahitan didaerah perineum dengan skala nyeri 4 dari skala nyeri (0-10) 3. Pasien mengerti dan menerapkan tehnik relaksasi nafas dalam pada saat timbul nyeri 4. Pasien diberikan Obat Paracetamol 3x1.



Jumat, 30 oktober 2020



10 .00 II wita



10.15 wita



Jumaat , 30 Oktober 2020



9.35



III



9.40



9.45



V.



1. Mengobservasi keadaan pasien



1. Keadaan umum baik Td : 110/ 80 mmHg N: 90 x/mnt S:36,9 c Rr : 20 x/mnt 2. Mengarahkan ibu 2. pasien bisa cara menyusui yang memahami benar penjelasan perawat



Putu



1. Memantau suhu dan 1. Suhu 36,9ºC, nadi, catat tandanadi tanda menggigil 90x/menit,tidak menggigil 2. Melakukan perawatan luka 2. Luka tampak perineal dengan bersih,dan tidak betadin ada kotoran



Seni



3. Menganjurkan 3. Pasien mau pasien untuk selakukan sesuai mencuci tangan dan yang di anjurkan membuang pembalut yang kotor.



EVALUASI KEPERAWATAN Nama



: Ny D



No. RM



:



Umur



: 27 Th



Ruangan



: Nifas



Hari/Tgl



Jam



Dx



Catatan Perkembangan



Paraf



Sabtu, 31 Oktober 2020



10.00 Wita



I



Sabtu, 31 oktober 2020



10.00 II WITA



S: Yuli - Pasien mengatakan masih terasa nyeri sedikit. - Pasien mengatakan masih merasa tidak nyaman saat BAK. - Pasien mengatakan sudah dapat duduk dengan nyaman. O: - Skala nyeri pasien 3 dari skala nyeri (010). - Pasien tampak duduk seperti biasa memangku anaknya sambil menyusui. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan. S: pasien mengatakan mengerti cara Putu menyusui yang benar O: ku : baik Td : 110/ 70 mmHg N: 90 x/mnt S:36,9 c Rr : 20 x/mnt A : masalah teratasi sebagian



Sabtu , 31 Oktober 2020



10.15 Wita



III



P : intervensi 1 dilanjutkan S :O: -



Terdapat luka jahitan Luka tampak bersih TTV : TD : 100/70 mmHg N : 83 X/menit S : 36,5℃ R : 20 X/menit A : Resiko infeksi tidak terjadi P : intervensi dilanjutkan



Seni