LP Carotid Cavernous Fistula [PDF]

Citation preview

LAPORAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.S” DENGAN DIAGNOSA OS CAROTID CAVERNOUS FISTULA DI BANGSAL BUGENFIL 4 RSUP DR.SARDJITO Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV



Disusun oleh: 1. Febrianti Eka Wulandari



NIM. P07120112059



2. Normalasari Dwinugraheni



NIM. P07120112067



3. Tri Erawati Lafrana



NIM. P07120112078



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.S” DENGAN DIAGNOSA OS CAROTID CAVERNOUS FISTULA DI BANGSAL BUGENFIL 4 RSUP DR.SARDJITO



Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV



Disusun oleh: 1. Febrianti Eka Wulandari



NIM. P07120112059



2. Normalasari Dwinugraheni



NIM. P07120112067



3. Tri Erawati Lafrana



NIM. P07120112078



Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …… November 2014



Mengetahui,



Pembimbing Lapangan



Pembimbing Akademik



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Carotid Cavernous Fistulas (CCF)



merupakan



hubungan yang tidak



normal / komunikasi abnormal antara system karotis (arteri karotis interna / eksterna ) dan sinus kavernosa. fistula carotid cavernous dapat diartikan sebagai perubahan perpindahan atau pergeseran arteri vena di dura. angka kejadianya mewakili sekitar 12 % dari semua arterivenousa dural. Secara luas, carotid cavernous diklasifikasikan menjadi langsung maupun tidak langsung. Klasifikasi lain dari carotid cavernous fistula juga didasarkan pada etiologi (traumatic dengan spontan) kecepatan aliran darah (tinggi dengan rendah) dan anatomi (langung dengan dural atau carotid internal dengan carotid eksternal)1 . Manifestasi klinis dari carotid cavernous sering melibatkan kelainan ophthalmologic.



Sebanyak 90% dari pasien



CCF



langsung kemungkinan kehilangan visi jika tidak dirawat. 20 – 50% pasien dari CCF tidak langsung dapat selesai secara spontan. Pasien dengan CCF dural jika tidak diobati sebanyak 20 -30 % akan mengalami kemunduran pengelihatan. Sampai saat ini tidak ada latar belakang ras tertentu yang terbukti berkorelasi dengan kecenderungan untuk pengembangan CCF karena insiden meningkat karena trauma sedangkan wanita yang menopause lebih mungkin untuk pengembangan CCF dural yang spontan. Walaupun kejadian atau kondisi sensungguhnya pada CCF tidak diketahui atau dikenali, perkiraan terbanyak menempatkan kasus ini pada tingkat 5 -20 % dari semua cranial vascular malformation. Fitur radiologi dapat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan intervensi yang mungkin dapat dilakukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan CTA (computed tomography malformation), MRA (magnetic resonansi angiography) atau arteriography arteri carotis.



B. Anatomi Sistem vena otak merupakan system vena yang terdiri dari pembuluh vena yang mengalirkan darah dari vena cranial, vena serebral, vena – vena



di fossa posterior, vena diploic, vena meningeal , sinus dura, vena orbita, vena jugular interna dan vena jugular eksterna. Pada peredaran darah balik (vena) aliran darah akan bermuara ke dalam sinus – sinus duramater. Sinus merupakan saluran pembuluh darah yang terdapat dalam struktur duramater. Sinus duramater adalah pembuluh darah vena yang menerima darah vena dari otak, duramater dan vena diploic. Sinus duramater berada antara dua lapisan duramater yang secara nyata tidak mempunyai katup. Sinus duuramater terdiri dari sel endotel yang merupakan jaringan penghubung dari vena. Secara garis besar sinus dura mater terbagi atas dua , yaitu kelompok sinus antero inferior dan supero posterior Sinus kavernosus merupakan sinus duramater yang termasuk dalam kelompok sinus antero inferior. Sinus kavernosus merupakan saluran atau kantung vena yang dipisahkan dan dibagi dua oleh duramater. Di dinding lateral sinus kavernosus berjalan nervus okulomotor, trokhlear, oftalmika dan nervus maksilaris. Sedangkan arteri karotis interna dan nervus abdusen menembus dan berjalan di dalam sinus kavernosus.



Gambar 1. Sinus Vena Dura Potongan sagital Sumber : http://ourhumananatomy.blogspot.com/2009/10/41-venous-sinuses-ofbrain.html



1. Sinus Vena Dura Sinus vena dura adalah ruangan antara endosteal dan lapisan meningen dari duramater. Sinus vena terdiri dari darah vena yang membentuk bagian dari otak atau rongga kranial. Sinus duramater adalah pembuluh darah vena yang menerima darah vena dari otak, duramater dan vena diploic Sinus terdiri dari garis endotelial yang berlanjut ke vena yang membentuk struktur sinus. Bagian darah vena yang terbanyak yang mengalir ke sinus bersumber dari vena jugular interna. Sinus vena dura secara umum dibagi atas dua kelompok besar, yaitu : a. Sinus postero superior 1) Sinus Sagitalis Superior 2) Sinus Sagitalis Inferior 3) Sinus Straight 4) Sinus Transversal b. Sinus Antero Inferior 5) Sinus Cavernosus 6) Sinus Intracavernosus 7) Sinus Petrosal Superior 8) Sinus Petrosal Inferior



Sinus postero superior berlokasi diatas sebelah belakang dari tulang kranial dan kelompok antero inferior berada pada dasar tulang kranial. Sinus sagitalis superior berada pada batas atas falx cerebri dan dimulai dari crista galli. Sinus sagitalis superior diisi oleh darah dari vena sentralis superior dan berakhir pada pertemuan sinus dekat tonjolan dari oksipitalis interna. Sinus sagitalis inferior berlokasi pada batas bawah yang bebas dari falk cerebri antara 2 hemisfer cerebri. Sinus ini dimulai dari depan (anterior ) dan berakhir pada persimpangan dengan sinus straight. Sinus straight terdiri dari gabungan vena serebral besar dan sinus sagitalis inferior. Sinus ini berjalan kearah belakang pada persimpangan



dari falx cerebri dan tentorium cerebelli dan kemudian berlanjut dengan satu sinus transversal ( bagian paling banyak ke sebelah kiri ). Sinus petrosal superior berlokasi diujung dari tentorium serebelli, pada bagian punggung dari bagian petrous dari tulang temporal. Darah dari sinus petrosal inferior akan mengalir kearah sinus transversal Sinus petrosal inferior berada pada dasar bagian petrous dari tulang temporal pada fossa kranial posterior, dimana sinus ini kosong kearah vena jugular interna. Sinus basilar berhubungan dengan sinus petrosal inferior dan pleksus vertebral interna. Sinus transversal berada sebelah lateral dari sinus dekat tentorium cerebelli. Sinus transversal



berjalan



kearah ventral untuk



bergabung dengan sinus sigmoid pada masing – masing sisinya. Sinus sigmoid menikung seperti kurva huruf S dan berlanjut ke vena jugular interna melalui foramen jugular. Sinus oksipitalis berlokasi dibatas posterior dekat perlengketan dengan falx cerebri. Sinus oksipitalis mempunyai hubungan



kearah



superior dengan aliran sinus dan kearah inferior dengan pleksus vertebra interna.



Gambar 2. Veins of head and neck Sumber : http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/AnatPhys/Blood_Vessels.html



Gambar 3. Sinus Vena Dural Sumber : http://what-when-how.com/neuroscience/blood-supply-of-the-centralnervous-system-gross-anatomy-of-the-brain-part-2/ 2. Sinus Kavernosus Sinus kavernosus adalah suatu trabekula sinus vena yang berlokasi antara selubung dari duramater dan bersebelahan dengan sela tursika. Substansi dari sinus berjalan ke ujung dalam sinus kavernosus dari arteri karotis



interna, dan dikelilingi oleh pleksus parasimpatis.



Selanjutnya yang berjalan keluar dari sinus sebelah lateral dari arteri karotis adalah nervus trokhlearis (IV). Nervus kranial ketiga dan keempat berlokasi di dalam duramater dan dinding lateral dari sinus kavernosus, sepanjang nervus V.1 pada duramater. Nervus V.2 berjalan di duramater pada fossa tengah lateral dari sinus kavernosus. Sinus kavernosus termasuk dalam kelompok sinus vena dura antero inferior, bilateral kiri dan kanan. Masing-masing sinus terletak pada tulang sphenoidalis, dan berada dari fissura orbitalis superior ke arah puncak dari portio petrous tulang temporal, dengan jarak kira-kira lebih dari 2 cm. Sinus sphenoidalis dan kelenjar hipofisis berada di medial dari sinus kavernosus dan sebelah lateralnya adalah fossa kranial media dan lobus temporal. Sinus kavernosus bukanlah rongga vena yang besar. Biasanya sinus ini terdiri dari beberapa pleksus vena yang bervariasi ukurannya. Dimana pleksus ini ada yang terbagi, menyatu dan menjadi lengkap di sekeliling daerah kavernosus dari arteri karotis, menjadikan daerah



kavernosus ini tidak terurai, tidak terpisah, sehingga membentuk anyaman vena. Sinus kavernosus terbagi atas empat ruangan vena dengan parameter jarak daerah kavernosus dengan arteri karotis. Yaitu : a.



Medial



b.



Antero inferior



c.



Postero superior



d.



Lateral Bagian medial dari sinus kavernosus ini terletak antara glandula



hipofisis dan arteri karotis interna. Daerah ini mempunyai lebar 7 mm, tetapi bisa tidak nyata apabila arteri berliku-liku. Bagian antero inferior berada



pada



kelengkungan



dibawah



kurva



pertama



dari



portio



intrakavernosus dan arteri karotis. Nervus abdusen memasuki daerah ini setelah melewati keliling arteri sebelah lateral. Bagian postero superior berada antara arteri karotis dan sebelah posterior, setengahnya adalah atap dari sinus kavernosus. Percabangan arteri meningohipofisis dari arteri karotis interna terjadi didaerah ini. Ketiga daerah diatas lebih besar dibandingkan dengan bagian lateral dari sinus kavernosus. Bagian lateral lebih sempit, ketika nervus abdusen melewati daerah ini, nervus ini melekat ke arteri karotis interna dan sebelah lateralnya adalah dinding sinus. Daerah kavernosus dari arteri karotis dan nervus abdusen berlokasi dekat dengan badan sinus kavernosus dan merupakan trunkus okulosimpatis. Sinus kavernosus dinamakan seperti ini karena sinus ini membentuk suatu struktur yang retikular .Sinus ini juga membentuk suatu garis melintang dengan filamen yang menjalin. Sinus membentuk struktur iregular dimana lebih besar bagian samping dibandingkan dengan bagian depan, dan terletak diatas sisi tulang sphenoidalis, memanjang dari fissura orbitalis superior ke bagian apeks (puncak) dari portio petrous dari tulang temporal. Masing-masing sinus terbuka kesamping ke arah sinus petrosal. Pada dinding medial dari masing-masing sinus berjalan arteri karotis interna, bergabung dengan filamen dari pleksus karotis. Berjalan dekat dengan arteri ini adalah nervus abdusen, didinding bagian lateral adalah nervus okulomotor (N III) dan nervus trochlearis (N IV), berjalan



juga seiring adalah nervus oftalmika dan nervus maksilaris yang merupakan divisi dari nervus trigeminus .



Gambar.4 Anatomi sinus kavernosus (potongan melintang) Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Cavernous_sinus



Gambar.5. Anatomi sinus kavernosus (potongan memanjang)



Sumber : American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course, Orbit, Eyelids and Lacrimal sistem, Section 7, 2005 – 2006. p. 6 -12



Struktur dari bagian sinus dipisahkan dengan adanya aliran darah sepanjang aliran sinus dengan mengaliri membran dari sinus. Sinus kavernosus menerima aliran darah dari : a.



Vena orbitalis superior melalui fissura orbitalis superior.



b.



Vena serebralis dari sinus sphenoidalis yang kecil dimana berjalan sepanjang bagian bawah dari bagian sayap kecil tulang sphenoidalis. Ini juga berhubungan dengan sinus transverse dengan memakai sinus petrosal superior.



c.



Vena jugularisiInterna melalui sinus petrosal inferior.



d.



Pleksus vena melalui foramen vasalii, foramen ovale dan foramen Lacerum.



e.



Vena – vena angularis melalui vena ophtalmika. Masing-masing sinus berhubungan melalui sinus intrakavernosus anterior



dan posterior.



Gambar 6. Sistem vena menuju sinus cavernosus Sumber : Tasman W. Duane’s Clinical Ophthalmology, Vol.4. Lippincott – Raven Publishers. Philadelphia. New York. 1997. p. 1 – 25.



Vena oftalmika superior dan vena oftalmika inferior sama sekali tidak mempunyai katup. Vena oftalmika superior mulai dari sudut sebelah dalam dari orbita berada pada bahagian dalam dari vena yang dinamakan naso frontal yang berhubungan dengan anterior dengan vena angular, bagian ini mengikuti posisi yang sama seperti arteri oftalmika, dan menerima anak-anak cabang dari



cabang pembuluh yang membentuk sebuah rangkaian tunggal yang pendek. Bagian ini lewat antara dua ujung dari m. rektus superior dan m. oblig superior dan melewati bagian medial dari fisura orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus. Vena oftalmika inferior, berjalan mulai dari jaringan vena pada bagian depan dari lantai orbita, bagian ini menerima vena dari M. rektus inferior, M. obliqus superior, sakus lakrimali, dan kelopak mata yang berjalan ke belakang pada bagian bawah dari orbita dan membagi dalam dua cabang. Salah satu dari vena tersebut berjalan melewati fissura orbitalis superior dan bergabung dengan pleksus vena pterigoid, dimana yang lain masuk tulang kranial melalui fissura orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus. Masing-masing sinus kavernosus mempunyai hubungan bilateral melalui sinus intra kavernosus dan sinus basilar. Sinus intra kavernosus ada dua bagian, yaitu bagian anterior dan posterior, yang bejalan menggabungkan kedua sinus melalui garis tengah. Bagian anterior berjalan melalui bagian depan melalui hipofisis serebral dan bagian posterior disamping hipofisis serebri yang akhirnya membentuk siklus sinus kavernosus (sinus siklus) yang mengelilingi hipofisis.3,12



Gambar .7. Sinus intra kavernosus Sumber : Khurana AK Professor. Comprehensive Ophtalmology. Fourth edition New age international cpj limited publisher.2007. p. 387 – 391



Dalam kerangka anatominya, sinus kavernosus sangat sulit untuk pecah/ ruptur karena struktur trabekulanya, tetapi studi terbaru menunjukkan sinus kavernosus adalah pleksus vena dengan ukuran yang bervariasi,dimana sinus ini bercabang dan bersatu. 4,12



C. Definisi Carotid cavernosus fistula adalah hubungan yang tidak normal / komunikasi abnormal antara arteri karotis internal/eksternal dan sinus kavernosa.



Fistula



Carotid



cavernosus



dapat



diartikan



sebagai



perubahan, perpindahan atau pergeseran arteri vena di dura.



Gambar 8 : Carotid – Cavernous Fistula (CCF) Sumber : http://www.doereport.com/generateexhibit.php?ID=1898&ExhibitKeywordsR aw=&TL=&A= D. Epidemiologi Frekuensinya di Amerika serikat dan internasional termasuk jarang. Hampir semua pasien dengan direct fistula carotid cavernous mengalami komplikasi ocular yang progresif jika fistula ini tidak diobati. Peningkatan



proptosis



,



chemosis



konjungtiva,



dan



hilangnya



pengelihatan yang terjadi selama beberapa bulan sampai tahun dengan oklusi vena retina sentral dan glaucoma sekunder merupakan komplikasi ocular yang paling parah. CCF mewakili sekitar 12% dari semua fistula arteriovenosa dural. Tipe A lebih sering terjadi pada laki-laki muda. Jenis B, C, dan D lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua dari 50 tahun, dengan rasio perempuan : laki-laki sekitar 7:1. Tidak ada latar belakang ras tertentu yang terbukti bekolerasi dengan kecenderungan untuk pengembangan CCF. Laki-laki lebih mungkin untuk pengembangan CCF karena insiden meningkat karena trauma sedangkan wanita yang



menopause lebih mungkin untuk pengembangan CCF dural yang spontan. Carotid cavernous fistula merupakan kelainan yang umumnya karena traumatik pada kepala atau wajah dengan gambaran klinis yang khas, kejadian akut dan progressif. Sekitar 25%



CCF terjadi secara



spontan, terutama pada perempuan berusia paruh baya hingga perempuan



berusia tua, dan mungkin terkait dengan aterosklerosis,



hipertensi sistemik, penyakit kolagen vaskular, kehamilan, gangguan jaringan ikat (misalnya, Ehlers-Danlos), dan trauma minor. Sekitar 75% CCF diakibatkan oleh trauma serebral seperti kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, dan jatuh. Luka yang terjadi dapat berupa luka penetrans atau nonpenetrans dan mungkin berhubungan dengan fraktur tulang wajah atau basis tengkorak. CCF iatrogenik juga dilaporkan setelah pembedahan trans-sphenoidal hipofisis, endarterektomi, operasi sinus ethmoidal, dan prosedur perkutaneus gasserian dan retrogasserian. E. Klasifikasi Kelainan tersebut terjadi karena hubungan atau fistulasi antara arteri carotis interna atau externa dan sinus cavernous. CCF ini terbagi atas beberapa tipe : 1. Tipe-A fistula berasal langsung dari a carotis interna dengan sinus cavernosus (direct) 2. Tipe-B fistula berasal dari cabang meningeal dari a carotis interna dengan sinus cavernosus (indirect) 3. Tipe-C fistula berasal dari dari cabang meningeal dari a. carotis externa dengan sinus cavernosus (indirect) 4. Tipe-D fistula berasal dari cabang meningeal a. carotis interna dan a. carotis externa dengan sinus cavernosus (B+C) (indirect) Tipe – tipe tersebut dapat secara luas diklasifikasikan lagi menjadi 14 1.



Carotid cavernosus fistula Direct Carotid cavernosus fistula direct adalah adanya hubungan langsung antara aliran tinggi arteri karotis interna secara langsung ke dalam sinus cavernosus sehingga menyebabakan aliran darah



vena – vena yang bermuara ke sinus kavernosus mengalami gangguan. CCF direct disebabkan oleh trauma pada 75% kasus. Fraktur basal kranium dapat menyebabkan arteri karotis di sinus intrakavernosus robek. Ruptur spontan arteri karotis dapat terjadi pada aneurisme atau dengan aterosklerosis arteri. Berikut ini adalah beberapa tanda dan gejala klinis : a. Gejala dapat muncul setelah beberapa hari atau beberapa minggu setelah cedera kepala dengan trias klasik yaitu proptosis berpulsasi, kemosis konjungtiva dan suara bruit yang terdengar oleh pasien di dalam kepala. b. Tanda yang muncul biasanya ipsilateral dari fistula, namun dapat terjadi bilateral maupun kontralateral, sebab terdapat hubungan silang antar kedua sinus kavernosus kiri dan kanan. Tanda yang muncul dapat berupa: 1) Proptosis yang berpulsasi berhubungan dengan adanya bruit dan thrill 2) Meningkatnya tekanan intraokular karena meningkatnya tekanan vena episkleral dan kongesti orbital 3) Iskemik segmen anterior, ditandai dengan udem epitel kornea, sel-sel inflamasi pada aquos humor dan atrofi iris (pada kasus yang parah), katarak dan rubeosis iridis 4) Oftalmoplegi mucul pada 60-70% kasus yang disebabkan keruskan nervus motorik okular disebabkan oleh trauma atau karena aneurisma intravascular atau karena fistula yang terjadi. N. VI yang paling sering terlibat karena belokasi di dalam sinus kavernosus. 5) Pada pemeriksaan fundus didapatkan pembengkakan diskus optikus, dilatasi vena dan perdarahan intraretinal dan gangguan aliran darah retina. 6) Gangguan penglihatan: kehilangan penglihatan yang terjadi langsung disebabkan oleh kerusakan Nervus optikus akibat trauma kepala. Kehilangan penglihatan yang terjadi kemudian dapat terjadi karena keratopati



eksposur,



glaukoma



sekunder,



oklusi



vena



retina



sentralis, iskemik segmen anterior. 2.



Carotid cavernosus fistula Indirect Carotid cavernosus fistula Indirect atau yang disebut sebagai dural shunt. Pada fistula ini areteri karotis internal yang berada pada sinus kavernosus intak. Aliran darah arteri yang melalui cabang meningeal dari artari karotis interna atau eksterna secara tidak langsung masuk ke dalam sinus kavernosus. Oleh karena alirannya lambat, gejala klinis biasanya lebih ringan dibandingkan dengan fistula direk. Berikut ini adalah beberapa tanda dan gejala klnis : a. Gejala muncul bertahap dengan gejala mata merah unilateral atau bilateral. b. Tanda yang dapat ditemukan adalah: 1) injeksi epibulbar ringan dengan atau tanpa kemosis 2) pulsasi okular yang dapat dinilai dengan menggunakan tonometri applanasi 3) peningkatan tekanan intraokular 4) proptosis ringan dengan bruit yang ringan 5) oftalmoplegia akibat palsi nervus kranialis VI, atau pembengkakan padan muskulus ekstraokular. 6) Pemeriksaan fundus dapat normal atau terdapat dilatasi vena.



F. Patogenesis Carotid cavernous fistula biasanya terjadi karena adanya peristiwa traumatic atau robekan spontan pada dinding arteri karotis interna atau cabang – cabangnya di intracavernosus. Hal ini mengakibatkan hubungan arus pendek dari darah arteri ke dalam system vena daris sinus kavernosus. Etiologi dari bermacam-macam carotid cavernosus fistulas belum sepenuhnya dijelaskan. Carotid cavernosus fistulas bisa menjadi baik langsung maupun tidak langsung. Direct fistulas, seperti yang diketahui pada namanya mengandung atau menggabungkan sebuah hubungan langsung diantara arteri carotid itracavernous dan sinus cavernous, dimana indirect fistulas terbentuk dari hubungan antara cabang-cabang



pada internal dan external arteri carotid dan sinus cavernous. Direct fistulas biasanya akibat dari trauma, kerusakan spontan pada aneurisma pada cavernous segmen arteri carotid internal. Dalam kasus ini, sebuah hubungan langsung meningkat diantara arteri carotid dan sinus cavernous. Indirect fistulas dianggap untuk meningkatkan seperti hal-hal penting lainnya dalam DAVMs, arterivena berpindah sejalan dengan lembaran-lembaran pada dura ke sebelah sinus cavernous, fossa cranii medial dan orbital apek. Karena etiologi, patoghenesis, dan, anatomi dari lesi dirasa sangat berbeda, beberapa sudah menetapkan menyebut direct lessions carotid cavernous fistulas (CCFs) dan indirect lessions carotid cavernous dural arteriovenous malformations ( CCDAVMs ). Etiologi dari DAVMs tidak sepenuhnya dipahami, meskipun hal ini jelas bahwa diantaranya adalah bermasalah dan yang lainnya telah diketahui. DAVMs yang muncul pada masa neonatal dan anak-anak akan menjadi penyakit yang serius. Lesi tersebut



mengandung



arti



hal



tersebut



terhubung



dengan



ketidakabnormalan susunan ( pembuluh darah pada galan aneurysm atau sinus atresia ), spesifik sindrom ( seperti klippel, trenauray syndrome ). Hal-hal utama pada CCF dan DAVMs yang perlu dikenali yaitu sinus thrombosis, trauma dan pembedaan telah diimplikasikan sebagai karena ambil bagian dan mungkin mengakibatkan pembentukan DAVMs. Dalam hal ini sinus thrombosis adalah sebagai penemuan yang telah paling banyak dilaporkan. Dengan aliran regional vena yang rendah dikendalikan oleh sinus thrombosis, komunikasi micro arterivena yang rumit sebelumnya dilapisan membran otak yang mengelilinginya. Sebuah model percobaan pembentukan CCF dan DAVM telah terlebih dahulu dikembangkan



membuktikan



secara



jelas



mengenai



pathoetilogi



mekanisme tersebut. Pada kasus lainnya, DAVMs menunjukkan adanya peningkatan trauma yang mengikutinya. Lesi tersebut diketemukan pada tempat direct injury ( seperti penetrating trauma, depressed skull racture, post surgical durotomy ) hal-hal utama yang pada posttraumatic DAVm muncul. Hal ini mungkin terjadi bahwa trauma mempengaruhi regional dural hyperemia, mungkin akan berakibat maturation of zones.



G. Diagnosis 1. Anamnesis a. Pada CCF direk, gejala biasanya muncul beberapa hari atau beberapa minggu setelah trauma dengan trias gejala proptosis pulsatil, kemosis konjungtiva, dan adanya bruit. b. Adanya riwayat trauma atau riwayat operasi c. Riwayat aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit kolagen vaskular, Pseudoxanthoma elasticum, penyakit jaringan ikat (misalnya, sindrom Ehlers-Danlos), atau kehamilan d. Keluhan bisa berupa 1) Mata merah 2) Diplopia 3) Bruit (suara dengung atau desah) 4) Penurunan visus 5) Bulging pada mata 6) Nyeri pada kepala dan daerah orbita



2. Gejala Klinis a. Proptosis: ~ 75% b. Chemosis dan perdarahan subkonjungtiva c. Hilangnya penglihatansecara progresif: 25 - 32% d. Tinnitus (biasanya objektif) e. Peningkatan tekanan intracranial f.



Perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral, otorrhagia, epistaksis: ~ 2,5 - 8,5% Pasien dengan carotid cavernous DAVMs sering menderita



manifestasi ocular, dimana hal tersebut dengan lateral tentorial lesi sering



mengeluhkan



tinnitus.



Yang



termasuk



paling



umum



menunjukkan symptomatology: pulsatile tinnitus, keluhan pada penglihatan ( misal diplopia, proptosis, chemosis, injected sclera, papil edema ) dan sakit kepala. Sedikitnya, pasien datang dengan hemorrhage ( subarachnoid atau itraparenchymal ), seizure, facial pain, focal neurologic deficit atau myelopathy.



Gambar 10: Type-D fistula caroticocavernous: mata menunjukkan proptosis, chemosis, dan edema scleral. Pasien tidak dapat menutup mata. Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/250591-overview



Gambar 11 ; pasien dengan carotid cavernous fistula menunjukkan arterialisasai klasik dari pembuluh darah pada konjungtiva Sumber : http://www.med.umich.edu/rad/neurointer/patient/carotid-c.htm 3. Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi CT Scan, MRI, dan angiograpi orbital untuk memastikan diagnosis.



Hasilnya



akan



menunjukkan



adanya



pembesaran



muskulus ekstraokuler, pelebaran vena ophthalmic superior, dan pelebaran sinus kavernosus yang terkena. Pemahaman yang akurat mengenai CCF secara



morfologi membutuhkan explorasi angiography



terperinci.



Catheter



angiography



juga



berguna



untuk



menyanggah pengertian diagnosa CCF pada kasus-kasus tersebut dimana diagnosis itu didasarkan pada sejarah klinis dan atau evaluasi radiography (e.g MRI atau CT ). MRI menyediakan test pencitraan yang baik untuk pasien diduga dengan diagnosis tersebut. Apabila MRI



menunjukkan



tanda



kebenaran



dugaan



klinis,



catheter



angiography



diindikasikan



untuk



digunakan.Arteriogram



penting



dalam menentukan lokasi yang tepat dari fistula, suplai arteri, dan pola drain vena. b. CT-Scan CT scanning memiliki keterbatasan sensitivitas dalam mengevaluasi pasien untuk CCF. Karena keterbatasannya dalam menunjukkan



letak



anatomy



dibandingkan



MRI,



CT



tidak



danjurkan sebagai penanganan tidak juga sebagai sebuah alat atau cara bagi pasien dengan diagnosa CCF. Pada hasil CT dapat ditemukan 1) Proptosis 2) Pembesaran vena oftalmik superior 3) Otot ekstra okular mungkin membesar 4) Edema orbita 5) Mungkin terlihat SAH / ICH dari pecahnya vena kortikal c. MRI MRI menyediakan atau memberikan test pencitraan yang baik untuk pasien yang diduga dengan diagnosa CCF. MRI adalah sebuah penangan terbaik dengan diagnosis CCF yang muncul. Ini kebanyakan benar karena MRI dapat menunjukkan keberadaan parenkimal hemorrhage atau leptomeningeal venous drainage. d. DSA – Angiography 1)



Rapid Shunting



dari



Interna Carotid Artery ke sinus



kavernosus 2)



Pembesaran pembuluh darah vena



3)



Aliran retrograde dari sinus kavernosus , biasanya mengalir ke dalam vena oftalmika.



e. Ultrasound 1) Arterialisasi dari vena oftalmika dapat terlihat dengan USdoppler.



f.



Pemeriksaan



lain:



Tonometri



(sebaiknya



dengan



pneumotonometer) biasanya menunjukkan pulsase amplitudo yang lebih besar pada sisi lesi H. Terapi a. Terapi Medis Dalam keadaan akut dari penurunan pegelihatan dan atau kelumpuhan saraf cranial, glukokortikoid (misalnya deksametason) dapat digunakan sambil menunggu studi diagnostic definite dan perawatan . selain itu tujuan tatalaksana farmakologi adalah untuk mengurangi



angka



morbiditas



dan



untuk



mencegah



terjadinya



komplikasi. Obat-obat yang digunakan untuk menurunkan produksi aqueous humor adalah beta-blocker, inhibitor karbonik anhidrase (topikal atau oral), dan alpha2-agonis. 1) Beta blocker Menurunkan tekanan intra okuler dengan cara mengurangi produksi aqueous humor. Obat-obat golongan beta blocker adalah Timolol 0,25% atau 0,5%, Levobunolol 0,25% atau 0,5%, Metipranolol 0,3%, Carteolol 1,0%, Betaxolol ophthalmic. 2 2) Inhibitor karbonik anhidrase Meurunkan tekana intra okuler dengan cara menurunkan sekresi aqueous humor. Obat-obat golongan Inhibitor karbonik anhidrase adalah Dorzolamide 2%, Brinzolamide 1%, Acetazolamide, dan Methazolamide. 3) Alpha2-agonis Obat-obat



golongan



Alpha2-agonis



adalah



Brimonidine



dan



Apraclonidine 0,5% atau 1%.2 b. Terapi Bedah Manajemen definitif dari CCF adalah obliterasi dari koneksi fistulous dengan restorasi aliran arteri dan vena yang normal. Hal ini dicapai paling sering melalui pendekatan endovascular. bedah endovascular merupakan salah satu bentuk bedah akses minimal yang dibuat untuk memasuki pembuluh darah besar guna mengatasi berbagai penyakit pada pembuluh darah. Setelah



penggambaran lengkap dari saluran fistulous, pendekatan dapat direncanakan untuk menutup fistula. Tipe fistula A dapat ditindaki dengan endovaskular embolisasi pada fistula dengan menggunakan detachable ballon, posisi



detachable



ballon



untuk



mengoklusi



fistula



dan



mempertahankan patensi dari arteri carotis interna. Keadaan pembuluh darah vena yang mengalir ke jugular interna dan sinus petrosal tidak lagi mendapat akses dari fistula tapi dari sinus cavernosus sendiri Tipe fistula B, C dan D yang mempunyai fistula kecil sehingga dengan memberikan tekanan sendiri pada arteri carotis 20-30 detik 4 kali perjam untuk menimbulkan trombosis pada fistula. Penderita di instruksikan menekan a. carotis communis sisi yang sakit (ipsilateral) dengan tangan (kontralateral) dan jangan sampai terjadi iskemia selama penekanan. Jika kompresi ini tidak efektif dapat dilakukan selective endovascular embolization pada fistula arteri carotis externa. Pilihan material embolik yang available yaitu polyvinyl alcohol CCF tipe langsung jarang mengalami sembuh spontan tanpa pengobatan , akhirnya meyebabkan kerusakan pada mata dari 80-90%kasus. Resiko yang lebih tinggi untuk komplikasi antara lain seperti epistaksis, perdarahan intraserebral dan kematian. CCF tidak langsung dapat diatasi secara spontan dari 20-50% kasus. teknik pada saat ini yang dilakukan dengan melepaskan oklusi balon dan embolisasi dengan kombinasi koil dan balon. 



OKLUSI BALON. Kebanyakan penyumbatan pada CCF dapat dikurangi dengan menggunakan balon, melalui perjalanan arteri balon dapat meningkat melebihi diameter sehingga mencegah pergeseran. Penyebab kegagalan dari terapi ini karena masuknya balon terhadap sebuah vena terlalu kecil untuk memungkinkan sesuai inflasi balon atau karena spikula tulang yang dapat menusuk balon tersebut.







EMBOLISASI KOIL. Embolisasi adalah tindakan terapi dengan invasive yang minimal, untuk tujuan menyumbat pembuluh darah. Teknik ini merupakan alternative yang valid bila penderita dengan terapi oklusi balon tidak berhasil. Dalam fistula yang lama, redistribusi aliran darah dari orbita, petrosal, dan sphenoparietal memburuk sehingga menimbulkan kerusakan pada mata,. Posedur ini ini dilakukan melalui jalur transvenous setelah akses vena diperoleh melalul vena femoralis. Sinus cavernous dapat disumbat melalui kateterisasi dari sinus petrosal inferior. Pengobatan tromboemboli dan kejadian iskemik terkait dengan balon dan manipulasi kateter dpat menyebabkan perdarahan, edema dan kerusakan pada mata.



I.



Komplikasi Komplikasi jarang dilaporkan, biasanya selama proses terapi. Embolisasi dari CCF dapat memberikan komplikasi yang menetap atau karena pembukaan kembali fistula



J. Prognosis Carotid cavernosus fistula direk jarang membuka kembali setelah penutupan menggunakan teknik balon. Pada dural carotid cavernosus fistulae dapat terjadi rekanalisasi atau terbentuk vesikel baru setelah embolisasi. Amplitudo pulsasi okular harus diperiksa pascaoperasi pada semua pasien, sebaiknya menggunakan pneumotonometer. 2 Setelah fistula ditutup, gejala dan tanda-tanda biasanya mulai untuk meningkat dalam beberapa jam sampai hari. Tingkat perbaikan berhubungan



dengan



tingkat



keparahan



tanda-tanda



dan



waktu



munculnya fistula. Sebanyak 90% pasien dengan CCF direk ataupun indirek jika tidak diobati akan mengalami kemunduran penglihatan.



DAFTAR PUSTAKA American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course, Orbit, Eyelids and Lacrimal sistem, Section 7, 2005 – 2006. p. 6 -12. Cavernous sinuses diakses encyclopedia. p. 1 -4.



dari



:



http://google.com/wikipedia/the



free



Cerebrovascular disease, BY :K.M.A Welch, Louis R Caplan, Donald j.REIS, BO K. Siesjo, Bryce Weir Chaudry, A Imtiaz, et all. 2009. Carotid Cavernous Fistula : Ophtalmological Implications. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813585/ Dudi. 2013. Carotid Cavenous Fistula. Diunduh pada tanggal 30 Oktober 2014 dari alamat web https://www.scribd.com/doc/115411728/CAROTICOCOVERNOSUS-FISTULA Hashimoto Masako. Journal Of Neuro-Ophthalmology. A Case Of Posterior Ischemic Optic Neuropathy in a Posterior – Draining Dural Cavernous Sinus Fistula. September 2005. Vol 25. No.3 Kanski JJ. Clinical Ophthalmology A Systematic approach. Seventh Ed. UK: Elsevier; 2011: 58 Levin. A.Leonard. Neuro – Ophthalmology The Practical Guide, Thieme Medical Publishers, Inc, New York, 2005. p.296 – 303. Mashi, B ; D’Souza, D. Caroticocavernous fistula . [online] http://radiopaedia.org/articles/caroticocavernous_fistula Riordan P. Vaughan & Asbury’s. General Opthalmology. McGraw – Hill Companies, Inc. 2004. p. 1 – 7. Scott



IU. Carotid cavernous fistula [online]. 2012. Available http://emedicine.medscape.com/article/1217766-overview



from:



Tasman W. Duane’s Clinical Ophthalmology, Vol.4. Lippincott – Raven Publishers. Philadelphia. New York. 1997. p. 1 – 25. Walsh and Hoyt’s, Clinical Neuro Ophtalmology, Volume three, Fifth Edition, Wiiliam & Wilkins A Warely Company, Baltimore, 1982, p. 2869 – 2970 Wilson II M Fred, Practical Opththalmology A manual For Beginning Residents, Fourth Edition, American Academy of Ophthalmology, 1996. p.167 – 172. Wilson L. Cranial Nerves. Anatomy and Clinical Comments. BC Decker Inc. Toronto Philadelphia. 1988. p.26 – 78.