LP CKS [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS)



SITI USFATUN KHASANAH 2011040025



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2020



1



A. Definisi Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi. Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-14, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK. B. Manifestasi Klinis 1. Pola pernafasan Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal. 2. Kerusakan mobilitas fisik Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak. 3. Ketidakseimbangan hidrasi Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK 4. Aktifitas menelan Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali 5. Kerusakan komunikasi Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa. C. Patofisiologi Cedera kulit kepala Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi. Fraktur tengkorak Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering



2



menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung. Cedera otak Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan suplai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Komosio Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disorientasi. Kontusio Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. Hemoragi cranial Hematoma (pengumpulan darah) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma: 1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural) Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. 2. Hematoma subdural Hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena 3



cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan. 3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma Hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan. D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan labolatorium Pemeriksaan hematologi yaitu antara lain: Hb, leukosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan. 2. Pemerikasaan radiologi a. Pemeriksaan rontgen = bagian kepala b. Pemeriksaan CT atau MRI scan (skan Tomografi cumputer) untuk mengetahui daerah perdarahan dan pembekuan pada daerah otak. 3. Pemeriksaan angiografi 4. Ventrikulografi udara 5. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) 6. Ultrasonografi E. Penatalaksanaan Medis 1.



Air dan Breathing -



Perhatian adanya apnoe



-



Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.



-



Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmHg.



2.



Circulation Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari. 4



3.



Disability (pemeriksaan neurologis) -



Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal.



-



Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil.



-



Menilai tingkat keparahan: 1. Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah) 



Skor skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, atentif dan orientatif).







Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya onkusi).







Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang.







Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing.







Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.







Tidak adanya kriteria cedera sedang – berat.



2. Cedera kepala sedang (kelompok risiko sedang) 



Skor skala koma Glasgow 9 – 14 (konfusi, letargi atau stupor).







Konkusi.







Anemia pasca tauma.







Muntah.







Tanda kemungkinan fraktur karnium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau renorea cairan serebrospinal).







Kejang.



3. Cedera kepala berat (kelompk risiko berat) 



Skor skala coma Glasgow 3 – 8 (koma).







Penurunan derajad kesadaran secara progresif.







Tanda neurologis fokal.







Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi karnium



5



F. Pathway Trauma kepala



Ekstra kranial



Tulang kranial



Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler



Intra kranial



Terputusnya kontinuitas jaringan tulang



Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)



Gangguan suplai darah -



Resiko infeksi



Perdara han



-



-



Nyeri



Perubahan autoregulasi Oedema serebral



Iskemia



hemato



Hipoksia



Perubahan sirkulasi CSS Peningkatan TIK



Perubahan jaringan



Gangg. Fungsi otak



-



perfusi



Gangg. Neurologis fokal



Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran



Girus medialis lobus temporalis tergeser



Resiko kurangnya volume cairan



Defisit neurologis



Gangg. Persepsi sensori



kejang



-



Bersih an jln nafas Obstr uksi jln. Nafas Dispne a Henti nafas



Resiko tidak efektif jln nafas



Herniasi unkus Tonsil cerebrum tergeser Messenfalon tertekan



Gangg. kesadaran



Resiko injuri immobilitasi cemas



Kompresi medula oblongata



Resiko gangg. Integritas kulit Kurangnya perawatan diri



6



G. Pengkajian Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut : 1. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab) : nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan pasien dengan penagnggung jawab, dll. 2. Riwayat Kesehatan : Pada umumnya pasien dengan trauma kepala, datang ke rumah sakit dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS di bawah 15), bingung, muntah, dispnea/takipnea, sakit kepala, wajah tidak simestris, lemah, paralise, hemiparise, luka di kepala, akumulasi spuntum pada saluran nafas, adanya liquor dari hidung dan telinga, dan adanya kejang. 3. Riwayat penyakit dahulu : Haruslah diketahui baik yang berhubungan dnegan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga, terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi pronosa pasien. PENGKAJIAN PRIMER a.



Airway Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis



b.



Breathing Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.



c.



Sirkulasi Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.



d.



Disability Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.



e.



Eksposure Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka. 7



PENGKAJIAN SEKUNDER a. Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital b. Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang c. Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS d. Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG e. Abdomen Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen f. Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain



H. Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul sesuai dengan SDKI, SLKI dan SIKI 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.0001)



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Kategori : Fisiologis Subkategori: Respirasi Definisi : Penyebab atau etiologi bersihan jalan nafas tidak efektif dibagi menjadi 2 bagian, yaitu etiologi fisiologis dan etiologi situasional. Gejala dan Tanda Gejala dan Tanda Minor Mayor Su Sub Penyebab by Obyektif yekt Obyektif ekt if if Spasme jalan nafas Tidak 1. Batuk 1. Dis 1. Gelisah Hiperseksresi jalan tersedia tidak efektif pnea 2. Sianosis nafas 2. Tidak 2. Suli 3. Bunyi nafas Disfungsi mampu batuk t bicara menurun Neuromuskuler 3. Sputum 3. Orth 4. Frekuensi nafas Benda Asing dalam berlebih opnea berubah jalan nafas 4. Mengi, 5. Pola nafas berubah Adanya jalan nafas wheezing buatan dan/atau Sekresi yang tertahan ronkhi kering Hiperplasia dinding 5. Mekoniu jalan nafas m di jalan 8



Proses infeksi nafas (pada Respon allergi neonatus) Efek agen farmakologis (mis. Anestesi) 11. Merokok aktif Kondisi Klinis Terkait 1. Gullian Bare Syndrome 2. Sklerosis Multipel 3. Myasthenia Gravis 4. Prosedur Diagnostik (mis. Bronchoscopy, Tranesophageal Echocardiography [TEE]) 5. Depresi Sistem saraf pusat 6. Cedera kepala 8. 9. 10.



SDKI (Diagnosa ) Bersihan jalan nafas tidak efektif



Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



1. 2. 3. 4. 5.



Luaran utama: Bersihan jalan nafas Luaran Tambahan: Control gejala Pertukaran gas Respon alergi local Respon alergi sistemik Respon ventilasi mekanik Definisi: kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas yang paten Ekspetasi: Membaik Kriteria hasil: Indicator 1 2 3 4 5 Batuk efektif Keterangan: 1: menignkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Dispneu Produksi sputum Mengi Wheezing Meconium pada neonates Frekuensi nafas Pola nafas sianosis



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Pemant Terapi auan oksigen respiras asi i Intervensi pendukung Dukun Pengat gan uran progra posisi m kepatuh an pengob atan Edukas Penghis i apan fisioter jalan api nafas dada Fisioter Penyap api ihan dada ventilas i mekani k Edukas Perawa i tan penguk trakeost uran omi respiras i Manaje Skrinin 9



Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



men isolasi Manaje men ventilas i mekani k Pember ian obat inhalasi Pember ian obat interple ura



g tubercu losis Stabilis asi jalan nafas



Terapi oksigen



SIKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) Definisi: mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi trmoregulasi. Tindakan: Observasi: 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) 3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Monitor adanya produksi sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7. Auskultasi bunyi napas 8. Monitor saturasi oksigen 9. Monitor nilai AGD 10. Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik: 6. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 7. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



2. Nyeri Akut (D.0077) Kategori : Psikologis Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas tingan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Penyebab



Gejala dan Tanda Mayor S Obyektif



Su



Gejala dan Tanda Minor Obyektif 10



1.



2.



3.



1. 2. 3. 4. 5.



u by by rkt ek if tif Agen pencedera Mengeluh 1. Tampak meringis Tid 1. Tekanan darah fisiologis (missal: nyeri 2. Bersikap protektif ak meningkat inflamasi, iskemia, (Misal: waspada) ters 2. Pola nafas berubah neoplasma) 3. Gelisah edi 3. Nafsu makan berubah Agen pencedera 4. Frekuensi nadi a 4. Proses berpikir kimia (missal: meningkat terganggu terbakar, bahan 5. Sulit tidur 5. Menarik diri kimia iritan) 6. Berfokus pada diri Agen pencedera sendiri fisik (Misal: abses, 7. Diaphoresis terbakar operasi, trauma) Kondisi Klinis Terkait Kondisi pembedahan Cedera traumatis Infeksi Sindrom coroner akut Glaucoma *) pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri, seperti: 1. FLACC Behavioral Pain Scale untuk usia kurang dari 3 tahun 2. Baker-Wong-Faces Scale untuk usia 3-7 tahun 3. Visual Analog Scale atau Numeric Rating Scale untuk usia lebih dari 7 tahun



SDKI (Diagnosa ) Nyeri Akut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



Luaran utama: Tingkat nyeri Luaran Tambahan: Fungsi gastrointestinal Control nyeri Mobilitas fisik Penyembuhan luka Perfusi miokard Perfusi perifer Pola tidur Status kenyamanan Tingkat cedera Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas tingan



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Manaje Pember men ian nyeri analges ik Intervensi pendukung Aromat Pember erapi ian obat oral Dukun Pember gan ian obat pengun intrave gkapan na kebutu han Edukas Pember i efek ian obat sampin topical 11



hingga berat dan konstan Ekspetasi: Menurun Kriteria hasil: Indicator 1 2 Kemampuan menuntaskan aktivitas Keterangan: 1: menurun 2: cukup menurun 3: sedang 4: cukup meningkat 5: menignkat Keluhan nyeri Meringis Gelisah Kesultan tidur Menarik diri Diaphoresis Perasaan depresi Anoreksia Mual Muntah Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Frekuensi nadi Pola nafas Tekanan darah Proses berpikir Focus Nafsu makan Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



3



4



5



g obat Edukas i manaje men nyeri Edukas i proses penyaki t Edukas i teknik napas Kompr es dingin



Manaje men kenyam anan lingkun gan Manaje men medika si Pemant auan nyeri Pember ian obat Manaje men sedasi Nabaje neb efek sampin g obat



Pengat uran posisi



Perawa tan kenyam anan Teknik distraks i Teknik imajina si terbimb ing Teknik akupres ur



Teknik bantuan hewan Teknik humor Teknik muratta l Terapi music Terapi ralksasi



SIKI: Manajemen Nyeri (I.08238) Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pangalaman sensorik atau emoslonal yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.. Tindakan: Observasi: 12



1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hldup 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik: 10.Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnostis akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapl, teknik imalinasi terbimbing kompres hangat/dingin, terapi bermain) 11.Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu nuangan, pencahayaan kebisingan) 12.Fasilitasi istirahat dan tidur 13.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemlihan strategi meredakan nyer Edukasi: 14. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 15.Jelaskan strategi meredakan nyeri 16.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 17.Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 18.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi: 19.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu SIKI: Penmberian Analgesik (I.08243) Definisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.. Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi karakteristik nyeri (Misal: pencetus, pereda kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) 2. Identifikasi riwayat alergi obat 3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (Misal: narkotika, non-narkotika, NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri 4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesic 5. Monitor efektifitas analgesic Terapeutik: 6. Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic yang optimal, jika perlu 7. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu 8. Tetapkan target efektivitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien 9. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi: 10. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi: 11.Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi



3. Resiko infeksi (D.0142) Kategori : lingkungan Subkategori : keamanan dan proteksi 13



Definisi



: berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.



Faktor resiko Penyakit kronis (missal: diabetes mellitus) Efek prosedur invasive Malnutrisi Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: a. Gangguan peristaltic b. Kerusakan integritas kulit c. Perubahan sekresi pH d. Ketuban pecah lama e. Merokok vi. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder: a. Penurunan hemoglobin b. Imunosupreesi c. Leukopenia d. Supresi respon inflamasi e. Vaksinasi tidak adekuat



i. ii. iii. iv. v.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Kondisi klinis terkait AIDS Luka bakar PPOK Diabetes mellitus Tindakan invasive Kondisi penggunaan terapi steroid Penyalahgunaan obat Ketuban pecah sebelum waktunya Kanker Gagal ginjal Imunosupresi Lymphedema Leukositopenia Gangguan fungsi hati



Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



SDKI (Diagnosa ) Resiko infeksi a. b. c. d.



Luaran utama: Tingkat infeksi Luaran Tambahan: Integritas kulit dan jaringan Control resiko Status nutrisi Status imun Definisi: derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi Ekspetasi: Menurun Kriteria hasil: Indicator 1 2 3 4 5 Kebersihan tangan Kebersihan badan Nafsu makan Keterangan: 1: menurun 2: cukup menurun 3: sedang 4: cukup meningkat 5: menignkat Demam Kemerahan



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Manaje Penceg men ahan imunisa infeksi si atau vaksina si Intervensi pendukung Dukun Pengat gan uran perawat posisi an diri Manaje Perawa men tan area jalan insisi nafas Manaje Perawa men tan luka lingkun gan Manaje Perawa men tan nutrisi selang Manaje Perawa men tan 14



Nyeri Bengkak Vesikel Letargi Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Kadar sel darah putih Kadar darah Kadar sputum Kadar feses Kadar area luka Kadar urine Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



medika si Pember ian obat



Pember ian obat intrave na Penceg ahan luka tekan



selang dada Perawa tan selang gastroi ntestina l Perawa tan selang umbilic al Perawa tan sirkums isi



SIKI: Manajemen Imunisasi atau Vaksinasi (I.14508) Definisi: mengidentifikasi dan mengelola pemberian kekekbalan tubuh secara aktif dan pasif Tindakan: Observasi: i. Identifikasi riwayat kesehatan dan alergi ii. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (Misal: reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya) iii. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik: 1. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral 2. Dokumentasikan informasi vaksinasi (Misal: nama produsen dan tanggal kadaluarsa) 3. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi: a. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal dan efek samping b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (Misal, Hepatitis B, BCG, Didteri, Tetanus dll) c. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (Misal: Influenza, pneumokokus) d. Informasikan vaksin untuk kejadian khusus (Misal: Rabies dan Tetanus) e. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali f. Informasikan penyedia layanan pecan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis SIKI: Pencegahan Infeksi (I.14539) Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organismen patogenik. Tindakan: 15



Observasi: i. Monitor tanda dan gejala infeksi local sistemik Terapeutik: 1. Batasi jumlah pengunjung 2. Berikan perawatan kulit pada area edema 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi Edukasi: 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar 3. Ajarkan etika batuk 4. Ajarkan cara memeriksa kondis luka atau luka operasi 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 6. Anjurkan menignkatkan asupan cairan Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



1.



2. 3. 4. 5.



4. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Kategori : Fisiologis Subkategori : Aktivitas/Istirahat Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Sub Subyekt Penyebab Obyektif yek Obyektif if tif Ketidakseimbang Mengeluh lelah Frekuensi jantung 1. Dispne 1. Tekanan darah an antara suplai meningkat >20% u berubah >20% dan kebutuhan dari kondisi saat/set dari kondisi oksigen istirahat elah istirahat Tirah baring aktivita 2. Gambaran EKG Kelemahan s menunjukkan Imobilitas 2. Merasa aritmia saat Gaya hidup tidak setelah aktivitas monoton nyaman 3. Gambaran EKG setelah menunjukkan beraktiv iskemia itas 4. Sianosis 3. Merasa lemah Kondisi Klinis Terkait 1. Anemia 2. Gagal jantung kongestif 3. Penyakit jantung coroner 4. Penyakit katup jantung 5. Aritmia 16



6. PPOK 7. Gangguan metabolic Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



SDKI (Diagnos a) Intoleran si aktivitas a. b. c. d.



Luaran utama: Toleransi aktivitas Luaran Tambahan: Ambulasi Curah jantung Konservasi energy Tingkat keletihan Definisi: respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga Ekspetasi: Meningkat Kriteria hasil: Indicator 1 2 3 4 5 Frekuensi nadi Saturasi oksigen Jarak berjalan Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Keluhan lelah Dispneu saat/setelah aktivitas Perasaan lemah Sianosis Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meingkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Warna kulit Tekanan darah Frekuensi



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Manaj Terapi emen aktivit energi as Intervensi pendukung Dukun Manaj gan emen ambul progra asi m latihan Dukun Peman gan tauan kepatu tanda han vital progra m pengo batan Dukun Promo gan si spiritu dukun al gan keluar ga Dikun Terapi gan aktivit tidur as Eduka Terapi si music latihan fisik Manaj Terapi emen oksige lingku n ngan Manaj Pembe emen rian mood obat 17



nafas EKG iskemia Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



Manaj emen nutrisi



Terapi relaksa si otot progre sif



SIKI: Manajemen Energi (I.05178) Definisi: mengidentifikasi dan mengelolan kebutuhan energi untuk mengatasi atay mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 3. Monitor pola dan jam tidur Terapeutik: 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (Misal: cahaya, suara, kunjungan) 2. Lakukan rentang gerak aktif maupu pasif 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 4. Fasilitasi duduk ditempat tidur jika tidak bisa berdiri ata berjalan Edukasi: 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang Kolaborasi: 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makaanan SIKI: terapi aktivitas (I.05186) Definisi: menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan, frekuensi, durasi aktivitas individu atau kelompok Tindakan: Observasi: 4. identifikasi deficit tingkat aktivitas 5. identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu 6. mnitor respon emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas Terapeutik: 5. fasilitasi focus pada kemampuan, bukan pada deficit yang dialami 6. fasilitasi aktivitas fisik rutin (Misal: ambulasi, mobilisasi dan perawatan diri) sesuai kebutuhan 7. libatkan keluarga dalam aktivitas 8. fasilitasi pasien dan keluarga memenatau kemajuannya sendiri untuk emcapai tujuan 9. jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari Edukasi: 1. jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari 18



2. ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih 3. anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, kognitif dan spiritual dalam menjaga fungsi kesehatan 4. anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas



1. 2. 3. 4.



5. Resiko Cedera ( D.0136) Kategori : Lingkungan Subkategori: keamanan dan lingkungan Definisi : berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi tidak baik Faktor resiko Kondisi klinis Eksternal Internal terkait Terpapar pathogen 1. Ketidaknormalan profil darah 1. Kejang Terpapar zat kimia 2. Perubahan orientasi afektif 2. Sinkop toksik 3. Perubahan sensasi 3. Vertigo Terpapar agen 4. Disfungsi autoimun 4. Gangguan penglihatan nosokomial 5. Disfungsi biokimia 5. Gangguan pendengaran Ketidakamanan 6. Hipoksia jaringan 6. Penyakit Parkinson transportasi 7. Kegagalan mekanisme tubuh 7. Hipotensi 8. Malnutrisi 8. Kelainan nervus 9. Perubahan psikomotor vestibularis 10. Perubahan fungsi kognitif 9. Retardasi mental Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



SDKI (Diagnosa ) Resiko cedera 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Luaran utama: Tingkat cedera: Luaran Tambahan: Fungsi sensori Keamanan lingkungan rumah Keseimbangan Kinerja pengasuhan Control kejang Koordinasi pergerakan Mobilitas Orientasi kognitif Tingkat delirium Tingkat demensia Tingkat jatuh Definisi: Keparahan dari cidera yang diamati atau dilaporkan Ekspetasi: Menurun Kriteria hasil: Indicator 1 2 3 4 5 Toleransi aktivitas



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Manaje Penceg men ahan kesela cedera matan lingkun gan Intervensi pendukung Edukas Penceg i ahan keaman perdara an bayi han Edukas Penceg i ahan keaman resiko an anak lingkun gan Edukas Pengek i angan kesela fisik matan 19



Nafsu makan Toleransi makanan Keterangan: 1: menurun 2: cukup menurun 3: sedang 4: cukup meningkat 5: menignkat Kejadian cedera Luka lecet Ketegangan otot Fraktur Perdarahan Ekspresi wajah kesakitan Agitasi Iritabilitas Gangguan mobilitas Gangguan kognitif Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Denyut jantung apical Denyut jantung radialis Pola istirahat Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



lingkun gan Edukas il kesela matan rumah



Edukas i pengur angan resiko Identifi kasi resiko



Manaje men kejang



Orienta si realita Pember ian obat Pemasa ngan alat pengam an Penceg ahan jatuh



Penceg ahan kebakar an Penceg ahan kejang



Penge mbanga n kesehat an masyar akat Pengen alan fasilitas



Promos i keaman an berken dara Promos i mekani ka tubuh Rujuka n ke fisioter apis Skrinin g gizi Skrinin g kesehat an Survele ins keaman an dan kesela matan Terapi trauma anak



20



SIKI: Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513) Definisi: mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan. Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (missal: kondisi fisik, fungsi kognitif, dan riwayat perilaku) 2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan Terapeutik: 1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (missal: fisik, biologi, dan kimia) jika memungkinkan 2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko 3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (missal: commode chair dan pegangan tangan) 4. Gunakan perangkat pelindung (missal: pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci dan pagar) 5. Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (missal: Puskesmas, Polisi, dan Damkar) 6. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman 7. Lakukan program skrining bahaya lingkungan (missal:timbal) Edukasi: 1. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan SIKI: Pencegahan Cedera (I.14537) Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusekan fisik.. Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera 2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan oadera 3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah Terapeutik: 1. Sediakan pencahayaan yang memadai 2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur 3. Sosialisasikan pasien dan koluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. Penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan rbangan dan lokasi kamar mandi) 4. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius 5. Sediakan alas kaki antislip 6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu 7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau 8. Pastikan barang-barang pribadi rmudah dijangkau 9. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan 10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci 11. Gunakan pengaman termpat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan 12. Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur atau kursi 13. Diskusikan mengenai latihan dan terapl fisik yang diperlukan 14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat alau alat bantu Jalan) 15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pesien 16. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien sesuai kebutuhan Edukasi: 1. Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga 2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri



6. Ansietas (D.0129) 21



Kategori : Psikologis Subkategori : Integritas ego Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap obyek yang tidka jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman Gejala dan Tanda Mayor Subyekti f



Penyebab



Obyektif



1. Krisis situasional 1. Merasa 1. Tampak gelisah 2. Kebutuhan tidak bingung 2. Tampak tegang terpenuhi 2. Merasa 3. Sulit tidur 3. Krisis khawatir maturasional dengan akibat 4. Ancaman terhadap dari kondisi kematian yang dihadapi 5. Disfungsi system 3. Sulit kelurga berkosentrasi 6. Faktor keturunan 7. Kurang terpapar informasi Kondisi Klinis Terkait 8. Penyakit kronis progresif 9. Penyakit akut 10. Hospitalisasi 11. Rencana operasi 12. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas 13. Penyakit neurologis Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



SDKI (Diagnosa ) ansietas



b. c. d. e. f. g. h. i.



Luaran utama: Tingkat ansietas Luaran Tambahan: Dukungan social Harga diri Kesadaran diri Control dii Proses informasi Status kognitif Tingkat agitasi Tingkat pengetahuan Definisi: kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap obyek yang tidka jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang



1. 2. 3. 4.



Gejala dan Tanda Minor Sub yekt Obyektif if Mengelu 1. Frekuensi nafas, h pusing nadi, tekanan darah Anoreks meningkat ia 2. Diaphoresis Palpitasi 3. Tremor Merasa 4. Suara bergetar tidak 5. Kontak mata buruk berdaya 6. Sering berkemih 7. Berorientasi masa lalu



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Reduks Terapi i relaksa ansietas si Intervensi pendukung Bantua Persiap n an control pembed marah ahan Bibliot Teknik erapi distraks i Dukun Teknik gan menenn emosi angkan 22



memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman Ekspetasi: Menurun Kriteria hasil: Indicator 1 2 3 4 5 Verbalisasi kebingungan Perilaku gelisah Perilaku tegang Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Konsentrasi Pola tidur Perasaan keberdayaan Kontak mata Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



Dukun gan kelomp ok Dukun gan keyakin an Dukun gan pelaksa naan ibadah Interve nsi krisis Konseli ng



Terapi music



Terapi seni



Terapi relaksa si otot progres if Terapi validasi Terapi hipnosi s



SIKI: Reduksi Ansietas (I.09314) Definisi: meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman Tindakan: Observasi: 7. Identifikasi saat ansietas beruah 8. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 9. Monitor tanda-tanda ansietas Terapeutik: 1. Ciptakan suasan terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan 3. Pahami situasi yang membuat ansietas 4. Dengarkan dengan penuh perhatian 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Edukasi: 4. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami 5. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 6. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien 7. Anjurkan mengungkapka perasaan dan persepsi 8. Latih teknik relaksasi 23



Kolaborasi: 2. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu SIKI: Terapi Relaksasi (I.09326) Definisi: menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, ansietas Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkosentrasi 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan pengguanaan teknik sebelumnya 4. Periksa keteganagan otot, frekuensi nadi, TD, suhu sebelum dan sesudah latiha 5. Monitor respon terhadap relaksasi Terapeutik: 10. Ciptakan lingkungan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman 11. Berikan informasi tertulis tentan persiapan dan prosedur teknik relaksasi 12. Gunakan pakaian longgar 13. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama Edukasi: 1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia 2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih 3. Anjurkan mengambil posisi nyaman 4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi 5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih



7. Deficit Pengetahuan (Manajemen Proses Penyakit) (D.0111) Kategori : Perilaku Subkategori : Penyuluhan dan pembelajaran Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu Gejala dan Tanda Mayor Su Penyebab by Obyektif ekt if 1. Keterbatasan kognitif Menanyaka 1. Menunjukkan 2. Gangguan fungsi kognitif n masalah perilaku tidak 3. Kekeliruan mengikuti yang sesuai anjuran dihadapi anjuran 4. Kurang terpapar informasi 2. Menunjukkan 5. Kurang minat dalam persepsi yang belajar keliru 6. Kurang mampu mengingat terhadap masalah Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh pasien 2. Penyakit akut



Gejala dan Tanda Minor Sub yekt if Tida k ters edia



Obyektif 1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat 2. Menunjukkan perilaku berlebihan (MIsal: apatis, bermusuhan, agitasi)



24



3. Penyakit kronis



Intervensi SLKI (Kriteria Hasil)



SDKI (Diagnosa ) Deficit pengetahu an 1. 2. 3. 4. 5.



Luaran utama: Tingkat pengetahuan Luaran Tambahan: Memori Motivasi Proses informasi Tingkat agirasi Tinkat kepatuhan Definisi: kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu Ekspetasi: Meningkat Kriteria hasil: Indicator 1 2 3 4 5 Perilaku sesuai anjuran Verbalisasi minat dalam belajar Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topic Perilaku sesuai dengan pengetahuan Keterangan: 1: menurun 2: cukup menurun 3: sedang 4: cukup meningkat 5: menignkat Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Menjalani pemeriksaan tidak tepat Keterangan: 1: meningkat



SIKI (Intervensi)



Intervensi utama Edukas i kesehat an Intervensi pendukung Bimbin Edukas gan i system perawat kesehat an kulit an Adukas Edukas i i aktivita perilak s/istirah u upaya at kesehat an Edukas Edukas i i keaman perkem an bayi bangan bayi Edukas Edukas i efek i pijat sampin bayi g obat Edukas Edukas i i kelekat penceg an ibu ahan dan jatuh bayi Edukas Edukas i nutrisi i bayi penggu naan alat kontras epsi Edukas Edukas i i pola keluarg perilak 25



2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun Perilaku Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



a berenca na



u kebersi han Edukas i stimula si bayi



SIKI: Edukasi Kesehatan (I.12383) Definisi: mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat Tindakan: Observasi: 2. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Terapeutik: 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi: 1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddarth , 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. Terjemahan Suzanne C. Smeltzer. Edisi 8. Vol 8. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Corwin, Elizabeth J, 2001, Buku Saku Patofisiologi, Alih bahasa, Brahm U. Pendit, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta. Nursalam. (2006). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan SistemPerkemihan Ed 1. Jakarta: Salemba Medika PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI 26



Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo…(dkk), EGC, Jakarta.



27