LP Dan Askep Stroke [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.T DENGAN STROKE



Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners



Disusun Oleh: Azna Yuliana NIM: 11194692110094



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN PENDAHULUAN PADA NT DENGAN STROKE



Tanggal 16 November 2021



Disusun oleh : Azna Yuliana NIM 11194692110094



Banjarmasin,



November 2020



Mengetahui,



Preseptor Akademik (CT)



Angga Irawan, S.Kep., Ns.,M. Kep NIK. 1166093011044



A. Konsep Dasar Penyakit Stroke



Preseptor Klinik (CI)



M. Fitri Priyadi, Amd, Kep NRPTT: 01520162405



1. Definisi Stroke



Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2018). Stroke adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Gumpalan terbentuk di otak yang akan mengganggu aliran darah, menyumbat arteri dan menyebabkan pembuluh darah pecah. Stroke mengakibatkan kematian pada sel-sel otak secara mendadak karena kekurangan oksigen yang terjadi pada otak (Kuriakose & Xiao, 2020). 2. Klasifikasi Menurut Alrabghi et al (2018), klasifikasi kasus stroke dibagi menjadi dua tipe utama yaitu: a. Stroke Iskemik Stroke ini umumnya disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah pada otak yang menyumbat 80% atau lebih pada pembuluh darah. Berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 3 jenis yaitu: 1) Stroke trombotik: Proses dimana bekuan darah membentuk pada dinding arteri yang menyebabkan penyumbatan. 2) Stroke embolik: Tersumbatnya



pembuluhan arteri akibat dari gumpalan



darah atau thrombus yang terlepas. 3) Hipoperfusion Sistemik: Suatu kondisi saat darah yang mengalir ke seluruh bagian tubuh terutama pada otak berkurang hal ini disebabkan adanya aritmia.



b. Stroke Hemoragik



Pada kasus stroke terjadi karena adanya pembuluh darah yang pecah. Faktor predisposisi yang secara signifikan meningkatkan risiko berkembang. Sekitar 70% dari stroke hemoragik terjadi pada individu yang memiliki tekanan darah tinggi. Stroke hemoragik dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu : 1. Intraserebral Hemoragik: Pecahnya pembuluh darah di dalam jaringan otak. 2. Subaraknoid Hemoragik: Pecahnya pembuluh darah yang terjadi di dalam subarchnoid atau ruang antar lapisan otak biasanya akibat dari trauma kepala. 3. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis. 2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain) Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung. 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2018)



4. Faktor Resiko pada Stroke a. Hipertensi b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif c. Kolesterol tinggi d. Obesitas



e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) f.



Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)



g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) h. Penyalahgunaan obat ( kokain) i.



Konsumsi alkohol



4. Manifestasi Klinis Menurut Pujianto (2018), stroke dapat menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Tanda dan gejala ini muncul pada penderita stroke antara lain : 1.



Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi pada sesi otak yang berlawanan,hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.



2.



Kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara),disfasia atau afasia (bicara deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).



3.



Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual,gangguan hubungan visual spasial,kehilangan sensori.



4.



Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.



5.



Disfungsi kandung kemih.



5. Komplikasi Komplikasi yang biasanya terjadi karena adanya kerusakan di bagian jaringan saraf pusat. Pengenalan dini, dan segera nya dilakukan penanganan akan meminimalkan komplikasi yang terjadi pasca stroke. Komplikasi yang umum terjadi ialah, demam, hiperglikemi, hipertensi, nyeri pasca stroke, disfagia, inkontinensia. Komplikasi stroke berat termasuk pembengkakan, edema, herniasi, tromboemboli vena, pneumonia, emboli paru gangguan bicara, tingkat keparahan pasca stroke dan gangguan kognitif. komplikasi lain termasuk infeksi saluran pernafasan lainya, infeksi saluran kemih, dan luka akibat tekanan pada tempat tidur atau dekubitus (Alrabghi et al., 2018). 6. PENATALAKSANAAN



1.



Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2017) meliputi: a.



Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.



b.



Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.



c.



Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.



2.



Keperawatan



a.



Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.



b.



Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.



c.



Tanda-tanda vital usahakan stabil



d.



Bedrest



e.



Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit



f.



Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang Berlebih



B.



Konsep Asuhan Keperawatan 1. PENGKAJIAN A. Riwayat Kesehatan a.



Riwayat kesehatan sekarang Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.



b.



Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.



c.



Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.



B. Pemeriksaan Fisik



a.



Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.



b.



Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).



c.



Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).



d.



Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.



e.



Dada -



Inspeksi



:  Bentuk simetris



-



Palpasi



-



Perkusi



:  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.



-



Auskultasi 



: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara



:  Tidak adanya massa dan benjolan.



jantung I dan II mur-mur atau gallop. f.



g.



Abdomen -



Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.



-



Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.



-



Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada



Ekstremitas Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran kekuatan



otot,



normal



:



5.



Pengukuran



kekuatan



otot



menurut



(Arif



mutaqqin,2008): 1) Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali. 2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi. 3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi. 4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan. 5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang. 6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.



C. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Diagnostik 1) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. 2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik. 3) Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 4) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. 5) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. 6) Elektro Encephalografi (EEG) mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. b. Pemeriksaan Laboratorium 1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. 2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) 3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. 4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsurrangsur turun kembali. 5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. C. Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis



2.



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular



3.



Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Gangguan penglihatan



Nama Mahasiswa



: Azna Yuliana



Tempat Praktik



: -



Tanggal Praktik



: 08 November – 25 November 2021



Tanggal Pengkajian



: 16 November 2021



ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE A. Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian Lansia a. Identitas klien



Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Ny. T : 80 Tahun : Perempuan : Banjar : Islam : Menikah : Tidak Sekolah : Tidak Bekerja : Desa Paku alam RT 02



b. Identitas keluarga terdekat



Nama Hubungan Alamat Jenis Kelamin



: Tn.Y : Suami : Desa Paku alam RT 02 : Laki-laki



c. Riwayat Keluarga



Genogram :



80



Keterangan : : :



Klien yang sakit Perempuan







: : :



Laki-laki Tinggal serumah Meninggal



Ny.T mengatakan 4 bersaudara, perempuan semua



d. Alasan masuk ke panti



e. Status Kesehatan a. Keluhan utama saat ini : Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian luka di telapak kaki b. Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka ditelapak kaki,P: Nyeri timbul saat digerakkan, Q: Nyeri ditusuk-tusuk, R: Nyeri pada telapak kaki sebelah kiri, S: Skala Nyeri 3,T: Nyeri saat dibawa gerak, klien mengatakan mata berair dan penurunan penglihatan, klien mengatakan kulit merah merah, Klien juga mengeluhkan sulit dalam beraktifitas karena Luka pada kaki kiri, Saat pengkajian tanggal 16 November 2021 klien tampak meringis, tampak luka pada bagian talapak kaki sebelah kiri,kulit tampak kemerahan, Hasil pemeriksaan : GDS: 116, TTV : 100/60 mmHg, R : 22 x/ menit,Frekuensi nadi : 80x/menit, Suhu: 37,0. c. Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu dan dilakukan perawatan di Rumah saja dan tidak pernah dibawa kerumah sakit untuk diperiksakan kesehatannya. d. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun stroke sebelumnya e. Riwayat pekerjaan a) Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja b) Pekerjaan sebelumnya : IRT c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap Bersumber dari pemberian anak dan tetangga sekitar d) Jarak tempat kerja dari rumah : e) Alat transportasi : Tidak ada f. Alergi Pasien tidak memiliki alergi apapun g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan a) Pelayanan kesehatan : Puskesmas b) Tenaga kesehatan : Perawat & Dokter c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : h. Obat-obatan a) Nama :b) Dosis :c) Bagaimana / kapan menggunakannya :-



kebutuhan



:



f. Kebiasaan sehari-hari



1) Biologis a) Pola makan :



Klien makan 2-3x/hari, dengan jenis makanan lauk pauk sayuran serta ikan dan telur, mengkonsumsi makanan sampai habis b) Pola minum : Klien sering mengkonsumsi teh dan air putih c) Pola tidur :



Klien biasa tidur pada malam hari pukul 8 malam sampai dengan waktu subuh d) Pola eliminasi (BAB/BAK) : Frekuensi BAB/BAK normal sesuai dengan intake yang masuk, tidak ada keluhan saat BAB akan tetapi pernah terjadi BAK yang tidak bisa ditahan/dikontrol e) Aktifitas sehari-hari : Klien beraktifitas sehari-hari hanya dirumah dengan suami f) Rekreasi : Rekreasi Klien hanya lah berjalan-jalan disekitar rumah dan menonton tv 2) Psikologis a) Keadaan emosi : Saat pengkajian, kondisi emosi Klien tampak baik dan kooperatif saat ditanyakan terkait penyakitnya.dan dapat menjawab dengan sesuai kemampuannya. b) Status depresi dan kecemasan : Klien merasa gelisah dan mengalami kecemasan dengan kondisi kehidupannya saat ini, yang usia sudah semakin tua, tapi pasien berserah diri kepada Tuhan nya dan bersyukur terhadap apa yang ia dapatkan sebagai cara mengatasi permasalahan tersebut c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit : Klien merasa cemas serta sulit tidur karena penyakit yang dideritanya 3) Sosial a) Dukungan keluarga : Dukungan keluarga yang didapatkan pasien sehari-hari berasal dari bantuan anak nya, suami dan anak nya selalu merawat klien, dan membantu untuk memberikan makanan, maka dari itu klien dapat dukungan keluarga untuk kesehatannya. b) Hubungan antar keluarga : Klien mengatakan hubungan antara keluarga seperti saudara, anak dan cucu sangat baik dan tidak ada masalah. Anak dan cucu klien sering mengunjungi klien c) Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan hubungan dan komunikasi dengan orang lain maupun tetangga sangat baik dan selalu tolong menolong satu sama lain. 4) Spiritual/ Kultural a) Pelaksanaan ibadah : Klien kurang mampu untuk berjalan dengan baik sehingga jarang mengikuti kegiatan keagamaan di masjid, akan tetapi tetap melakukan ibadah sholat dirumah sendiri b) Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah penyakit karna umur yang sudah tua dan sudah menjadi takdir yang diberikan kepadanya oleh yang diatas, sehingga ia berdoa dan berserah diri dalam menjalani nya dengan penuh kesabaran g. Pemeriksaan fisik



1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital a) Keadaan umum : Baik b) Kesadaran : Komposmentis (E=4, M=5, V=6) c) Suhu : 37,0 oC d) Nadi : 88 x/menit e) Tekanan darah : 100/90 mmHg f) Pernafasan : 22 x/menit g) Tinggi badan : 148 cm



h) Berat badan : 40 kg i) IMT : 40/1.502 = 21,3 (Normal) 2) Pengkajian head to toe a) Kepala Kebersihan : bersih / kotor, jelaskan Kerontokan rambut : ada / tidak, tidak tampak kerontokan Warna : Warna rambut klien putih Tekstur rambut : halus/ kasar Keluhan : klien mengatakan tidak ada keluhan b) Mata Pupil : refleks cahaya ada/ tidak, isokor/ anisokor Konjungtiva : tidak anemis / anemis Sklera : ikterik / tidak ikterik Strabismus : ya / tidak Penglihatan : normal / rabun, apabila melihat jauh Peradangan : ada / tidak Riwayat katarak : ada / tidak Nyeri tekan : ada / tidak Kacamata : ya / tidak Keluhan : sakit mata/ sulit membaca/ mata berair c) Hidung Kondisi hidung : Bersih/ kotor, jelaskan Bentuk : simetris /tidak Peradangan : ada / tidak ada Penciuman : terganggu/ tidak Pernafasan cuping hidung : ada / tidak Nyeri tekan : ada / tidak Obstruksi : ada / tidak Keluhan : flu/ hidung tersumbat/ ada benjolan/ sekret d) Mulut dan tenggorokan Kebersihan : baik / tidak, Mukosa : lembab / tidak, Peradangan/stomatitis : ya / tidak, Lidah : keputihan/ tidak Gigi : utuh / ompong, tersisa beberapa bilah gigi Radang gusi : ya / tidak Karies : ya / tidak Lesi : ada / tidak Kesulitan mengunyah : ya / tidak Kesulitan menelan : ya / tidak Keluhan : tersedak/ sakit menelan/ suara serak/ batuk e) Telinga Kebersihan : bersih / tidak, jelaskan Peradangan : ya / tidak, Obstruksi : ada/ tidak, Pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik Keluhan : telinga berdengung/ sakit telinga/ keluar cairan f) Leher Pembesaran kelenjar thyroid : ada / tidak ada JVP : ada / tidak ada Kaku kuduk : ada / tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak, jelaskan Benjolan/massa : ada / tidak ada Keluhan : sakit tengkuk/ ada benjolan/ kelainan tulang leher g) Dada



Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Keluhan h) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Keluhan i) Genetalia Kebersihan Haemoroid Infeksi Menstruasi Keluhan j) Ekstremitas Kekuatan otot



: Dada tampak simetris, bentuk normal chest, iktus kordis teraba tapi tidak kuat angkat : Paru sonor dan jantung redup : taktil fremitus seimbang, kembang kempis paru simetris : Suara paru vesikuler dan jantung S1 S2 tunggal : nyeri / ketidaknyamanan dada/ sesak saat aktivitas : Abdomen tampak bersih, tidak ada lesi atau luka : bising usus 10 kali / menit : Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan : timpani : kembung/ sakit perut/ benjolan : bersih / tidak, jelaskan : ada / tidak, : ada /tidak, : menarche, menopause, tanggal periode menstruasi terakhir : nyeri saat BAB BAK/ gatal/ bau/ inkontinensia/ konstipasi/ diare/ luka :



4444 4444 3333 3333



Ket : 0 = Lumpuh Total 1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat kontraksi otot 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya bergeser) 3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan pemeriksa 4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa teteapi kekuatannya kurang 5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal



Postur tubuh : tegak / bungkuk Rentang gerak : maksimal / terbatas Deformitas : ada /tidak Tremor : ada / tidak Nyeri : ada / tidak, nyeri pada kaki kiri Pembengkakan sendi : ada / tidak, Edema : ada / tidak Penggunaan alat bantu : ada / tidak



Refleks Area Biceps Triceps



Kanan + +



Kiri -



Knee Achiles Keterangan: Refleks (+) : normal Refleks ( - ) : menurun k) Integumen Kebersihan Warna Kelembaban Lesi Turgor Akral Pruritus Perubahan tekstur Gangguan pada kulit



+ +



-



: baik / kurang : tampak pucat : lembab / kering : ada / tidak ada : kembali dalam 2 detik : dingin pada ekstremitas kiri telapak bawah : ada / tidak ada : ada / tidak, : Kulit tampak kemerahan



h. Pengkajian keseimbangan untuk lansia



Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan) No Tes koordinasi 1 Berdiri dengan postur normal 2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 3 Berdiri dengan kaki rapat 4 Berdiri dengan satu kaki 5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang lain 8 Berjalan sepanjang garis lurus 9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 10 Berjalan menyamping 11 Berjalan mundur 12 Berjalan mengikuti lingkaran 13 Berjalan pada tumit 14 Berjalan dengan ujung kaki Jumlah Keterangan 4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap 3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan 2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal 1 : tidak mampu melakukan aktifitas Nilai 42-54 : mampu melakukan aktifitas 28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan 14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal 14 : tidak mampu melakukan Kesimpulan : mampu melakukan sedikit bantuan



i. Pengkajian fungsional lansia



KATZ



Keterangan



Nilai 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 31



Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL) No 1



2



3



4



5



6



Aktivitas Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung : Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers) Makan Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )



Mandiri √



Tergantung



√



√



√



√



√



Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis hasil/ nilai: A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi. B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut. C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.



E F G



: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan. : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.



Kesimpulan: A Modifikasi Barthel Indeks Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam aktifitas sehari-hari. No



KRITERIA



1 2



Makan Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap) Mandi Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu jalan / melakukannya dengan kursi roda) Naik turun tangga Berpakaian termasuk mengenakan sepatu Mengontrol BAB Mengontrol BAK Total



3



4 5 6



7 8 9 10



Penilaian: 0 – 20 21 – 61 62 – 90 91 – 99 100



NILAI BANTUAN MANDIRI 5 10 5-10



15



15 5



0



5



5



10



0



5



10



15



5



10



5



10



5 5



10 10



: Ketergantungan : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan : Ketergantungan moderat : Ketergantungan ringan : Mandiri



Kesimpulan : 85 (Ketergantungan Moderat)



j. Pengkajian masalah emosional



1)



KETERANGAN



Pertanyaan tahap 1 a) Apakah klien mengalami susah tidur? Ya b) Apakah klien sering merasa gelisah? Ya



10 5 10



10 10 10 10 85



c) d)



2)



Apakah klien murung atau menangis sendiri? Ya Apakah klien sering was-was atau kuatir? Ya Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1 atau lebih.



Pertanyaan tahap 2 a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan Ya b) Ada masalah atau banyak pikiran Ya c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain Tidak d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter Tidak e) Cenderung mengurung diri Tidak Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah gangguan emosional. Gangguan emosional



Kesimpulan: Gangguan Emosional k. Pengkajian status kognitif dan afektif



1)



SPMSQ (short portable mental status quesioner). Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini: No 1 2 3 4 5 6



7



8 9 10



Item Pertanyaan Jam berapa sekarang? Jawab: Setengah 6 (Jawaban benar : jam 6) Tahun berapa sekarang? Jawab: Tidak tahu Kapan bapak/ ibu lahir? Jawab: Tidak tahu Berapa umur bapak/ ibu sekarang? Jawab: Tidak ingat, lebih dari 60 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? Jawab: Gg. Serai Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu? Jawab: 1, Cucu Siapa nama naggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu? Jawab: Fiola Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? Jawab: Tidak ingat Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? Jawab: Jokowi Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? Jawab: 10, 9, tidak ingat, tidak ingat, 6, tidak ingat, 4, 3, 2, 1 Jumlah



Analisis Hasil



Benar



Salah √ √ √



√ √ √



√



√ √ √ 6



4



Skor salah (0 – 2) Skor salah (3 – 4) Skor salah (5 – 7) Skor salah (8 – 10)



: Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat



Kesimpulan: 5 (Kerusakan Intelektual Sedang) 2)



MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1



Aspek Kognitif Orientasi



2



Nilai Maksimal 5



Nilai Klien 1



Orientasi



5



2



3



Registrasi



3



3



4



Perhatian dan kalkulasi



5



0



5



Mengingat



3



0



6



Bahasa



9



7



Kriteria Menyebutkan dengan benar Tahun : x Musim : √ Tanggal: x Hari : x Bulan : x Dimana sekarang kita berada? Negara : √ Propinsi: x Kabupaten/kota: √ Panti werda: x Wisma : x Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, taplak meja, bantal), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab: 1. Objek kursi 2. Objek taplak meja 3. Objek bantal Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 15 sampai 5 tingkat. Jawaban: a. 85 x b. 70 x c. 40 x d. 25 x e. 10 x Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1), misal: kursi, meja, kertas 1. Objek lupa 2. Objek lupa 3. Objek lupa a. Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). Contoh : Jam tangan, meja, kursi, pensil b.



Minta klien untuk mengulangi kata berikut: tidak ada, dan, jika/ tetapi



c.



Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah:



1. Ambil kertas ditangan anda 2. Lipat dua 3. Taruh di lantai



Total nilai



30



d.



Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin). “tutup mata anda”



e.



Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat atau menyalin gambar. Klien menulis/ menggambar 13



Interpretasi hasil > 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik 18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan 0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat Kesimpulan: 13 (Terdapat kerusakan fungsi mental berat) l. Pengkajian skala jatuh pada lansia



Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh pada lansia No 1 2 3



4 5



6



Pengkajian Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Alat bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja) Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah - Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) Status mental - Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri - Lansia mengalami keterbatasan daya



Skala Pernah Tidak pernah



Skor Pernah :25 Tidak pernah : 0



Ada Tidak ada



Ada : 15 Tidak ada :0



1. Perabotan ( Kursi,meja dll) 2. Walker 3. Tidak ada/bed/kursi roda,perawat



1.Perabotan:30 2. Walker:15 3. Tidak ada/bed/kursi roda,perawat :0



1.Menggunakan 2.Tidak menggunakan



1.Menggunakan:20 2.Tidak : 0



1.Tidak mampu 2.Lemah Normal,bedrest,imobilisasi



1.Tidak mampu :20 2.Lemah : 10 Normal,bedrest,imobilisasi :0



1.Mudah lupa 2.Orientasi baik



Mudah lupa :15 Orientasi baik : 0



ingat TOTAL SKALA



50



25



Tingkatan risiko jatuh 0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar) 25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar) >51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko) Kesimpulan: 50 (Resiko Rendah) m. Pengkajian tingkat depresi pada lansia



Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian tingkat depresi pada lansia No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



Pertanyaan Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari anda? SKOR



Keterangan Ya Tidak Ya



Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Ya



Tidak 8



Keterangan: Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1 Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi Kesimpulan: 8 (Kemungkinan besar depresi) n. Penilaian potensi dekubitus



Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus No 1



Item Penilaian Kondisi fisik:



Skor



 Baik  Cukup baik  Buruk  Sangat buruk Kondisi mental:  Waspada/ sadar penuh  Apatis  Bingung  Pingsan/ tidak sadar Aktifitas:  Dapat berpindah sendiri  Berjalan dengan bantuan  Terbatas dikursi  Terbatas ditempat tidur Mobilitas:  Penuh/ bergerak bebas  Sedikit terbatas  Sangat terbatas  Sulit bergerak Inkontinensia:  Tidak ngompol  Kadang-kadang  Sering inkontinensia urin  Inkontinensia alvi dan urin SKOR



2



3



4



5



Keterangan: Skor < 14 Skor < 12 Skor 12 – 13 Skor > 14



4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 17



: Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus diabetikum : Resiko sedang : Resiko kecil



Kesimpulan : 17 (Resiko Kecil) o. Informasi Penunjang



1) Diagnosa Medis Stroke 2) Hasil laboratorium 3) Terapi medis 4) Keadaan lingkungan Pencahayaan ruangan dan kamar cukup terang, kondisi lantai rumah kayu dan bersih, tempat BAB yang digunakan jamban cemplung dan ada terdapat pegangan di kamar mandi dan toilet.



B. Data Fokus Data subjektif :



1.



Klien mengatakan nyeri pada bagian telapak kaki sebelah kiri P: Nyeri timbul saat digerakkan, Q: Nyeri ditusuk-tusuk, R: Nyeri pada telapak kaki sebelah kiri, S: Skala Nyeri 3,T: Nyeri saat dibawa gerak



2.



Klien mengeluhkan kesulitan saat beraktifitas/berjalan karena kondisi kaki kiri yang melemah



3.



Klien mengatakan untuk berdiri harus bertumpu atau berpegangan pada sesuatu sebagai bantuan nya



4.



Saat pengkajian, dan ditanya tentang beberapa hal, pasien sangat sering mengatakan bahwa pasien lupa (terutama pada pengkajian MMSE dan lainnya baik itu kejadian,



peristiwa,



atau hal



hal



yang membutuhkan



menjawabnya). 5.



Klien mengatakan mata berair dan penglihatan buram.



6.



Klien mengatakan kulit tampak merah-merah



Data Objektif : 1.



Klien tampak meringis kesakitan dibagian telapak kaki sebelah kiri



2.



Klien tampak pucat



3.



Kulit Klien tampak merah-merah



4.



Pasien tampak memegangi bagian kaki nya



5.



Klien tampak di tuntun dengan anak nya



6.



Kekuatan otot ektremitas pasien :



4444 4444 3333 3333



7.



Refleks Area Kanan Kiri Biceps



-



+



Triceps



-



+



Knee



-



+



Achiles



-



+



Keterangan: Refleks (+) : normal Refleks ( - ) : menurun 8. Pasien tampak kesulitan dalam berjalan 9. Pasien tampak kesulitan dalam beraktifitas 10. TD : 100/90 mmHg



ingatan



untuk



11. Nadi : 80x/menit 12. RR : 22x/menit C. Analisa Data No 1



Data DS: 



Masalah Nyeri Akut



Etiologi Agen cedera biologis



Gangguan Mobilitas



Gangguan



Fisik



Neuromuskular



Klien mengatakan nyeri pada bagian telapak kaki sebelah kiri







P:



Nyeri



timbul



saat



digerakkan, 



Q: Nyeri ditusuk-tusuk, R: Nyeri pada telapak kaki sebelah kiri,







S: Skala Nyeri 3,







T:



Nyeri



saat



dibawa



gerak



DO: 



Klien tampak meringis kesakitan di bagian telapak kaki sebelah kiri







Klien tampak pucat







Klien tampak kesulitan dalam beraktifitas







Klien tampak kesulitan dalam berjalan







Klien mengatakan kulit tampak merah-merah



TD : 100/90 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit 2



T : 37,0C DS:







Klien mengeluhkan kesulitan saat beraktifitas/berjalan karena kondisi kaki kiri yang melemah







Klien mengatakan untuk berdiri harus bertumpu atau berpegangan pada sesuatu sebagai bantuan nya



DO: Kekuatan



otot



ektremitas



pasien :



4444 4444 3333 3333







Refleks Area



Kanan Kiri



Biceps Triceps



-



+ +



Knee



-



+



Achiles



-



+



Keterangan: Refleks (+) : normal Refleks ( - ) : menurun 



Klien tampak kesulitan dalam berjalan







Klien



tampak



dituntun



berjalan dengan anaknya  3



dalam berjalan



DS: 



Gangguan persepsi Klien mengatakan mata berair



sensori



Gangguan penglihatan







Klien mengatakan penglihatan buram



DO : 



Klien tampak dituntun oleh anaknya saat berjalan







Klien tampak kesulitan dalam beraktifitas



D. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis 2. Gangguan Mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskular 3. Gangguan persepsi sensori b.d Gangguan penglihatan



DIGANOSIS NOC



DATA



KEPERAWATAN Kode Diganosis Kode 00132 Nyeri Akut b/d Agen 1605 Setelah



DS: 



Klien mengatakan nyeri pada bagian telapak



kaki



sebelah kiri P:



Nyeri



timbul



saat digerakkan, Q: Nyeri ditusuktusuk, R:



Nyeri



telapak



pada kaki



sebelah kiri, S: Skala Nyeri 3, T:



Nyeri



saat



dibawa gerak DO: 



Cedera Biologis



NIC



Hasil dilakukan



keperawatan



tindakan diharapkan



masalah pasien teratasi dengan



Kode Intervensi 1400 Label: Manajemen Nyeri Obervasi: -



kriteria hasil:



konprehensip yang meliputi



Label: Kontrol Nyeri



lokasi, karakteristtik, durasi,



1. Mampu



mengelani



kapan



frekuensi, kualitas, intensitas,



nyeri terjadi



atau



2. Mampu



menggunakan



tindakan pengurangan (nyeri)



-



tanpa analgesik



nyeri



pada



melaporkan terhadap



pada



kesehatan



mengenai



mereka



terutama yang



tidak



efektif Terapeutik: -



Tentukan



akibat



dari



pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (pola



meringis kesakitan kaki sebelah kiri



atau



dapat berkomunikasi secara



gejala



profesional



verbal



ketidaknyamanan



terkait dengan gejala nyeri perubahan



nyeri



Observasi adanya petunjuk non



3. Mampu mengenali apa yang 4. Mampu



beratnya



faktor pencetus



Klien tampak di bagian telapak



Melakukan pengkajian nyeri



tidur, nafsu makan dll) -



Gali bersama pasien fakto-







Klien tampak pucat



faktor







Klien



menurunkan



kesulitan



tampak







Klien



-



Kurangi atau eliminasi faktorfaktor



tampak



yang



dapat atau



berjalan



meningkatkan



nyeri



Klien mengatakan



(ketakutan, kelelahan, kurang



kulit



pengetahuan dll)



dalam



tampak



merah-merah 



atau



mencetuskan



kesulitan 



dapat



memperberat nyeri



dalam



beraktifitas



yang



-



Dukung istirahat atau tidur



TD : 100/90 mmHg



yang



Nadi : 88x/menit



membentuk penurunan nyeri



RR : 22x/menit



-



untuk



Ajarkan penggunaan teknik non



T : 37,0C



adekuat



farmakologi



hypnosis



5



jari,



seperti relaksasi



nafas dalam dll Edukasi: -



Berikan informasi yang akurat untuk



meningkatkan



pengetahuan



dan



keluarga



respon terhadap



penagalaman nyeri Kolaborasi: 1. Kolaborasi



dengan



pasien,



orang



terdekat



kesehatan



dan



lainnya



tim untuk



memilih



dan



mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non farmakologi, DS: 



Klien mengeluhkan kesulitan saat beraktifitas/berjala n karena kondisi kaki kiri yang melemah







Klien mengatakan untuk berdiri harus



sesuai



kebutuhan tindakan (I.05173 Dukungan Mobilisai



Gangguan Mobilitas



Setelah



dilakukan



Fisik b/d Gangguan



keperawatan



Neuromuskular



masalah pasien teratasi dengan



diharapkan )



kriteria hasil: 1. 1. Mobilitas fisik



a.Obsevasi -Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya



a.pergerakan extremitas



- .identifikasi toleransi fisik



meningkat



melakukan pergerakan



b.Kekuatan otot meningkat



-. Monitor frekwensi jantung dan



c.ROM Meningkat



bertumpu atau berpegangan pada



2. Status Neurologis



sesuatu sebagai



a. Timgkat kesadaran



bantuan nya



meningkat . b. Komonikasi meningkat . c..Tekanan Darah systolic



tekanan darah sebelum memulai Mobilisasi - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi. b. Terapeutik - ,Pasilitasi aktifitas mobilisai dengan alat bantu ( mis. Pagar



DO:



menbaik



tempat tidur )



Kekuatan otot ektremitas



d. nyeri kepala menurun.



- Pasilitasi melakukan



pasien :



e. Frekwensi Nadi membaik



pergerakan , jika perlu - Libatkan keluarga untuk



4444 4444



membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan.







c. Edukasi



Refleks Area



- jelaskan tujuan dan `prosedur



Kanan Kiri



Biceps



-



+



mobilisasi



Triceps



-



+



-. Anjurkan melakukan mobilisasi



Knee



-



+



dini



Achiles



-



+



- .ajarkan mobilisasi sederhana



Keterangan:



yang harus dilakukan (mis. Duduk



Refleks (+) : normal Refleks



(



-



)



:



menurun 



Klien kesulitan



tampak dalam



berjalan 



Klien



tampak



dituntun



berjalan



dengan anaknya



di TT,duduk disisi TT ,pindah dari TT ke Kursi







dalam berjalan



DS:



D.0085 Gangguan Persepsi Sensori







Klien



mengeluhkan



penglihatan



sedikit



Setelah



b/d



keperawatan



Klien



mengatakan



mata berair



tindakan diharapkan







Klien tampak dituntun oleh anaknya saat berjalan







Klien tampak kesulitan dalam beraktifitas



-



Pencapaian



Komunikasi:



masalah pasien teratasi dengan



Penglihatan



kriteria hasil:



I.14514 -



Manajemen Lingkungan



Label:



I.08241 -



Minimalisasi Rangsangan



L.0604 - Vinsion 8



Compensation



Behavior



3



-



Persepsi Sensorik



1. Monitor



- Monitor



gejala-gejala kaca



mata



atau



menentukan



pasien tujuan



untuk dan



belajar melihat dengan cara



3. Memakai hurup braile



yang lain



penyinaran/cahaya



yang sesuai



- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (pengaturan cahay



5. Ketajaman penglihatan mata pasien meningkat 6. Kemampuan



ketajaman



Terapeutik: - Ajarkan



lensa dengan benar 4. Memakai



tingkat



penglihatan



gangguan penglihatan 2. Memakai



Observasi: penurunan penglihatan



L.0605 - Status Neurologis 3



Defisit Penglihatan



- Kaji reaksi pasien terhadap



L.0908 - Fungsi Sensorik DO:



Label:



Gangguan



kabur 



dilakukan



ruangan, kebisingan,



melihat



kunjungan)



mengurangi membatasi



bayangan meningkat 7. Pandangan membaik



kabur



- Jangan klien



sesuatu



memindahkan diruangan



pasien



tanpa memberikan informasi kepada pasien - Ciptakan



lingkungan



yang



aman bagi pasien Edukasi: - Informasikan



letak



benda-



benda yang sering di perlukan pasien Kolaborasi: - Kolaborasi



pemberian



obat



yang mempengaruhi persepsi stimulus



IMPLEMENTASI



No. Dx 1.



Tgl/ jam 18



Implementasi



November 1. Mengidentifikasi



2021 / 14.00



Evaluasi lokasi, S :



karakteristik,



durasi,







frekuensi, kualitas, intensitas



Klien



mengatakan



nyeri tengkuk



nyeri



P : Nyeri timbul saat



2. Mengidentifikasi skala nyeri



digerakkan



3. Mengidentifikasi respon nyeri



Q :



verbal



Nyeri



ditusuk-



tusuk



4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat



R :



dan



pada



telapak kaki sebelah kiri



memperingan nyeri



S : Skala nyeri 3



5. Memberikan



teknik



non



farmakologis



seperti



teknik



T : Hilang Timbul 



relaksasi nafas dalam 6. Menjelaskan



Nyeri



Mengevaluasi tindakan



strategi



dilakukan saat nyeri



meredakan nyeri



pada



7. Mengajarkan



yang



teknik



telapak



kaki



sebelah kiri



nonfarmakologis secara tepat 8. Berkolaborasi dengan pasien, O : orang



terdekat



kesehatan



lain



dan



tim







Klien tampak meringis



untuk







TTV =



TD



menentukan terapi yang ingin



mmHg,



digunakan untuk menurunkan



22x/menit,



100/90 respirasi nadi



rasa nyeri



80x/menit,



suhu



36.5oC A : Masalah belum teratasi 2.



18



November



2021 / 14.15



1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik



P : Lanjutkan intervensi S: 



Klien masih



lainnya : adanya nyeri di



mengeluhkan kesulitan



belakang kepala dan kaki



saat beraktifitas/berjalan



sebelah kanan



karena kondisi telapak



2. Mengidentifikasi toleransi



kaki sebelah kiri masih



fisik melakukan ambulasi: pasien sulit menggerakan



nyeri dan melemah 



kaki kanan 



Klien mengatakan untuk berdiri harus



3. Memfasilitasi aktivitasi



bertumpu atau



ambulasi dengan alat



berpegangan pada



bantu: pasien hanya



sesuatu sebagai



bertopang di dinding



bantuan nya



4. Memfasilitasi melakukan mobilisasi jika perlu 5. Mengajarkan ROM aktif/pasif : melakukan



O:  Kekuatan otot ektremitas pasien : 



room aktif 6. Berkolaborasi dengan fisioterapi dalam







Pasien masih



melakukan terapi



tampak kesulitan dalam



mobilisasi : pasien belum



berjalan 



ada ke pelayanan kesehatan



Pasien masih tampak kesulitan dalam beraktifitas



A : Masalah belum teratasi, P : Intervensi dilanjutkan



3.



18



November



2021 / 14. 30



1. Melakukan



pengkajian S :



untuk mengetahui reaksi pasien



terhadap



penurunan 2. Memonitor



tingkat



ketajaman



penglihatan cara



Klien mata



penglihatan



seperti merasa takut, dll.



dengan







mengatakan masih



sedikit



kabur dan mata berair 



Klien



mengatakan



tidak



menggunakan



kacamata



melihat O :



benda atau tulisan yang







Klien tampak pucat



jauh







TTV =



3. Mengajarkan



pasien



TD



mmHg,



100/90 respirasi



untuk menentukan tujuan



22x/menit,



nadi



dan



80x/menit,



suhu



belajar



melihat



dengan cara lain seperti



36.5oC



menggunakan alat bantu A : Masalah belum teratasi



penglihatan



P : Lanjutkan intervensi



4. Mengajarkan pasien cara mengurangi



stimulus



seperti



mengatur



pencahayaan 5. Meminta keluarga untuk memberitahukan kepada pasien



saat



memindahkan



akan barang



ketempat lain 6. Menciptakan



lingkungan



yang aman bagi pasien seperti



benda



tajam



diletakkan ditempat yang aman 7. Memberitahukan kepada pasien letak benda yang sering diperlukan pasien agar pasien



mempermudah mencari



benda



tersebut 8. Melakukan



kolaborasi



dengan tim kesehatan lain dalam



pemberian



obat



yang



mempengaruhi



persepsi stimulus Catatan Perkembangan No. Dx 1



Tgl/ jam Jumat 19



Evaluasi Catatan Perkembangan S:



November 2020/



Klien mengatakan masih nyeri pada telapak



15:45



kaki sebelah kirinya (p= Nyeri timbyul saat digerakkan , q=Nyeri ditusuk-tusuk, r=Nyeri pada telapak kaki sebelah kiri, s=Skala nyeri 3, t=Hilang timbul) O: 



TD = 100/80







Nadi = 88 x/menit







Napas = 20x/menit







Suhu = 36,50C



A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan  Memberikan teknik nonfarmakologi: tehnik relaksasi dan distraksi. 2



Jumat 19



S:



November 2020/







Klien masih mengeluhkan kesulitan saat



Paraf



16:16



beraktifitas/berjalan karena kondisi telapak kaki sebelah kiri nyeri dan melemah 



Klien mengatakan untuk berdiri harus bertumpu atau berpegangan pada sesuatu sebagai bantuan nya



O: Kekuatan otot ektremitas pasien :



4444 4444 3333 3333



Ket : 0 = Lumpuh Total 1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat kontraksi otot 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya bergeser) 3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan pemeriksa 4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa teteapi kekuatannya kurang 5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan



kekuatan maksimal 



Klien masih tampak kesulitan dalam berjalan







Klien masih tampak kesulitan dalam beraktifitas



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Memfasilitasi aktivitasi ambulasi dengan alat bantu seperti tongkat : pasien hanya bertopang di dinding 3



Jumat 19



S:



November







Klien mata masih sedikit kabur dan berair



2020/16: 48







Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kaca mata



O: 



Klien tampak pucat







TTV =



TD



100/80



mmHg,



respirasi



20x/menit, nadi 88x/menit, suhu 36.5oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



Lampiran photo kunjungan 1



Lampiran photo kunjungan 2