LP Dan Askep Stroke [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN STROKE



Disusun : o l e h AGUSTINUS LEDE 2018610062 KELAS A



FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAN STUDI SARJANA KEPERAWATAN UNIVERSITAS TRIBUWANA TUNGGA DEWI MALANG 2020



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja( Mutaqqin, 2008) Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentiny asuplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk, 2000). Menurut europen stroke initiative (2003), Stroke atau serangan otak (brain attack) adalah deficit neurologis mendadak susunan saraf pusat yang di sebabkan oleh peristiwa 2 iskhemik atau hemorargik. Sehingga stroke di bedakan menjadi dua macam yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Pada stroke non hemoragik suplai darah kebagian otak terganggu akibat aterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sedangkan pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah normal dan menyebabkan darah merembes pada area otak dan menimbulkan kerusakan. Stroke non hemoragik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.



Orang yang menderita



stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicarapelo, pandangankabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak yang mana yang terkena. Dulu memang penyakit ini di derita oleh orang tua terutama yang berusia 60 tahun keatas, karena usia juga merupakan salah satu factor risiko terkena penyakit jantung dan stroke. Namun sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40 tahun.(Niken,2012)



Penyakit stroke sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besar masyarakat. Hal ini diakibatkan oleh cukup tingginya insidensi (jumlah kasus baru) kasus stroke yang terjadi di masyarakat. Insidensi stroke setiap tahun 15 juta orang di seluruh dunia mengalami stroke. Dikawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke (WHO, 2010). Badan Kesehatan Dunia memprediksi bahwa kematian stroke akan menigkat seiring dengan kematian akibat peyakit jatung dan kurang lebih 6.000.000 pada tahun 2010 dan 8.000.000 di tahun 2030. Amerika Serikat mecatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Tahun 2010 Amerika Serikat telah meghabiskan 73,7US untuk membiayai tanggugan medis dan rehabilitasi akibat stroke (Siti.2015) Prevalensi Stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1per mil. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DIY (10,3%). Bangka belitungdan DKI Jakarta masingmasing 9,7 per mil. Prevalensi. Stroke berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggiterdapat di Sulawesi Selatan (17,9%). DIY (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. Prevalensi penyakit Stroke pada kelompok yang didiagnosis nakes meningkat seiring bertambahnya umur, tertinggi ≥ 75 tahun laki-laki (43,1%) dan perempuan (67,0%) (Riskesdes, 2013). Sedangkan prevalensi stroke non hemoragik pada tahun 2009 sebesar 0,09%, mengalami penurunan



bila



dibandingkan



prevalensi



tahun



2008



sebesar



0,11%.Prevalensi tertinggi adalah di Kota Surakarta sebesar 0,75%. Di Indonesia, setiap 1000 orang, delapan orang diantaranya terkena stroke (Depkes, 2011). Berdasarkan penelitian BelahLintang multi senter di 28 rumah sakit di Indonesia dengan subyek sebanyak 2065 orang pada tahun didapatkan gejala dan tanda klinis stroke non hemoragik yaitu gangguan motorik (90,5%), nyeri kepala, gangguan visual, disartria, tidak sadar, gangguan sensorik, muntah, vertigo, tidaksadar, kejang, gangguan keseimbangan, disfasia, bruit dan migren. Sesuai dengan data yang ada



terlihat jika hampir seluruh penderita penyakit stroke memiliki gangguan motorik. Walaupun terkadang terdapat pasien stroke yang tidak ditemukan gejala gangguan motorik (Steven, 2008). Salah satu pemeriksaan motorik untuk pasien stroke yaitu motor assessment scale for stroke (MAS). MAS di desain untuk memenuhi beberapa tujuan seperti, memberikan hasil yang objektif tanpa penggunaan peralatan yang mahal dan mengukur kemampuan terbaik dari pasien. MAS memiliki 8 poin pemeriksaan seperti terlentang lalu berbaring kesamping lalu kesisi yang lain, terlentang lalu duduk kesamping tempat tidur, duduk dengan seimbang, duduk ke berdiri, berjalan, fungsi lengan atas, pergerakan tangan dan aktivitas tangan lanjutan (Siti, 2015). Polahidup yang tidak sehat seperti makan makanan instan, junk food, merokok dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah melakukan olahraga serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba dan alcohol maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti stroke (Siti,2015). Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan deficit neurologis yang dihasilkan. Usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersama dan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar



15%



memerlukan



perawatan



institusional.



Di



Indonesia,



diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan (Yastroki, 2012). Cara mengatasi masalah ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek promotif, preventif, kuratif



dan rehabilitative dengan menggunakan system asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkesinambungan. Aspek promotif antaralain seperti tindakan penyuluhan tentang stroke, penyebab dan tanda gejala. Untuk tindakan preventif yaitu bisadilakukan dengan menyarankan kepada masyarakat supaya merupakan pola hidup sehat dan rajin cek tekanan darah.Tindakan kuratif yaitu penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat di rumah sakit yang maksimal dan untuk tindakan rehabilitasi yaitu pemulihan aktivitas pasca stroke yang bisa berkolaborasi dengan terapis (Siti, 2015). Angka kejadian Stroke di Pesisir Selatan Tahun 2016 adalah 300 orang, tahun 2017 adalah 312 orang , sedangkan Angka kejadian Stroke Iskemik dan Hemoragik di Puskesmas Surantih tahun 2015 adalah 53 orang, sedangkan tahun 2016 adalah 47 orang dan tahun 2017 adalah 42 orang, sedangkan data yang di temukan di Bulan April penyakit Stroke di puskesmas Surantih adalah 12 orang, Bulan Mei 12 orang, dan Juni 12 orang. Berdasarkan masalah perlu diberikan asuhan keperawatan yang tepat untuk mencengah terjadinya stroke berulang. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui tentang masalah penyakit stroke pada lansia 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui dan memahami definisi stroke b. Untuk mengetahui dan memahami etiologi stroke c. Untuk mengetahui dan memahami tanda dan gejala stroke d. Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi stroke e. Untuk mengetahui dan memahami klarifikasi stroke f. Untuk mengetahui dan memahami pencegahan dan penatalaksanaan stroke g. Untuk mengetahui dan memahami komplikasi pada stroke



BAB II TINJAUAN TEORI A. PENGERTIAN Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke menginterupsi atau mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di jaringan otak (Nursing, 2011). Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga



mengakibatkan



seseorang



menderita



kelumpuhan



atau



kematian.Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovaskular disease (CVD) (Batticaca, 2011). Stroke adalah suatu sindrom klinis yang ditandai oleh timbulnya defisit neurologis fokal secara mendadak yang menetap setidaknya 24 jam disebabkan oleh kelainan sikulasi otak (McPhee dan Ganong, 2010). Stroke atau penyakit serebrovaskuler mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak (Price dan Wilson, 2006). Dari pengertian di atas dapat disimpulkan stroke adalah kelainan fungsi otak yang timbul mendadak keadaan dikarenakan aliran darah ke otak tersumbat dan suplai darah tidak bisa mengalir menuju otak sehingga dapat terjadi kelumpuhan, kehilangan fungsi otak, bahkan kematian. B. ETIOLOGI/PENYEBAB Menurut Muttaqin (2008) penyebab stroke dapat di bedakan menjadi : 1.



Trombosis serebral Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan edema



dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Beberapa



keadaan



yang



dapat



menyebabkan



trombosis



otak



:



aterosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis (radang pada arteri), emboli. 2. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. 3. Hipoksia Umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, dan curah jantung turun akibat aritmia. 4. Hipoksia setempat. Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid dan vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. C. TANDA DAN GEJALA Menurut Tarwanto, dkk (2007) pada stroke akut gejala klinis meliputi: 1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang 2. timbul secara mendadak. 3. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan. 4. Penurunan kesadaran (konfusi, delirum, letargi, stupor atau koma). 5. Afasia (kesulitan dalam berbicara). 6. Disatria (bicara pelo). 7. Gangguan penglihatan, diplopia. 8. Ataksia 9. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala.



D. PATOFISIOLOGI Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor–faktor seperti lokasi danbesarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap areaya ng disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otakdapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering sebagaifaktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang–kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.



Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salahsatunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatifbanyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunantekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemenelemen vasoaktifdarah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi(Muttaqin, 2008).



PATHWAY



E. KLARIFIKASI Menurut Muttaqin (2008), klasifikasi stroke yaitu: 1. Stroke Hemoragi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahansubaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada areaotak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukkan aktifitas atau saataktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnyamenurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: a. Perdarahan Intraserebral. Pecahnya pembuluh darah(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darahmasuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekanjaringan otak, dan menimbulkan edema otak. b. Perdarahan subaraknoid. Perdarahan ini berasal dari pecahnyaaneurisma berry. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluhdarah sirkulasi Willisi dan cabang–cabangnya yang terdapat di luarparenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subaraknoidmenyebabkan Tekanan Intra Kranial (TIK) meningkat mendadak,meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darahserebral yang berakibat disfungsi global (sakit kepala, penurunankesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik,afasia, dan lain-lain). 2. Stroke Nonhemoragik Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanyaterjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkanhipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. F. PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN 1. Pencegahan Stroke a. Menjaga pola makan b. Olahraga secara teratur. c. Berhenti merokok d. Hindari konsumsi minuman beralkohol



e. Hindari penggunaan NAPZA. 2. Pencegahanm Stroke Pengobatan khusus yang diberikan pada pengidap stroke tergantung pada jenis stroke yang dialaminya, stroke iskemik atau stroke hemoragik. a. Pengobatan stroke iskemik. Penanganan awal akan berfokus untuk menjaga



jalan



napas,



mengontrol



tekanan



darah,



dan



mengembalikan aliran darah. b. Pengobatan stroke hemoragik. Pada kasus stroke hemoragik, pengobatan awal bertujuan untuk mengurangi tekanan pada otak dan mengontrol perdarahan. Ada beberapa bentuk pengobatan terhadap stroke hemoragik, antara lain dengan mengonsumsi obatobatan dan operasi. c. Pengobatan TIA (Transient Ischemic Attack). Pengobatan TIA bertujuan untuk menurunkan faktor risiko yang dapat memicu timbulnya stroke, sehingga penyakit jantung tersebut dapat dicegah.



Obat-obatan



mengatasinya.



Dalam



akan



diberikan



beberapa



kasus,



oleh



dokter



prosedur



untuk operasi



endarterektomi karotis diperlukan jika terdapat penumpukan lemak pada arteri karotis. G. Komplikasi Menurut Purwanto, dkk (2007), komplikasi dari stroke adalah: 1. Hipertensi/hipotensi 2. Kejang 3. Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) 4. Kontraktur 5. Tonus otot abnormal 6. Trombosis vena 7. Malnutrisi 8. Aspirasi 9. Inkontinensia urin, bowel.



DAFTAR PUSTAKA Baughman, C Diane.dkk, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 8, EGC, Jakarta Depkes RI, 2004, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Bsistem Sensorik, diknakes,jakarta. Muttaqin,2008, Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologihand Out Kursus Keperawatan Neurologi, fakultas ilmu kesehatan UI. jakarta. Tarwanto, dkk, 2000. keperawatan gerontik, edisi VI. volume II. penerbit buku kedokteran EGC, jakarta



ASUHAN KEPERAWATAN STROKE



A.



Hari/Tanggal Pengkajian



: selasa, 8 juni 2021



Jam



: 9.00-10.00 WIB



Nama Mahasiswa



: Agustinus Lede



PENGKAJIAN 1. IDENTITAS a. Nama b. Tempat, Tanggal Lahir c. Jenis kelamin d. Umur e. Agama f. Suku g. Status perkawinan h. Pendidikan terakhir i. Alamat rumah malang



: Ny.M : pamatang, 20 juni 1961 : perempuan : 60 tahun : islam : jawa : menikah : SMP : Jln Dahlia Pamatang Simalungun, Kota



2. RIWAYAT PEKERJAAN & STATUS EKONOMI a. Pekerjaan saat ini : ibu rumah tangga b. Pekerjaan sebelumnya : perdagang c. Sumber pendapatan : berdagang d. Kecukupan pendapatan : cukup untuk kebutuhan sehari-hari 3. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR Kebersihan dan kerapihan ruangan ? : keluarga klien mengatakan ruangan klien terlihatsangat bersih dan rapih dikarena klien di rumah sakit Penerangan? : keluarga klien mengatakan penerangan sangat bagus Sirkulasi udara? : keluarga klien mengatakan sirkulasi udara sangat bagus karna kamarmemiliki ventilasi dan jendela yang lengkap Keadaan kamar mandi & WC? : keluarga klien mengatakan kamar mandi dan WCterlihat bersih Pembuangan air kotor? : keluarga klien mengatakan selalu membuang air kotor padatempatnya Sumber air miun? : keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien selalu minum air mineral Pembuangan sampah? : keluarga klien mengatakan kalau sering membuang sampa pada tempatnya Sumber pencemaran? :Privasi : privasi klien dijaga oleh perawat dan keluarga Risiko injuri? :4. RIWAYAT KESEHATAN



1) Status Kesehatan saat ini a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir



: : keluarga klien mengatakan klien sudahmengalami stroke sejak 6 bulan lalu



b. Gejala yang dirasakan



:keluarga klien mengatakan



klien mengalami sakit kepala secara tiba-tiba dan kemudian terjadi penurunan kesadaran. Keluarga klien mengatakan selama dirawat



di



Rumah Sakit, klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar kebersihan diri seperti mandi,mengenangkan pakaian ,makan, dan ke toilet dan klien selalu menolak saat diajak untuk melakukan perawatan diri dan klien juga terlihat lemas dan badan terlihat kotor dan bau c. Faktor pencetus d. Timbulnya keluhan : ( ˅) Mendadak e. Upaya mengatasi



: hipertensi ( ) Bertahap :



a. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ? keluarga klien mengatakan jika sakit klien selalu berpbay dipuskesmas terdekat. b. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri ?



obat tradisional ?



keluarga klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obat herbal. c. Lain-lain….. 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah diderita : keluarga klien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu klien mengalami stroke dan klien tidak memiliki masalah penyakit lainnya. b. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : Keluarga klien mengatakan klien tidak memilik riwayat alergi terhadap obat,makanan,binatang,debu. a. Riwayat kecelakaan : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalamai kecelakaan b. Riwayat pernah dirawat di RS : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan penyakit stroke c. Riwayat pemakaian obat : Keluarga klien mengatakan klien mendapat obat stroke dari RS 5. POLA FUNGSIONAL a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan



Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman keras, ketergantungan terhadap obat (jenis/frekuensi/jumlah/ lama pakai)? keluarga klien mengatakan klien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol dan klien tidak memiliki ketergantungan terhadap obat b. Nutrisi metabolik Frekuensi makan? nafsu makan?, jenis makanan?, makanan yg tdk disukai ?, alergi thdp makanan?, pantangan makanan?, keluhan yg berhubungan dengan makan? keluarga klien mengatakan klien makan 3 kali/ hari dengan jenis makanan nasi tambah dengan sayur dan keluarga klien juga mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan juga tidak mempunyai pantangan terhadap makanan. keluarga klien mengatakan tidak ada keluhan terhadap makanan c. Eliminasi - BAK : Frekuensi & waktu?, kebiasaan BAK pada malam hari?, keluhan yang berhubungan dengan BAK? keluarga klien mengatakan klien BAK 3-4 kali/hari dengan warna kuning pekat dan klien biasa BAK pada pagi hari. - BAB : Frekuensi & waktu?, konsistensi?,keluhan berhubungan dg BAB?, pengalaman memakai pencahar?



yang



keluarga klien mengatakan klien BAB 1 kali/hari dan klien biasa BAB pada pagi hari dengan konsistensi encer. klien tidak memiliki keluhan tekait BAB d. Aktifitas Pola Latihan Rutinitas mandi?, kebersihan sehari-hari?, aktifitas seharihari?,apakah ada masalah dengan aktifitas?, kemampuan kemandirian? keluarga klien mengatakan klien tidak mempu untuk mandi, klien nampak kurang bersih dan klien tidak bisa melakukan aktifitas dikarenakan klien dalam keadaan bedrest. klien memiliki masalah dengan aktifitas a. Pola istirahat tidur Lama tidur malam?, tidur siang?, keluhan yang berhubungan dengan tidur?



keluarga klien mengatakan klien malam 6 jam dan klien tidak bisa tidur siang. keluhan klien yang berhubungan dengan tidur adalah klien kurang nyaman saat tidur dikarenakan klien kurang bersih atau tidak mandi b. Pola Kognitif Persepsi Masalah dengan penglihatan (Normal?, terganggu (ka/ki)?,kabur?,pakai kacamata?. Masalah pendengaran normal?,terganggu (ka/ki)?memakai alat bantu dengar ?, tuli (ka/ki) ? dsbnya. Kesulitan membuat keputusan ? keluarga klien mengatakan klien mengalami penglihatan kabur dan klien memakai kacamata dan klien tidak ada masalah pada pendengaran c. Persepsi diri-Pola konsep diri Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?), bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya? keluarga klien mengatakan kalau klien sering memandang dirinya tidak akan bisa sembuh dan pasrah dari penyakitnya dan klien memandang orang-orang sekitarnya selalu peduli terhadap keadaannnya d. Pola Peran-Hubungan Peran ikatan?, kepuasan?,pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan ? keluarga klien mengatakan klien kurang menjalin hubungan baik keluarga maupun masyarakat dikarenakan keadaannya. e. Sexualitas Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah ? klien mengatakan tidak ada masalah dalam riwayat reproduksi f. Koping-Pola Toleransi Stress Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan terhadap masalah ? yang menyebabkan lansia stres itu dikarenakan penyakit yang dialaminya dan bisa juga karna faktor lingkungan sekitar. g. Nilai-Pola Keyakinan Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama



klien menganut agama islam dan menjalankan ibadah sesuai keyakinannya dan selama di RS klien tidak melakukan sholat. 6. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum



: Kondisi klien tidak sadarkan diri. Kondisi penampilan tidak rapi, kulit kusam, kuku panjang dan kotor, serta badan bau.



b. Tanda Vital  Kesadaran : delirium  Suhu : 38°c  Nadi : 28 kali/menit  Tekanan darah : 160/90 mmHg  Pernapasan : 28 kali/menit  Tinggi badan : 156 cm  Berat badan : 55 kg c. Kebersihan perorangan  Kepala (Rambut? Mata? Telinga? Mulut, Gigi dan Bibir? : rambut klien kusut dan bau,mata klien terlihat ada kotoran,telinga klien terlihat kotor, mulut klien bau dan selama sakit klien tidak pernah menggosok gigi  Leher : leher klien terlihat kotor, kulit leher terlihat kusam  Dada : dada klien terlihat kotor dan kulit terlihat kusam  Abdomen : abdomen klien terlihat kotor dan kulit terlihat kusam  Ekstrimitas atas : ekstermitas atas terlihat kotor dan kulit terlihat kusam  Eksrimittas bawah :ekstermitas bawah terlihat kotor dan kulit terlihat kusam



B. ANALISA DATA N O 1



DATA DS : 1. keluarga



klien



mengatakan



PENYEBAB



MASALAH KEPERAWA TAN



Gangguan neurokuloskeletal



Defisit perawatan diri



klien mengalami sakit kepala secara tiba-tiba dan kemudian terjadi penurunan kesadaran. 2. Keluarga



klien



mengatakan



selama dirawat



di Rumah



Sakit,



klien



tidak



Gangguan motivasi/minat



dapat



memenuhi



kebutuhan



dasar



kebersihan



diri



seperti



mandi,mengenangkan pakaian ,makan, dan ke toilet dan klien selalu menolak saat diajak



untuk



kelemahan



melakukan



perawatan diri DO : klien terlihat lemas dan badan bau dan kotor N



: 28 kali/menit



S



: 38°c



TD : 160/90 mmHg RR : 28 kali/menit



Defisit perawatan diri



C. PRIORITAS MASALAH 1. Defisit perawatan diri b/d dengan stroke



D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



Data



Diagnosa keperawatan



DS : 1. keluarga



klien



mengatakan klien mengalami kepala



sakit secara



tiba-tiba



dan



kemudian terjadi



SLKI



kode



diagnosis



Kode



Hasil



Kode



intervensi



D.0109



Defisit perawatan diri



L.11103



1. kemampuan



I.11348



Dukungan perawatan diri :



mandi (3) 2. kemampuan mengenakan pakaian (4)



2. Keluarga



klien



perawatan sesuai usia



toilet(BAB/B AK) (4)



mengatakan selama dirawat di



kebiasaan aktivitas



makan (4) ke



kesadaran.



1. Identifikasi



3. kemampuan 4. kemampuan



penurunan



SIKI



5. Minat



2. monitor



diri tingkat



kemandirian 3. identifikasi kebutuhan bantu



alat



kebersihan



Sakit,



melakukan



diri,



klien tidak dapat



perawatan



berpakaian,berhias,



memenuhi



diri (4)



dan makan



Rumah



kebutuhan



dasar



kebersihan



diri



4. dampingi



dalam



melakukan



seperti



perawatan



mandi,mengenang



sampai mandiri



kan



pakaian



diri



5. Anjurkan



,makan, dan ke



melakukan



toilet



perawatan



diri



DO : klien terlihat lemas dan badan bau dan kotor N



: 28 kali/menit



S



: 38°c



TD : 140/90 mmHg RR : 28 kali/menit



E. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN



secara



konsisten



sesuai kemampuan



No.



Diagnosa



Implementasi



Evaluasi



Keperawatan Defisit perawatan diri 1



Tgl/Waktu Paraf



1. Mengidentifikasi



S : keluarga klien kebiasaan aktivitas mengatakan klien sudah bisa melakukan perawatan diri sesuai aktifitas seperti mandi usia dan makan tapi masih 2. memonitor tingkat dibantu oleh keluarga kemandirian 3. Mengidentifikasi kebutuhan



alat



kebersihan



O : keadan klien sudah bantu mulai membaik diri,



berpakaian,berhias,dan makan 4. Mendampingi melakukan



dalam perawatan



diri sampai mandiri 5. Menganjurkan melakukan diri



secara



A : Masalah teratasi sebagian



perawatan konsisten



sesuai kemampuan



P : lanjutkan intervensi



08 juni 2021 Pukul 9.00 wib