LP & Askep Stroke Eka [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE



OLEH : NAMA



: PUTU EKA WULANDARI



NIM



: 219012675



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES WIRA MEDIKA BALI TAHUN AJARAN 2021/2022



LEMBAR PENGESAHAN



Mengetahui,



Gianyar,



Pembimbing Ruangan



(



Mahasiswa



)



NIP.



(Putu Eka Wulandari ) NIM. 219012675



Menyetujui, Pembimbing Akademik



( NIK.



)



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE



A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Stroke Stroke adalah penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Arif Mutaqqin, 2008). Stroke adalah defisit dopler (gangguan) fungsi sistem saraf yang terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. (Pinzon, Asanti, 2010). Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu (WHO, 2012). Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik (non Hemoragik) dan hemoragik. Stroke iskemik (non Hemoragik) disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat gumpalan aliran darah baik sumbatan karena trombosis (pengumpulan darah yang menyebabkan sumbatan di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah atau benda asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat pembuluh darah kedalam otak) dibagian otak. Perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke hemoragik. Jumlah stroke iskemik sekitar 83% dari seluruh kasus stroke. Sisanya sebesar 17% adalah stroke hemoragik (Joyce & Jane 2014). 2. Etiologi Stroke a. Trombosis serebral Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama thrombosis serebral. Penyebab paling umum dari stroke trombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis. b. Emboli serebri Emboli serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita emboli serebri biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita



trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung. c. Hemoragik Hemoragik dapat terjadi diluar durameter (hemoragik ekstra dural atau epidural) dibawah durameter (hemoragi subdural), di ruang sub arachnoid (hemoragi subarachnoid) atau dalam substansial otak (hemoragi intra serebral) (Andra Saferi, 2013). 3. Faktor Resiko a. Hipertensi, merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebabkan arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah atau menimbulkan perdarahan. b. Penyakit kardiovaskuler, misalnya emboli serebral berasal dari jantung seperti penyakit arterikoronia, gagal jantung kongestif, MCI, hipertrofi ventrikel kiri. Pada febrilasi atrium menyebabkan penurunan CO, sehingga perfusi darah keotak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat terjadi stroke. Pada arterosklorosis elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga perfusi keotak menurun dan pada akhirnya terjadi stroke. c. Diabetes militus, pada penderita DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga terjadi mikrovaskulerisasi dan terjadi aterosklerosis elatisitas pembuluh darah menurun, sehingga perfusi keotak menurun dan akhirnya terjadi stroke. d. Merokok, pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan kemudian berakibat pada stroke. e. Alkoholik, dapat menyebabkan hipertensi, penurun aliran darah keotak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli serebral. f. Peningkatan kolesterol, dapat menyebabkan arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat termasuk keotak, maka perfusi otak menurun. g. Obesitas, pada obesitas kadar kolestrol tinggi, sehingga terjadi gangguan pada pembuluh darah. h. Arterosklerosis, menyebabkan elasititas pembuluh darah menurun, sehingga perfusi otak menurun.



i. Riwayat kesehatan adanya stroke, adanya keturunan keluarga yang pernah menderita penyakit stroke. j. Umur, insiden meningkat sejalan dengan neningkatnya umur. k. Stress emosional 4. Patofisiologi Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terlambat karena thrombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen kejaringan otak. Kekurangan oksigen selama 1 menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebut infark. Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin, akibat dari bekuan darah, udara, plaque, atheroma flakmen lemak. Jika etiologi stroke maka hemoragik dan faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi rupture dan dapat menyebabkan hemoragik. Pada CVA (Cerebro Vaskuler Accident) thrombosis atau metabolik otak akan mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama hingga dapat terjadi edema serebral dan meningkat tekanan intra kranial (TIK) dan kematian pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena. Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja didalam arteri yang membentuk sirkulasi Willisi yaitu arterikerotis interna dan system vestebrobasilar dan semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah kejaringan otak terputus, selama 15 sampai 20 menit akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu dilihat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut (Price 2005 dalam Wijaya, 2015). Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya antara lain : a. Keadaan penyakit dalam pembuluh darah itu sendiri, seperti arterosklerosis, dan thrombosis dan robeknya dinding pembuluh darah atau peradangan. Berkurangnya perfusi akibat gangguan aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah. b. Gangguan aliran darah terdapat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ektra kranium. c. Rupture vascular didalam jaringan atau ruang subrakhnoid.



Stroke Non Hemoragik



Pathway



Thrombosis dan emboli serebral Merangsang perubahan kimia dan stimulasi endotel



Stroke Hemoragik Hipertensi



Diabetes Melitus



Penyakit jantung



Gangguan pembuluh darah



Gangguan viskositas darah



Penurunan COP



Plak pada pembuluh darah



Mempengaruhi saraf simpatis



Ruptur pada emboli dan trombus



Merangsang pelepasan norepinefrin



Penyumbatan pada vaskuler cerebral



Suplai darah dan O2 ke otak menurun Vasokontriksi vaskuler Pendarahan



MK : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif



Infark serebri Cerebrum Gangguan fungsi motorik Bicara Disatria dan disfagia



Kelemahan anggota gerak Hemiplegi, paraplegi, monoplegi



MK : Gangguan



Batang otak Gangguan perfusi Penurunan tingkat jaringan serebral kesadaran Infark serebri MK : Risiko Jatuh



Cerebelum Motorik Kelemahan anggota gerak Resiko atrofi otot



5. Klasifikasi Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke hemoragik Stroke hemoragik merupakan pendarahan serebral dan mungkinvperdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnyavpembuluhvdarahvotak pada daerah otak tertentu. Biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke non hemoragik (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umum pasien baik. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya CVA (Cerebro Vaskuler Accident) dapat dibagi menjadi : a. TIA (Trans Iskemik Attack) Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24jam. b. Stroke infolusi Stroke atau Cerebro Vaskuler Accident (CVA) yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA (Trans Iskemik Attack) berulang. 6. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Menurut Fransisca (2013), pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien stroke, antara lain : a. Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya pertahankan atau sumbatan arteri.



b. Skantomografi komputer (computer tomography scan-CT), mengetahui adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). c. Magnetic Resonance Imaging (MRI), menunjukan daerah infark, pendarahan, malformasi arterio venosa (AVM). d. Ultrasonografi doppler (USG doppler), mengidentifikasi penyakit arteriovera (masalah sistem arteri karotis dan arteriosklerosis. e. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG), mengindentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. f. Sinar tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada pendarahan subarachnoid. g. Pemeriksaan laboratorium - Pungsi lumbal Tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli, dan TIA, sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjuk adanya perdarahan subarachnoid atau intracranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan proses inflamasi. - Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali (Doengoes, 2000). 7. Komplikasi Menurut Satyanegara (2011) komplikasi berdasarkan waktu terjadinya stroke sebagai berikut : a. Berhubungan dengan immobilisasi - Infeksi pernafasan - Nyeri yang berhubungan dengan darah yang tertekan - Konstipasi - Tromboflebitis b. Berhubungandenganmobilitas - Nyeri pada daerah punggung



- Dislokasi sendi c. Berhubungan dengan kerusakan otak - Epilepsy - Sakit kepala - Kraniotomi - Hidrosefalus 8. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan umum - Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral decubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap apabila hemodinamik stabil. - Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah. - Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter. - Control tekanan darah, dipertahankan normal. - Suhu tubuh harus dipertahankan. - Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan, bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun, dianjurkan pasang NGT. - Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi. b. Penatalaksanaan medis - Trombolitik (Streptokinase) - Anti platelet/anti thrombolitik (asetosol, cilostazol, dipiridamol) - Anti koagulan (heparin) - Hemarrhagea (pentoxyfilin) - Antagonis serotonin (noftidrofuryl) - Antagonis calcium (nomodipin, piracetam) c. Penatalaksanaan khusus/komplikasi - Atasi kejang (anti konvulsan) - Atasi tekanan intrakranial yang meninggi monitor gliserol, furosemide, intubasi, steroid - Atasi dekompresi (kraniotomi) - Atasi hipertensi (anti hipertensi) - Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia) - Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Data yang akan dikumpulkan mencakup : a. Identitas  Identitas pasien  Identitas penanggung jawab pasien atau keluarga pasien b. Status Kesehatan  Status kesehatan saat ini  Status kesehatan masa lalu  Riwayat penyakit keluarga  Diagnosa medis dan therapy c. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)  Pola persepsi dan manajemen kesehatan  Pola nutrisi-metabolik  Pola eliminasi  Pola aktivitas dan latihan  Pola kognitif dan persepsi  Pola persepsi dan konsep diri  Pola tidur dan istirahat  Pola peran dan hubungan  Pola seksual dan reproduksi  Pola toleransi stress dan koping  Pola nilai dan kepercayaan d. Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum  Pemeriksaan fisik per-sistem - Kepala dan leher - Sistem integument - Sistem pernafasan - Sistem kardiovaskuler



- Sistem pencernaan - Sistem reproduksi - Sistem pergerakan tubuh - Sistem persyarafan - Sistem perkemihan - Neurologis e. Pemeriksaan penunjang 2. Analisa Data Disesuaikan dengan data yang diperoleh dari klien, yaitu data subjektif dan data objektif kemudian dibuatkan interpretasi sehingga memunculkan masalah keperawatan. 3. Diagnosa Keperawatan a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor risiko hipertensi b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral ditandai dengan tidak mampu berbicara, pelo, gagap c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun d. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor risiko kekuatan otot menurun e. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai dengan kerusakan lapisan kulit, nyeri, kemerahan f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, dipsnea saat/setelah aktivitas 4. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Risiko perfusi serebral tidak efektif



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah



diberikan



asuhan Manajemen peningkatan tekanan



keperawatan selama ...x 24 jam intrakranial diharapkan



pasien



Intervensi



tidak



mengalami



masalah



perfusi Observasi :



serebral, dengan kriteria hasil : 1. Sakit kepala menurun



1. Identifikasi



penyebab



peningkatan TIK



2. Gelisah menurun



2. Monitor



3. Tingkat



kesadaran



meningkat



tanda/gejala



peningkatan TIK Terapeutik : 3. Berikan posisi semi fowler Kolaborasi : 4. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu



Gangguan



komunikasi



verbal



Setelah



diberikan



asuhan Promosi



komunikasi



:



defisit



keperawatan selama ...x 24 jam bicara diharapkan



gangguan Observasi :



komunikasi pasien membaik, dengan kriteria hasil : 1. Kemampuan



1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi



berbicara



meningkat



bicara Terapeutik :



2. Kemampuan



mendengar



meningkat



2. Gunakan metode komunikasi alternative



3. Kesesuaian



ekspresi



meningkat



3. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan Edukasi : 4. Anjurkan berbicara perlahan Kolaborasi : 5. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis



Gangguan mobilitas fisik



Setelah



diberikan



asuhan Dukungan mobilisasi



keperawatan selama ...x 24 jam Observasi : diharapkan pasien



mobilitas



membaik,



fisik dengan



1. Identifikasi



toleransi



fisik



melakukan pergerakan 2. Monitor kondisi umum selama



kriteria hasil :



melakukan mobilisasi



1. Pergerakan



ekstremitas Terapeutik :



meningkat



3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi



2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang



gerak



(ROM)



meningkat



dengan alat bantu 4. Fasilitasi



melakukan



pergerakan Edukasi : 5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 6. Ajarkan melakukan mobilitas dini 7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



Risiko jatuh



Setelah



diberikan



asuhan Pencegahan jatuh



keperawatan selama ...x 24 jam Observasi : diharapkan



pasien



mengalami



jatuh,



tidak



1. Identifkasi faktor risiko jatuh



dengan Terapeutik :



kriteria hasil :



2. Pastikan roda tempat tidur



1. Tidak jatuh dari tempat tidur



selalu dalam kondisi terkunci 3. Pasang handrail tenpat tidur



2. Tidak jatuh saat duduk 3. Tidak



jatuh



Edukasi : saat



dipindahkan



4. Anjurkan memanggil perawat jika



membutuhkan



bantuan



untuk berpindah Gangguan integritas kulit



Setelah



diberikan



asuhan Perawatan integritas kulit



keperawatan selama ...x 24 jam Observasi : diharapkan masalah gangguan intengitas kulit pasien dapat



1. Identifikasi



penyebab



gangguan integritas kulit



teratasi, dengan kriteria hasil :



Terapeutik :



1. Kerusakan



2. Ubah posisi tiap 2 jam jika



menurun



lapisan



kulit



2. Nyeri menurun



tirah baring



3. Kemerahan menurun



Edukasi : 3. Anjurkan



menggunakan



pelembab 4. Anjurkan minum air yang cukup Intoleransi aktivitas



Setelah



diberikan



asuhan Manajemen energi



keperawatan selama ...x 24 jam Observasi : diharapkan



pasien



dapat



melakukan aktivitas, dengan kriteria hasil : 1. Tidak frekuensi



mental 2. Monitor pola dan jam tidur



terganggunya Terapeutik : nadi



ketika



beraktivitas 2. Tidak



1. Monitor kelelahan fisik dan



3. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif



terganggunya



4. Fasilitasi duduk di sisi tempat



frekuensi pernafasan ketika



tidur,



beraktivitas



berpindah atau berjalan



3. Tidak



tidaka



dapat



terganggunya Edukasi :



kekuatan tubuh bagian atas dan bawah



jika



5. Anjurkan



untuk



melakukan



aktivitas secara bertahap 6. Arjurkan tirah baring Kolaborasi : 7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang



cara



meningkatkan



asupan makanan



5. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana untuk mencapai tujuan yang spesifik yang ditujukan untuk membantu klien dalam hal mencegah penyakit, peningkatkan derajat kesehatan dan pemulihan kesehatan (Nursalam, 2009).



6. Evaluasi Keperawatan Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan yang dilakukan dengan Format SOAP.



DAFTAR PUSTAKA



Bare Brenda dan Smeltzer Susan C. (2011). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8. Jakarta: EGC Brunner dan Suddarth (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Dahlan, Zul. (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Potter & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia



FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT GORDON ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU M DENGAN DIAGNOSA MEDIS SH (ICH) DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI TANGGAL 25-29 OKTOBER 2021 A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama



: Ibu M



Umur



: 59 tahun



Agama



: Hindu



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status



: Menikah



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Suku Bangsa



: Indonesia



Alamat



: Br. Juga, Mas, Ubud



Tanggal Masuk



: 23 Oktober 2021



Tanggal Pengkajian



: 25 Oktober 2021



No. Register



: 705221



Diagnosa Medis



: SH (ICH)



b. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ibu B



Umur



: 39 tahun



Hub. Dengan Klien



: Anak kandung



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Alamat



: Br. Juga, Mas, Ubud



2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Saat MRS



: Pasien datang dengan keluhan kaku pada tubuh bagian kiri



Saat pengkajian : Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemas 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Pasien datang ke rumah sakit tanggal 23 Oktober 2021 jam 07.00 WITA dengan keluhan kaku pada bagian tangan dan kaki kiri setelah 3 hari sebelumnya melakukan vaksin COVID-19 dosis pertama dan pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Sanjiwani, setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil pasien mengalami pecah pembuluh darah dan pasien didiagnosa SH (ICH). Pasien kemudian dibawa ke ruang Arjuna untuk dirawat inap. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Keluarga pasien mengatakan pasien langsung dibawa ke RSUD Sanjiwani untuk mendapatkan perawatan. b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun lalu. 2) Pernah Dirawat Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 3) Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat tertentu. 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll) Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan minum kopi dan merokok. c. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit hipertensi. Laki-laki X Meninggal Tinggal serumah



Perempuan Pasien



d. Diagnosa Medis dan therapy SH No



Nama Obat



Dosis



Rute



1



NaCl 0,9%



20 tpm



IV



2



Citicolin



2 x 250 mg



IV



3



Ranitidine



2 x 25 mg



IV



4



Mecobalamin



2 x 500 mg



IV



5



KSR



1 x 600 mg



Oral



6



Captopril



2 x 25 mg



Oral



7



Laktulosa



1 x 15 cc



Oral



8



PCT



3 x 1 gr



IV



3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pola persepsi



: Keluarga pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang



penting dan harus selalu dijaga Pola manajemen



: Keluarga pasien mengatakan jika keluarganya sakit biasanya



akan dibawa ke dokter praktek b. Pola Nutrisi Metabolik  Sebelum Sakit Keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 3 kali sehari dengan porsi biasa yaitu 1 piring dengan menu nasi, lauk, dan sayur serta minum air ± 8 gelas sehari.  Saat Sakit Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien makan dan minum seperti biasa dengan menu dan porsi yang disediakan di rumah sakit. c. Pola Eleminasi



1) BAB  Sebelum Sakit Keluarga pasien mengatakan pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, tidak ada darah dan lendir.  Saat Sakit Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, tidak ada darah dan lendir. 2) BAK  Sebelum Sakit Pasien mengatakan pasien biasanya BAK ± 5-7 kali perhari dengan warna urin kuning dan bau khas urin.  Saat Sakit Pasien mengatakan BAK ± 5-7 kali di tempat tidur karena memakai pampers dengan bau khas urin dan tidak ada darah. d. Pola Aktivitas dan Latihan 1) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri



0



1



2



3



Makan dan Minum



√



Mandi



√



Toileting



4



√



Berpakaian



√



Berpindah



√



0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergatung total 2) Latihan  Sebelum Sakit Pasien mengatakan dapat melakukan kegiatan dan aktivitas sehari-hari secara mandiri.  Saat Sakit



Pasien mengatakan melakukan beberapa aktivitas dengan dibantu oleh keluarga. ROM : 555



333



555



333



e. Pola Kognitif dan Persepsi Keluarga pasien mengatakan mengetahui penyakit yang dialami pasien dari penjelasan dokter dan perawat. f. Pola Persepsi dan Konsep Diri Pasien mengatakan merasa merepotkan keluarganya karena penyakit yang dialaminya membuat pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. g. Pola Tidur dan Istirahat  Sebelum Sakit Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 21.00 WITA dan bangun pukul 05.00 WITA.  Saat Sakit Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidurnya tidak nyenyak dan sering terbangun, pasien memikirkan bagaimana keadaan dirumah karena sebentar lagi hari raya galungan sementara pasien masih dirawat. h. Pola Peran dan Hubungan Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan semua anggota keluarga terjalin dengan baik. i. Pola Seksual dan Reproduksi  Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam seksualitas, pasien memiliki 3 orang anak.  Saat Sakit Pasien tidak memiliki gangguan pada alat genitalnya. j. Pola Toleransi Stress dan Koping



Pasien mengatakan saat sedang ada masalah pasien biasanya akan menyendiri untuk merenung.



k. Pola Nilai dan kepercayaan Pasien mengatakan beragama Hindu dan pasien biasa beribadah dan menghaturkan persembahan setiap hari dan saat hari raya di rumah maupun di pura. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum : Lemah Tingkat Kesadaran : komposmentis GCS: Verbal : 5



Motorik : 3



Mata : 4



Suhu : 37,30 C



TD : 160/90 mmHg



b. Tanda-tanda Vital Nadi : 74 x/menit



RR : 20 x/menit



c. Keadaan Fisik a. Kepala dan Leher Inspeksi



: Warna rambut hitam terdapat uban, tidak ada lesi, kepala dan leher



simetris Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena



jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid b. Mata Inspeksi



: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil miosis



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



c. Hidung Inspeksi



: Hidung simetris, tidak ada secret dan darah



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



d. Telinga Inspeksi



: Tidak ada benjolan, simetris kanan dan kiri



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



e. Mulut Inspeksi



: Mukosa bibir lembab, kebersihan mulut kurang



f. Dada  Paru-Paru



Inspeksi



: Pergerakan dada simetris, tidak ada luka



Palpasi



: Tidak ada benjolan



Perkusi



: Sonor



Auskultasi



: Suara vesikuler



 Jantung Inspeksi



: Tidak ada lesi



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Pekak



Auskultasi



: S1 S2 reguler tunggal



g. Payudara dan Ketiak Inspeksi



: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, payudara kanan dan kiri simetris



Palpasi



: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan



h. Abdomen Inspeksi



: Tidak terlihat sianosis



Auskultasi



: Bising usus 30x/menit



Perkusi



: Suara timpani



Palpasi



: Tidak terdapat nyeri tekan



i. Ekstremitas  Atas Inspeksi : Tidak ada lesi, terpasang infus pada tangan kanan Palpasi : Tidak ada benjolan, akral teraba hangat, CRT < 3 detik  Bawah Inspeksi : Tidak ada lesi, simetris kanan dan kiri Palpasi : Tidak ada benjolan, akral teraba hangat, CRT < 3 detik j. Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan k. Integumen Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, akral teraba hangat, tidak ada luka l. Neurologis  Status Mental dan Emosi Tidak ada gangguan pada status mental pasien, emosi pasien stabil  Pengkajian saraf kranial



Tidak dilakukan pengkajian  Pemeriksaan reflex Tidak dilakukan pengkajian



5. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan a. Hematologi tanggal 23 Oktober 2021 Darah lengkap : Trombosit (PLT)



225



10^3/uL



150-450



RDW-SD



43.8



fL



35.0-56.0



RDW-CV



12.6



%



11.5-14.5



PDW



16.1



fL



9.0-17.0



PCT



0.222



%



0.108-0.282



Neu%



68.6



%



50.0-70.0



Neu#



3.66



10^3/uL



2.00-7.00



MPV



9.9



fL



7.0-11.0



Mon%



5.5



%



3.0-8.0



Mon#



0.30



10^3/uL



0.12-0.8



MCV



93.4



fL



80.0-100.0



MCHC



33.6



g/dL



32.0-36.0



MCH



31.4



pg



27.0-31.0



Lym%



20.5



%



20.0-40.0



Lym#



1.10



10^3/uL



0.80-4.00



Lekosit (WBC)



5.34



10^3/uL



4.00-10.00



Hemoglobin (HGB)



13.2



g/dL



11.0-16.0



Hematokrit (HCT)



39.4



%



37.0-54.0



Eritrosit (RBC)



4.22



10^6/uL



3.50-5.50



Eos%



5.1



%



0.5-5.0



Eos#



0.27



10^3/uL



0.02-0.5



Bas%



0.3



%



0.0-1.0



Bas#



0.01



10^3/uL



0.00-0.10



b. Imunologi tanggal 23 Oktober 2021



S A R S – CoV-2 – Antigen Test



Negatif



Negatif c. Kimia klinik tanggal 23 Oktober 2021 Ureum



48.2



mg/dL



18-55



SGPT



16



U/L



< 41



SGOT



20



U/L



< 35



Natrium



141



mmol/l



135-147



Kalium



3.2



mmol/l



3.5-5.0



Glukosa Sewaktu



176



mg/dL



80-120



Creatinin



0.42



mg/dL



0.67-1.17



Chlorida



107



mmol/l



95-108



Pemeriksaan Elektrolit



2. Pemeriksaan radiologi a. Pemeriksaan foto thorak AP tanggal 25 Oktober 2021 Klinis



: SNH dd SH



Cor



: Membesar dengan CTR 57%



Pulmo : Tak tampak infiltrate/nodul Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Hemidiapragma kanan kiri normal Tulang-tulang tampak intak Kesan : Cardiomegali Pulmo tak tampak kelainan b. CT-Scan kepala tanggal 25 Oktober 2021 Klinis : SNH dd SH Tampak lesi dengan densitas darah volume 1,8 cc di thalamus kanan System ventrikel dan cystema tampak normal Tidak tampak deviasi midline struktur Pons dan cerebellum tampak normal Tak tampak klasifikasi abnormal Orbita dan martoid, sinus paratasalis tampak baik Tulang-tulang calvana tampak normal Kesan : ICH di thalamus kanan



3. Hasil konsultasi 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain -



B. ANALISA DATA TABEL ANALISA DATA INTEPRETASI DATA



(Sesuai Dengan Patofisiologi



DS : Pasien mengatakan



Infark serebri



MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Mobilitas Fisik



tangan dan kaki kirinya terasa lemas



Cerebrum



DO : - Kekuatan otot menurun - Rentang gerak (ROM) menurun 555 333 555 333 DS : mengatakan pasien



Kelemahan anggota gerak Hemiplegi Gangguan mobiltas fisik Hipertensi



memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun



Tidak Efektif Gangguan pembuluh darah



lalu DO : Nadi : 74 x/menit Suhu : 37,30 C TD : 160/90 mmHg RR : 20 x/menit



Risiko Perfusi Serebral



Mempengaruhi saraf simpatis Vasokontriksi vaskuler Pendarahan Suplai darah dan oksigen ke otak menurun



Gangguan perfusi jaringan serebral Risiko perfusi serebral tidak efektif C. TABEL DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS TANGGAL/ JAM



TANGGAL



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TERATASI



DITEMUKAN 25 Oktober 2021 14.00 WITA 25 Oktober 2021 14.00 WITA



Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor risiko



29 Oktober



hipertensi



2021



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan



29 Oktober



kekuatan otot ditandai dengan pasien mengeluh lemas



2021



TTD



pada ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun D. PERENCANAAN Hari/Tgl Senin, 25 Oktober 2021



No Dx 1



Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami masalah perfusi serebral, dengan kriteria hasil : - Sakit kepala menurun - Gelisah menurun - Tingkat meningkat



kesadaran



Intervensi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 3. Berikan posisi semi fowler 4. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu



Ttd



Rasional 1. Mengetahui penyebab terjadinya peningkatan TIK 2. Mengetahui



adanya



tanda/gejala peningkatan TIK 3. Membantu menurunkan TIK 4. Membantu meningkatkan pengeluaran urin



Senin, 25 Oktober 2021



2



Setelah diberikan asuhan



1. Identifikasi



keperawatan selama 3 x



fisik



24



pergerakan



jam



mobilitas



diharapkan fisik



pasien



toleransi melakukan



2. Monitor



kondisi



membaik, dengan kriteria



umum



selama



hasil :



melakukan mobilisasi



- Pergerakan 3. Fasilitasi



ekstremitas



mobilisasi dengan alat



meningkat - Kekuatan



aktivitas



bantu



otot



meningkat



4. Fasilitasi



melakukan



pergerakan



- Rentang gerak (ROM)



5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi melakukan



mobilitas dini 7. Ajarkan



adanya



toleransi fisik dalam melakukan pergerakan 2. Mengetahui



adanya



perubahan



kondisi



pada



selama



pasien



melakukan mobilisasi 3. Membantu



pasien



melakukan mobilisasi 4. Membantu



pasien



melakukan



mobilisasi



secara bertahap



meningkat



6. Ajarkan



1. Mengetahui



mobilisasi



sederhana yang harus dilakukan



5. Pasien



dan keluarga



mengetahui



cara



melakukan mobilisasi 6. Melatih



pasien



melakukan mobilisasi 7. Melatih



pasien



mobilisasi yang dapat dilakukan



E. IMPLEMENTASI Hari/Tgl /Jam Rabu, 27 Oktober



No Dx 1, 2



Tindakan Keperawatan



Evaluasi Proses



Delegatif pemberian obat



DS : Pasien mengatakan tidak ada



- Citicolin



reaksi alergi yang muncul



2021



Dosis : 2 x 250 mg



DO : Obat pasien sudah diberikan



08.30



Rute : IV



dan tidak ada tanda alergi yang



WITA



- Ranitidine Dosis : 2 x 25 mg Rute : IV



muncul



TTD



09.00



1



DS : Pasien mengatakan kepalanya Memonitor adanya tanda/gejala bagian belakangnya sakit



WITA



peningkatan TIK 09.30



DO : Pasien tampak meringis



1



DS : Pasien mengatakan sudah Memberikan



WITA



posisi



semi merasa nyaman



fowler



DO : Pasien terlihat sudah nyaman dengan posisinya



11.00



2 Mengidentifikasi toleransi fisik



WITA



melakukan pergerakan



DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih sulit digerakan DO : Pasien tidak bisa mengangkat tangan dan kaki kirinya



16.00



1, 2 Delegatif pemberian obat



WITA



- Mecobalamin



DS : Pasien mengatakan tidak ada reaksi alergi yang muncul DO : Obat pasien sudah diberikan



Dosis : 2 x 500 mg



dan tidak ada tanda alergi yang



Rute : IV



muncul



- Captopril Dosis : 2 x 25 mg 18.00



2



WITA



23.00



Rute : Oral Memfasilitasi



1, 2



WITA



melakukan



pergerakan



(menggerakan



tangan



kaki



dan



dengan



perlahan) Mengganti cairan infuse pasien NaCl 0,9 20 tpm



Kamis, 28 Oktober 2021



1, 2



DS : Pasien mengatakan masih sulit untuk menganggkat tangan DO : Tangan dan kaki kiri pasien belum bisa diangkat DS : DO : Infus pasien sudah diganti



Delegatif pemberian obat



DS : Pasien mengatakan tidak ada



- Citicolin



reaksi alergi yang muncul



Dosis : 2 x 250 mg



DO : Obat pasien sudah diberikan



Rute : IV



dan tidak ada tanda alergi yang



09.00



- Ranitidine



WITA



muncul



Dosis : 2 x 25 mg Rute : IV - Paracetamol Dosis : 3 x 1 gr Rute : IV



12.00



1



WITA



Memberikan



posisi



semi



fowler



DS : Pasien mengatakan sudah merasa nyaman DO : Pasien terlihat sudah nyaman dengan posisinya



14.00



2



WITA



pergerakan



melakukan DS : Pasien mengatakan tangannya (menggerakan sudah bisa digerakan



tangan



kaki



Memfasilitasi dan



perlahan) 16.00



dengan DO : Tangan pasien sudah bisa diangkat tetapi masih lemas



1, 2



DS : Pasien mengatakan tidak ada



Delegatif pemberian obat



WITA



reaksi alergi yang muncul



- Mecobalamin



DO : Obat pasien sudah diberikan



Dosis : 2 x 500 mg



dan tidak ada tanda alergi yang



Rute : IV



muncul



- Captopril Dosis : 2 x 25 mg 19.00



1, 2



Mengganti cairan infuse NaCl



WITA 21.00



Rute : Oral



2



0,9 % 20 tpm Mengajarkan



WITA



sederhana



mobilisasi yang



harus



dilakukan (duduk di tempat



DS : DO : Infus pasien sudah diganti DS : DO : Pasien sudah mampu duduk dengan dibantu keluarganya



tidur) Jumat, 29 Oktober



1, 2



Mengukur tanda-tanda vital



DS : DO :



2021



TD : 150/80 mmHg



06.00



RR : 20x/menit



WITA



Nadi : 88x/menit SPO2 : 95 % Suhu : 36,50 C



09.00



1, 2



Delegatif pemberian obat



DS : Pasien mengatakan tidak ada



- Citicolin



WITA



reaksi alergi yang muncul



Dosis : 2 x 250 mg



DO : Obat pasien sudah diberikan



Rute : IV



dan tidak ada tanda alergi yang



- Ranitidine



muncul



Dosis : 2 x 25 mg Rute : IV - Paracetamol Dosis : 3 x 1 gr Rute : IV 10.00



1 Memberikan



WITA



posisi



semi DS : Pasien mengatakan sudah



fowler



merasa nyaman DO : Pasien terlihat sudah nyaman dengan posisinya



13.00



2 Memfasilitasi



WITA



pergerakan



melakukan DS : Pasien mengatakan sudah bisa (menggerakan mengangkat tangan dan kaki kirinya



tangan



kaki



dan



dengan DO : Tangan dan kaki pasien sudah



perlahan) 14.00



2



Ajarkan melakukan mobilitas DS : Pasien mengatakan akan dini (duduk di tempat tidur, mencoba pelan-pelan



WITA



mengangkat tangan dan kaki) 16.00 WITA



bisa diangkat



DO : Pasien dan keluarga tampak kooperatif saat diberi penjelasan



1, 2 Delegatif pemberian obat - Mecobalamin



DS : Pasien mengatakan tidak ada reaksi alergi yang muncul



1, 2



Dosis : 2 x 500 mg



DO : Obat pasien sudah diberikan



Rute : IV



dan tidak ada tanda alergi yang



- Captopril



muncul



Dosis : 2 x 25 mg



17.00



Rute : Oral



WITA 2 18.00 WITA



Mengganti cairan infuse NaCl DS : DO : Infus pasien sudah diganti 0,9 % 20 tpm mobilisasi DS : sederhana yang harus DO : Pasien sudah mampu duduk dilakukan (duduk di tempat dengan dibantu keluarganya Mengajarkan



tidur) F. EVALUASI No 1



Hari/Tgl /Jam Jumat, 29



No. Dx



Evaluasi



1



S : Pasien mengatakan sudah tidak mengalami sakit



Oktober 2021



kepala



18.00 WITA



O: - Pasien tidak gelisah - Tingkat kesadaran pasien komposmetis - Pasien tampak tidak lemas A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien



2



Jumat, 29



2



S : Pasien mengatakan sudah bisa mengangkat tangan



Oktober 2021



dan kaki kirinya



18.00 WITA



O: - Pasien sudah mampu mengangkat tangan dan kaki kirinya - Rentang gerak (ROM) meningkat 555 444 555 444 A : Masalah teratasi



TTD



P : Pertahankan kondisi pasien