LP Dfu Ayu Ok [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DIABETIC FOOT ULCER STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



AYU CAHYANI I4052221018



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2022



A. Definisi Penyakit Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Tjokroprawiro et al, 2017). Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.( Karsuit, et all 2017) B. Etiologi Secara umum faktor-faktor diabetes foot menurut Karsiut et all 2017, dibagi menjadi beberapa faktor yaitu: 



Faktor Predisposisi 1. Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropati otonom. 2. Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang lain (seperti mata kabur). 3. Neuropati sensorik pada kaki bisa menyebabkan terjadinya trauma yang tidak disadari. Neuropati motorik juga menyebabkan otot intrinsik lemah ntuk menampung berat badan seseorang dan seterusnya terjadilah trauma.







Faktor Presipitasi 1. Perlukaan di kulit (jamur). 2. Trauma. 3. Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.







Faktor Yang Memperlambat Penyembuhan Luka 1. Derajat luka. 2. Perawatan luka.



3. Pengendalian kadar gula darah. C. Patofisiologi Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak (Chasanah, 2018).



Pathway



(Chasanah,2018)



D. Manifestasi klinik a. Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis) b. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil) c. Nyeri saat istirahat d. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus) e. Adanya kalus di telapak kaki f. Kulit kaki kering dan pecah-pecah (Kanwar et all, 2017). E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah 1. Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis. 2. Pemeriksaan glukosa darah. 3. Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat. 4. Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu. F. Penatalaksanaan Diagnostik Menurut PEI, 2018 penatalaksanaan ulkus kaki diabetic memerlukan pengobatan yang agresif dalam jangka pendek, hal tersebut mencakup: a. Debridement local radikal pada jaringan sehat. b. Terapi antibiotic sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotic, Beberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabetic adalah insulin, neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan oksoferin solution. c. Kontrol diabetes untuk meningkatkan efisiensi sistem imun. Adapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari amputasi secara umum: 1. Memperbaiki kelainan vaskular yang ada. 2. Memperbaiki sirkulasi. 3. Pengamatan kaki teratur. 4. Pengelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan vaskularisasi, infeksi, dan pengendalian gula darah). 5. Sepatu khusus. 6. Kerjasama tim yang baik



7. Penyuluhan pasien. G. Komplikasi 1. Abses 2. Deformitas 3. Ganggren 4. Infeksi kulit 5. Amputasi (Kanwar et all, 2017). H. Pengkajian a. Pengumpulan data 1) Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. 2) Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. 3) Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. 4) Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. 5) Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.



6) Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita. b. Pemeriksaan fisik Status kesehatan umum: Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital. - Kepala dan leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadangkadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. - Sistem integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. - Sistem pernafasan Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi. - Sistem kardiovaskuler Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. - Sistem gastrointestinal Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. - Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. - Sistem muskuloskeletal Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.



- Sistem neurologis Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. c. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : 1. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. 2. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). 3. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman (Misnadiarly, 2017). I. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul 1. Gangguan integritas kulit / jaringan 2. Nyeri Kronis 3. Gangguan Mobilitas Fisik 4. Resiko perpusi perifer tidak efektif 5. Resiko infeksi 6. Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah 7. Gangguan citra tubuh 8. Defisit pengetahuan tentang kurang terpapar informasi



J. Rencana Keperawatan No Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Intervensi



.



Hasil



Keperawatan



SLKI



SIKI



1.



SDKI



Gangguan Integritas Kulit Integritas berhubungan Neuropati



kulit



dan Perawatan



dengan jaringan L.14125 Perifer



/ Setelah



-



kerusakan



Nyeri,



-



3x24 jam Integritas



dapat



membaik



luka -



perdarahan, dengan kriteria hasil :



kemerahan, hematoma



-



menurun -



-



-



-



infeksi Teraputik -



Lepaskan



Kerusakan



balutan dan



lapisan kulit



plester



menurun



secara



Perpusi



perlahan



jaringan



-



Monitor tabda-tanda



Kerusakan jaringan



D.0129



Monitor karakteristik



jaringan kulit dan jaringan klien



dan/atau lapisan kulit -



I.14564



dilakukan Observasi



Perubahan sirkulasi ditandai tindakan keperawatan dengan :



Luka



-



Bersihkan



meningkat



dengan



Perdarahan



cairan



menurun



NACL



Kemerahan



-



Bersihkan



menurun



jaringan



Nekrosis



nekrotik



menurun



-



Pertahankan teknik steril



Edukasi -



Jelaskan tanda



dan



gejala infeksi -



Anjurkan mengkonsu msi makanan tinggi kalori dan protein



Kolaborasi -



Kolaborasi prosedur debridement



-



Kolaborasi pemberian antibiotik



2.



Nyeri



Akut



dengan



berhubungan Tingkat



Agen



Nyeri Manajemen Nyeri



Pencedera L.08066



Fisiologis ditandai dengan



Setelah



Observasi : dilakukan



-



Identifikasi



-



Mengeluh nyeri



tindakan keperawatan



lokasi,



-



Tampak meringis



3x24 jam nyeri pada



karalteristik,



-



Bersikap protektif



klien dapat menurun



durasi,



-



Gekisah



dengan kriteria hasil :



frekuensi,



-



Frekuensi



D.0077



nadi



-



Keluhan



kualitas



meningkat



nyeri



intensitas nyeri



Sulit tidur



menurun



-



Meringis



skala nyeri



menurun



-



Sikap



faktor



protektif



memperberat



menurun



nyeri



Gelisah



memperingat



menurun



nyeri



-



-



-



dan



Identifiasi



Identifikasi yang



dan



-



Kesulitan



-



Monitor



tidur



efek



samping



menurun



pemberian obat analgetik Terapeutik -



Berikan



tehnik nonfarmakolog is



untuk



meredakan nyeri -



Jelaskan



penyebab pemicu nyeri Ajarkan



-



teknik nonfarmakol ogis



untuk



meredakan nyeri Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik



3.



Gangguan Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik berhubungan



dengan L.05042



-



-



Mengeluh



membaik



ekstremitas



kriteria hasil :



Rentang



Observasi -



sulit Mobilitas fisik klien



otot



-



menurun -



tindakan



keperawatan 3x24 jam



menggerakan



Kekuatan



gerak



(ROM) menurun



-



Integritas



Setelah Kulit I.11353



Kerusakan integritas struktur dilakukan tulang, ditandai dengan



Perawatan



Identifikasi penyebab



dengan



gangguan integritas



Pergerakan



kulit



(mis.



ekstremitas



Perubahan



meningkat



sirkulasi,



Kekuatan



perubahan



-



Nyeri saat bergerak



otot



status nutrisi,



-



Gerakan terbatas



meningkat



penurunan



Rentang



kelembaban,



Gerak



suhu



(ROM)



lingkungan



meningkat



ekstrem,



Gerakan



penurunan



terbatas



mobilitas)



D.0054



-



-



menurun -



Kaku sendi



Terapeutik -



menurun



Ubah posisi tiap 2 jam jika



tirah



baring -



Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kering



kulit



-



Gunakan produk berbahan ringan/alami pada



kulit



sensitive -



Hindari produk berbahan dasar alcohol pada



kulit



kering Edukasi -



Anjurkan menggunaka n pelembab



-



Anjurkan minum



air



yang cukup -



Anjurkan meningkatka n



asupan



nutrisi -



Anjurkan meningkatka n



asupan



buah



dan



sayur -



Anjurkan menghindari



terpapar suhu ekstrem



4



Resiko Perpusi Perifer



Perfusi Perifer L.02011



Manajemen



.



Tidak efektif



Setelah dilakukan



Hiperglikemia I.03115



berhubungan dengan



tindakan 3x24 jam resiko



Observasi



Hiperglikemia ditandai



perpusi perifer tidak



dengan Diabetes Melitus



efektif pada klien dapat



situasi yang



D.0015



teratasi dengan kriteria



menyebabkan



hasil :



kebutuhan



-



-



-



Penyembuhan



insukin



luka meningkat



meningkat



Warna kulit



-



pucat menurun -



-



Nyeri



Monitor kadar glukosa darah



-



Monitor tanda



ekstremitas



dan gejala



menurun



hiperglikemia



Kelemahan oto menurun



-



Identifikasi



Terapeutik -



Konsultasi



Nekrosis



dengan medis



menurun



jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk -



Beri asupan cairan oral



Edukasi -



Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri



-



Anjurkan kepartuhan diet dan olahraga



-



Anjurkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, asupan cairan)



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian insulin



5



Risiko Infeksi



Tingkat Infeksi L.14137



Pencegahan Infeksi



.



berhubungan dengan



Setelah dilakukan



I.14539



Penyakit kronis (mis.



tindakan keperawatan



Observasi



Diabetes mellitus)



3x24jam derajat infeksi



ditandai dengan Diabetes



pada luka klien dapat



dan gejala



Melitus



menurun dengan kriteria



infeksi local



0142



hasil



dan sistemik -



Kemerahan menurun



-



-



-



Monitor tanda



Terapeutik -



Cuci tangan



Bengkak



sebelum dan



menurun



sesudah



Nyeri menurun



kontak dengan



-



Kadar sel darah



pasien dan



putih membaik



lingkungan pasien -



Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi



Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



-



Anjurkan meningkatkan asupan cairan



6



Ketidakstabilan kadar



Kestabilan kadar glukosa



Manajemen



.



glukosa darah



darah (L.03022)



Hiperglikemia



berhubungan dengan



Setelah dilakukan



(I.03115)



resistensi insulin ditandai



tindakan keperawatan



Observasi



dengan :



3x24 jam kestabilan



-



D.0027



Identifikasi



Kadar glukosa



kadar glukosa darah klien



kemungkinan



dalam



meningkat dengan



penyebab



darah/urin



kriteria hasil :



hiperglikemia



tinggi -



-



Lelah atau lesu



-



Kadar glukosa



-



Identifikasi



dalam darah



situasi yang



membaik



menyebabkan kebutuhan



-



-



-



Kesadaran



insulin



meningkat



meningkat



Mengantuk



(mis. penyakit



menurun



kambuhan)



Pusing



-



menurun -



Lelah/lesu



Monitor kadar glukosa darah



-



menurun



Monitor tanda dan gejala hiperglikemia ( polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)



Teraupetik -



Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk



Edukasi -



Anjurlan monitor kadar glukosa darah secara mandiri



-



Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga



-



Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat)



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu



7



Gangguan citra tubuh



Citra tubuh (L.09067)



Promosi citra tubuh



.



D.0083 berhubungan



Setelah dilakukan



(I.09305)



dengan perubahan



tindakan keperawatan



Observasi



struktur/bentuk tubuh



3x24 jam citra tubuh



(mis. amputasi, trauma,



klien dapat meningkat



harapan citra



luka bakar) ditandai



dengan kriteria hasil :



tubuh



dengan : -



-



Identifikasi



Melihat bagian



berdasarkan



Menggungkapk



tubuh



tahap



an kehilangan



meningkat



perkembangan



bagian tubuh -



-



-



Menyentuh



-



Identifikasi



Fungsi/struktur



bagian tubuh



perubahan



tubuh



meningkat



citra tubuh



berubah/hilang



yang



-



Perasaan



mengakibatka



negative



n isolasi sosial



tentang



-



Monitor



perubahan



frekuensi



tubuh menurun



pernyataan



Menyembunyik



kritik terhadap



an bagian tubuh



diri sendiri



berlebihan menurun -



-



Teraupetik -



Diskusi



Fokus pada



perubahan



penampilan



tubuh dan



masalalu



fungsinya



menurun



-



Diskusi perubahan penampilan fisik terhadap harga diri



-



Diskusikan kondisi stres yang mempengaruh i citra tubuh (mis. luka, penyakit, pembedahan)



Edukasi -



Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan



perubahan citra tubuh -



Anjurkan mengungkapk an gambaran diri terhadap citra tubuh



8



Defisit pengetahuan



Tingkat pengetahuan



Edukasi kesehatan



.



berhubungan dengan



(L.12111)



(I.12383)



kurang terpapar



Setelah dilakukan



Observasi



informasi



tindakan keperawatan



Ditandai dengan :



3x24 jam tingkat



kesiapan dan



Menanyakan



pengetahuan klien dapat



kemampuan



masalah yang



meningkat dengan



menerima



dihadapi



kriteria hasil :



informasi



-



-



Menunjukan



-



Perilaku sesuai



-



-



Identifikasi



Identifikasi



persepsi yang



anjuran



kebutuhan



keliru terhadap



meningkat



keselamatan



Perilaku sesuai



berdasarkan



dengan



tingkat fungsi



pengetahuan



fisik, kognitif



meningkat



dan kebiasaan



masalah



-



D.0111



-



Pertanyaan tentang masalah



-



Terapeutik -



Sediakan



yang dihadapi



materi dan



menurun



media



Persepsi yang



pendidikan



keliru terhadap



kesehatan



masalah menurun



-



Jadwalkan pendidikan kesehatan



sesuai kesepakatan -



Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Anjurkan menghilangka n bahaya lingkungan



-



Ajarkan individu dan kelompok beresiko tinggi dan kelompok beresiko tinggi tentang bahaya lingkungan



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan



Daftar Pustaka



Kanwar Y. S., Sun, L., Xie, P., Liu, F. Y., & Chen, S. (2017). A Glimpse Of Various Pathogenetic Mechanisms Of Diabetic Nephropathy. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease, 6: 395-423. doi: 10.1146/annurev.pathol.4.110807.092150. Karsuita, T.R.L., Decroil, E. & Sulastri, D. (2017). Hubungan Jumlah Komplikasi Kronis dengan Derajat Gejala Depresi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Poliklinik RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 5 (3): 675-679. Misnadiarly. (2018). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. Perkumpulan Endrokinologi Indonesia/PEI. (2018). Konsensus: Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. PB PERKENI: PERKENI Tjokroprawiro, Askandar. (2017). Diabetes Mellitus. Klasifikasi, Diagnosis dan Terapi, Edisi Keempat. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama