![LP Fraktur Phalanx - Ni Putu Hepina Tresnayanti [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-fraktur-phalanx-ni-putu-hepina-tresnayanti.jpg)
13 0 203 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR PHALANX
Oleh : NI PUTU HEPINA TRESNAYANTI NIM. 219012658
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI DENPASAR 2022
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi 1) Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Nurarif, 2015). 2) Fraktur adalah terputusnya tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer, 2013). 3) Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Mansjoer, 2013). 4) Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagain (Helmi, 2014). 5) Fraktur phalanx adalah terputusnya hubungan tulang jari-jari tangan yang disebabkan oleh trauma langsung pada tangan (Helmi, 2014). Fraktur phalanx merupakan cedera yang paling sering menyebabkan gangguan fungsional pada tangan. Berdasarkan hal tersebut dapat disumpulkan bahwa fraktur adalah patah atau terputusnya kontinuitas pada tulang atau tulang rawan yang biasanya disebabkan oleh ruda paksa / trauma langsung ataupun trauma tidak langsung disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ tubuh yang ditentukan sesuai jenis dan luasnya. 2. Epidemiologi Data dari World Health Organization (WHO) mencatat pada tahun 2011-2012 terdapat 5,6 juta orang meninggal dunia dan 1,3 juta orang menderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Menurut data Riskesdas 2007 prevalensi fraktur di Indonesia sebanyak 4,5 persen dan riskesdas 2013 sebanyak 5,8 persen. Tidak hanya pada prevalensi fraktur di Indonesia yang mengalami peningkatan, Jawa Tengah juga mengalami peningkatan prevalensinya, hal ini dibuktikan dengan hasil Riskesdas 2007 adalah 4,7 persen. Sedangkan menurut Riskesda 2013, sebesar 6,2 persen.
3. Etiologi Menurut Helmi (2014), adapun penyebab fraktur yaitu: 1) Trauma langsung (direct): adanya benturan langsung pada jaringan tulang seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan benturan benda keras oleh kekuatan langsung. 2) Trauma tidak langsung (indirect): disebabkan oleh benturan langsung, tapi lebih disebabkan oleh adanya beban yang berlebihan pada jaringan tulang atau otot, seperti pada olahragawan atau pesenam yang menggunakan hanya satu tangannya untuk menumpu beban badannya. 3) Trauma
patologis:
karena
adanya
kelainan/penyakit
yang
menyebabkan kelemahan pada tulang (infeksi, tumor, kelainan bawaan) dan dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan. 4. Patofisiologi Fraktur gangguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma langsung, trauma tidak langsung, dan trauma patologis. Terputusnya kontinuitas jarigan tulang baik itu fraktur terbuka/tertutup, mengakibatkan pergeseran frakmen tulang sehingga otot mengalami spasme menyebabkan peningkatan tekanan kapiler merangsang pelepasan histamine sehingga protein plasma hilang dan terjadi penurunan aliran arteri dan /atau vena mengakibatkan edema sehingga terjadi penekanan pada pembuluh darah dan memunculkan diagnosa keperawatan yaitu perfusi perifer tidak efektif. Fraktur terbuka atau tertutup menyebabkan cedera sel yang akan mengenai serabut saraf dan merangsang peningkatan pelepasan mediator kimia (prostaglandin, histamin, dan bradikinin) sehingga terjadi nyeri, selain itu karena
pembedahan
juga
menyebabkan
trauma
dan
merangsang
peningkatan pelepasan mediator kimia (prostaglandin, histamin, dan bradikinin) menyebabkan nyeri dan muncul diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut. Terputusnya kontinuitas jaringan tulang mengakibatkan pergeseran frakmen tulang sehingga kehilangan Integritas sruktur tulang menyebabkan deformitas, selain itu post operasi juga mengakibatkan keterbatasan dalam pergerakan sehingga kekutan otot menurun dan muncul diagnosa keperawatan yaitu gangguan mobilitas fisik. Pergeseran
frakmen tulang mengakibatkan laserasi kulit dan muncul diagnosa keperawatan yaitu gangguan integritas kulit. Proses pembedahan juga mengakibatkan terjadinya luka post operasi sehingga merusak jaringan dan merobek kulit, ada celah masuk bagi kuman dan dapat terjadinya infeksi dan muncul diagnosa keperawatan yaitu risiko infeksi. Fraktur gangguan pada tulang yang menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan tulang sehingga mengakibatkan si penderita mengalami krisis situasional dan muncul diagnosa keperawatan yaitu Ansietas, karena terputusnya kontinuitas jaringan tulang bisa mengalami fraktur terbuka sehingga memunculkan diagnosa keperawatan yaitu Risiko perdarahan. Saat proses pembedahan di tahap prosedur anastesi untuk tindakan ORIF/pemasangan Gips yang terlalu kuat dapat menyebabkan komplikasi kompartemen syndrome.
5. Pathway Trauma Tidak Langsung
Trauma Langsung
Trauma Patologis
Fraktur Krisis situasional Ansietas
Terbuka
Risiko Perdarahan
Deranulasi sel mast
Tertutup
Pergeseran frakmen tulang
Kehilangan integritas sruktur tulang
Spasme Otot Peningkatan tekanan kapiler Pelepasan histamin
Deformitas
Laserasi kulit Gangguan Integritas Kulit
Gangguan Mobilitas Fisik
Pelepasan mediator kimia (prostaglandin, histamine dan bradikinin) Nyeri, sikap melindungi area nyeri Nyeri akut
Protein plasma hilang Penurunan aliran arteri dan / atau vena
Pembedahan
Cedera sel
Terputusnya kontiunitas jaringan tulang
Edema
Penekanan pembuluh darah
Perfusi Perifer Tidak Efektif
Post operasi Keterbatasan dalam pergerakan Kekuatan otot menurun Gangguan Mobilitas Fisik
Trauma Pelepasan mediator kimia (prostaglandin, histamine dan bradikinin) Nyeri, sikap melindungi area nyeri
Luka post operasi Merusak jaringan dan merobek kulit Port de entry kuman
Nyeri akut Risiko Infeksi
6. Klasifikasi Klasifikasi fraktur secara umum : 1. Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius, cruris, metakarpal, phalanx dst). 2. Berdasarkan komplit atau ketidak komplit fraktur: a. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang). b. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang). 3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah: a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. 4. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan). 1) Fraktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: 1. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya. 2. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. 3. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan. 4. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement.
2) Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit. Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu : a. Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm. b. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. c. Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif. 7. Manifestasi klinis Menurut (Nurarif, 2015), adapun manifestasi klinis dari fraktur yaitu: 1) Nyeri 2) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit 3) Peningkatan temperature lokal 4) Tidak dapat menggunakan anggota gerak 5) Deformitas (perubahan struktur lain dan bentuk) disebabkan oleh ketergantungan fungsional otot pada kestabilan otot. 6) Krepitasi, sering terjadi karena pergerakan bagian fraktur sehingga menyebabkan kerusakan jaringan sekitarnya. 7) Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian/jatuh dari toilet pada orang tua, kecelakaan kerja, trauma olahraga) 8) Gangguan fungsi anggota gerak, kelainan gerak. 8. Pemeriksaan penunjang 1) X.Ray dilakukan untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang cedera. 2) Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans, Arteriogram: dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. 3) CCT jika banyak kerusakan otot. 4) Pemeriksaan Darah Lengkap (leukosit turun/meningkat akibat respon peradangan, Eritrosit dan Albumin turun, Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca meningkat di
dalam darah, kreatinin (trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal), profil koagulasi (perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi, atau cedera hati) (Nurarif, 2015). 9. Penatalaksanaan Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi dan pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi (brunner& suddarth 2015). Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, teraksi, dan reduksi terbuka. Metode yang dipilih untuk mereduksi fraktur bergantung pada sifat frakturnya. Mempertahankan dan megembalikan fragmen tulang, dapat dilakukan dengan reduksi dan mobilisasi. Pantau status neurovaskuler, latihan isometric, dan memotivasi klien untuk berpartisipasi dalam memperbaiki kemandirian dan harga diri (brunner& studdarth 2015). Prinsip penanganan fraktur dikenal dengan 4 R yaitu: 1. Rekognisi adalah menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian dan kemudian dirumah sakit 2. Reduksi adalah usaha dan tindakan memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. 3. Retensi adalah aturan umum dalam pemasangan gips, yang dipasang untuk mempertahankan reduksi harus melewati sendi diatas fraktur dan dibawah fraktur 4. Rehabilitasi adalah pengobatan dan penyembuhan fraktur. Penatalaksanaan perawat adalah sebagai berikut: 1. Terlebih dahulu memperhatikan adanya perdarahan, syok dan penurunan kesadaran, baru periksa patah tulang. 2. Atur posisi tujuannya untuk menimbulkan rasa nyaman, mencegah komplikasi
3. Pemantauan neurocirculatory yang dilakukan setiap jam secara dini, dan pemantauan neurocirculatory pada daerah yang cidera adalah: a. meraba lokasi apakah masih hangat b. observasi colour c. menekan pada akar kuku dan perhatikan pengisian kembali kapiler d. tanyakan pada pasien mengenai rasa nyeri atau hilang sensasi pada lokasi cedera e. meraba lokasi cidera apakah pasien bisa membedakan rasa sensasi nyeri f. observasi apakah daerah fraktur bisa digerakkan. 4. Pertahankan kekuatan dan pergerakan 5. Mempertahankan kekuatan kulit 6. Meningkatkan gizi, makanan-makanan yang tinggi serat anjurkan intake protein 150-300gr/hari 7. Memperhatikan imobilisasi fraktur yang telah direduksi dengan tujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh. 10. Komplikasi Komplikasi fraktur menurut (Price, A dan L. Wilson, 2015) : 1. Malunion adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring. 2. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dalam kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. 3. Nonunion patah tulang yang tidak menyambung kembali. 4. Compartment syndrome adalah suatu keadaan peningkatan tekanan yang berlebihan didalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan massif pada suatu tempat. 5. Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang biasa menyebabkan menurunnya oksigen. Ini biasanya terjadi pada fraktur.
6. Fat embolisme syndrome tetesan lemak masuk kedalam pembuluh darah. Factor resiko terjadinya emboli lemak ada faktur meningkat pada laki-laki usia 20-40 tahun, usia 70-80 tahun. 7. Infeksi, system pertahan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superfisial) dan masuk kedalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bias juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. 8. Avascular nekrosis pada umumnya berkaitan dengan aseptic atau nekrosis iskemia. 9. Reflek simphathethik dyshropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif system saraf simpatik abnormal syndrome ini belum banyak dimengerti. B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengkajian 1. Identitas Klien Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis. 2. Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri, Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk, Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya, Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3. Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang 5. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik. 6. Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
7. Pola-Pola Fungsi Kesehatan a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak. b. Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. c. Pola Eliminasi Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. d. Pola Tidur dan Istirahat Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
e. Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain. f. Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap. g. Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan
kecacatan
akibat
frakturnya,
rasa
cemas,
rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). h. Pola Sensori dan Kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur. i. Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya. j. Pola Penanggulangan Stress Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
k. Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien. 8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tandatanda, seperti: Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis tergantung pada keadaan klien. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya akut. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. II. Diagnosa Keperawatan 1) Pre operasi 1. Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan aliran arteri dan/atau vena. 2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (mis. trauma). 3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang 4. Gangguan integritas kulit b/d faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan). 5. Ansietas b/d krisis situasional. 6. Risiko perdarahan b.d trauma. 2) Post operasi 1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (mis. prosedur operasi). 2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang. 3. Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit.
III. Intervensi Keperawatan Pre operasi No 1
Diagnosa Keperawatan Perfusi
perifer
efektif
b/d
aliran
arteri
vena
Tujuan dan Kriteria Hasil
tidak Setelah
diberikan
Intervensi
Rasional
asuhan SIKI : Perawatan Sirkulasi
1. Untuk mengetahui keadaan
penurunan keperawatan selama …x 24 jam Observasi dan/atau diharapkan
perfusi
pasien
perifer
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
kembali efektif dengan kriteria
Nadi perifer, edema, pengisia
pasien
hasil :
kapiler,warna,
proses pemulihan
SLKI : Perfusi Perifer
brachial index)
1. Penyembuhan
luka
meningkat 3. Akral membaik
3. Untuk
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri
nadi
Terapeutik 3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Turgor kulit membaik meningkat
ankle
atau bengkak pada ekstremitas)
2. Warna kulit pucat menurun
5. Denyut
suhu,
perifer
Edukasi 4. Ajarkan
2. Untuk mengetahui kondisi dan
mempercepat
mencegah
infeksi 4. Untuk
meningkatkan
kondisi
pasien
dengan
prosedur
mempercepat program
memperbaiki
diet
untuk
sirkulasi
(mis.
terjadi
sesuai dan proses
pemulihan 5. Untuk
memdapatkan
Rendah lemak jenuh, munyak
perawatan
yang
sesuai
ikan omega 3)
dengan kebutuhan pasien
5. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa ) 2
Nyeri
akut
pencedera
b.d fisik
agen Setelah
diberikan
asuhan
(mis. keperawatan selama ...x 24 jam
trauma, prosedur operasi) diharapkan tingkat nyeri menurun
SIKI: Manajemen nyeri
untuk intervensi dan juga
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tanda-tanda
durasi,
SLKI: Tingkat Nyeri
intensitas nyeri
frekuensi,
2. Identifikasi skala nyeri
2. Ekspresi meringis menurun
3. Identifikasi
5. Frekuensi nadi normal (60-100x/menit)
kualitas,
resolusi komplikasi
respon
dalam
mengidentifikasi derajat nyeri nyeri
non
verbal 4. Identifikasi
perkembangan/
2. Membantu
1. Keluhan nyeri menurun
4. Kesulitan tidur menurun
kebutuhan
Observasi
dengan kriteria hasil:
3. Gelisah menurun
1. Mengindikasikan
untuk kebutuhan pemberian analgesic yang tepat
faktor
yang 3. Respon non verbal membantu
memperberat dan memperingan
mengevaluasi derajat nyeri
nyeri
dan perubahannya
Terapeutik 5. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
4. Untuk
menghindari
faktor
memperberat nyeri 5. Membantu
pasien
istirahat
6. Kontrol
lingkungan
yang
lebih
efektif
dan
memperberat rasa nyeri (misal
mengalihkan
suhu
dirasakan pasien
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
6. Lingkungan
nyeri bisa
mampu yang menjadi
Edukasi
pemicu meningkatnya derajad
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
nyeri
8. Anjurkan menggunakan analgetik 7. Untuk mengatasi nyeri ketika secara tepat
nyeri muncul
Kolaborasi
8. Penggunaan analgetik yang
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
tepat dapat mengurangi nyeri 9. Untuk membantu mengurangi nyeri sehingga meningkatkan kenyamanan
3
Gangguan mobilitas fisik Setelah
diberikan
asuhan SIKI: Dukungan Ambulasi
1. Mengetahui adanya nyeri atau
b/d kerusakan integritas keperawatan selama …x 24 jam Observasi struktur tulang
diharapkan
pergerakan
pasien 1. Identifikasi
kembali mandiri, dengan kriteria hasil: SLKI: Mobilitas Fisik
keluhan fisik lain adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi
toleransi
melakukan ambulasi
2. Mengetahui batas toleransi dalam beraktivitas
fisik
3. Membantu bergerak
pasien
dalam
1. Pergerakan
ekstremitas Terapeutik
meningkat
3. Fasilitasi
2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang
4. Mencegah
gerak
meningkat
aktivitas
ambulasi
dengan alat bantu (tongkak, kruk)
(ROM) 4. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu 5. Libatkan membantu
decubitus dan kaku otot 5. Membantu pasien agar lebih aktif 6. Memberikan edukasi kepada
keluarga
untuk
pasien
pasien
dalam
ambulasi
meningkatkan ambulasi
mengenai
7. Mencegah
Edukasi 6. Jelaskan
terjadinya
prosedur
terjadinya
kaku
terjadinya
kaku
otot tujuan
dan
prosedur
ambulasi
8. Mencegah otot
7. Anjurkan melakukan ambulasi dini 8. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (berjalan dari tempat
tidur
ke
kursi
roda,
berjalandari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) 4
Gangguan integritas kulit Setelah
diberikan
asuhan SIKI : Perawatan Luka
b/d faktor mekanis (mis. keperawatan selama …x 24 jam Observasi
1. Mempermudahkan
perawat
menentukan intervensi
Penekanan pada tonjolan diharapkan tulang, gesekan).
tidak
terjadi
1. Monitor karakteristik luka
2. Mencegah terjadinya resiko
kerusakan integritas kulit dengan
2. Pertahankan teknik steril
kriteria hasil :
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap 3. Untuk mencegah masuknya
SLKI : Integritas Kulit dan Jaringan
infeksi
bersih dan kering
kuman
Terapeutik
4. Mencegah
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi 1. Tidak
mengalami
kerusakan
jaringan
dan
lapisan kulit
pasien) setiap dua jam sekali 5. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
dekubitus 5. Mempercepat
Edukasi
3. Tidak terdapat perdarahan
6. Ajunrkan mengkonsumsi makann
proses
penyembuhan luka 6. Mempercepat
2. Tidak terdapat kemerahan
terjadinya
penyembuhan
dan mencegah infeksi
tinggi kalori dan protein Kolaborasi 7. Kolaborasi
dengan
pemberian
antibiotic 5
Ansietas situasional
b/d
krisis Setelah
diberikan
asuhan SIKI: Terapi Relaksasi
1. Mengetahui status kelelahan
keperawatan selama …x 24 jam Observasi diharapkan
tingkat
ansietas
menurun dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi energi,
pasien dan tingkat kecemasan penurunan
tingkat
pasien
ketidakmampuan 2. Membantu dalam pemberian
SLKI: Tingkat Ansietas 1. Verbalisasi
berkonsentrasi yang mngganggu
kebingungan
menurun
3. Lingkungan yang tenang akan
2. Identifikasi teknik relaksasi yang
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
kemampuan kognitif
yang
pernah efektif digunakan
menurunkan
3. Ciptakan lingkungan tenang tanpa 4. Posisi yang nyaman akan
3. Perilaku gelisah menurun
ganggun dengan pencahayaan dan
4. Perilaku tegang menurun
suhu ruang nyaman
membuat pasien lebih rileks 5. Agar
dapat
Edukasi
kecemasan
6. Pola tidur membaik
4. Anjurkan mengambil posisi yang
dengan latihan yang sudah
trauma
diberikan
mandiri
mendemonstrasikan
pasien
akan
merasa
6. Demonstrasikan dan latih teknik
diperhatikan sehingga pasien
relaksasi (misal napas dalam,
mampu mengendalikan rasa
peregangan
cemasnya
atau
imajinasi
terbimbing) b.d Setelah
secara
dipilih
melatih teknik yang dipilih
perdarahan
mengatasi
5. Konsentrasi membaik
5. Anjurkan sering mengulangi atau 6. Dengan
Risiko
dan
yang nyaman
nyaman
6
stimulus
mampu memberikan perasaan
dihadapi Terapeutik
menurun
terapi atau teknik relaksasi
asuhan SIKI : Pencegahan perdarahan
keperawatan selama …x 24 jam Observasi
dengan
latihan
eknik relaksasi 1. Untuk
mengetahui
adanya
perubahan pada tubuh pasien
diharapkan
pasien
tidak 1. Monitor
mengalami resiko pendarahan dengan kriteria hasil :
tanda
dan
gejala 2. Nilai hematokrit / hemoglobin
perdarahan 2. Monitor
dapat dijadikan acuan untuk
nilai
hematokrit
atau
mengetahui
seberapa
SLKI : Tingkat Perdarahan
hemoglobin sebelum dan sesudah
kemungkinan
1. Kelembapan
perdarahan
mengalami perdarahan
membran
mukosa meningkat 2. Kelembapan kulit meningkat 3. Kadar hemoglobin membaik 4. Hematokrit membaik
Terapeutik
3. Agar
3. Pertahankan
bed
rest
selama
perdarahan Edukasi 4. Jelaskan
tanda
dan
tidak
memperburuk
4. Memberikan
pengetahuan
kondisi
gejala
dan gejala perdarahan 5. Agar penanganya cepat di
segera
melapor
terjadi pendarahan Kolaborasi 6. Kolaborasi
pasien
bagi pasien mengenai tanda
perdarahan 5. Anjurkan
besar
jika
tindak
lanjutin
sehingga
pasien
tidak
bnayak
kehilangan darah pemberian
darah, jika perlu
tranfusi 6. Agar suplai darah pasien tetap terpenuhi
Intervensi post operasi 1
Nyeri
akut
pencedera
b.d fisik
agen Setelah
diberikan
asuhan
(mis. keperawatan selama ...x 24 jam
trauma, prosedur operasi) diharapkan tingkat nyeri menurun
SIKI: Manajemen nyeri
untuk intervensi dan juga
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tanda-tanda
durasi,
SLKI: Tingkat Nyeri
intensitas nyeri
frekuensi,
2. Identifikasi skala nyeri
2. Ekspresi meringis menurun
3. Identifikasi
5. Frekuensi nadi normal (60-100x/menit)
kualitas,
perkembangan/
resolusi komplikasi 2. Membantu
1. Keluhan nyeri menurun
4. Kesulitan tidur menurun
kebutuhan
Observasi
dengan kriteria hasil:
3. Gelisah menurun
1. Mengindikasikan
respon
dalam
mengidentifikasi derajat nyeri nyeri
non
verbal
untuk kebutuhan pemberian analgesic yang tepat
4. Identifikasi
faktor
yang 3. Respon non verbal membantu
memperberat dan memperingan
mengevaluasi derajat nyeri
nyeri
dan perubahannya
Terapeutik
4. Untuk
5. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 6. Kontrol
lingkungan
menghindari
memperberat nyeri 5. Membantu
yang
lebih
pasien
efektif
dan
memperberat rasa nyeri (misal
mengalihkan
suhu
dirasakan pasien
ruangan,
kebisingan)
pencahayaan,
faktor
6. Lingkungan
nyeri bisa
istirahat mampu yang menjadi
Edukasi
pemicu meningkatnya derajad
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
nyeri
8. Anjurkan menggunakan analgetik 7. Untuk mengatasi nyeri ketika secara tepat
nyeri muncul
Kolaborasi
8. Penggunaan analgetik yang
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
tepat dapat mengurangi nyeri 9. Untuk membantu mengurangi nyeri sehingga meningkatkan kenyamanan
2
Gangguan mobilitas fisik Setelah
diberikan
asuhan SIKI: Dukungan Ambulasi
1. Mengetahui adanya nyeri atau
b/d kerusakan integritas keperawatan selama …x 24 jam Observasi struktur tulang
diharapkan
pergerakan
pasien 1. Identifikasi
kembali mandiri, dengan kriteria hasil: 4. Pergerakan
nyeri atau 2. Mengetahui
toleransi
fisik 3. Membantu
5. Kekuatan otot meningkat gerak
4. Mencegah aktivitas
ambulasi
dengan alat bantu (tongkak, kruk)
(ROM) 4. Fasilitasi
melakukan
toleransi
pasien
dalam
bergerak
ekstremitas Terapeutik 3. Fasilitasi
batas
dalam beraktivitas
melakukan ambulasi
meningkat 6. Rentang
adanya
keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi
SLKI: Mobilitas Fisik
keluhan fisik lain
mobilisasi
terjadinya
decubitus dan kaku otot 5. Membantu pasien agar lebih aktif
meningkat
fisik, jika perlu 5. Libatkan membantu
6. Memberikan edukasi kepada
keluarga
untuk
pasien
pasien
dalam
ambulasi
meningkatkan ambulasi
7. Mencegah
Edukasi 6. Jelaskan
mengenai
prosedur
terjadinya
kaku
terjadinya
kaku
otot tujuan
dan
prosedur 8. Mencegah
ambulasi
otot
7. Anjurkan melakukan ambulasi dini 8. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (berjalan dari tempat
tidur
ke
kursi
roda,
berjalandari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) 3
Risiko
infeksi
b.d Setelah
kerusakan integritas kulit
diberikan
asuhan SIKI: Pencegahan Infeksi
keperawatan selama …x 24 jam Observasi diharapkan
tingkat
1. Demam menurun
masalah pasien
infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Mengurangi
menurun dengan kriteria hasil: SLKI: Tingkat Infeksi
1. Mengevaluasi perkembangan
lokal dan sistemik Terapeutik 2. Batasi jumlah pengunjung
risiko
kontak
infeksi dari orang lain 3. Memutus rantai penyebaran virus agar pasien tidak terjadi
2. Kemerahan menurun
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
3. Nyeri menurun 4. Kadar
sel
membaik
darah
kontak putih
dengan
pasien
infeksi
dan 4. Untuk mengetahui tanda dan
lingkungan pasien 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Kolaborasi 6. Kolaborasi pemberian antibiotik
gejala infeksi 5. Mempertahankan daya tahan tubuh
agar
tidak
mudah
terinfeksi virus 6. Mencegah infeksi
atau
mengatasi
IV. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan, dilakukan sesuai intervensi keperawatan yang sudah disusun. V.
Evaluasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
adalah
penilaian
dengan
cara
membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang Anda buat pada tahap perencanaan. Tujuan dari evaluasi antara lain: mengakhiri rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan keperawatan serta meneruskan rencana tindakan keperawatan dengan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Planning).
DAFTAR PUTAKA Helmi, Z. N. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika. Mansjoer, Arif. 2013. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Mutaqqin, Arif. 2011. Buku Saku Gangguan Muskuloskeletal Aplikasi Pada Praktik Klinik Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC SLE/LES (Sistemik Lupus Eritematosus). Jilit 2. Hlm 221-226. Jogjakarta: Mediaction. Smeltzer. C.S & Bare.B (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
