11 0 1 MB
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019
PRESENTASI KASUS
NO. RM: 125811
A. IDENTITAS
Nama
: An. E.W
Umur
: 29 thn
Jenis kelamin
: Perempuan
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Trisigan Rt 03 Murtigading Bantul
•
Masuk RS tanggal
: 24 July 2019
•
Bangsal
: VINOLIA VIP VB
Dokter yang merawat : dr. Eko Medio S., Sp.OT
B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri lengan bawah kiri 2. Keluhan Tambahan
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Jogja pada hari rabu 24 July 2019 pukul 14.59 WIB diantar oleh temannya. Pasien mengaku jatuh dari motor sekitar jam 14.00 WIB di jalan Bantul berboncengan dengan anaknya. Pasien mengaku terjatuh karena menghindari mobil yang mengerem mendadak. Pasien lalu jatuh ke kiri dengan tangan kiri sebagai tumpuan utama. Pasien jatuh diatas tanah berpasir. Pasien tidak menggunakan helm, namun pasien merasa kepala nya tidak terbentur saat jatuh. Pasien sadar penuh setelah terjatuh, pingsan (-), muntah (-), nyeri kepala hebat (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-). Riwayat merokok (-), Riwayat minum alkohol (-).
1
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019
PRESENTASI KASUS
NO. RM: 125811
4. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat trauma, jatuh
: disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat rawat inap
: disangkal
Riwayat operasi
: disangkal
5. Riwayat Penyakit keluarga Riwayat penyakit darah tinggi
: (+) Ibu
Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru
: (-) : (-)
Riwayat penyakit diabetes melitus
: (-)
Riwayat penyakit ginjal
: (-)
Riwayat penyakit asma
: (-)
Riwayat penyakit kanker Riwayat penyakit alergi
: (-) : (-)
Riwayat penyakit operasi Riwayat penyakit lain
: (-) : (-)
6. Riwayat Personal Sosial
Pasien adalah seorang perempuan umur 29 tahun sudah menikah dan mempunyai anak 1 , bekerja sebagai perawat , pasien dan keluarga tidak ada yang merokok , tidak ada peminum alcohol.
2
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019
PRESENTASI KASUS
NO. RM: 125811
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Kesadaran
: Compos Mentis, GCS ( E4 V5 M6 )
Vital sign o
Tekanan darah
o
Frekuensi Nadi : 86 x/ menit, isi tegangan cukup, regular
o
Frekuensi Nafas: 20 x/menit
o
Suhu
: 110/80 mmHg
: 36,70C
2. Kepala Mata o
Edema palpebra
: ‒/‒
o
Conjunctiva anemis
: ‒/‒
o
Sklera ikterik
: ‒/‒
Telinga o
Gangguan pendengaran: ‒ / ‒
Mulut o
Mukosa bibir kering
(–)
3. Leher Benjolan
(–)
Limfonodi
(–)
4. Thorax
Inspeksi o
Simetris
(+)
Palpasi o
Benjolan
(–)
3
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019
PRESENTASI KASUS
o
Fremitus kanan kiri
Simetris
o
Nyeri tekan
(-)
Perkusi o
NO. RM: 125811
Sonor
(+)
Auskultasi Paru o
Vesikuler
+/+
o
Wheezing
‒/‒
o
Ronkhi
–/–
Auskultasi Jantung o
S1-S2 reguler
(+)
o
Bising jantung
(–)
5. Abdomen
Inspeksi
: jejas (-)
Auskultasi
: bising usus 9x/menit
Perkusi
: timpani (+)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
6. Ekstremitas
:
Ekstremitas atas:
Look
Feel
Move
Kiri Tidak tampak luka
Tidak tampak hematom
Tidak ada pembengkakan
Tidak tampak hematom
Tidak ada deformitas
Tidak ada pembengkakan
Perban darah (-)
Fungsio laesa Sangat sensitif
Sensibilitas baik
Akral hangat
CRT