DR Eko - Fraktur Phalanx Distal [PDF]

Citation preview

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019



PRESENTASI KASUS



NO. RM: 125811



A. IDENTITAS



Nama



: An. E.W



Umur



: 29 thn



Jenis kelamin



: Perempuan



Status pernikahan



: Menikah



Agama



: Islam



Alamat



: Trisigan Rt 03 Murtigading Bantul



•



Masuk RS tanggal



: 24 July 2019



•



Bangsal



: VINOLIA VIP VB



Dokter yang merawat : dr. Eko Medio S., Sp.OT



B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri lengan bawah kiri 2. Keluhan Tambahan



3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Jogja pada hari rabu 24 July 2019 pukul 14.59 WIB diantar oleh temannya. Pasien mengaku jatuh dari motor sekitar jam 14.00 WIB di jalan Bantul berboncengan dengan anaknya. Pasien mengaku terjatuh karena menghindari mobil yang mengerem mendadak. Pasien lalu jatuh ke kiri dengan tangan kiri sebagai tumpuan utama. Pasien jatuh diatas tanah berpasir. Pasien tidak menggunakan helm, namun pasien merasa kepala nya tidak terbentur saat jatuh. Pasien sadar penuh setelah terjatuh, pingsan (-), muntah (-), nyeri kepala hebat (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-).  Riwayat merokok (-), Riwayat minum alkohol (-).



1



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019



PRESENTASI KASUS



NO. RM: 125811



4. Riwayat Penyakit dahulu  Riwayat penyakit serupa : disangkal  Riwayat trauma, jatuh



: disangkal



 Riwayat diabetes melitus : disangkal  Riwayat asma



: disangkal



 Riwayat alergi



: disangkal



 Riwayat rawat inap



: disangkal



 Riwayat operasi



: disangkal



5. Riwayat Penyakit keluarga  Riwayat penyakit darah tinggi



: (+) Ibu



 Riwayat penyakit jantung  Riwayat penyakit paru



: (-) : (-)



 Riwayat penyakit diabetes melitus



: (-)



 Riwayat penyakit ginjal



: (-)



 Riwayat penyakit asma



: (-)



 Riwayat penyakit kanker  Riwayat penyakit alergi



: (-) : (-)



 Riwayat penyakit operasi  Riwayat penyakit lain



: (-) : (-)



6. Riwayat Personal Sosial



Pasien adalah seorang perempuan umur 29 tahun sudah menikah dan mempunyai anak 1 , bekerja sebagai perawat , pasien dan keluarga tidak ada yang merokok , tidak ada peminum alcohol.



2



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019



PRESENTASI KASUS



NO. RM: 125811



C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum  Kesadaran



: Compos Mentis, GCS ( E4 V5 M6 )



 Vital sign o



Tekanan darah



o



Frekuensi Nadi : 86 x/ menit, isi tegangan cukup, regular



o



Frekuensi Nafas: 20 x/menit



o



Suhu



: 110/80 mmHg



: 36,70C



2. Kepala Mata o



Edema palpebra



: ‒/‒



o



Conjunctiva anemis



: ‒/‒



o



Sklera ikterik



: ‒/‒



Telinga o



Gangguan pendengaran: ‒ / ‒



Mulut o



Mukosa bibir kering



(–)



3. Leher Benjolan



(–)



Limfonodi



(–)



4. Thorax 



Inspeksi o







Simetris



(+)



Palpasi o



Benjolan



(–)



3



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019



PRESENTASI KASUS







o



Fremitus kanan kiri



Simetris



o



Nyeri tekan



(-)



Perkusi o











NO. RM: 125811



Sonor



(+)



Auskultasi Paru o



Vesikuler



+/+



o



Wheezing



‒/‒



o



Ronkhi



–/–



Auskultasi Jantung o



S1-S2 reguler



(+)



o



Bising jantung



(–)



5. Abdomen 



Inspeksi



: jejas (-)







Auskultasi



: bising usus 9x/menit







Perkusi



: timpani (+)







Palpasi



: nyeri tekan (-)



6. Ekstremitas 



:



Ekstremitas atas:



  Look



Feel



Move







Kiri Tidak tampak luka







Tidak tampak hematom







Tidak ada pembengkakan







Tidak tampak hematom







Tidak ada deformitas







Tidak ada pembengkakan







Perban darah (-)



 



Fungsio laesa Sangat sensitif







Sensibilitas baik







Akral hangat







CRT