Formulir DR Eko [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up
File loading please wait...
Citation preview

SURAT KETERANGAN PERAWATAN



Menerangkan bahwa benar rawat inap di Klinik umum ............................ , sebagai berikut : Mulai tanggal …………sampai dengan tanggal ………… Nama Pasien



: …………………………………………………..



Tanggal lahir



: …………………………………………………..



Alamat



: …………………………………………………..



Dokter yang Merawat



: …………………………………………………..



No. Kartu BPJS



: …………………………………………………..



Lama Perawatan.......................................................................hari Diagnosis



: ………………………………………………….



…………………………………………………. Bahwa peserta di atas adalah benar melakukan perawatan menggunakan BPJS Kesehatan . Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.



Atas perhtian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



……………, ……….20………..