22 0 594 KB
SURAT KETERANGAN PERAWATAN
Menerangkan bahwa benar rawat inap di Klinik umum ............................ , sebagai berikut : Mulai tanggal …………sampai dengan tanggal ………… Nama Pasien
: …………………………………………………..
Tanggal lahir
: …………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………..
Dokter yang Merawat
: …………………………………………………..
No. Kartu BPJS
: …………………………………………………..
Lama Perawatan.......................................................................hari Diagnosis
: ………………………………………………….
…………………………………………………. Bahwa peserta di atas adalah benar melakukan perawatan menggunakan BPJS Kesehatan . Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Atas perhtian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
……………, ……….20………..