LP Hiperbilirubin [PDF]

Citation preview

KONSEP DASAR HIPERBILIRUBIN A. Pengertian Menurut Slusher (2013) Hiperbilirubin merupakan suatu kondisi di mana produksi bilirurin yang berlebihan di dalam darah. Menurut Lubis (2013),  Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis tersering ditemukan pada bayi baru lahir, dapat disebabkan oleh proses fisiologis, atau patologis, atau kombinasi keduanya. Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari normal. Nilai normal bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl. Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtivam dan mukosa akibat penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah icterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernicterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. Ikterus neonatorum adalah suatu keadaan pada bayi baru lahir dimana kadar bilirubin serum total lebih dari 10 mg% pada minggu pertama dengan ditandai adanya ikterus yang bersifat patologis (Alimun, 2009). Bilirubin yang menumpuk di dalam tubuh ini biasanya disebut dengan istilah ikterus neonates dalam istilah medis. Hal ini biasanya ditandai dengan adanya semburat warna kuning pada bagian putih mata, kulit, air seni, gusi dan gigi. Biasanya bayi yang mengalami hiperbilirubin akan mengalami aktivitas yang cenderung diam atau tidak aktif. Bayi juga akan cenderung kurang nafsu menyusu pada ibunya, lebih rewel dan mengantuk serta tubuh bayi akan lebih lemas. Jadi, dari beberapa pengertian di atas dapat di simpulkan bahwa hiperbilirubin merupakan suatu kondisi di mana kadar bilirubin yang berlebihan dalam darah yang biasa terjadi pada neonatus baik secara fisologis, patologis maupun keduanya. B. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang jelas pada anak yang menderita hiperbilirubin adalah; 1. Tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa. 2. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi.



3. Jaundice yang tampak pada hari ke dua atau hari ke tiga, dan mencapai puncak pada hari ke tiga sampai hari ke empat dan menurun pada hari ke lima sampai hari ke tujuh yang biasanya merupakan jaundice fisiologis. 4. Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat. 5. Muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat, seperti dempul 6. Perut membuncit dan pembesaran pada hati 7. Pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar 8. Letargik (lemas), kejang, tidak mau menghisap 9. Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental 10. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot. (Sumber: Fundamental Keperawatan, 2005) Gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi dua fase yaitu fase akut dan fase kronik yaitu sebagai berikut (Surasmi, 2003). 1. Gejala akut a. Lethargi b. Tidak mau menghisap c. Feses berwarna pucat d. Urine berwarna gelap 2. Gejala kronik a. Tangisan bayi melengking (high pitch cry) b. Kejang c. Perut membuncit dan pembesaran hati d. Dapat tuli, gangguan bicar dan retardasi mental e. Mata tamak seperti berputar-putar C. Klasifikasi Klasifikasi Hiperbilirubin Terdapat dua jenis icterus menurut Mansjoer (2010) yaitu sebagai berikut.



1. Icterus fisiologis Icterus fisiologis memiliki karakteristik sebagai berikut: a. Timbul pada hari kedua-ketiga b. Kadar bilirubin indirek (larut dalam lemak) tidak melewati 12 mg/dl pada neonates cukup bulan dan 10 mg/dl pada kurang bulan. c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg/dl per hari. d. Kadar bilirubin direk (larut dalam air) kurang dari 1 mg/dl e. Gejala ikerus akan hilang pada sepuluh hari pertama kehidupan f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis tertentu. 2. Icterus patologis Icterus patologis memilikik karakteristik seperti berikut : a. Icterus yang terjadi pada 24 jam pertama kehidupan. b. Icterus dengan kadar bilirubin melebihi 12 mg/dl pada neonates cukup bulan dan 10 mg/dl pada neonates lahir kurang bulan/premature. c. Icterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg/dl per hari. d. Icterus yang menetap sesudah dua minggu pertama. e. Icterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi atau keadaan patologis lain yang telah diketahui.



D. PATHWAY Hemoglobin



Globin



Hemo



Feco



Biliverdin Pemecahan bilirubin berlebih Peningkatan destruksi eritrosit Hb dan eritrosit abnormal Suplai bilirubin melebihi tampungan hepar



Ikterik neonatus



Peningkatan bilirubin unjonged dalam darah sehingga pengeluaran meconium terlambat/obstruksi usus yang menyebabkan tinja berwarna pucat



Icterus pada sclera leher dan badan, peningkatan bilirubin indirect melebihi 12 mg/dl



Risiko gangguan integritas kulit/jaringan



Sebagian masuk kembali ke siklus emerohepatik



Indikasi fototerapi



Sinar dengan intensitas tinggi Gangguan suhu tubuh Termoregulasi tidak efektif



Hepar tidak mampu melakukan konjugasi



Risiko ketidakseimbangan cairan



E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. USG Untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu 2. Kadar bilirubin serum (total) Pada bayi prematur kadar billirubin lebih dari 14 mg/dl dan bayi cukup bulan kadar billirubin 10 mg/dl 3. Darah tepi lengkap dan gambar asupan darah tepi 4. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi F. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Penatalaksanaan berdasarkan waktu timbulnya icterus a. Icterus yang timbul pada 24 jam pertama pemeriksaan yang dilakukan sebagai berikut. -



Kadar bilirubin serum berkala



-



Darah tepi lengkap



-



Golongan darah ibu dan bayi diperiksa



-



Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsi hepar bila perlu.



b. Ikterus yang timbul 24-72 jam setelah lahir, pemeriksaan yang perlu dilakukan sebagai berikut. -



Bila keadaan bayi baik dan peningkatan tidak cepat dapat dilakukan pemeriksaan darah tepi.



-



Periksa kadar bilirubin berkala



-



Pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD dan pemeriksaan lainnya.



c. Icterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai minggu pertama serta icterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya pemeriksaan yang dilakukan sebagai berikut. -



Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect berkala, darah tepi



-



Penyaring G-6-PD



-



Biakan darah, biopsy hepar bila ada indikasi.



2. Terapi



a. Terapi sinar (fototerapi) Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. b. Terapi transfuse Jika setelah menjalani fototerapi taka da perbaikan dan kadar bilirubin terus meningkat hingga mencapai 20 mg/dl atau lebih, maka perlu dilakukan terapi transfuse darah. Dikhawatirkan kelebihan bilirubin dapat menimbulkan kerusakan sel saraf otak. c. Terapi obat-obatan Obat – obatan yang mengandung plasma atau albumin berguna untuk mengurangi timbunan bilirubin dan mengangkut bilirubin bebas ke organ hati. Biasanya terapi ini dilakukan dengan terapi seperti fototerapi. d. Menyusui bayi dengan ASI ASI memiliki zat-zat terbaik bagi bayi yang dapat memperlancar buang air besar dan kecilnya. e. Terapi sinar matahari Terapi dengan sinar matahari hanya merupakan terapi tambahan, biasanya dianjurkan setelah bayi selesai dirawat di rumah sakit. G. KOMPLIKASI 1. Bilirubin encephahalopathi 2. Kernikterus ;kerusakan neurologis ; cerebral palis, retardasi mental, hyperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinat otot dan tangisan yang melengking. 3. Asfiksia 4. Hipotermi 5. Hipoglikemi (Sumber: Fundamental Keperawatan, 2005)



H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.      Pengumpulan Data a. Riwayat Penyakit Perlunya ditanyakan apakah dulu pernah mengalami hal yang sama, apakah sebelumnya pernah mengkonsumsi obat-obat atau jamu tertentu baik dari dokter maupun yang di beli sendiri, apakah ada riwayat kontak denagn penderiata sakit kuning, adakah rwayat operasi empedu, adakah riwayat mendapatkan suntikan atau transfuse



darah.



Ditemukan



adanya



riwayat



gangguan



hemolissi



darah



(ketidaksesuaian golongan Rh atau darah ABO), polisitemia, infeksi, hematoma, gangguan metabolisme hepar, obstruksi saluran pencernaan dan ASI, ibu menderita DM. b. Riwayat orang tua : Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI. c. Pengkajian Psikososial : Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak. d. Pengetahuan Keluarga meliputi : Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia . e. Pola Kebutuhan sehari-hari. Data dasar klien:  -



Aktivitas / istirahat : Latergi, malas 



-



Sirkulasi  : Mungkin pucat, menandakan anemia. 



-



Eliminasi  : Bising usus hipoaktif, Pasase mekonium mungkin lambat, Feses lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin,Urine gelap pekat, hitam kecoklatan ( sindrom bayi bronze )



-



Makanan/cairan : Riwayat perlambatan/makan oral buruk, ebih mungkin disusui dari pada menyusu botol, Palpasi abdomen dapat menunjukkan perbesaran limfa, hepar. 



-



Neurosensori 



:



inkompatibilitas



Hepatosplenomegali, Rh



berat.



atau



Opistetanus



hidropsfetalis



dengan



dengan



kekakuan lengkung



punggung,menangislirih, aktivitas kejang (tahap krisis).  -



Pernafasan  : Riwayat afiksia 



-



Keamanan  : Riwayat positif infeksi/sepsis neonatus , Tampak ikterik pada awalnya



di



wajah



dan



berlanjut



pada



bagian distal



tubuh, kulit



hitam kecoklatan sebagai efek fototerapi.  -



Penyuluhan/Pembelajaran : Faktor keluarga, misal: keturunan etnik, riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakithepar,distrasias darah (defisit glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G-6-PD). Faktor ibu, mencerna obatobat (misal:



salisilat),



inkompatibilitas Rh/ABO.



Faktor



penunjang



intrapartum, misal: persalinan pratern.  f. Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan derajat ikterus, ikterus terlihat pada sclera, tanda-tanda penyakit hati kronis yaitu eritema palmaris, jari tubuh (clubbing), ginekomastia (kuku putih) dan termasuk pemeriksaan organ hati (tentang ukuran, tepid an permukaan); ditemukan adanya pembesaran limpa (splenomegali), pelebaran kandung empedu, dan masa abdominal, selaput lender, kulit nerwarna merah tua, urine pekat warna teh, letargi, hipotonus, reflek menghisap kurang/lemah, peka rangsang, tremor, kejang, dan tangisan melengking g. Pemeriksaan Diagnostik  -



Golongan darah bayi dan ibu, mengidentifikasi inkompatibilitas ABO. 



-



Bilirubin total: kadar direk bermakna jika melebihi 1,0 – 1,5 mg/dL kadar indirek tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dL dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih 20 mg/dL pada bayi cukup bulan atau 15 mg/dL pada bayi pratern. 



-



Darah lengkap: Hb mungkin rendah (< 1 mg/dL) karena hemolisis. 



-



Meter ikterik transkutan: mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum. 



I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan efek samping terapi radiasi (fototerapi) ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit 2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan ditandai dengan suhu tubuh fluktuatif 3. Ikterus neonatorum berhubungan dengan keterlambatan pengeluaran mekonum ditandai dengan sclera kuning dan kulit berwarna kuning



J. RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Ikterik Neonatus



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan SIKI tindakan



Definisi :



keperawatan Fototerapi Neonatus :



selama ...... x ...... jam



Kulit dan membran mukosa neonatus menguning diharapkan



ikterik



setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak neonatus



teratasi



terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi



INTERVENSI



dengan kriteria hasil :



 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali



Penyebab :



SLKI



 Monitor



 Penurunn berat badan abnormal ( > 7-8% pada Adaptasi Neonatus bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan)  Pola makan tidak ditetapkan dengan baik  Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin  Usia kurang dari 7 hari  Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)



 Membran mukosa kuning menurun  Kulit



kuning



menurun  Sklera menurun



efek



samping



fototerapi



(mis.



Hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%)  Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok



kuning



 Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi  Ukur jarak antar lampu dan permukaan kulit



Gejala dan tanda mayor :



bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu



Subjektif : -



fototerapi)



Objektif :



 Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi



 Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin serum



secara berkelanjutan  Ganti segera alas dan popok bayi ika



total >2mg/dl, bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada normogram



BAB/BAK  Gunakan



spesifik waktu)  Membran mukosa kuning



linen



berwarna



putih



agar



memantulkan cahaya sebanyak mungkin  Anjurkan ibu untuk menyusui sekitar 20-30



 Kulit kuning



menit



 Sklera kuning



 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin  Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin



Gejala dan tanda minor Subjektif : -



indirek dan direk



Objektif : Pemantauan tanda Vital :  Monitor nadi



Kondisi klinis terkait :  Neonatus



 Monitor pernapasan



 Bayi prematur



 Monitor oksimetri nadi  Dokumentasikan hasil pemantauan



Risiko Gangguan integritas kulit/jaringan



Setelah tindakan



Definisi:



 Monitor suhu dilakukan SIKI keperawatan Perawatan integritas kulit



selama ...... x ...... jam  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit



Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau diharapkan epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, gangguan



risiko integritas



(misalnya



perubahan



sirkulasi,



perubahan



sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan



fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi kulit dan/atau ligamen).



teratasi



dengan



kriteria hasil:



kelembaban,



suhu



lingkungan



ekstrem,



penurunan mobilitas)  Gunakan produk berbahan petrolium atau



Penyebab:



SLKI



 Perubahan sirkulasi



Integritas



 Perubahan



status



nutrisi



(kelebihan



minyak pada kulit kering  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan



atau kulit/jaringan



hipoalergik pada kulit sensiti



 Elastisitas



kekurangan)



 Anjurkan menggunakan pelembab (misalnya



meningkat



 Kekurangan/kelebihan volume cairan



lotion, serum)



 Penurunan mobilitas



 Hidrasi meningkat



 Bahan kimia iritatif



 Perfusi



jaringan



meningkat



 Suhu lingkungan yang ekstrem



pada  Kerusakan jaringan menurun tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektri (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi)  Kerusakan lapisan



 Faktor



mekanis



(misalnya



penekanan



kulit menurun



 Efek samping terapi radiasi  Kelembaban  Proses penuaan  Neuropati perifer  Perubahan pigmentasi  Perubahan hormonal  Kurang



terpapar



informasi



tentang



upaya



mempertahankan /melindungi integritas jaringan



 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya



Termoregulasi tidak efektif



Setelah tindakan



keperawatan Regulasi temperatur



selama ...... x ...... jam  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5oC-37,5o)



Definisi: Kegagalan



dilakukan SIKI



mempertahankan



suhu



tubuh



dalam diharapkan



 Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika



rentang normal



termoregulasi



tidak



Penyebab:



efektif teratasi dengan  Monitor tekanan darah, nadi, dan frekuensi kriteria hasil : pernapasan



 Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus



perlu



 Monitor warna dan suhu kulit



 Fluktuasi suhu lingkungan



SLKI



 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan



 Proses penyakit (misalnya infeksi)



Termoregulasi



 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan



 Proses penuaan



 Menggigil menurun



 Dehidrasi



 Suhu



 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan  Peningkatan kebutuhan oksigen  Perubahan laju metabolism  Suhu lingkungan ekstrem  Ketidaksesuaian suplai lemak subkutan  Berat badan ektrem  Efek agen farmakologis (misalnya sedasi) Gejala dan tanda mayor



pasien



tubuh  Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu



membaik  Kadar



glukosa Perawatan bayi darah membaik  Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu  Pucat menurun (36,5oC-37,5o)  Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24oC Adaptasi Neonatus  Membran



mukosa



kering menurun  Kulit



kuning



 Mandikan bayi dengan waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari  Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak dibungkus apapun



Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:  Kulit dingin/hangat  Menggigil  Suhu tubuh fluktuatif



 Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas



menurun  Sklera



kuning



 Kenakan popok bayi di bawah umbilicus jika



menurun  Berat meningkat



yang telah diberi air matang



badan



tali pusat belum terlepas  Lakukan pemijatan bayi  Ganti popok bayi jika basah’



Gejala dan tanda minor



 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun



Objektif:



 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi



 Piloereksi



 Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah



 Pengisian kapiler > 3 detik



 Ajarkan cara pemberikan makanan pendamping



 Tekanan darah meningkat  Pucat  Frekuensi nafas meningkat  Takikardi  Kejang  Kulit kemerahan  Dasar kuku sianotik



asi pada bayi >6 bulan



KONSEP DASAR BAYI PREMATUR A. DEFINISI Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir. (Donna L Wong 2004) Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelum minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek. Prematuritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus. Bayi premature adalah bayi yang lahir belum cukup bulan. Berasarkan kesepakatan WHO, belum cukup bulan ini dibagi lagi menjadi 3, yaitu : 1. Kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 37 minggu. 2. Sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 34 minggu. 3. Amat sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 28 minggu.(Martono, Hari. 2007) Prematur adalah kelahiran bayi pada saat masa kehamilan kurang dari 259 hari dihitung dari terakhir haid / menstruasi ibu. (Hasuki, Irfan. 2007) Prematuritas murni adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu. (Hassan, Rusepno. 2005) Bayi kurang bulan (BKB) adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi krang dari 37 minggu atau kurang dari 259 hari. Masalah lebih sering dijumpai pada bayi kurang bulan (BKB) dan BBLR dibanding dengan bayi cukup bulan (BCB) dan berat lahir normal (Sylviati, 2010). Klasifikasi pada bayi premature : a. Bayi prematur digaris batas 



37 mg, masa gestasi







2500 gr, 3250 gr







16 % seluruh kelahiran hidup







Biasanya normal







Masalah : - Ketidak stabilan - Kesulitan menyusu - Ikterik - RDS mungkin muncul







Penampilan : - Lipatan pada kaki sedikit - Payudara lebih kecil - Lanugo banyak - Genitalia kurang berkembang



b. Bayi Prematur Sedang 



31 mg – 36 gestasi







1500 gr – 2500 gram







6 % - 7 % seluruh kelahiran hidup







Masalah : - Ketidak stabilan - Pengaturan glukosa - RDS - Ikterik - Anemia - Infeksi - Kesulitan menyusu







Penampilan : - Seperti pada bayi premature di garis batas tetapi lebih parah - Kulit lebih tipis, lebih banyak pembuluh darah yang tampak



c. Bayi Sangat Prematur 



24 mg – 30 mg gestasi







500 gr – 1400 gr







0,8 % seluruh kelahiran hidup







Masalah : semua







Penampilan : - Kecil tidak memiliki lemak - Kulit sangat tipis - Kedua mata mungkin berdempetan (Bobak. Ed 4. 2005)



Karakteristik Bayi Prematur : o Ekstremitas tampak kurus dengan sedikit otot dan lemak sub kutan o Kepala dan badan disporposional o Kulit tipis dan keriput o Tampak pembuluh darah di abdomen dan kulit kepala o Lanugo pada extremitas, punggung dan bahu o Telinga lunak dengan tulang rawan min dan mudah terlipat o Labia dan clitoris tampak menonjol o Sedikit lipatan pada telapak tangan & kaki B. Etiologi 1. Faktor Maternal Toksemia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes mellitus kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana uterus tidak mampu untuk menahan fetus, misalnya pada pemisahan premature, pelepasan plasenta dan infark dari plasenta 2. Faktor Fetal Kelainan Kromosomal (misalnya trisomi autosomal), fetus multi ganda, cidera radiasi (Sacharin. 1996) Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature : a. Kehamilan - Malformasi Uterus - Kehamilan ganda - TI. Servik Inkompeten



- KPD - Pre eklamsia - Riwayat kelahiran premature - Kelainan Rh b. Penyakit - Diabetes Maternal - Hipertensi Kronik - UTI - Penyakit akut lain c. Sosial Ekonomi - Tidak melakukan perawatan prenatal - Status sosial ekonomi rendah - Malnutrisi - Kehamilan remaja Faktor Resiko Persalinan Prematur : a. Resiko Demografik - Ras - Usia ( 40 tahun) - Status sosio ekonomi rendah - Belum menikah - Tingkat pendidikan rendah b. Resiko Medis - Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya - Abortus trimester kedua (lebih dari 2x abortus spontan atau elektif) - Anomali uterus - Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi) - Resiko kehamilan saat ini : Kehamilan multi janin, Hidramnion, kenaikan BB kecil, masalahmasalah plasenta (misal : plasenta previa, solusio plasenta), pembedahan



abdomen, infeksi (misal : pielonefritis, UTI),



inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin c. Resiko Perilaku dan Lingkungan



- Nutrisi buruk - Merokok (lebih dari 10 rokok sehari) - Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain) - Jarang / tidak mendapat perawatan prenatal d. Faktor Resiko Potensial - Stres - Iritabilitas uterus - Perestiwa yang mencetuskan kontraksi uterus - Perubahan serviks sebelum awitan persalinan - Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat - Defisiensi progesteron - Infeksi (Bobak, Ed 4. 2005) Kondisi yang menimbulkan masalah bayi prematur : a. Sistem Pernapasan ~ Otot-otot pernapasan susah berkembang ~ Dinding dada tidak stabil ~ Produksi surfaktan penurunan ~ Pernafasan tidak teratur dengan periode apnea dan sianosis ~ Gangguan reflek dan batuk b. Sistem Pencernaan ~ Ukuran Lambung Kecil ~ Enzim penurunan ~ Garam Empedu Kurang ~ Keterbatasan mengubah glukosa menjadi glikogen ~ Keterbatasan melepas insulin ~ Kurang koordinasi reflek menghisap dan menelan c. Kestabilan Suhu ~ Lemak subkutaneus sedikit, simpanan glikogen & lipid sedikit ~ Kemampuan menggigil menurunan ~ Aktivitas kurang



d. Sistem Ginjal ~ Ekskresi sodium meningkat ~ Kemampuan mengkonsentrasi & mengeluarkan urin menurun ~ Jumlah tubulus glomerulus tidak seimbang untuk protein, as. Amino & sodium e. Sistem Syaraf ~ Respon untuk stimulasi lambat ~ Reflek gag, menghisap & menelan kurang ~ Reflek batuk lemah ~ Pusat kontrol pernafasan, suhu & vital lain belum berkabung f. Infeksi ~ Pembentukan antibodi kurang ~ Tidak ada immunoglobulin M ~ Kemotaksis terbatas ~ Opsonization penurunan ~ Hypo fungsi kel. adrenal g. Fungsi Liver ~ Kemampuan mengkonjugasi billirubin ~ Penurunan Hb setelah lahir Komplikasi Umum Pada Bayi Prematur a. Sindrom Gawat Napas (RDS) Tanda Klinisnya : Mendengkur, nafas cuping hidung, retraksi, sianosis, peningkatan usaha nafas, hiperkarbia, asiobsis respiratorik, hipotensi dan syok b. Displasin bronco pulmaner (BPD) dan Retinopati prematuritas (ROP) Akibat terapi oksigen, seperti perporasi dan inflamasi nasal, trakea, dan faring. (Whaley & Wong, 1995) c. Duktus Arteriosus Paten (PDA) d. Necrotizing Enterocolitas (NEC) (Bobak. 2005)



C. PATHWAY Factor ibu : Ibu berusia 35 th Jarak kehamilan terlalu dekat Keadaan social-ekonomi yang rendah Ibu yg terkena Ht dan DM



Factor janin: Kehamilan ganda (gameli) Hidramnion infeksi



Factor lingkungan: Terpapar asap rokok, radar dan zat-zat beracun



Bayi Lahir Premature



Sistem pernafasan yang imatur Surfaktan ↓



Paru terisi cairan



Ekspansi paru tidak maksimal



Paru diisi oleh o2 dan mendesak cairan keluar paruparu



Mk: Pola Nafas Tidak Efektif



Kegagalan pengeluaran cairan



Termoregulasi



Sistem kulit



Terjadi adaptasi suhu dari hangat ke dingin



Kulit lebih tipis dari bayi yang lahir aterm



Bayi ↑ panas tubuh



Permeabilitas ↑



Pembakaran brown fat ↑



Penguapan ↑



Sistem termoregulasi mencapai batas maksimal



Reflek telan ↓ MK: Hipotermia Mk: Bersihan Nafas Tidak Efektif



Cairan menumpuk di jalan nafas



Bayi Lahir Premature



Sistem imun yang belum sempurna Sistem kekebalan tubuh lebih rentan terhadap infeksi MK: Risiko Infeksi



Sistem kardiovaskular



Sistem GI



Alveoli terisi O2



Reflek telan imatur



Resistensi vascular paru ↓



Daya hisap menurun



Tekanan a.pulmonalis ↓



MK: Defisit Nutrisi



Tekanan atrium kanan ↓ Aliran darah paru masuk ke jantung



Tekanan atrium kiri ↑



Tekanan atrium tdk adekuat



Tertutupnya foramen ovale



Foramen ovale tdk menutup Pencampuran darah



MK: Perfusi Perifer Tidak Efektif



Hipoksia jaringan



D. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Perawatan di Rumah Sakit Mengingat belum sempurnanya kerja alat – alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi sertamencegah kekurangan vitamin dan zat besi. a. Pengaturan suhu Bayi prematur mudah dan cepat sekali menderita hipotermia bila berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bai yang relative lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak di bawah kulit dan kekurangan lemak coklat (brown flat). Untuk mencegah hipotermia perlu diusahakan lingkunagn yang cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat konsumsi okigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi di rawat di dalam incubator maka suhu untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2 kg adalah 35 ˚C dan untuk bayi dengan berat badan 2 – 2,5 kg adalah 34 ˚C agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 ˚C. Kelembapan incubator berkisar antara 50% - 60%. Kelembapan yang lebih tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan. Suhu incubator dapat diturunkan 1˚C perminggu untuk bayi dengan berat badan 2 kg dan secara berangsur – angsur ia dapat di letakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27˚C - 29˚C. Bila incubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol – botol hangat disekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekitar 36˚C - 37˚C adalah dengan memakai alat “perspexheat shield” yang diselimutkan pada bayi dalam incubator. Alat ini digunakan untuk menghilangkan panas karena radiasi. Akhir – akhir ini telah mulai digunakan incubator yang dilengkapi dengan alat temperature sensor (thermistor probe). Alat ini



ditempelkan di kulit bayi. Suhu incubator dikontrol oleh alat servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat untuk bayi dengan lahir yang rendah. Bayi dalam incubator hanya dipakaikan popok. Hal ini mungkin untuk pengawasan mengenai keadaan umum, perubahan tingkah laku, warna kulit, pernafasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal sedini – dininya dan tindakan serta pengobatan dapat dilaksanakan secepatnya. b. Pemberian ASI pada bayi premature Air Susu Ibu (ASI) adalah makanan yang terbaik yang dapat diberikan oleh ibu pada bayinya, juga untuk bayi premature. Komposisi ASI yang dihasilkan ibu yang melahirkan premature berbeda dengan komposisi ASI yang dihasilkan oleh ibu yang melahirkan cukup bulan dan perbedaan ini berlangsung selama kurang lebih 4 minggu. Sering kali terjadi kegagalan menyusui pada ibu yang melahirkan premature. Hal ini disebabkan oleh karena ibu stres, ada perasaan bersalah, kurang percaya diri, tidak tahu memerah ASI pada bayi prematur refleks hisap dan menelan belum ada atau kurang, energi untuk menghisap kurang, volume gaster kurang, sering terjadi refluks, peristaltik lambat. Agar ibu yang melahirkan prematur dapat berhasil memberikan ASI perlu dukungan dari keluarga dan petugas, diajarkan cara memeras ASI dan menyimpan ASI perah dan cara memberikan ASI perah kepada bayi prematur dengan sendok, pipet ataupun pipa lambung. 1) Bayi prematur dengan berat lahir >1800 gram (> 34 minggu gestasi) dapat langsung disusukan kepada ibu. Mungkin untuk hari – hari pertama kalau ASI belum mencukupi dapat diberikan ASI donor dengan sendok / cangkir 8 – 10 kali sehari. 2) Bayi prematur dengan berat lahir 1500- 1800 gram (32 – 34 minggu), refleks hisap belum baik, tetapi refleks menelan sudah



ada, diberikan ASI perah dengan sendok / cangkir, 10 – 12 kali sehari. Bayi prematur dengan berat lahir 1250 – 1500 gram (30 – 31 minggu), refleks hisap dan menelan belum ada, perlu diberikan ASI perah melalui pipa orogastrik 12X sehari. c. Makanan bayi Pada bayi prematur, reflek hisap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang disamping itu kebutuhan protein 3 – 5 gram/ hari dan tinggi kalori (110 kal/ kg/ hari), agar berat badan bertambah sebaik – baiknya. Jumlah ini lebih tinggi dari yang diperlukan bayi cukup bulan. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan penghisapan cairan lambung. Hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esophagus dan mencegah muntah. Penghisapan cairan lambung juga dilakukan setiap sebelum pemberian minum berikutnya. Pada umumnya bayi denagn berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram kurang mampu menghisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari – hari pertama, maka bayi diberi minum melalui sonde lambung (orogastrik intubation). Jumlah cairan yang diberikan untuk pertama kali adalah 1 – 5 ml/jam dan jumlahnya dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Banyaknya cairan yang diberikan adalah 60mg/kg/hari dan setiap hari dinaikkan sampai 200mg/kg/hari pada akhir minggu kedua. d. Mencegah infeksi Bayi prematur mudah sekali terserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi kurang, relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik oleh karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal memperbaiki keadaan sosial ekonomi, program pendidikan (nutrisi, kebersihan dan



kesehatan, keluarga berencana, perawatan antenatal dan post natal), screening (TORCH, Hepatitis, AIDS), vaksinasi tetanus serta tempat kelahiran dan perawatan yang terjamin kebersihannya. Tindakan aseptik antiseptik harus selalu digalakkan, baik dirawat gabung maupun dibangsal neonatus. Infeksi yang sering terjadi adalah infeksi silang melalui para dokter, perawat, bidan, dan petugas lain yang berhubungan dengan bayi. Untuk mencegah itu maka perlu dilakukan : 1. Diadakan pemisahan antara bayi yang terkena infeksi dengan bayi yang tidak terkena infeksi 2. Mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang bayi 3. Membersihkan temapat tidur bayi segera setelah tidak dipakai lagi (paling lama seorang bayi memakai tempat tidur selama 1 minggu untuk kemudian dibersihkan dengan cairan antisptik) 4. Membersihkan ruangan pada waktu – waktu tertentu 5. Setiap bayi memiliki peralatan sendiri 6. Setiap petugas di bangsal bayi harus menggunakan pakaian yang telah disediakan 7. Petugas yang mempunyai penyakit menular dilarang merawat bayi 8. Kulit dan tali pusat bayi harus dibersihkan sebaik – baiknya 9. Para pengunjung hanya boleh melihat bayi dari belakang kaca e. Minum cukup Selama dirawat, pihak rumah sakit harus memastikan bayi mengkonsumsi susu sesuai kebutuhan tubuhnya. Selama belum bisa menghisap denagn benar, minum susu dilakukan dengan menggunakan pipet. f. Memberikan sentuhan Ibu sangat disarankan untuk terus memberikan sentuhan pada bayinya. Bayi prematur yang mendapat banyak sentuhan ibu menurut penelitian menunjukkan kenaikan berat badan yang lebih cepat daripada jika si bayi jarang disentuh. g. Membantu beradaptasi



Bila memang tidak ada komplikasi, perawatan di RS bertujuan membantu bayi beradaptasi dengan limgkungan barunya. Setelah suhunya stabil dan dipastikan tidak ada infeksi, bayi biasanya sudah boleh dibawa pulang. Namunada juga sejmlah RS yang menggunakan patokan berat badan. Misalnya bayi baru boleh pulang kalau beratnya mencapai 2kg kendati sebenarnya berat badan tidak berbanding lurus dengan kondisi kesehatan bayi secara umum.(Didinkaem, 2007). 2. Perawatan di rumah a. Minum susu Bayi prematur membutuhkan susu yang berprotein tinggi. Namun dengan kuasa Tuhan, ibu – ibu hamil yang melahirkan bayi prematur dengan sendirinya akan memproduksi ASI yang proteinnya lebih tinggi dibandingkan dengan ibu yang melahirkan bayi cukup bulan. Sehingga diusahakan untuk selalu memberikan ASI eksklusif, karena zat gizi yang terkandung didalamnya belum ada yang menandinginya dan ASI dapat mempercepat pertumbuhan berat anak. b. Jaga suhu tubuhnya Salah satu masalah yang dihadapi bayi prematur adalah suhu tubuh yang belum stabil. Oleh karena itu, orang tua harus mengusahakan supaya lingkungan sekitarnya tidak memicu kenaikan atau penurunan suhu tubuh bayi. Bisa dilakukan dengan menempati kamar yang tidak terlalu panas ataupun dingin. c. Pastikan semuanya bersih Bayi prematur lebih rentan terserang penyakit dan infeksi. Karenanya orang tua harus berhati – hati menjaga keadaan si kecil supaya tetap bersih sekaligus meminimalisir kemungkinan terserang infeksi. Maka sebaiknya cuci tangan sebelum memberikan susu, memperhatikan kebersihan kamar. d. BAB dan BAK BAB dan BAK bayi prematur masih terhitung wajar kalau setelah disusui lalu dikeluarkan dalam bentuk pipis atau pup. Menjadi tidak wajar apabila tanpa diberi susu pun bayi terus BAB dan BAK. Untuk



kasus seperti ini tak ada jalan lain kecuali segera membawanya ke dokter. e. Berikan stimulus yang sesuai Bisa dilakukan dengan mengajak berbicara, membelai, memijat, mengajak bermain, menimang, menggendong, menunjukkan perbedaan warna gelap dan terang, gambar – gambar dan mainan berwarna cerah. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemantauan glukosa darah terhadap hipoglikemia Nilai normal glukosa serum : 45 mg/dl 2. Pemantauan gas darah arteri Normal untuk analisa gas darah apabila kadar PaO2 50 – 70 mmHg dan kadar PaCO2 35 – 45 mmHg dan saturasi oksigen harus 92 – 94 %. 3. Kimia darah sesuai kebutuhan 



Hb (Hemoglobin) Hb darah lengkap bayi 1 – 3 hari adalah 14,5 – 22,5 gr/dl







Ht (Hematokrit) Ht normal berkisar 45% - 53%







LED darah lengkap untuk anak – anak Menurut :







-



Westerfreen : 0 – 10 mm/jam



-



Wintrobe : 0 – 13 mm/jam



Leukosit (SDP) Normalnya 10.000/ mm³. pada bayi preterm jumlah SDP bervariasi dari 6.000 – 225.000/ mm³.







Trombosit Rentang normalnya antara 60.000 – 100.000/ mm³.







Kadar serum / plasma pada bayi premature (1 minggu) Adalah 14 – 27 mEq/ L







Jumlah eritrosit (SDM) darah lengkap bayi (1 – 3 hari) Adalah 4,0 – 6,6 juta/mm³.







MCHC darah lengkap : 30% - 36% Hb/ sel atau gr Hb/ dl SDM MCH darah lengkap : 31 – 37 pg/ sel MCV darah lengkap : 95 – 121 µm³







Ph darah lengkap arterial prematur (48 jam) : 7,35 – 7,5



4. Pemeriksaan sinar sesuai kebutuhan 5. Penyimpangan darah tali pusat E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Biodata a. Identitas bayi : nama, jenis kelamin, BB, TB, LK, LD b. Identitas orang tua : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat c. Keluhan utama : BB< 45 cm, LD < 30 cm, LK < 33 cm, hipotermi d. Riwayat penyakit sekarang e. Riwayat penyakit keluarga f. Riwayat penyakit dahulu 2. Pemeriksaan fisik biologis  Ibu -



Riwayat kehamilan dan umur kehamilan



-



Riwayat persalinan dan proses pertolongan persalinan yang dahulu dan sekarang



-



Riwayat fisik dan kesehatan ibu saat pengkajian



-



Riwayat penyakit ibu



-



Prikososial dan spiritual ibu



-



Riwayat perkawinan



 Bayi -



Keadaan bayi saat lahir; BB3 detik Konsumsi oksigen meningkat Ventilasi menurun Piloereksi Takikardia Vasokontriksi perifer Kutis memorata (pada neonatus)



orang tua  Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau sisi kiri dengan kepala sedikit tengadah (ekstensi)  Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi  Biarkan bayi telanjang hanya mengenakan popok, kaos kaki, dan topi  Posisikan panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi  Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya  Buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi  Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kangguru  Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi  Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian depan terbuka



Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan SIKI Definisi : keperawatan selama … x 24 jam, Pencegahan infeksi Berisiko mengalami peningkatan diharapkan :  monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan terserang organisme patogenik sistemik SLKI  batasi jumlah pengunjung Faktor risiko : Kontrol Risiko  cuci tangan sebelum dan sesudah kontak  Penyakit kronis  Mampu mengidentifikasi faktor dengan pasien dan lingkungan pasien risiko



 Efek prosedur invasif  Malnutrisi  Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan  Ketidakedekuatan pertahanan tubuh primer  Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder



 pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi



Kondisi klinis terkait :  AIDS  Luka bakar  Penyakit paru obstruksi kronis  Diabetes mellitus  Tindakan invasif  Kondisi penggunaan terapi steroid  Penyalahgunaan obat  Ketuban pecah sebelum waktunya  Kanker  Gagal ginjal  Imunosupresi  Leukositopenia  Gangguan fungsi hati Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan SIKI Definisi : keperawatan selama ...... x ...... jam Pemberian makanan parenteral Asupan nutrisi tidak cukup untuk diharapkan :  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai memenuhi kebutuhan metabolisme untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute Penyebab :  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan



 Ketidakmampuan menelan SLKI makanan  Ketidakmampuan mencerna Status Nutrisi : makanan otot menelan  Ketidakmampuan mengabsorbsi  Kekuatan meningkat nutrien  Peningkatan kebutuhan  Berat badan Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik metabolisme  Faktor ekonomi (mis. Finansial  Tebal lipatan kulit trisep membaik tidak mencukupi)  Faktor psikologis (mis. Stres, keenggann untuk makan) Gejala dan tanda mayor : Subjektif : Objektif :  Berat badan menurun minimal 10% Dibawah rentang ideal Gejala dan tanda minor : Subjektif :  Cepat kenyang setelah makan  Kram/nyeri abdomen  Nafsu makan menurun Objektif :  Bising usus hiperaktif  Otot pengunyah lemah  Otot menelan lemah



thrombosis  Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula darah, elektrolit, faat, hepar)  Monitor berat badan  Monitor produksi urine  Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar  Berikan label pada wadah makanan parenteral dengan tanggal, waktu dan inisial perawat  Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia  Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada selang nutrisi parenteral Pemberian makanan enteral  Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang  Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat  Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan  Ukur residu sebelum pemberian makan  Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makanan untuk menstimulasi aktivitas makan  Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 am selama pemberian makan dan setelah pemberian makan intermiten



    



Membran mukosa pucat Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok berlebihan Diare



Kondisi Klinis Terkait :  Stroke  Parkinson  Mobius syndrome  Cerebral palsy  Cleft lift  Cleft palate  Amvotropic lateral sclerosis Referensi :  Luka bakar  Kanker  Infeksi  AIDS  Penyakit Crohn’s  Enterokolitis  Fibrosis kistik



 Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau pemindahan pasien  Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah makanan tiap jam Pemantauan nutrisi :  Timbang berat badan  Ukur antroprometrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit)  Hitung perubahan berat badan  Dokumentasikan hasil pemantauan Konseling laktasi  Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui  Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui  Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui  Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. Duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu)  Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu



Perfusi Perifer Tidak Efektif Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh



Setelah dilakukan asuhan SIKI keperawatan selama ... x ... jam Perawatan sirkulasi diharapkan :  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu) SLKI  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau Perfusi perifer bengkak pada ekstremitas Penyebab:  Kekuatan nadi perifer  Hiperglikemia meningkat Pemantauan tanda vital  Penurunan konsentrasi  Tidak ada warna kulit pucat  Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama) hemoglobin  Turgor kulit baik  Monitor pernafasan (frekuensi, kedalaman)  Peningkatan tekanan darah  Pengisian kapiler membaik  Monitor suhu tubuh  Kekurangan volume darah  Akral baik  Monitor oksimetri nadi  Kekurangan volume cairan  Penurunan aliran arteri dan/atau Manajemen cairan vena  Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi,  Kurang terpapar informasi kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, tentang faktor pemberat (mis. kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan Merokok, gaya hidup monoton, darah) trauma, obesitas, asupan garam,  Monitor berat badan harian imobilitas)  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.  Kurang terpapar informasi Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, tentang proses penyakit (mis. BUN) Diabetes melitus, hiperlipidemia)  Monitor status hemodinamik  Kurang aktivitas fisik  Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam Gejala dan tanda mayor :  Berikan cairan intravena jika perlu Subjektif: Objektif :  Pengisian kapiler >3 detik  Nadi perifer menurun atau tidak



teraba  Akral teraba dingin  Warna kulit pucat  Turgor kulit menurun Gejala dan tanda minor : Subjektif:  Parastesia  Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten) Objektif :  Edema  Penyembuhan luka lambat  Indeks ankle-brachial 4 mg/dl atau terus meningkat, meskipun telah diberikan fenobarbital atau telah dilakukan uji prednison selama 5 hari. 4. Perawatan di rumah a) Minum susu Bayi dengan cholestasis membutuhkan susu yang berprotein tinggi. Namun dengan kuasa Tuhan, ibu – ibu hamil yang melahirkan bayi prematur dengan sendirinya akan memproduksi ASI yang proteinnya lebih tinggi dibandingkan dengan ibu yang melahirkan bayi cukup bulan. Sehingga diusahakan untuk selalu memberikan ASI eksklusif, karena zat gizi yang terkandung didalamnya belum ada yang menandinginya dan ASI dapat mempercepat pertumbuhan berat anak. b) Jaga suhu tubuhnya Salah satu masalah yang dihadapi bayi dengan cholestasis adalah suhu tubuh yang belum stabil. Oleh karena itu, orang tua harus mengusahakan supaya lingkungan sekitarnya tidak memicu kenaikan atau penurunan suhu tubuh bayi. Bisa dilakukan dengan menempati kamar yang tidak terlalu panas ataupun dingin. c) Pastikan semuanya bersih Bayi dengan cholestasis lebih rentan terserang penyakit dan infeksi. Karenanya orang tua harus berhati – hati menjaga keadaan si kecil supaya tetap bersih sekaligus meminimalisir kemungkinan terserang infeksi. Maka sebaiknya cuci tangan sebelum memberikan susu, memperhatikan kebersihan kamar. d) BAB dan BAK BAB dan BAK bayi dengan cholestasis masih terhitung wajar kalau setelah disusui lalu dikeluarkan dalam bentuk pipis atau pup. Menjadi



tidak wajar apabila tanpa diberi susu pun bayi terus BAB dan BAK. Untuk kasus seperti ini tak ada jalan lain kecuali segera membawanya ke dokter. e) Berikan stimulus yang sesuai Bisa dilakukan dengan mengajak berbicara, membelai, memijat, mengajak



bermain,



menimang,



menggendong,



menunjukkan



perbedaan warna gelap dan terang, gambar – gambar dan mainan berwarna cerah. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu pemeriksaan : 1.



Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan Rutin Pada setiap kasus cholestasis harus dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin untuk membedakannya dari hiperbilirubinemia fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direct < 4mg/dl tidak sesuai dengan obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT > 10 kali dengan peningkatan gamma- GT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya, peningkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan gamma-GT > 5 kali, lebih mengarah ke cholestasis ekstrahepatik. Menurut Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak menyingkirkan kemungkinan atresia bilier.



b. Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup sensitif, tetapi penulis lain mengatakan bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari pemeriksaan visualisasi tinja.



2.



Pencitraan a. Pemeriksaan ultrasonografi b. Sintigrafi hati c. Pemeriksaan kolangiografi



3.



Biopsi Hati Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang paling



dapat diandalkan. Di tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi diagnostiknya



mencapai



95% sehingga



dapat membantu



pengambilan keputusan untuk melakukan la-paratomi eksplorasi, dan bahkan berperan untuk penentuan operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca operasi Kasai ditentukan oleh diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. Bila diameter duktus 100- 200 u atau 150-400 u maka aliran empedu dapat terjadi. Adapun pemeriksaan penunjang menurut (Arief,2010), yaitu sebagai berikut : Pada bayi dengan kolestasis harus dibedakan antara kolestasis intraatau ekstrahepatal dengan tujuan utama memperbaiki atau mengobati keadaan-keadaan yang memang dapat diperbaiki/diobati. Sebagai tahap pertama dalam pendekatan diagnosa, harus dibuktikan apakah ada kelainan hepatobilier atau tidak. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah: 1. Hapusan darah tepi 2. Bilirubin dalam air seni 3. Sterkobilinogen dalam air seni 4. Tes fungsi hepar yang standar: Heymans vd Bergh, SGOT, SGPT, alkali fosfatase serta serum protein Bila



dari



pemeriksaan



tersebut



masih



meragukan,



dilakukan



pemeriksaan lanjutan yang lebih sensitif seprti BSP/kadar asam empedu dalam serum. Bila fasilitas terbatas dapat hanya dengan melihat pemerikasaan bilirubin air seni. Hasil positf menunjukkan adanya kelainan hepatobilier. Bila ada bukti keterlibatan hepar maka dilakukan tahap berikutnya untuk membuktikan kelainan intra/ekstrahepatal, mencari



kemungkinan



etiologi,



dan



mengidentifikasi



kelainan



yang



dapat



diperbaiki/diobati. Pemeriksaan yang dilakukan adalah: a. Terhadap infeksi/bahan toksik b. Terhadap kemungkinan kelainan metabolic c. Mencari data tentang keadaan saluran empedu Untuk pemeriksaan terhadap infeksi yang penting adalah: a. Virus: 1. Virus hepatotropik: HAV, HBV, non A non B, virus delta 2. TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes) 3. Virus lain: EBV, Coxsackie’s B, varisela-zoster b. Bakteri: terutama bila klinis mencurigakan infeksi kuman leptospira, abses piogenik 1. Parasit: toksoplasma, amuba, leismania, penyakit hidatid 2. Bahan toksik, terutama obat/makanan hepatotoksik c. Pemeriksaan kelainan metabolik yang penting: 1. Galaktosemia, fruktosemia 2. Tirosinosis: asam amino dalam air seni 3. Fibrosis kistik 4. Penyakit Wilson 5. Defisiensi alfa-1 antitripsin Data tentang saluran empedu diperoleh melalui pemeriksaan Rose Bengal Excretion (RBE), Hida Scan, USG atau Biopsi hepar. Bila dicurigai ada suatu kelainan saluran empedu dilakukan pemeriksaan kolangiografi. I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Biodata a. Identitas bayi : nama, jenis kelamin, BB, TB, LK, LD b. Identitas orang tua : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat c. Keluhan utama : BB< 45 cm, LD < 30 cm, LK < 33 cm, hipotermi d. Riwayat penyakit sekarang e. Riwayat penyakit keluarga f. Riwayat penyakit dahulu



2. Pemeriksaan fisik biologis  Ibu -



Riwayat kehamilan dan umur kehamilan



-



Riwayat persalinan dan proses pertolongan persalinan yang dahulu dan sekarang



-



Riwayat fisik dan kesehatan ibu saat pengkajian



-



Riwayat penyakit ibu



-



Prikososial dan spiritual ibu



-



Riwayat perkawinan



 Bayi -



Keadaan bayi saat lahir; BB