LP KMB WK Stroke Iskemik [PDF]

Citation preview

LAPORANPENDAHULUN STROKE INFARK A. Pengertian Stroke iskemik merupakan stroke yang terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah serebral yang menyebabkanterjadinya iskemik dan nekrosis di daerah yang mengalami kekurangan pasokan alirandarah di bawah batas yangdibutuhkan sel otak untuk tetap bertahan (survive). Stroke iskemik merupakan suatu penyakit yang diawali dengan terjadinya serangkaian perubahan dalam otak yang apabila tidak ditangani dengan segera maka berakhir dengan kematian bagian otak tersebut. Stroke iskemik terjadinya karena suplai darah keotak terhambat atau terhenti (junaidi,2011). Menurut stroke of the nation (2015) stroke iskemik disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah yang menghambat pasokan darah ke otak, penyumbatan dapat disebabkan oleh gumpalan darah pada arteri yang menuju keotak atau pada pembuluh darah kecil didalam otak. B. Anatomi Fisiologi Rata-rata otak manusia dewasa terdiri dari 2% berat badan tubuh, dengan kisaran 1,2-1,4 kg. Otak merupakan organ yang sangat vital, dan sangat penting untuk kehidupan dan fungsi tubuh kita. Oleh karena itu, otak mengkonsumsi jumlah besar dari volume darah yang beredar. Seperenam dari semua keluaran jantung melewati otak dalam satu waktu, dan sekitar seperlima dari seluruh oksigen tubuh digunakan oleh otak ketika sedang beristirahat. Otak merupakan organ yang paling kompleks yang mengkontrol dan meregulasi tubuh, merespon terhadap stress dan ancaman, dan mengontrol fungsi kognitif. Otak juga menjaga temperatur tubuh, membantu menginterpretasi indra khusus, dan untuk berinteraksi sosial. Selain itu, otak berperan untuk menjaga kerja tubuh secara optimal di lingkungan baik dengan melindungi dan memelihara tubuh. Pengetahuan mengenai anatomi arteri di otak dapat membantu dalam menentukan arteri mana yang terlibat dalam stroke akut. Hemisfer otak disuplai oleh 3 pasang arteri besar : arteri serebri anterior, media dan posterior. Arteri serebri anterior dan media bertanggung



jawab terhadap sirkulasi dibagian depan dan merupakan cabang dari arteri karotis interna. Arteri serebri posterior. Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbedabeda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi. Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ



Gambar. Sel gilia pada otak



Gambar. Pembuluh darah di otak



Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak menerima 15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak bertanggung jawab terhadap bermacam-macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk melakukan gerakan- gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk melaksanakan berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau memori, perasaan emosional, intelegensi, berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan pertimbangan. Otak dibagi menjadi lima bagian, yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon), otak depan (diensefalon), dan jembatan varol (pons varoli) (Russell J. Greene and Norman D.Harris, 2008 ).







Otak Besar (Serebrum) Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia.Otak besar mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan.Otak besar terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai pusat pendengaran, dan Lobus frontalis yang berfungsi sebagai pusat kepribadian dan pusat komunikasi.







Otak Kecil (Serebelum) Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot, keseimbangan dan posisi tubuh.Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar



yang



normal



tidak



mungkin



dilaksanakan.Otak



mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.



kecil



juga



berfungsi







Otak Tengah (Mesensefalon) Terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak tengah berfungsi penting pada refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan tubuh.







Otak Depan (Diensefalon) Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima semua rangsang dari reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam pengaturan suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan penumbuhan sikap agresif.







Jembatan Varol (Pons Varoli) Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan.Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang. (Russell J. Greene and Norman D.Harris, 2008 ).



C. Penyebab Stroke iskemik bisa disebabkan oleh berbagai macam problem yang bisa dikelompokkan menjadi 2 bagian. Yaitu masalah-masalah pembuluh darah, jantung dan substrat darah itu sendiri. 1.



Kelainan Vaskular a. Aterosklerosis b. Displasia fibromuskular c. Gangguan inflamasi d. AIDS e. Trombosis sinus atau vena



2. Kelainan Jantung a. Penyakit Jantung Rematik b. Endokarditis c. Prolap katub mitral d. Atrial myxoma 3. Leukositosis Pada level makroskopik, stroke iskemik paling sering disebabkan oleh emboli dari ekstrakranial atau trombosis di intrakranial, tetapi dapat juga disebabkan oleh berkurangnya aliran darah otak. Pada level seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah ke otak



dapat mencetuskan suatu kaskade iskemik, yang akan mengakibatkan kematian sel-sel otak dan infark otak (Rahmawati, 2009). a) Emboli Sumber emboli dapat terletak di arteri karotis maupun vertebralis akan tetapi dapat juga di jantung dan sistem vaskular sistemik (Mardjono, 1988). 



Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque atherosclerotique” yang berulserasi atau thrombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.







Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel.







Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai emboli septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis, dapat juga akibat metaplasia neoplasma yang sudah ada di paru.



b) Trombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotisdan percabanganya) dan pembuluh darah kecil. Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah. Energi yang diperlukan untuk menjalankan kegiatan neuronal berasal dari metabolisme glukosa. Bila tidak ada aliran darah lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar, bila lebih dari 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti, bila lebih dari 5 menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan bila lebih dari 9 menit manusia dapat meninggal (Wijaya, 2013). D. Faktor Predisposisi American Stroke



Associationmemperkirakan



bahwa



80%



dari



stroke



dapat



dicegah.pengetahuan medis tentang faktor resiko stroke berdasarkan penelitian epidemiologi. Sebagian besar factor - faktor resiko yang berhubungan dengan infark serebral dan bukan



perdarahan otak.Faktor resiko dapat dibagi menjadi dua yaitu dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi (Sheetal S, 2011). 1. Faktor Yang Tidak Dapat Dimodifikasi 



Umur Umur merupakan faktor kemungkinan paling sering terjadistroke.Resiko stroke dua kali lipat untuk setiap berturut - turut dalam 10 tahun pada usia> 55 tahun. Hal ini juga berlaku



untuk



stroke



iskemik,



sedangkan



usia



yang



berkaitan



untuk



intracerebralhemorrhage (ICH)paling sedikit dan paling banyak terjadi padasubarachnoid hemorrhage(SAH)dengan usia sekitar 45-55 tahun. Stroke adalah penyakit yang terjadi pada laki-laki dan perempuan, tetapi lebih umum pada pria dalam rentang usia 45-84 tahun (Michael B, 2010). 



Jenis Kelamin Stroke lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada perempuan. Sebagian besar akan terjadi lebih banyak pada pria dibandingkan wanita akan mengalami stroke pada tahun tertentu. Namun, lebih dari setengah dari total kematian stroke yang terjadi ialah pada wanita. Berdasarkan umur, lebih banyak perempuan lebih banyak meninggal karena dibandingkan laki - laki (Hashi S, 2011).







RAS Resiko stroke seperti ras atau etnis sulit untuk diidentifikasi lebih spesifik. Dalam sebuah negara seperti Amerika Serikat perbedaan kelompok etnis seperti Afrika Amerika dan beberapa orang Amerika Hispanik memiliki tingkat insiden stroke dan kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan Amerika Eropa dengan angka kematian stroke yang secara global tidak mengikuti pola etnis. Namun demikian, hal ini juga diketahui bahwa intracerebral hemorrhage (ICH) lebih sering terjadi pada populasi oriental, dan subarachnoid hemorrhage (SAH) yang paling umum di Finlandia dan Swedia (Michael B, 2010).



2. Faktor Yang Dapat Dimodifikasi 



Hipertensi Merupakan faktor resiko yang paling penting dimodifikasi untuk stroke. Dalam uji klinis, terapi anti hipertensi telah dikaitkan dengan penurunan kejadian stroke rata - rata 35



-40%.



Hipertensi



meningkatkan



resiko



stroke



iskemik



dengan



meningkatkan



aterosklerosis pada pembuluh besar dan penyakit pembuluh darah kecil intrakranial (Parmar P, 2011). 



Diabetes Melitus Dalam tubuh menghasilkan energi dari pemecahan gula menjadi glukosa yang berasal dari karbohidrat yang kita makan.Glukosa dalam darah yang tinggi terus - menerus mengakibatkan diabetes mellitus. Gukosa darah diuji setelah 8 sampai 10 jam saat puasa. Kadar puasa tidak boleh melebihi 110 mg/dL. Diabetes mellitus seperti kadar kolesterol tinggi menyebabkan aterosklerosis. Diabetes mellitus dapat dikontrol dengan diet dan olahraga, serta jika diperlukan dilakukan pengobatan (Silva D.A.D et al,2014).







Hiperlipidemia Kolesterolterbagi menjadi dua yaitu "baik" (high density lipoprotein, HDL) atau "buruk" (low density lipoprotein, LDL). Terlalu sedikit kolesterol "baik", atau terlalu banyak kolesterol "buruk", dapat menempatkan seseorang pada resiko penyakit kardiovaskular (penyakit arteri koroner yaitu) dan stroke. Jadi selain dari kadar kolesterol total dalam darah, penting untuk mengetahui kadar HDL dan LDL, karena LDL yang tinggi (130 mg/dL dan di atas) atau HDL yang rendah (kurang dari 40 mg/dL untuk pria dan kurang dari 50 mg/dL untuk wanita) dikaitkan dengan resiko penyakit arteri koroner dan stroke (Silva D.A.D et al, 2014)







Merokok Untuk beberapa kasus, merokok dapat menyebabkan stroke, serangan jantung, penyakit paru - paru, dan berbagai macam jenis kanker. Penggunaan tembakau memiliki efek pada radikal bebas dan terdapat racun yang merusak pembuluh darah dan berkontribusi untuk membentuk "sumbatan" (trombus).Studi menunjukkan bahwa salah satu bagian dari rokok dapat meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah, serta membuat arteri menyempit.Sejumlah penelitian telah menunjukkan potensi rokok berefek pada factor faktor resiko stroke lainnya seperti peningkatan tekanan darah dan penggunaan kontrasepsi oral.Tanpa diduga, perokok pasif memiliki perkiraan terbesardari resiko perokok aktif. (JR. Roxas A.A et al, 2014).



E. Manifestasi Klinis 1. Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)



dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 2. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan bicara) atau afasia(kehilangan berbicara). 3. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori. 4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). 5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: 1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan 3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa : Hemisfer kiri :



Hemisfer kanan :



Mengalami hemiparese kanan



Hemiparese sebelah kiri tubuh



Perilaku lambat dan hati-hati



Penilain buru



Kelainan lapan pandang kanan



Mempunyai keterentanan terhadap sisi



Disfagia global



kontralateral sehingga memungkinkan



Afasia



terjatuh ke sisi yang berlawanan



M Mudah frustasi



tersebut.



(JR Roxas A.A et al,2014). F. Patofisiologi Infark ischemic cerebri sangat erat hubunganya dengan ateroklerosis dan arteriokklerosis. Ateroklerosis dapat menimbulkan manifestasi klinis dengan cara : 1.



Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.



2.



Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.



3.



Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.



4.



Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi



lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Stroke iskemik terjadi apabila terjadi oklusi atau penyempitan aliran darah ke otak dimana otak membutuhkan oksigen dan glukosa sebagai suber energi agar fungsinya tetap baik. Aliran drah otak atau Cerebral Blood Flow (CBF) dijaga pada kecepatan konstan antara 50-150 mmHg (Price, 2006). Aliran darah ke otak dipengaruhi oleh: 1. Keadaan pembuluh darah. 2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. 3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak. 4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya



curah



jantung



dan



karena



lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme



vaskuler)



atau



oleh



karena



gangguan



umum



(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal



dari flak



arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi tuberlensi. Okulasi pada pembuluh darahserebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.(Price, 2006).



G.Pathway Stroke Iskemik



F. Klasifikasi Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): 1. Berdasarkan manifestasi klinis a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. b. DefisitNeurologik



Iskemik



Sepintas/Reversible



Ischemic



Neurological



Deficit (RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala neurologik makin lama makin berat. d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi. 2. Berdasarkan kausal 1.



Stroke Trombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.



2.



Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.



G. Penatalaksanaan Menurut (Smeltzer & Bare, 2010) untuk penatalaksanaan penderita stroke fase akut jika penderita stroke datang dengan keadaan koma saat masuk rumah sakit dapat dipertimbangkan mempunyai prognosis yang buruk. Penderita sadar penuh saat masuk rumah sakit menghadapi hasil yang dapat diharapkan. Fase akut berakhir 48 sampai 72 jam dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas pada fase akut ini. Penatalaksanaan dalam fase akut meliputi: 1) Penderita ditempatkan pada posisi lateral dengan posisi kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang. 2) Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk penderita dengan stroke masif, karena henti napas dapat menjadi faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini. 3) Pantau adanya kompliaksi pulmonal seperti aspirasi, atelektasis, pneumonia yang berkaitan dengan ketidakefektifan jalan napas, imobilitas atau hipoventilasi. 4) Perikasa jantung untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongetif. Tindakan medis terhadap penderita stroke meliputi pemberian diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum tiga sampai lima hari setelah infark serebral. Antikoagulan diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit berperan penting dalam mencegah pembentukan trombus dan embolisasi. Setelah fase akut berakhir dan kondisi pasien stroke stabil dengan jalan nafas adekuat pasien bisa dilakukan rehabilitasi dini untuk mencegah kekakuan pada otot dan sendi pasien serta membantu memperbaiki fungsi motorik dan sensorik yang mengalami gangguan untuk mencegah terjadinya komplikasi (Smeltzer & Bare, 2010). H. Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.



2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.(Smeltzer & Bare, 2010). I. Pemeriksaan Penunjang 1. Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6. Pemeriksaan laboratorium a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsurrangsur turun kembali.



e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Smeltzer & Bare, 2010). J. Asuhan Keperawatan 1. Identitas Klien Identitas klien biasanya berisi data dasar pasien atau data umum pasien seperti nama pasien, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku, pendidikan, pekerjaan, lama bekerja, alamat, tanggal masuk, sumber informasi. Keluarga yang dapat dihubungi (orang tua/wali, lainnya) yang dikaji yaitu nama, pendidikan, pekerjaan dan alamat. 2. Riwayat Kesehatan Hal – hal yang perlu dikaji : 1.



Keluhan Utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.



2.



Status Kesehatan Klien Saat Ini Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.



3.



Riwayat Kesehatan Dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.



4.



Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.



Pola Fungsional Gordon 1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan  Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkohol?  Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan hipertensi.



2. Pola nutrisi metabolic  Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.  Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam darah. 3.



Pola eliminasi  Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi nya?  Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.



4. Pola aktivas latihan  Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga?  Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk. 5. Pola istirahat tidur  Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain lain.  Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala. 6. Pola kognitif persepsi  Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial.



 Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif, penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri  Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?  Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri rendah. 8. Pola peran hubugan  Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya?  Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. 9. Pola reproduksi dan seksualitas  Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien?  Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan fungsi kognitif. 10. Pola koping dan toleransi stress  Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?  Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien. 11. Pola nilai dan kepercayaan  Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien?  Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah pasien. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran Tertinggi berada di skala 15, sedangkan tingkat kesadaran terendah atau dapat dikatakan koma berada di skala 3. cara mengukur tingkat kesadaran dengan skala GCS adalah sebagai berikut:



Mata Berikut ini adalah panduan pemeriksaan mata untuk menentukan angka GCS: 



Poin 1: mata tidak bereaksi dan tetap terpejam meski telah diberi rangsangan, seperti cubitan pada mata.







Poin 2: mata terbuka setelah menerima rangsangan.







Poin 3: mata terbuka hanya dengan mendengar suara atau dapat mengikuti perintah untuk membuka mata.







Poin 4: mata terbuka secara spontan tanpa perintah atau sentuhan.



Suara Untuk pemeriksaan respons suara, panduan untuk menentukan nilai GCS adalah sebagai berikut: 



Poin 1: tidak mengeluarkan suara sedikit pun meski sudah dipanggil atau diberi rangsangan.







Poin 2: suara yang keluar berupa rintihan tanpa kata-kata.







Poin 3: suara terdengar tidak jelas atau hanya mengeluarkan kata-kata, tetapi bukan kalimat yang jelas.







Poin 4: suara terdengar dan mampu menjawab pertanyaan, tetapi orang tersebut tampak kebingungan atau percakapan tidak lancar.







Poin 5: suara terdengar dan mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan benar serta sadar penuh terhadap lokasi, lawan bicara, tempat, dan waktu.



Gerakan Panduan penentuan angka GCS untuk pemeriksaan respons gerakan adalah sebagai berikut: 



Poin 1: tidak mampu menggerakkan tubuhnya sama sekali walau sudah diperintahkan atau diberi rangsangan nyeri.







Poin 2: hanya dapat mengepalkan jari tangan dan kaki atau meluruskan kaki dan tangan saat diberi rangsangan nyeri.







Poin 3: hanya mampu menekuk lengan dan memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri.







Poin 4: mampu menggerakkan tubuh menjauhi sumber nyeri ketika dirangsang nyeri. Misalnya, orang tersebut merespons dengan menarik tangannya ketika dicubit.







Poin 5: mampu menggerakkan tubuhnya ketika diberikan rangsangan nyeri dan orang tersebut dapat menunjukkan lokasi nyeri.







Poin 6: mampu melakukan gerakan tubuh apa pun saat diperintahkan



Pemeriksaan System Neurologi 1. Pemerikasaan tingkat kesadaran 



Membuka mata -



Spontan



: nilainya 4



-



Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata)



: nilainya 3



-



Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari)



: nilainya 2



-



Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak membuka mata) : nilainya 1







Respon verbal (bicara) -



Baik dan tidak ada disorientasi : nilainya 5



-



Kacau(confused),dapat berbicra dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat : nialinya 4



-



Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,namun tidak dapat berupa kalimat) : nilainya 3



-



Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun hanya mengerang) : nilainya 2







Tidak ada respon : nilainya 1



Motor respone -



Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan)



: nialinya 6



-



Mengetahui lokasi nyeri



: nilainya 5



-



Reaksi menghindar



: nilainya 4



-



Reaksi fleksi abnormal



: nilainya 3



-



Reaksi ekstensi abnormal



: nilainya 2



-



Tidak ada reaksi



: nialinya 1



2. Pemeriksaan rangsangan meningeal 



Kaku kuduk



Pada kaku kuduk berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala terkedik kebelakang, sedangkan pada keadaan ringan, kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala. 



Tanda laseque







Tanda kerniq Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.







Tanda brudzinsky I Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai







Tanda brudzinsky II Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi, tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai.



3. Pemeriksaan kekutan motorik 



Inspeksi Perhatiakan sikap pasien sewaktu berdiri,duduk,berbaring,dan bergerakn serta perhatikan kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan.







Palpasi Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan, tonus otot. -



Pemeriksaan gerakan aktif



-



Pemeriksaan gerakan pasif



-



Koordinasi gerak



Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot,tonus otot,dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 ) -



0 = tidak ada geraka



-



1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak



-



2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan



-



3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias terhadap tahanan pemeriksa



-



4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya berat



-



5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal



4. Pemeriksaan sensorik -



Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba, pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri



5.



-



Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap



-



Pemeriksaan rasa getar



-



Pemeriksaan rasa tekan



-



Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ dalam



-



Nyeri rujukan



Pemeriksaan nervus cranialis -



Pemeriksaan N.I



: Olfaktorius : Sensorik khusus menghidu atau membau



-



Pemeriksaan N.II



: Optikus : Sensorik khusus melihat



-



Pemeriksaan N.III



: Okulomotorius



(Smeltzer & Bare, 2010). 3. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d aliran darah ke otak terhambat 2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan 3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral 4. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler 4. Perencanaan Keperawatan No



Diagnosa



. 1.



(SDKI) Risiko perfusi serebral efektif



tidak b.d



aliran darah ke otak terhambat



Tujuan dan Kriteria



intervensi (SIKI)



Hasil (SLKI) Setelah dilakukan O : intervensi 2x24



jam



selama



-



maka



Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.



perfusi serebral klien



Lesi,gangguan



meningkat



metabolism,



dengan



Kriteria Hasil : - Tingkat kesadaran meningkat



edema



serebral) -



Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis. TD



- Kognitif



meningkat, tekanan nadi



meningkat



melebar, bradikardia, pola



- Sakit kepala



napas ireguler, kesadaran



menurun - Gelisah menurun



menurun) -



- Kecemasan menurun



Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)



-



Monitor CVP (Central



- Demam menurun



Venous Pressure), jika



- Nilai rata – rata



pelu



tekanan darah



-



Monitor PAP, jika pelu



membaik



-



Monitor PAWP, jika pelu



-



Monitor ICP (Intra



- Kesadaran membaik



Cranial Pressure), jika



- Tekanan darah sistolik membaik



tersedia -



- Tekanan darah diastolic membaik



Monitor CCP (Cerebral Perfusian Pressure)



-



Monitor gelombang ICP



-



Monitor status pernapasan



-



Monitor intake dan output cairan



-



Monitor cairan serebrospinalis



(mis.



Warna,



konsistensi) T: - Minimalkan dengan



stimulus menyediakan



lingkungan yang tenang - Berikan posisi semi powler - Hindari maneuver valsava - Cegah terjadinya kejang - Hindari penggunaan PEEP



- Hindari pemberian cairan IV hipotonik - Atur ventilator agar PaCO₂ optimal - Pertahankan



suhu



tubuh



normal K: - kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu - kolaborasi



pemberian



diuretic osmosis, jika perlu - kolaborasi 2.



Bersihan jalan napas efektif spasme napas



pelunak tinja, jika perlu dilakukan O :



Setelah



tidak intervensi b.d 2x24



jam



selama - Monitor pola napas maka



jalan bersihan jalan napas meningkat batuk



efektif



mengi, wheezing, ronkhi kering)



produksi sputum - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



menurun -



usaha napas) tambahan (mis. Gurgling,



meningkat -



(frekuensi, kedalaman,



dengan - Monitor bunyi napas



Kriteria Hasil : -



pemberian



mengi / wheezing T : - Pertahankan kepatenan



menurun -



dyspnea menurun



jalan napas dengan head-



-



sulit



tilt, dan chin-lift (jaw-thrust



bicara



menurun -



sianosis menurun



-



gelisah menurun



jika curiga trauma servikal) - Posisikan semi powler atau powler



-



frekuensi napas



- Berikan minuman hangat



membaik



- Lakukan fisioterapi dada,



pola napas membaik



jika perlu - Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik - Lakukan hiperogsigenasi sebelum penghisapan indotrkeal - Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill - Berikan oksigen, jika perlu E: - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontra indikasi - Ajarkan teknik batuk efektif K: - Kolaburasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,



3.



Gangguan



Setelah dilakukan



mukolitik, jika perlu. O:



komunikasi



intervensi selama



- Monitorkecepatan, tekanan,



verbal



b.d 2x24 jam maka



kuantitas, volume dan diksi



penurunan



komunikasi verbal



sirkulasi



klien meningkat



serebral



dengan Kriteria Hasil :



anatomis, dan fisiologis



-



Kemampuan



yang berkaitan dengan



berbicara



bicara (mis. Memori,



meningkat



pendengaran dan bahasa)



-



Kemampuan



bicara - Monitor proses kognitif,



- Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang



-



-



mendengar



mengganggu bicara



meningkat



- Identifikasi perilaku



Kesesuaian



emosional dan fisik sebagai



ekspresi wajah /



bentuk komunikasi



tubuh meningkat



T:



Kontak mata



- Gunakan metode



meningkat



komunikasi alternative



-



Afasia menurun



(mis. Menulis, mata



-



Pelo menurun



berkedip, papan komunikasi



-



Gagap menurun



dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan komputer) - Sesuaikan gaya komunikasi dengan keluhan (mis. Berdiri didepan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien) - Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan - Ulangi apa yang disampaikan pasien - Berikan dukungan



psikologis - Gunakan juru bicara, jika perlu E: - Anjurkan berbicara perlahan - Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara K: - Rujuk ke ahli patologi 4.



Gangguan



Setelah dilakukan



mobilitas fisik intervensi selama b.d



bicara atau terapis O: - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya



gangguan 2x24 jam maka



neuromuskuler



mobilitas fisik klien



- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan



meningkat dengan Kriteria Hasil :



- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum



- Pergerakkan ektremitas



memulai mobilisasi



meningkat



- Monitor kondisi umum selama melakukan



- Kekuatan otot



mobilisasi



meningkat - Rentang gerak ROM meningkat



T: - Fasilitasi aktivitas



- Nyeri menurun



mobilisasi dengan alat



- Kecemasan



bantu (mis. Pagar tempat



menurun - Kaku sendi



tidur) - Fasilitasi pergerakan, jika



menurun



perlu



- Gerakan terbatas - Libatkan keluarga untuk menurun membantu pasien dalam - Kelemahan fisik meningkatkan pergerakkan menurun



E: - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



5. Implementasi Adalah suatu tindakan atau bentuk aksi nyata dalam melaksanakan rencana yang telah dirancang dengan matang. Dengan kata lain implementasi hanya dapat dilakukan jika sudah ada perencanaan dan bukan hanya sekedar tindakan semata. 6. Evaluasi Adalah kegiatan yang dilakukan berkenaan dengan proses untuk menentukan nikai dari suatu hal. Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditentukan.



DAFTAR PUSTAKA



Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC PPNI.2016 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Defenisi dan Indikator Diagnosis.Jakarta : dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia. PPNI.2016 Standar LuaranKeperawatan Indonesia (SLKI). Defenisi dan Tindakan keperawatan. Jakarta : dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia. PPNI.2016 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SDKI). Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Jakarta : dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.