Stroke Iskemik [PDF]

Citation preview

1



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1. Latar Belakang Stroke merupakan masalah



kesehatan yang utama. Menurut National Center for



Health Statistics (2000), stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker pada orang Amerika dan Inggris. Stroke merupakan penyebab terbesar ketidakmampuan fisik di negara-negara berkembang, dan menyebabkan kematian. Menurut data Riset Kesehatan Dasar, stroke merupakan sindrom yang menempati urutan nomor satu dari penyakit tidak menular di Indonesia yang menyebabkan kematian dan kecatatan. Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh survey ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia. Penelitian ini dilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit (hospital based study). Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia kurang dari 45 tahun yaitu 12,9% dan lebih dari 65 tahun sebanyak 35,8%. Secara umum, stroke dapat dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik lebih berbahaya dan dapat menyebabkan kerusakan yang lebih dibandingkan stroke iskemik, dengan tingkat mortalitas yang tinggi pada penderita dengan kecacatan neurologis.



1.2. Tujuan Tujuan dari pembuatan refarat ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami tentang obat trombolitik pada stroke iskemik dan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Rumkit Tk II Putri Hijau, Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.



1.3. Manfaat Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai obat trombolitik pada stroke iskemik.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



DEFINISI



Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Caplan, 2000 dalam Sjahrir, 2003). 2.2



EPIDEMIOLOGI



Stroke adalah penyebab kedua kecacatan berat diseluruh dunia pada usia diatas 60 tahun dan biaya perawatan stroke sangatlah besar, pada tahun 2004 di perkirakan53,6 miliar dolar Amerika. Diperkirakan insidens stroke di Amerika Serikat kira-kira lebih 700.000 tiap taun dan meninggal lebih 160.000 per tahun nya dengan kira-kira 4,8 juta penderita store yang hidup saat ini. Di Indonesia walaupun data epidemioligik yang lengkap dan akurat belum ada, dengan meningkatnya umur harapan hidup bangsa Indonesia, dijumpai tendensi penderita stroke akan meningkat pada masa yang akan datang. Dari hasil survey Kesehatan Rumah Tangga di Indonesia dilaporkan bahwa stroke di rumah sakit antara tahun 1985 sampai dengan tahun 1986 meningkat yaitu0,72 per 100 penderita pada tahun 1984 dan naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun 1985 dan 0,96 per 100 penderita pada tahun 1986. Dilaporkan pula pula bahwa prevalensi stroke adalah 35,6 per 100.000 penduduk pada tahun 1986. Dari studi rumah sakit yang di lakukan di Medan pada tahun 2001, yang tidak sempat dipublikasi, ternyata pada 12 rumah sakit di medan pada tahun 2001, dirawat 1263 kasus stroke terdiri dari 821 stroke iskemik dan 442 stroke hemorragik, dimana meninggal 201 orang (15,91%) terdiri dari 98 (11,93%) stroke iskemik dan 103 (23,30%) stroke hemoragik (Darul, 2007)



2.3.



ETIOLOGI Stroke iskemik dapat disebabkan oleh 3 macam mekanisme, yaitu :



1. Trombosis Thrombosis adalah obstruksi aliran drah yang terjadi pada proses oklusi pada satu pembuluh darah local atau lebih.



3



2. Emboli Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam system vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah. 3. Pengurangan perfusi sistemik umum Pengurangan perfusi sistemik umum dapat diakibatkan oleh kegagalan pompa jantung, proses perdarahan atau kondidi hipovolemia.



2.4



PATOGENESIS Penyebab dari disfungsi atau kerusakan jaringan otak pada stroke iskemik adalah



berkurangnya aliran darah ke otak. Kekurangan aliran darah ini dapat disebabkan oleh: 1. Thrombosis 2. Emboli 3. Pengurangan perfusi sistemik umum



Ketiga proses diatas akan mengurangiu atau menghentikan aliran darah ke bagian distal dari sirkulasi sereberal, yaitu jaringan otak. Terdapat 4 tahap yang akan di alami sel-sel otah akibat dari gangguan sirkulasi tersebjut, yaitu:



1. Tahap 1 a. Penurunan alirah darah Penurunan aliran darah ke otak di bawah titik kritis, sekitar 20 ml/100 gr otak/menit, akan kehilangan fungsi elektrisitas neuron. Tahap ini merupakan tahap yang reversible. Tahap berikutnya adalah tahap ireversibel yaitu tahap yg terjadi beberapa menit setelah tahap reversible dimana penurunan aliran darah ke otak 10 ml/100 gr otak/menit. b. Penurunan oksigenasi Keadaan hipoksia akan mengakibatkan disfungsi mitokondria dan degradasi membrane lipid yang akan menghasilkan radikal bebas. c. Kegagalan energy Kegagalan energy akan mengakibatkan kegagalan homeostatis ion seluler yang tergantung energy. Kondisi ini akan menyebabkan efluks kalium dari dalam sel dan influx natrium serta air ke dalam sel. d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostatis ion



4



Hal ini akan mengakibkan kegagalan mitokondria dalam memproduksi ATP, tanpa ATP, pompa ion membrane tidak akan berfungsi dan neuron terdepolarisasi dan terjadi peningkatan kalsium intraselular. 2.



Tahap 2 a. Eksitoksisitas dan kegagalam homeostatis ion b. Spreading depression



3.



Tahap 3 Penelitian menunjukan adanya respon inflamatorik pada stroke iskemik yang



memperberat perkembangan infark serebri. Respon inflamatorik tersebut di tandai dengan peningkatan kadar sitokin dalam sirkulasi penderita stroke iskemik. Sitokin IL-8 merupakan diskriminator terkuat yang membedakan kasus stroke dengan bukan stroke. 4.



Tahap 4 Tahap akhir dari proses iskemik otak adalah kematian neuron. Kematian neuron



disebabkan oleh 2 hal ; a.



Neurotic pathway, dimana terjadi kerusakan sitoskeletal yang cepat yang diakibatkan



oleh kegagalan energy sel. b.



2.5



Apoptotic pathway, dimana neuron terprogram untuk mati.



KLASIFIKASI



Adapun klasifikasi dari stroke iskemik adalah; 1. Aterosklerosis arteri besar 2. Kardioembolism 3. Oklusi pembuluh darah kecil 4. Stroke akibat penyebab lain yang menentukan 5. Stroke akibat penyebab lain yang tidak menentukan a. Ada 2 atau lebih penyebab teridentifikasi b. Tidak ada evaluasi c. Evaluasi tidak komplit Dapat digunakan istilah “possible” atau “probable” tergantung hasil pemeriksaannya. Diagnosis probable dipakai apabila penemuan gejala klinis, data neuroimaging, dan hasil dari pemeriksaaan diagnostic lainnya yg konsisten dengan slah satu subtype dan penyebab etiology lain dapat disingkirkan. Diagnosis possible dipakai apabila penemuan gejala klinis



5



dan data neuroimaging cenderung pada salah satu subtype, tetapipemeriksaan lain tidak di lakukan.



2.6



MANIFESTASI KLINIS Pembuluh Darah Arteri carotid interna



Manifestasi klinis 



kebutaan



ipsilateral



(arteri



optikus)



Arteri serebri media







Gejala arteri serebri media







Kelemahan



kontralateral



dan



kehilangan fungsi sensorik yang lebih buruk pada lengan muka dibandingkan pada tungkai 



Afasia







Hemineglect,



anosognosia



(menyangkal



adanya



deficit



neurologis),



disorientasi



pada



hemisfer serebri kanan. 



Defek pada lapangan pandang yang homonym dengan tingkat keparahan yang bervariasi



Arteri serebri anterior



 Kelemahan



konralateral



dan



kehilangan fungsi sensorik yang lebih dominan pada ekstremitas bawah



 Inkontinensia urin, khususnya pada lesi bilateral.



 Dispraksia pada siku  Abulla ( tidak ada niat ataupun tidak



mampu



membuat



keputusan)



 Afasia motorik transkortikal pada



6



sisi yang dominan)



Arteri serebri posterior



 Hemianopsia



homonym



kontralateral



 Kehilangan



hemisensori



kontralateral



tanpa



kelemahan



otot



 Gangguan penglihatan dengan berbagai



derajat



berhubungan kortikal,



dengan



seperti



alexia



yang deficit tanpa



agraphia dan agnosi visual Arteri basilaris



 Paralysis batang tubuh (biasanya bilateral, tapi biasa asimetrik)



 Biasanya terjadi paralysis bulbar dan pseudobulbar yang parah pada otot – otot cranial



 Pergerakan



bola



mata



yang



abnormal Arteri vertebralis







vertigo, mual, pusing, dan muntah dengan berbagai derajat.







Hypoesthesia



pada



wajah



ipsilateral dan tubuh kontralateral 



Ataxia



pada



trunkus



appendikular ipsilateral 



Sindrom horner ipsilateral







Serak dan disfagia



dan



7



2.7



DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan anamnesis, pemeriksaan keadaan umum dan pemeriksaan neurologis



secepat mungkin, untuk segera mendapatkan diagnosis pasti stroke. Untuk menegakkan diagnosis stroke perlu dilakukan anamnesis (untuk mendapatkan gejala-gejala klinis akibat stroke), dan pemeriksaan neurologis (untuk mendapatkan kelainan neurologis akibat stroke). Gejala-gejala klinis stroke yang sering terjadi, yang perlu ditanyakan, adalah (salah satu atau bersama-sama); (1) tiba-tiba perot, kelumpuhan satu sisi anggota gerak, (2) tiba-tiba semutan, gringgingan di muka, satu sisi anggota gerak, (3) tiba-tiba bingung, sulit bicara atau bicaranya sulit dimengerti, (4) tiba-tiba terjadi gangguan penglihatan satu atau ke dua mata, (5) tiba-tiba sulit untuk berjalan, sempoyongan, kehilangan keseimbangan atau koodinasi, (6) tiba-tiba nyeri ke pala yang sangat, tanpa diketahui sebab, dan (7) tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran atau tidak sadar (koma). Gejala-gejala klinis tersebut sangat tergantung dari jenis patologis stroke, sisi otak dan bagian otak yang terganggu, dan bagaimana severitas dari gangguan otak tersebut. Pola gangguan neurlogis pada penderita stroke akut, sesuai dengan letak lesinya, adalah sebagai berikut; 1. Lesi di hemisfer kiri (dominan), dengan gejala-gejala; afasi, hemiparesis kanan, hemiastesia kanan, hemianopsia homonymous kanan,dan gangguan gerakan bola mata kanan 2. Lesi di hemisfer kanan (nondominan), dengan gejala-gejala; hemiparesis kiri, hemiastesia kiri, hemianopsia homonymous kiri, dan gangguan gerakan bola mata kiri 3. Lesi di subkortikal atau batang otak, dengan gejala-gejala; hemiplegia berat dan hemiastesis berat, disartria, termasuk dysarhtria-clumsy hand, hemiparesis-ataksia, dan tidak ada gangguan kognisi, bahasa dan penglihatan 4. Lesi di batang otak, dengan gejala-gejala; tetrapelgia dan tetraastesia total, crossed signs (signs on same side of face and other side of body), dysconjugate gaze, nygstagmus, ataxia, disartria, dan disphagia 5. Lesi di serebelum, dengan gejala-gejala ataksia tungkai ipsilateral dan ataksia gait.



8



Untuk membedakan jenis patologis stroke (perdarahan atau iskemik atau infark), dapat dilakukan segera mungkin pemeriksaan CT-Scan kepala (sebagai pemeriksaan baku emas). Apabila pemeriksaan CT-Scan tidak memungkin dengan berbagai alasan, dapat dipakai Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) yang telah diuji reliabilitas dan validitasnya (grade I). ASGM terdiri dari 3 variabel, yaitu, nyeri kepala pada waktu saat serangan, penurunan kesadaran pada waktu saat serangan dan refelks Babinski. Apabila ada tiga atau dua variable tersebut, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. Apabila ada ada nyeri kepala atau penurunan kesadaran pada saat serangan, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. Stroke iskemik atau infark, apabila tidak ada ketiga variable tersebut pada saat serangan. Pemeriksaan CT-Scan adalah mutlak dilakukan apabila akan dilakukan pengobatan dengan pengobata trombolitik (rtPA intravenus). Kalau keadaan memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan MRI. Dengan pemeriksaan MRI dapat dilihat lesi kecil (yang tidak terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan) di kortikal, subkortikal, batang otak dan serebelum. Juga dapat terlihat lesi teritori vaskuler dan iskemik akut lebih awal. Setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan atau ASGM, untuk mengetahui severitas stroke dan prognosis stroke dilakukan pemeriksaan Skala Stroke Gadjah Mada (SSGM), yang diuji reliabilitas dan validitasnya (grade I). Pemeriksaan-pemeriksaan lain Pemeriksaan jantung Pemeriksaan kardiovaskuler klinis dan pemeriksaan 12-lead ECG harus dikerjakan pada semua penderita stroke. Biasanya dilakukan selama 48 jam sejak kejadian stroke. Kelainan jantung sering terjadi pada penderita stroke dan penderita dengan kondisi gangguan jantung akut harus segera ditanggulangi. Sebagai contoh penderita infark miokard akut dapat menyebabkan stroke, sebaliknya stroke dapat pula menyebabkan infark miokard akut. Sebagai tambahan, aritmia kordis dapat terjadi pada penderita-penderita stroke iskemik akut. Fibrilasi atrial, sangat potensial untuk terjadi stroke, dapat terdeteksi awal. Monitor jantung sering dilakukan setelah terjadi stroke untuk menapis aritmia jantung serius.



9



Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan tekanan darah adalah wajib dilakukan rutin setiap hari, karena hipertensi adalah faktor resiko utama terjadi stroke. Pemeriksaan paru Pemeriksaan klinis paru dan foto rontgen thorak adalah pemeriksaan rutin yang harus dikerjakan. Pemeriksaan laboratorium darah Beberapa pemeriksaan rutin darah dikerjakan untuk mengindetifikasi kelainan sistemik yang dapat menyebabkan terjadi stroke atau untuk melakukan pengobatan spesifik pada stroke. Pemeriksaan tersebut adalah kadar gula darah, elektrolit, haemoglobin, angka eritosit, angka leukosit, KED, angka platelet, waktu protrombin, activated partial thrombopalstin time, fungsi hepar dan fungsi ginjal. Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan apabila dicurigai ada hipoksia. Pemeriksaan cairan otak dilakukan apabila dicurigai stroke perdarahan subarakhnoid dan pada pemeriksaan CT-Scan tidak terlihat ada perdarahan subarakhnoid. Pada penderita tertentu dilakukan pemeriksaan tambahan, sbagai berikut; protein C, cardiolipin antibodies, homocystein dan vasculitis-screening (ANA, lupus AC). Pemeriksaan EEG Pemeriksaan EEG dilakukan apabila terjadi kejang, dan kejang pada penderita stroke adalah kontraindikasi pemberian rtPA. Vascular imaging Doppler-and duplexsonography of extracranial and intracranial arteries digunakan untuk mengidentifikasi oklusi atau stenosis arteria. Juga dipakai untuk monitor efek pengobatan thrombolitik dan dapat menolong menentukan prognosis. Kalau memungkinkan dapat juga dilakukan pemeriksaan magnetic resonance angiography dan CT angiography untuk memeriksa oklusi atau stenosis arteria. Untuk memonitor kardioemboli dilakukan pemeriksaan transthoracic and transoesophageal echocardiography. Biasanya dilakukan setelah 24 jam serangan stroke.



10



Semua pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan laboratorium darah direkomendasi oleh European Stroke Initiative (EUSI), Recommendations 2003 3 dan Guidelines for Early Management of Patient With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association, 2003. (grade I)



2.8



DIAGNOSIS BANDING Gangguan vaskular yang sering diduga sebagai stroke iskemik termasuk perdarahan



intraserebral, hematoma subdural atau epidural, perdarahan sub arachnoid yang diakibatkan pecahnya aneurisma atau malformasi vascular. Keadaan ini bisa dibedakan dari ada tidaknya riwayat trauma, sakit kepala yang berat saat onset, ataupun penurunan kesadaran yang cepat, serta ada tidaknya tanda-tanda perangsangan meningeal. Keadaan ini dapat di eksklusi dengan CT-Scan atau MRI. Lesi otak lain seperti tumor atau abses juga dapat menyebabkan gejala fokal dengan onset yang akut. Abses otak biasanya disertai demam. Tumor dan abses dapat didiagnosa dengan CT Scan dan MRI. Differensial diagnosis yang paling sering antara lain kejang, infeksi sistemik, tumor otak, dan toxic metabolic encephalophaty. Beberapa penyakit lain antara lain vertigo, cardiac events, sinkop, trauma, herpes ensefalitis, demensia, transient global amnesia, myasthenia gravis, parkinsonisme, dan lain-lain. Onset yang tiba-tiba dapat juga mengacu kepada trauma, epilepsy, ataupun migrant. Bila terdapat koma, maka gangguan metabolic glukosa, fungsi ginjal, elektrolit, alcohol, dan obat-obatan dapat dipertimbangkan.



11



BAB III DISKUSI KASUS TEORI



KASUS



Di Negara maju, stroke iskemik lebih sering Pasien adalah laki-laki yang berusia 62 tahun. dijumpai pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan dengan umur rata-rata penderita 69 tahun. Di Negara berkembang, usia ratarata penderita stroke iskemik lebih muda 15 tahun dibandingkan dengan penderita stroke iskemik di negara maju Faktor



risiko



hipertensi,



stroke



iskemik



DM,



adalah Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan merokok, stroke.



hiperkolesterolemia, dan penyakit jantung. Gejala klinis pada stroke iskemik bergantung Pasien masuk rumah sakit tanpa penurunan pada lokasi iskemik yang terjadi. Gejala yang kesadaran. Pasien mengeluhkan kelemahan sering timbul adalah hemiparesis, disfasia- lengan dan tungkai kanan. Parese nervus VII afasia, diplopia, gangguan penglihatan dan juga dijumpai pada pasien. Selain itu pasien fasialis parese.



juga mengalami gangguan berbicara.



Diagnosis pasti ditegakkan hasil head CT- Pasien dating dengan keluhan lemah lengan Scan. Selain itu, gejala klinis, perjalan dan tungkai kanan. Hal ini dialami pasien penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga secara tiba-tiba saat beristirahat. Riwayat membantu sebelum



diagnosis ada



sementara



hasil



head



pasien muntah dan kejang tidak dijumpai. Pasien CT-Scan. memiliki riwayat hipertensi dan stroke.



Pemeriksaan fisik membantu menentukan Sudah dilakukan pemeriksaan darah lengkap. lokasi



kerusakan



otak



selain



itu



juga



dilakukan pemeriksaan penunjang seperti darah



lengkap,



kadar



gula



darah,



elektrokardiografi, profil lipid dan foto toraks. Penatalaksanaan stroke iskemik



Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien



-Pengobatan umum(suportif) untuk stabilisasi adalah: system pernafasan, sirkulasi, stabilisasi kadar



-



Tirah baring



12



gula



darah



dan



suhu



serta



mencegah



munculnya komplikasi lain.



-



IVFD RSol 20gtt/1’



-Antihipertensi diberikan setelah fase akut.



-



Inj. Citiicoline 1amp/12jam



Pemberian antihipertensi pada fase akut



-



Captopril 3x25mg



dilakukan jika tekanan sistolik>220 mmHg



-



Aptor 1x100mg



atau diastolic>120mmHg.



-



Neurodex 1x1



-Pengobatan spesifik dengan tujuan referfusi dan neuroproteksi. Prognosis untuk stroke iskemik cenderung Prognosis pada kasus ini: baik



jika



dibandingkan



dengan



stroke



hemoragik. Sebagian besar pasien dapat ●Ad vitam: dubia ad bonam sembuh, namun seringkali masih terdapat ●Ad functionam: dubia ad bonam gejala sisa.



●Ad sanationam: dubia ad bonam



13



BAB IV PERMASALAHAN



1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar? Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta neurologi pada hari pertama pasien masuk ke rumah sakit, pasien cenderung mangarah kepada stroke iskemik. Pada kasus, pasien datang tanpa penurunan kesadaran dan mengeluhkan kelemahan padda lengan dan tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba. Terdapat riwayat hipertensi dan stroke. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan CT-Scan kepala. Namun sampai tanggal 6 Agustus 2014, hasil CT-Scan kepala belum dapat diperoleh.



2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar? Dari gejala klinik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah ke stroke iskemik dan untuk penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan protocol penatalaksanaan stroke iskemik yang bertujuan untuk menjaga fungsi vital otak, mengusahakan reperfusi dan memulihkan metabolisme otak.



3. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini: ●Ad vitam: dubia ad bonam ●Ad functionam: dubia ad bonam ●Ad sanationam: dubia ad bonam



14



BAB V KESIMPULAN



Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien laki-laki berusia 62 tahun didiagnosis dengan stroke iskemik. Pada kasus ini, pasien mengalami kelemahan lengan dan tungkai kanan, paresis nervus fascialis dan gangguan berbicara. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung. CT-scan merupakan baku emas dalam mendiagnosis stroke dan membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. Namun, hasil CT-scan pasien pada kasus ini belum dapat diperoleh. Diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan anmnesis, dan gejala klinis. Terapi pada kasus ini adalah terapi umum (suportif) untuk stabilisasi sistem pernafasan dan sirkulasi dan suhu serta mencegah timbulnya komplikasi lainnya. Pemberian antihipertensi dilakukan setelah fase akut. Terapi spesifik yang diberikan bertujuan untuk reperfusi dan neuroproteksi. Sebagai terapi suportif, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan cairan intavena berupa Ringer’s solution. Setelah itu, diberikan neuroprotekton berupa citicholin dan antihipertensi captopril.



.



15



BAB VI SARAN



Nasehat yang perlu diberikan pada pasien ini adalah: 1.



Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat, harus seimbang antara asupan nutrisi dengan aktivitas.



2.



Tekanan darah dan temperatur harus dikontrol



3.



Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat nasihat dokter dalam hal diet dan obat.



4.



Melatih anggota gerak yang mengalami kelemahan, dengan cara fisioterapi atau gerakan-gerakan yang bertujuan melatih os.



16



BAB VII LAPORAN KASUS



7.1. STATUS NEUROLOGI IDENTITAS PRIBADI NAMA



: Tn. BS



JENIS KELAMIN



: Laki - laki



USIA



: 62 tahun



SUKU BANGSA



: Batak/Indonesia



AGAMA



: Islam



ALAMAT



: Jl. Bumi Serdang Damai Marendal



STATUS



: Menikah



PEKERJAAN



: PNS



TGL. MASUK



: 04 Agustus 2014



ANAMNESA KELUHAN UTAMA : Lemah lengan dan tungkai kanan TELAAH -



:



Hal ini telah dialami os ± 2 minggu SMRS secara tiba-tiba saat Os beristirahat. Riwayat nyeri kepala (-). Riwayat muntah menyembur (-). Riwayat trauma kepala dijumpai 6 bulan yang lalu, dan diakui keluarga sembuh diberi obat. Keluarga Os juga mengakui bahwa Os sering terjatuh ketika bersepeda. Riwayat merokok dijumpai sejak 40 tahun yang lalu dengan jumlah ± 1-2 bungkus /hari. Riwayat penyakit darah tinggi dijumpai. Riwayat penyakit kolesterol (-). Riwayat penyakit jantung diwariskan (-). Riwayat stroke sebelumnya (+).



-



RPT



: Hipertensi, Stroke



-



RPO



: tidak jelas



ANAMNESA TRAKTUS Traktus Sirkulatorius



: Tidak dijumpai kelainan



Traktus Respiratorius



: Tidak dijumpai kelainan



Traktus Digestivus



: Tidak dijumpai kelainan



Traktus Urogenitalis



: Tidak dijumpai kelainan



17



Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Hipertensi, Stroke Intoksikasi dan obat-obatan



: Tidak jelas



ANAMNESA KELUARGA Faktor Herediter



: (-)



Faktor Familier



: (-)



Lain-lain



: (-)



ANAMNESA SOSIAL Kelahiran dan Pertumbuhan : Biasa dan Baik. Imunisasi



: Tidak jelas.



Pendidikan



: Tamat SLTA



Pekerjaan



: PNS



Perkawinan



: Menikah



. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tekanan Darah



: 140/90 mmHg



Nadi



: 82 x/menit



Frekuensi Nafas



: 20 x/menit



Temperatur



: 37 ºC



Kulit dan Selaput Lendir



: Dalam batas normal



Kelenjar dan Getah Bening



: Dalam batas normal



Persendian



: Dalam batas normal



Kepala dan Leher Bentuk dan Posisi



: Bulat dan Medial



Pergerakan



: (+) normal



Kelainan Panca Indera



: Dalam batas normal



Rongga Mulut dan Gigi



: Rongga mulut normal, Gigi tidak lengkap, higienitas rongga mulut kurang



Kelenjar Parotis



: Dalam batas normal



Desah



: Tidak dijumpai.



Dan lain-lain



: (-)



18



Rongga Dada dan Abdomen



Rongga Dada



Rongga Abdomen



Inspeksi



:



Simetris fusiformis



Simetris



Perkusi



:



Sonor pada kedua lap. Paru



Timpani



Palpasi



:



SF ka=ki, kesan: normal



Soepel



Auskultasi



:



Vesikuler, ronki (-)



Peristaltik (+) normal



Genitalia Vaginal Toucher



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Rectal Toucher



: Tidak dilakukan pemeriksaan.



STATUS NEUROLOGI Sensorium



:



Compos Mentis



Bentuk



:



Bulat



Fontanella



:



Tertutup



Palpasi



:



Teraba a.temporalis dan a.carotis



Perkusi



:



Cracked Pot sign (-)



Transiluminasi



:



Tidak dilakukan pemeriksaan



Kaku Kuduk



:



(-)



Tanda Kernig



:



(-)



Tanda Brudzinski I



:



(-)



Tanda Brudzinski II



:



(-)



Muntah



:



(-)



Sakit Kepala



:



(-)



Kejang



:



(-)



Kranium



Perangsangan Meningeal



Peningkatan Tekanan Intrakranial



19



SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS Nervus I



Meatus Nasi Dekstra



Normosmia



:



Meatus Nasi Sinistra



Normosmia



Normosmia



Okuli Dekstra



Okuli Sinistra



:



dbn



dbn



Normal



:



dbn



dbn



Menyempit



:



dbn



dbn



Hernianopsia



:



dbn



dbn



Scotoma



:



dbn



dbn



Refleks ancaman



:



(+)



(+)



Fundus Okuli



:



Tidak dilakukan pemeriksaan



Nervus II Visus Lapanagan Pandang



Nervus III, IV, VI



Okuli Dekstra



Okuli Sinistra



Gerakan Bola Mata



:



(+) Normal



(+) Normal



Nistagmus



:



(-)



(-)



Lebar



:



ø3mm



ø3mm



Bentuk



:



Bulat



Bulat



Refleks Cahaya Langsung



:



(+)



(+)



Refleks Cahaya Tidak Langsung



:



(+)



(+)



Rima Palpebra



:



±7mm



±7mm



Deviasi Conjugate



:



(-)



(-)



Fenomena Doll’s Eyes



:



(+)



(+)



Strabismus



:



(-)



(-)



:



dbn



Palpasi otot masseter dan temporalis :



dbn



Kekuatan gigitan



dbn



Pupil



Nervus V Motorik Membuka dan menutup mulut



:



20



Sensorik Kulit



:



dbn



Selaput Lendir



:



dbn



Langsung



:



(+)



(+)



Tidak Langsung



:



(+)



(+)



Reflex masseter



:



dbn



Reflex bersin



:



dbn



Refleks Kornea



Nervus VII Motorik Mimik



:



Sudut mulut tertarik ke kiri



Kerut Kening



:



dbn



Menutup mata



:



dbn



Meniup Sekuatnya



:



dbn



Tertawa



:



dbn



Pengecapan 2/3 depan lidah :



dbn



Produksi kelenjar ludah



:



dbn



Hiperakusis



:



dbn



Refleks stapedial



:



dbn



Pendengaran



:



dbn



Test Rinne



:



Tidak dilakukan pemeriksaan



Test Weber



:



Tidak dilakukan pemeriksaan



Test Schwabach



:



dbn



Nistagmus



:



dbn



Reaksi kalori



:



dbn



Vertigo



:



dbn



Tinnitus



:



dbn



Sensorik



Nervus VIII Auditorius



Ventibularis



21



Nervus IX, X Pallatum Mole



:



dbn



Uvula



:



dbn



Disfonia



:



dbn



Refleks muntah



:



(+)



Pengecapan 1/3 belakang lidah



:



dbn



Nervus XI Mengangkat bahu



Kanan



Kiri



:



dbn



Fungsi otot sternokleidomastoideus :



dbn



Nervus XII Lidah Tremor



:



dbn



Atrofi



:



dbn



Fasikulasi



:



dbn



Ujung lidah waktu istirahat



:



Medial



Ujung lidah sewaktu dijulurkan



:



dbn



Trofi



:



dbn



Tonus otot



:



dbn



Kekuatan Motorik



:



ESD :44444



ESS :55555



EID : 44444



EIS : 55555



Sistem Motorik



Kesan lateralisasi ke kiri Sikap (duduk-berdiri-berbaring)



:



dbn



Tremor



:



-



Khorea



:



-



Ballismus



:



-



Mioklonus



:



-



Atetosis



:



-



Gerakan spontan abnormal



22



Distonia



:



-



Spasme



:



-



Tic



:



-



Dan lain-lain



:



-



Eksteroseptif



:



-



Propioseptif



:



-



Stereognosis



:



-



Pengenalan Dua Titik



:



-



Grafestesia



:



-



Tes Sensibilitas



Fungsi kortikal untuk sensibilitas



Refleks Refleks Fisiologis



Kanan



Kiri



Biseps



:



(+)



(+)



Triseps



:



(+)



(+)



Radioperiost



:



(+)



(+)



APR



:



(+)



(+)



KPR



:



(+)



(+)



Strumple



:



(-)



(-)



Kanan



Kiri



Refleks Patologis Babinski



:



(-)



(-)



Oppenheim



:



(-)



(-)



Chaddock



:



(-)



(-)



Gordon



:



(-)



(-)



Schaefer



:



(-)



(-)



Hoffman-Tromer



:



(-)



(-)



Klonus Lutut



:



(-)



(-)



Klonus Kaki



:



(-)



(-)



:



(-)



(-)



Refleks Primitif



23



Koordinasi Lenggang



:



Sulit dinilai karena kelemahan tungkai



Bicara



:



bicara pelo



Menulis



:



dbn



Percobaan Apraksia



:



dbn



Test telunjuk-telunjuk



:



dbn



Test telunjuk-hidung



:



dbn



Diadokokinesia



:



dbn



Test tumit-lutut



:



dbn



Test Romberg



:



dbn



Vasomotorik



:



(+) (Traktus sirkulatorius normal)



Sudomotorik



:



Tidak dilakukan pemeriksaan



Pilo-erector



:



Tidak dilakukan pemeriksaan



Miksi



:



(+)



Defekasi



:



(+)



Normal



:



dbn



Scoliosis



:



dbn



Hiperlordosis



:



dbn



Leher



:



dbn



Pinggang



:



dbn



Laseque



:



(-)



Cross Laseque



:



(-)



Test Lhermite



:



(-)



Test Naffziger



:



(-)



Vegetatif



Vertebra Bentuk



Pergerakan



Tanda Perangsangan Radikuler



24



Gejala-Gejala Serebelar Ataksia



:



(-)



Disartria



:



(-)



Tremor



:



(-)



Nistagmus



:



(-)



Fenomena rebound



:



(-)



Vertigo



:



(-)



Dan lain-lain



:



(-)



Tremor



:



(-)



Rigiditas



:



(-)



Bradikinesia



:



(-)



Dan lain-lain



:



(-)



Ingatan Baru



:



dbn



Ingatan Lama



:



dbn



Diri



:



dbn



Tempat



:



dbn



Waktu



:



dbn



Situasi



:



dbn



Intelegensia



:



dbn



Daya Pertimbangan



:



dbn



Reaksi Emosi



:



dbn



Ekspresif



:



(-)



Represif



:



(-)



Agnosia



:



(-)



Agnosia Visual



:



(-)



Agnosia jari-jari



:



(-)



Gejala-Gejala Ekstrapiramidal



Fungsi Luhur Kesadaran Kualitatif



Orientasi



Afasia



Apraksia



25



Akalkulia



7.2



:



(-)



Disorientasi kanan-kiri:



(-)



KESIMPULAN PEMERIKSAAN



-



Telah dirawat seorang laki-laki berusia 60 tahun dengan keluhan utama lemah lengan dan tungkai kanan. Hal ini telah dialami os ± 2 minggu SMRS secara tibatiba saat Os beristirahat. Riwayat nyeri kepala tidak dijumpai. Riwayat muntah menyembur juga tidak dijumpai. Riwayat penyakit darah tinggi dijumpai. Riwayat penyakit kolesterol, riwayat penyakit jantung diwariskan disangkal, riwayat stroke sebelumnya dijumpai.



RPT



: Hipertensi, Stroke



RPO



: Tidak jelas



Status Presens



Status Neurologis



Sensorium



: CM



Tekanan Darah : 140/90 mmHg



Sens: CM Tanda Peningkatan TIK



Nadi



: 82 x/i



-



Nyeri kepala (-)



Pernafasan



:20 x/i



-



Muntah



(-)



Temp



: 37oC



-



Kejang



(-)



Tanda Perangsangan meningeal -



Kaku kuduk



(-)



-



Tanda Kernig



(-)



-



Tanda Brudzinski I/II : (-)



Nervus Kranialis



Refleks Fisiologis



Ka



Ki



NI:



dbn



B/T



+/+



+/+



N II,III :



RC +/+, pupil isokor, ø ± 3 mm



APR/KPR



+/+



+/+



Refleks Patologis



Ka



Ki



N III, IV, VI : dbn NV:



dbn



NVII :



Sudut mulut tertarik ke kiri



H/T



-/-



-/-



N VIII :



dbn



Babinski



-



-



26



N IX, X : dbn N XI :



dbn



N XII :



Lidah saat istirahat medial



Kekuatan Motorik ESD: 44444 ESS: 55555 EID:



44444 EIS:



55555



DIAGNOSA BANDING: 1. Stroke iskemik 2. Stroke hemoragik



DIAGNOSA DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese dextra + Parese NVII tipe UMN DIAGNOSA ETIOLOGIK



: Trombosis



DIAGNOSA ANATOMIK



:



DIAGNOSA KERJA



: Disarthia + Hemiparese dextra + Parese NVII tipe UMN ec post stroke



PENATALAKSANAAN IVFD RSol 20gtt/menit Inj. Citiicoline 1amp/12jam Captopril 3x25mg Aptor 1x100mg Neurodex 1x1



RENCANA PEMERIKSAAN -



Darah rutin, elektrolit, RFT



-



KGD Ad Random, KGD puasa, KGD 2 jam pp



-



EKG



-



Foto Thorax



-



Head CT Scan



-



Fisioterapi



27



PROGNOSIS a. Ad vitam



: dubia ad bonam



b. Ad functionam



: dubia ad bonam



c. Ad sanactionam



: dubia ad bonam



HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 05 Agustus 2014 PEMERIKSAAN



SATUAN



HASIL



RUJUKAN



mg/dL



156,5