![LP Meningitis Pada Anak [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-meningitis-pada-anak.jpg)
8 0 497 KB
LAPORAN PENDAHULUAN PADA ANAK DENGAN MENINGITIS
OLEH : 3A / S.Tr Keperawatan
1. Ni Kadek Astikananda Wulandari ( P07120219019 ) 2. Ni Luh Gede Opin Shintia Dewi ( P07120219032 ) 3. Putu Ayu Erika Prameswari Cahyani Dewi ( P07120219042) 4. I Gusti Made Ngurah Bagus Dalem ( P07120219044) 5. Ni Putu Dian Indah Pratiwi ( P07120219045) 6. I Putu Pande Gilang Bargasta ( P07120219046)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2020
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Meningitis Meningitis adalah radang pada selaput otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, jamur, dan keadaan non infeksi seperti neoplasma (Arydina, Herini, and Triono 2016). Meningitis bakterial adalah peradangan selaput otak yang ditandai dengan demam dengan awitan akut (>38,5ºC rektal atau 38ºC aksilar) disertai dengan satu atau lebih gejala kaku kuduk, penurunan kesadaran, dan tanda Kernig atau Brudzinski (Novariani, Herini, and Patria 2016).
2. Etiologi Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, mikroorganisme, virus, dan non infeksi. Pada bayi dan anak umunya menderita meningitis bacterial yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Jenis bakteri penyebab meningitis bakterial bervariasi sesuai kelompok usia individu yang terinfeksi. a. Pada bayi prematur dan anak baru lahir berusia hingga tiga bulan, penyebab yang sering adalah streptokokus pneumonie dan bakteri yang biasanya
hidup
dalam saluran
pencernaan seperti Escherichia
coli. Listeria monocytogenes dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan epidemi. b. Pada anak yang lebih besar sering kali disebabkan oleh Neisseria meningitidis (meningokokus) dan Streptococcus pneumoniae dan untuk balita oleh Haemophilus influenzae type B Parasit seperti Angiotrongylus cantonensis dan Baylisascaris procyonis juga dapat menjadi penyebab meningitis yang tidak disebarkan melalui kontak langsung. Parasit ini umumnya terdapat pada hasil bumi, serta kotoran, makanan, dan hewan seperti siput, ikan, unggas, memakan makanan yang berbahan dasar hewan tersebut atau melakukan aktivitas seperti berenang berpotensi tertular parasit penyebab meningitis. Infeksi virus yang dapat menyebabkan meningitis,
diantaranya : Virus Mumps dan Virus Herpes. Adapun faktor penyebab lainnya yaitu : a.
Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan
b.
Faktor
imunologi
:
defisiensi
mekanisme
imun,
defisiensi
imunoglobulin. c.
Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan sistem persarafan
3. Pohon Masalah
Patosifologi meningitis disebabkan oleh infeksi berawal dari aliran subarachnoid yang kemudian menyebabkan reaksi imun, gangguan aliran cairan serebrospinal,dan kerusakan neuron. Patogen penyebab meningitis dapat
masuk dan menginvasi aliran subarachnoid dalam berbagai cara,yaitu melalui penyebaran hematogen, dari struktur sekitar meningkatkan, menginvasi nervous Perifer dan
kranial, atau secara iatrogenik koperasi pada daerah
Tanjung atau spinal. Adanya invasi patogen ke subarachnoid akan mengaktivasi sistem imun, sel darah putih. komplemen dan immunoglobulon akan bereaksi dan menyebabkan produksi sitokin. Adanya peningkatan produksi sitokin dapat menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, yaitu peningkatan permeabililitas Blood Brain Barrier (BBB), perubahan aliran darah serebral, Peningkatan perlekatan leukosit ke endothelium kapiler, serta peningkatan reactivep oxygen species (ROS). Adanya peningkatan permeabililitas BBB serta perubahan aliran darah several dapat menyebabkan tekanan perfusi aliran darah turun dan terjadi iskemia. Hal ini dapat membuat perubahan pada komposisi serta aliran cairan serebral sehingga menggangu aliran dan absorpsi cairan serebral Inal. Gangguan pada serebral Al, perlekatan, leukosit ke endothelium kapiler,serta peningkatan ROS dapat menyebabkan kerusakan neuron, Peningkatan tekanan intrakranial, dan edema. Kerusakan neuron Al terutama disebabkan oleh metabolit yang bersifat sitotoksik dan adannya iskemia neuronal. Akibatnya,terjadinya manifestasi klinis berupa deman, kaku kuduk, perubahan status mental, kejang atau defisit neurologis fokal.
4. Klasifikasi Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu : 1. Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. 2. Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok),
Neisseria
meningitis
(meningokok),
Streptococus
haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.
5. Gejala klinis Pada bayi dan anak dicurigai menderita meningitis jika memiliki gejala seperti berikut (Tursinawati et al. 2015) : a. Demam tinggi b. Mual dan muntah c. Sakit kepala d. Kejang e. Leher kaku f. Nafsu makan dan minum berkurang g. Gangguan kesadaran berupa apati, letargi, bahkan koma. h. Biasanya diawali dari gangguan saluran pernafasan bagian atas
6. Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang a. Pemeriksaan Fisik (Objective) Pemeriksaan rangsangan meningeal pada penderita dengan meningitis biasanya ditemukan hasil positif. Pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut: 1) Pemeriksaan Kaku Kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala. 2) Pemeriksaan Tanda Kernig Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi
lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. 3) Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Tanda leher menurut Brudzinski) Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi kedua tungkai/ kedua lutut. 4) Pemeriksaan Tanda Brudzinski II (Tanda tungkai kontralateral menurut Brudzinski) Pasien berbaring terlentang, salah satu tungkainya diangkat dalam sikap lurus di sendi lutut dan ditekukkan di sendi panggul. Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi reflektorik pada sendi panggul dan lutut kontralateral. 5) Pemeriksaan tanda pipi menurut Brudzinski. ( Brudzinski III) Penekanan pada kedua pipi atau tepat di bawah os zigomatikum . Tanda ini positif (+) jika terjadi gerakan fleksi reflektorik pada ekstremitas superior ( lengan tangan fleksi) 6) Pemeriksaan tanda simfisis pubis menurut Brudzinski ( Brudzisnki IV) Penekanan pada simfisis pubis . Tanda ini positif (+) jika terjadi gerakan fleksi reflektorik pada ekstremitas inferior (kaki)
b. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan darah Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. Pada meningitis bakterial didapatkan polimorfonuklear leukositosis. Meningitis yang disebabkan oleh TBC akan ditemukan peningkatan LED.Pada kasus imunosupresi dapat ditemukan keukopenia. 2) Pemeriksaan Pungsi Lumbal Diagnosis
pasti
meningitis
adalah
pemeriksaan
cairan
serebrospinal melalui pungsi lumbal. Lumbal pungsi biasanya
dilakukan
untuk
menganalisa
jumlah sel
dan
protein
cairan
cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial. a) Pada Meningitis Serosa (meningitis Tuberkulosa) terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel darah putih PMN meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-). b) Pada Meningitis Purulenta (meningi t is karena Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumonia,Neisseria meningitidies ) terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel darah putih 3. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan foto X ray thoraks, foto kepala (sinus/ mastoid), dapat diusulkan untuk mengidentifikasi fokus primer infeksi. 3) Pemeriksaan EEG Pada pemeriksaan EEG dijumpai gelombang lambat yang difus di kedua hemisfer, penurunan voltase karena efusi subdural atau aktivitas delta fokal bila bersamaan dengan abses otak. 4) CT SCAN dan MRI Dapat mengetahui adanya edema otak, hidrosefalus atau massa otak yang menyertai meningitis.
7. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan medis lebih bersifat mengatasi etiologi dan perawat perlu menyesuaikan dengan standar pengobatan sesuai tempat bekerja yang berguna sebagai bahan kolaborasi dengan tim medis. Secara ringkas penatalaksanaan pengobatan meningitis meliputi pemberian antibiotic yang mampu melewati barier darah otak ke ruang subarachnoid dalam konsentrasi yang cukup untuk menghentikan
perkembangbiakan
bakteri.
Baisanya
menggunakan
sefaloposforin generasi keempat atau sesuai dengan hasil uji resistensi antibiotic agar pemberian antimikroba lebih efektif digunakan. Obat anti-infeksi (meningitis tuberkulosa): 1. Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24 jam, oral, 2x sehari maksimal 500 mg selama 1 setengah tahun.
2. Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24 jam, oral, 1 x sehari selama 1 tahun. 3. Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24 jam, IM, 1-2 x sehari selama 3 bulan. Obat anti-infeksi (meningitis bakterial): 1. Sefalosporin generasi ketiga 2. Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24 jam IV, 4-6 x sehari 3. Klorafenikol 50 mg/kgBB/24 jam IV 4 x sehari. Pengobatan simtomatis: 1. Antikonvulsi, Diazepam IV; 0,2-0,5 mgkgBB/dosis, atau rectal: 0,40,6 mg/kgBB, atau fenitoin 5 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari atau Fenobarbital 5-7 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari. 2. Antipiretik: parasetamol/asam salisilat 10 mg/kgBB/dosis. 3. Antiedema
serebri:
Diuretikosmotik
(seperti
manitol)
dapat
digunakan untuk mengobati edema serebri. 4. Pemenuhan oksigenasi dengan O2. 5. Pemenuhan hidrasi atau pencegahan syok hipovolemik: pemberian tambahan volume cairan intravena.
8. Komplikasi a. Hidrosefalus obstruktif Hidrosefalus adalah penumpukan cairan pada rongga otak atau ventrikel. Sedangkan meningitis adalah penyakit
yang menyerang
beberapa saluran dari otak, termasuk saluran serebrospinal. jika saluran tersebut terganggu dan terjadi penyumbatan, hal ini akan menjadi penyebab hidrosefalus pada seseorang. Kondisi pada penderita, hidrosefalus dan meningitis memiliki keterkaitan yang sama. menyerang bagian vital dari tubuh manusia. rasa sakit dibagian kepala membuat gejala yang ditumbulkan sama. Selain itu, hidrisefalus adalah salah satu komplikasi meningitis tuberculosis (TBM) yang sering terjadi pada 85% anak-anak. b. Septikemia
Septicemia adalah penyakit yang berbahaya dan mematikan yang disebabkan oleh bakteri Neisseria meningitidis. Ketika seseorang mengidap penyakit meningococcal septicemia, bakteri masuk kedalam aliran darah dan berkembang biak, merusak dinding pembuluh darah dan menyebabkan pendarahan sampai kulit dan organ. c. Serebral Palsy Selebral palsy atau lumpuh otak adalah penyakit yang menyebabkan gangguan pada gerakan atau koordinasi tubuh. Orang yang menderita meningitis, lapisan disekitar otak dan sumsum tulang belakang mengalami peradangan. Hal ini bisa menyebabkan saraf terganggu dan menyebabkan lumpuh otak. d. Gangguan Mental Setiap orang yang menderita meninges akan mengalami peradangan dan kerusakan system saraf sehingga mempengaruhi emosi, pola pikir dan perilaku penderitanya. e. Herniasi Otak Herniasi otak adalah kondisi ketika jaringan otak dan cairan otak bergeser dari posisi normalnya, kondisi ini di picu oleh pembengkakan otak. f. Subdural Hematona Subdural hematoma atau pendarahan subdural adalah kondisi dimana darah menumpuk antara lapisan acarachoidal dan lapisan meningeal.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Keperawatan Pengkajian merupakan tahap pertama dalam asuhan keperawatan. Tujuan dari pengkajian ini ialah untuk mengetahui keadaan pasien yang mana merupakan dasar atau landasan tindakan keperawatan selanjutnya a. Identitas Pasien dan Wali Meliputi nama, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, agama, status perkawinan, pekerjaan, tanggal masuk rs, dan nomor rekam medic b. Keluhan Utama
Kaji keluhan pasien yang mengakibatkan pasien datang ke pelayanan kesehatan. Dalam kasus meningitis dengan nausea pada anak ini, pasien mengeluh demam dan mual. c. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan ini mencakup kesehatan dahulu, saat ini, riwayat kelahiran, riwayat tumbuh kembang dan riwayat imunisasi, Riwayat kesehatan ini juga mencakup alergi yang mungkin dimiliki pasien. d. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Meliputi hasil tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran pasien saat pengkajian. Dalam kasus meningitis dengan nausea pada anak ini, Kesadaran anak menurun apatis sampai dengan koma dengan nilai GCS yang berkisar antara 3 sampai dengan 9 2) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan skala nyeri dan pemeriksaan head to toe 3) Pemeriksaan Kebutuhan Biopsikososial Pengkajian fungsional Gordon : 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. 2. pola nutrisi dan metabolik a. makan : tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, habis 3 sendok disebabkan mual- muntah b. minum : minum air putih tidak banyak sekitar 400-500 cc 3. pola eliminasi a. BAK : urine warna gelap, encer seperti teh b. BAB : diare feses warna tanah liat 4. pola aktivitas dan latihan pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena pasien lemah terkulai di atas tempat tidur, lelah, malaise dan
membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. 5. pola istirahat tidur pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri pada abdomen, mialgia, atralgia, sakit kepala dan puritus. 6. pola persepsi sensori dan kognitif pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat. 7. pola hubungan dengan orang lain pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tetapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat. 8. pola reproduksi atau seksual pola hidup atau perilaku meningkatkan risiko homoseksual aktif atau biseksual pada wanita. 9. pola persepsi diri dan konsep diri pasien ingin cepat sembuh dan tidak ingin mengalami penyakit seperti ini lagi. 10. Pola mekanisme koping Pasien apabila merasakan tidak nyaman selalu memegangi perutnya dan meringis kesakitan. 11. pola nilai kepercayaan atau keyakinan Agama yang dianut pasien dan yakin akan cepat sembuh menganggap ini merupakan cobaan dari Tuhan.
2. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia berhubungan dengan Dehidrasi, Terpapar lingkungan panas, Proses penyakit (infeksi,kanker), Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan, Peningkatan laju metabolism, Respon trauma, Aktivitas berlebihan, Penggunaan inkubator, yang dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal, kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, gangguan muskuloskeletal dibuktikan dengan sulit menggerakkan ekstremitas, sendi kaku, serta gerakan tidak terkoordinasi. 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis. 4. Resiko Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada lingkungan), proses penyakit kronis, malnutrisi. 5. Risiko Cedera dibuktikan dengan hipoksia jaringan.
3. Perencanaan DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
TUJUAN
Hipertermia(D. Setelah
0130)
dilakukan Manajemen
berhubungan tindakan keperawatan Hipertermia (I.15506)
dengan Terpapar
INTERVENSI
Dehidrasi, selama
....x24
lingkungan diharapkan
jam Observasi :
masalah
panas, Proses penyakit keperawatan (infeksi,
kanker), (hipertermia)
Ketidaksesuaian
teratasi
dapat dengan
pakaian dengan suhu Kriteria hasil : lingkungan, Peningkatan metabolism, trauma,
Termoregulasi laju 14134)
1. Identifikasi
menurun
Manajemen Hipertermia (I.15506) 1. Penanganan hipertermia berbeda sesuai dengan
penyebab
penyebab
hipertermia (mis.
tersebut
hipertermia
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
(L.
penggunaan incubator)
Respon 1. Menggigil Aktivitas
RASIONAL
2. Suhu normal
2. Monitor suhu tubuh
tubuh
yang
menandakan
berlebihan,
2. Kulit
Penggunaan inkubator Yang dengan
merah
menurun
dalam
dibuktikan 3. kejang menurun . suhu
takikardi,
kejang, 6. Takipnea menurun takipnea, 7. Suhu
kulit terasa hangat.
keseimbangan
suhu tubuh
tubuh 4. Pucat menurun .
diatas normal, kulit 5. Takikardi menurun merah,
tidak terjadi masalah
3. Kadar 3. Monitor kadar elektrolit
cairan
dan
elektrolit dalam tubuh mempengaruhi
tubuh
tubuh
kulit
4. Haluaran
suhu
membaik 8. Suhu membaik 9. Suhu
4. Monitor haluaran kulit
urine
membaik
tidak
urine
yang
normal
bisa
menandakan suhu tubuh meningkat
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
5. Mencegah
terjadinya
komplikasi
akibat
hipertermia
Terapeutik : 6. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Untuk
menurunkan
suhu tubuh pasien pada keadaan normal
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
7. Membantu mempermudah penguapan panas
8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Mempercepat penurunan
dalam produksi
panas
9. Berikan cairan oral
9. Mencegah
terjadinya
dehidrasi sewaktu panas
10.
Ganti linen setiap 10. Agar
pasien
hari atau lebih sering
merasa
nyaman
jika mengalami
tempat tidur
lebih di
hiperhidosis (keringat berlebih)
11. Lakukan pendinginan 11. Untuk
mempercepat
eksternal (mis.
dalam
penurunan
selimut hipotermia
konduksi panas
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
12. Berikan oksigen, jika perlu
12. Untuk
membantu
pernapasan pasien
Edukasi : memulihkan 13. Anjurkan tirah baring 13. Untuk tenaga pasien
Kolaborasi : 14. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah fisik (D. 0054)
asuhan
dilakukan Dukungan Mobilisasi keperawatan (I. 06171)
berhubungan dengan
selama
…x24
kerusakan integritas
maka mobilitas fisik
struktur tulang,
(L. 05042) meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik dengan kriteria hasil:
gangguan
jam,
14. Untuk mengembalikan cairan tubuh pasien agar kembali normal
Dukungan Mobilisasi (I. 06171)
Observasi : 1. Mengetahui kualitas nyeri atau
muskuloskeletal dibuktikan dengan sulit menggerakkan ekstremitas, sendi kaku, serta gerakan tidak terkoordinasi.
1. Pergerakan
keluhan fisik yang
lainnya
dirasakan pasien
ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Kelemahan fisik meningkat
2. Identifikasi fisik
toleransi melakukan
pergerakan frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor
kondisi
umum
selama
melakukan mobilisasi
mengidentifikasi
kelemahan fisik saat pasien melakukan pergerakan
3. Memantau
5. Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
jantung dan tekanan darah pasien sebelum
4. Mengontrol terdapat
7. Libatkan
perubahan
kondisi pasien
keluarga membantu
5. Membantu
dalam
pergerakan
dan
peningakatan aktivitas
pasien dalam
pasien
meningkatkan pergerakan
6. Membantu
dalam pergerakan.
merasa
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi melakukan
mobilisasi dini mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
pasien
7. Membuat
Edukasi :
10. Ajarkan
jika
TERAPEUTIK: melakukan
pergerakan
9. Anjurkan
frekuensi
memulai mobilisasi
Terapeutik :
untuk
dan
kekuatan atau
3. Monitor
6. Fasilitasi
2. Mengetahui
pasien aman
nyaman
dan
dengan
keterlibatan
keluarga
dalam
membantu
pasien
meningkatkan
pergerakan EDUKASI :
8. Agar
pasien
memahami tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. Agar otot dan sendi pasien tidak kaku dan dapat
digerakkan
secara bertahap. 10. Meningkatkan kekuatan dan aktivitas fisik pasien
3. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan berhubungan dengan …x… jam diharapkan agen pencedera Tingkat nyeri (L.08066) fisiologis dibuktikan Menurun dengan kriteria hasil:
dengan
mengeluh
nyeri,
tampak
meringis,
bersikap
protektif
(mis.
Waspada,
posisi
menghindari
nyeri),
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan
darah
meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, berpikir
proses terganggu,
menarik diri, berfokus pada
diri
diaphoresis.
sendiri,
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif menurun 5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur menurun 7. Menarik diri menurun 8. Berfokus pada diri sendiri menurun 9. Diaphoresis menurun 10. Perasaan depresi ( tertekan) menurun 11. Perasaan takut mengalami
Intervensi utama Managemen nyeri (I.08238) Observasi 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensita Identifikasi skala nyeri 2. Identifikasi respons nyeri non vertal Identifkasi fakior yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri 5. Identifikasi pengaruh budaya lerhadap respon ryeri 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yarg sudah diberikan 8. Monitor efek samping penggunaan anaigetik Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyen (mis.
Managemen nyeri (I.08238) Observasi 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensita Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui respons nyeri non vertal Untuk mengetahui fakior yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Untuk mengetahui pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri 5. Untuk mengetahui pengaruh budaya lerhadap respon ryeri 6. Untuk mengetahui pengaruh nyeri pada kualitas hidup 7. Untuk mengetahui keberhasilan terapi komplementer yarg sudah diberikan 8. Untuk mengetahui efek samping penggunaan anaigetik Terapeutik 1. Untuk dapat
cedera berulang menurun 12. Anoreksia menurun 13. Perineum terasa tertekan menurun 14. Uterus teraba membulat menurun 15. Ketegangan otot 16. Pupil dilitasi 17. Muntah menurun 18. Mual menurun 19. Frekuensi nadi membaik 20. Pola napas membaik 21. Proses berfikir membaik 22. Fokus membaik 23. Fungsi berkemih membaik 24. Perilaku membaik 25. Nafsu makan membaik 26. Pola tidur membaik
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imalinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan kebisingan) 3. Fasilitasi istiranat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1. Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah 2. Anjurkan memperbanyak istirahat 3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyen (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imalinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 2. Untuk dapat mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan kebisingan) 3. Untuk dapat memfasilitasi istiranat dan tidur 4. Untuk dapat mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1. Agar dapat memberikan Anjuran membawa kantong plastik untuk menampung muntah 2. Agar dapat memberikan Anjuran memperbanyak istirahat 3. Agar dapat mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologisuntuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Untuk mengetahui pemberian analgetik, jika perlu
4. Resiko Infeksi (D. 0142)
berhubungan
dengan
tidak
adekuatnya pertahanan
utama
(penurunan
kerja
Setelah
dilakukan Intervensi Utama :
asuhan
keperawatan
…x24
jam,
Pencegahan Infeksi (I.
Pencegahan Infeksi (I.
14539)
14539)
diharapkan
tingkat
infeksi
14137) Observasi :
(L.
menurun
dengan
kriteria hasil :
Intervensi Utama :
1. Monitor tanda
Observasi : 1. Untuk mengetahui
dan gejala infeksi
tanda dan gejala
1. Kebersihan
lokal dan
infeksi lokal dan
adekuatnya imunitas
tangan
sistemik
sistemik
(kerusakan
meningkat
silia,
menetapnya
sekret),
tidak
jaringan,
peningkatan pemajanan
2. Kebersihan pada
lingkungan),
proses
penyakit
kronis,
malnutrisi.
badan
Terapeutik : 2. Untuk membatasi 2. Batasi jumlah
meningkat 3. Nafsu
Terapeutik :
makan
meningkat 4. Demam menurun 5. Kemerahan menurun
pengunjung 3. Berikan perawatan kulit pada area edema 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
jumlah pengunjung 3. Untuk memberikan perawatan kulit pada area edema 4. Agar pasien dan perawat terhindar dari infeksi 5. Untuk
6. Nyeri menurun
dengan pasien
mempertahankan
7. Bengkak
dan lingkungan
teknik aseptik pada
pasien
pasien berisiko
menurun 8. Vesikel menurun 9. Cairan berbau busuk
5. Pertahankan teknik aseptik
berisiko tinggi
11. Drainase purulen
6. Agar mengetahui tanda dan gejala infeksi
Edukasi :
7. Agar mengetahui
berwarna hijau menurun
Edukasi :
pada pasien
menurun 10. Sputum
tinggi
6. Jelaskan tanda
cara mencuci
dan gejala
tangan dengan
infeksi
benar
menurun
7. Ajarkan cara
12. Piuria menurun 13. Periode
mencuci
etika batuk yang
tangan dengan
benar
benar
malaise
8. Ajarkan etika
menurun
batuk
14. Periode
8. Agar mengetahui
9. Ajarkan cara
9. Agar mengetahui cara memeriksa kondisi luka dan luka operasi
menggigil
memeriksa
menurun
kondisi luka
cara meningkatkan
dan luka
asupan nutrisi
operasi
11. Agar mengetahui
15. Letargi menurun 16. Gangguan
10. Anjurkan
kognitif
meningkatkan
menurun
asupan nutrisi
17. Kadar
sel
darah
putih
membaik 18. Kultur
11. Ajurkan
Kolaborasi : urine
membaik
Kolaborasi : 12. Untuk
pemberian imunisasi
12. Kolaborasi pemberian
20. Kultur sputum membaik 21. Kultur
asupan cairan
mengkolaborasikan
darah
19. Kultur
cara meningkatkan
meningkatkan asupan cairan
membaik
10. Agar mengetahui
imunisasi, jika perlu
area
luka membaik 22. Kultur
feses
membaik 5. Risiko Cedera ( D. Setelah 0136)
dibuktikan asuhan
dengan
hipoksia …x24
jaringan.
dilakukan Manajemen Keselamatan keperawatan Lingkungan (I. 14513)
diharapkan
jam, tingkat
Observasi :
Manajemen Keselamatan Lingkungan (I. 14513) Observasi :
cedera
(L.
menurun
14136) dengan
kriteria hasil : 1. Toleransi aktivitas meningkat 2. Nafsu
makan
meningkat 3. Toleransi makanan meningkat
1. Identifikasi kebutuhan
kebutuhan
keselamatan (mis.
keselamatan (mis.
kondisi fisik,
kondisi fisik,
fungsi kognitif
fungsi kognitif dan
dan riwayat
riwayat perilaku)
perilaku) 2. Monitor
menurun 5. Luka/lecet menurun 6. Ketegangan otot menurun 7. Fraktur menurun 8. Perdarahan menurun 9. Ekspresi wajah kesakitan menurun 10. Agitasi menurun 11. Intabilitas menurun 12. Gangguan mobilitas menurun
2. Untuk Monitor perubahan status
perubahan status
keselamatan
keselamatan
lingkungan
lingkungan
4. Kejadian cedera
1. Untuk Identifikasi
Terapeutik : Terapeutik : 3. Hilangkan bahaya
3. Agar Hilangkan bahaya
keselamatan (mis.
keselamatan (mis.
fisik,biologi dan
fisik,biologi dan
kimia), jika
kimia), jika
memungkinkan
memungkinkan
4. Modifikasi
4. Untuk Modifikasi
lingkungan untuk
lingkungan untuk
meminimalkan
meminimalkan
bahaya dan risiko
bahaya dan risiko
5. Sediakan alat
5. Untuk Sediakan
bantu keamanan
alat bantu
lingkungan (mis.
keamanan
commode chair
lingkungan (mis.
dan pegangan
commode chair dan
tangan)
pegangan tangan)
6. Gunakan
6. Agar Gunakan
perangkat
perangkat
pelindung (mis.
pelindung (mis.
13. Gangguan
pengekangan
pengekangan fisik,
kognitif
fisik, rel samping,
rel samping, pintu
menurun
pintu terkunci,
terkunci, pagar)
14. Tekanan darah membaik 15. Frekuensi nadi
pagar) 7. Hubungi pihak
7. Untuk Hubungi pihak berwenang
berwenang sesuai
sesuai masalah
masalah
komunitas (mis.
komunitas (mis.
puskesmas, polisi,
napas
puskesmas, polisi,
damkar)
membaik
damkar)
membaik 16. Frekuensi
17. Denyut
8. Fasilitasi relokasi
8. Untuk Fasilitasi relokasi ke
jantung apical
ke lingkungan
lingkungan yang
membaik
yang aman
aman
18. Denyut
9. Lakukan program
9. Agar Lakukan
jantung
skrining bahaya
program skrining
radialis
lingkungan (mis.
bahaya lingkungan
membaik
timbal)
(mis. timbal)
Pola istirahat/tidur membaik
Edukasi : 10. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
Edukasi : 10. Untuk
Ajarkan
individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
DAFTAR PUSTAKA Mutaqqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika, Jakarta. PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Indikator
Diagnostik
Edisi
1.
Dewan
Pengurus
Pusat
PPNI.
https://doi.org/10.1093/molbev/msj087. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta. Retrieved from Http://Www.Inna-Ppni.or.Id.” Practice Nurse. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Tursinawati, Yanuarita, Arif Tajally, Kartikadewi Arum, Nur Takdir, and Kurnia Setiawan. 2015. BUKU AJAR Sistem Syaraf.
